<DATE> <MEMBER NAME> <ADDRESS> <CITY, STATE ZIP> Estimado(a) <MEMBER NAME>:

Transcripción

1 <DATE> <MEMBER NAME> <ADDRESS> <CITY, STATE ZIP> Estimado(a) <MEMBER NAME>: Le enviamos esta carta para informarle que L.A. Care Cal MediConnect Plan le ha dado un suministro temporal <del/de los> siguiente[s] medicamento[s]: <list medication[s] here>. <Este/Estos> medicamento[s] no está[n] incluido[s] en nuestra lista de medicamentos cubiertos (llamada formulario) o está[n] incluido[s] en el formulario pero está[n] sujeto[s] a determinados límites, como se detalla más adelante. Nuestros registros indican que usted es un [<miembro nuevo> or <miembro actual>] a quien le afectan los cambios en el formulario que implementó L.A. Care Cal MediConnect Plan este año y que está en los primeros 90 días de cobertura correspondientes a este año del plan. [Insert for members who do not reside in an LTC facility: Por lo tanto, si está recibiendo atención médica ambulatoria, L.A. Care Cal MediConnect Plan tiene la obligación de darle como máximo un suministro para 30 días de su medicamento. Si la receta que le emitieron es por menos días, le permitiremos varios surtidos para darle como máximo un suministro para 30 días de su medicamento. [Insert for members who reside in a LTC facility: Por lo tanto, si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, L.A. Care Cal MediConnect Plan tiene la obligación de darle como máximo un suministro para 98 días de su medicamento. Si la receta que le emitieron es por menos días, le permitiremos varios surtidos para darle como máximo un suministro para 98 días de su medicamento. (Tenga en cuenta que es posible que la farmacia de cuidados a largo plazo le dé una cantidad inferior del medicamento en alguna oportunidad para prevenir el derroche). Es importante que comprenda que este es un suministro temporal de este medicamento. Con bastante anticipación antes de que se le termine este suministro, debería hablar con L.A. Care Cal MediConnect Plan o con su médico para consultarles si debería cambiar de medicamento o solicitarle una excepción a L.A. Care Cal MediConnect Plan para que siga cubriendo <este/estos> medicamento[s]. No debe suponer que se aprobó la excepción que solicitó o que apeló por el simple hecho de recibir más surtidos de un medicamento. Cuando L.A. Care Cal MediConnect Plan apruebe las excepciones, le enviaremos una notificación escrita. Si necesita ayuda para solicitar una excepción, o desea obtener más información sobre nuestra política de transición, llame a Servicios para los Miembros al Los usuarios de teléfonos de texto (TTY) deben llamar al Atendemos llamadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Al final de esta carta encontrará instrucciones sobre cómo cambiar <el/los> medicamento[s] que está tomando, cómo solicitar una excepción y cómo apelar una denegación. H8258_15140_2015TL SP Accepted

2 A continuación se explica por qué su[s] medicamento[s] no está[n] cubierto[s] o tiene[n] una limitación en virtud de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Motivo de la notificación: Este medicamento no está incluido en nuestro formulario. No seguiremos pagando este medicamento después de que haya recibido el suministro máximo para [98/30] días que estamos obligados a cubrir, a menos que L.A. Care Cal MediConnect Plan le otorgue una excepción al formulario.] Motivo de la notificación: Este medicamento no está incluido en nuestro formulario. Además, no pudimos darle la cantidad total recetada porque limitamos la cantidad de este medicamento que proporcionamos cada vez. Esto se llama límites de cantidad, y estos límites se imponen por motivos de seguridad. Además de imponer límites de cantidad al despacho de este medicamento por motivos de seguridad, no seguiremos pagando este medicamento después de que haya recibido el suministro máximo para [98/30] días que estamos obligados a cubrir, a menos que L.A. Care Cal MediConnect Plan le otorgue una excepción al formulario.] Motivo de la notificación: Este medicamento está incluido en nuestro formulario, pero su médico u otro profesional que se lo haya recetado deben cumplir con determinados requisitos para que nosotros lo paguemos. Esto se llama autorización previa. A menos que obtenga una autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan, no seguiremos pagando este medicamento después de que haya recibido el suministro máximo para [98/30] días que estamos obligados a cubrir.] Motivo de la notificación: Este medicamento está incluido en nuestro formulario. Sin embargo, solamente pagaremos este medicamento si primero prueba con otro(s) medicamento(s), específicamente <insert Step 1 drug(s)>, como parte de lo que denominamos un programa de terapia de pasos. La terapia de pasos es la práctica de comenzar un tratamiento farmacológico con lo que consideramos es un medicamento seguro y efectivo de menor costo antes de pasar a otros medicamentos más costosos. A menos que primero pruebe con <el/los> otro(s) medicamento(s) de nuestro formulario o que L.A. Care Cal MediConnect Plan le otorgue una excepción al requisito de terapia de pasos, no seguiremos pagando este medicamento después de que haya recibido el suministro máximo para [98/30] días que estamos obligados a cubrir.] 2

3 Motivo de la notificación: Este medicamento está incluido en nuestro formulario. Sin embargo, solamente pagaremos este medicamento si primero prueba con una versión genérica. A menos que primero pruebe con el medicamento genérico de nuestro formulario o que L.A. Care Cal MediConnect Plan le otorgue una excepción, no seguiremos pagando este medicamento después de que haya recibido el suministro máximo para [98/30] días que estamos obligados a cubrir.] Motivo de la notificación: Este medicamento está incluido en nuestro formulario. Sin embargo, no pudimos darle la cantidad total recetada porque el plan establece límites de cantidad. No le daremos más de lo que nos permiten nuestros límites de cantidad, es decir <insert the QL>, a menos que L.A. Care Cal MediConnect Plan le otorgue una excepción. Comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan para conversar sobre el proceso de excepción. A continuación encontrará nuestra información de contacto. Motivo de la notificación: Este medicamento no está incluido en nuestro formulario. Cubriremos este medicamento durante 31 días mientras esté intentando obtener una excepción al formulario de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si está en el proceso de solicitar una excepción, consideraremos la posibilidad de permitir que continúe la cobertura hasta que se tome una decisión. Comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan para obtener más información sobre nuestro proceso de excepción. A continuación encontrará nuestra información de contacto.] Motivo de la notificación: Este medicamento está incluido en nuestro formulario y requiere autorización previa. Cubriremos este medicamento durante 31 días mientras esté intentando obtener una excepción al requisito de autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Comuníquese con L.A. Care Cal MediConnect Plan para conversar sobre el proceso de excepción. A continuación encontrará nuestra información de contacto.] Motivo de la notificación: Este medicamento está incluido en nuestro formulario, pero estará cubierto solamente si usted primero prueba con otros medicamentos determinados como parte de lo que denominamos el programa de terapia de pasos. La terapia de pasos es la práctica de comenzar un tratamiento farmacológico con lo que consideramos es un medicamento seguro y efectivo de menor costo antes de pasar a otros medicamentos más costosos. Cubriremos este medicamento durante 31 días mientras esté intentando obtener una excepción al requisito de terapia de pasos de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Comuníquese con L.A. Care 3

4 Cal MediConnect Plan para conversar sobre el proceso de excepción. A continuación encontrará nuestra información de contacto.] Cómo cambio mi receta? Si su[s] medicamento[s] no está[n] incluido[s] en nuestro formulario, o si está[n] incluido[s] pero le[s] impusimos el requisito de autorización previa, terapia de pasos o límite de cantidad, puede preguntarnos si cubrimos otro medicamento que se use para tratar su condición médica. Si cubrimos otro medicamento para su condición, le recomendamos que le pregunte a su médico si estos medicamentos que cubrimos son una alternativa adecuada para usted. Si su médico le dice que ninguno de los medicamentos que cubrimos para tratar su condición es médicamente apropiado, usted tiene derecho a pedirnos una excepción para que cubramos el medicamento recetado originalmente. Usted también tiene derecho a solicitar una excepción si su médico le dice que un requisito de autorización previa, límite de cantidad u otro límite que hayamos impuesto sobre un medicamento que usted está tomando no es médicamente apropiado para tratar su condición. Cómo solicito una excepción? El primer paso para solicitar una excepción a nuestras reglas de cobertura es pedirle al médico que le recetó el medicamento que se comunique con nosotros. Navitus Health Solutions ATTN: Exceptions P.O. Box 1039 Appleton, WI Línea gratuita: Fax: Su médico debe suministrar una constancia para justificar su solicitud. Es posible que sea útil que le lleve esta notificación a su médico o que se la envíe a su consultorio. La constancia del médico debe indicar que el medicamento solicitado es médicamente necesario para tratar su condición porque ninguno de los medicamentos incluidos en nuestro formulario sería tan efectivo como el medicamento solicitado o porque los medicamentos incluidos en nuestro formulario tendrían efectos adversos para usted. Si la solicitud de excepción es por el requisito de autorización previa, por un límite de cantidad o por otro límite que hayamos impuesto sobre un medicamento del formulario, la constancia del médico debe indicar que la autorización previa o el límite no serían apropiados para su condición o tendrían efectos adversos para usted. Una vez presentada la constancia del médico, debemos notificarle nuestra decisión dentro de las 24 horas, si se trata de una solicitud acelerada, o dentro de las 72 horas, si se trata de una solicitud estándar. La solicitud será acelerada si determinamos, o su médico nos informa, que esperar el plazo de la solicitud estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar al máximo sus funciones. 4

5 Qué sucede si se deniega mi solicitud? Si se deniega su solicitud, usted tiene derecho a apelarla solicitando la revisión de la decisión anterior. Usted debe solicitar esta apelación dentro de los 60 días consecutivos posteriores a la fecha de nuestra primera decisión. Recibimos solicitudes estándares por teléfono y por correo. Recibimos solicitudes aceleradas por teléfono y por correo. L.A. Care Cal MediConnect Plan ATTN: Appeals P.O. Box Los Angeles, CA Línea gratuita: TTY: Fax: Si necesita ayuda para solicitar una excepción o desea obtener más información sobre nuestra política de transición (o si desea recibir la política en un formato alternativo o en otro idioma), comuníquese con nosotros L.A. Care Cal MediConnect Plan al o al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos, o visite Atentamente, L.A. Care Cal MediConnect Plan L.A. Care Health Plan es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores o los copagos pueden cambiar oportunamente a lo largo del año o el 1 de enero de cada año. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para los Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan o lea el Manual para Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar en función del nivel de Ayuda adicional que reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles. You can get this information for free in other languages. Call (TTY: ). The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al (TTY: ). La llamada es gratis. 5

6 شما می توانید این اطلاعات را بھ طور رایگان بھ زبان ھای دیگر دریافت کنید. با شماره :TTY) ( تماس بگیرید. این تماس رایگان است. Այս տեղեկությունները անվճար կարող եք ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք հեռախոսահամարով (TTY` ): Զանգն անվճար է: អ ក ចទទ លព ត ន ន ផ សងៗ យឥតគ ត ថ ស ម ល ខ (TTY: ) រ ន គ ឥតគ ត ថ ឡ យ 이 정보는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다 (TTY: )로 전화하시면 되며 통화료는 무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по номеру телефона (TTY: )>. Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa (TTY: ). Ang tawag ay libre. 本 資 訊 備 有 其 他 語 言 版 本 供 您 免 費 索 取 請 致 電 (TTY: ) 這 是 免 費 電 話 Quý vị có thể được cấp thông tin này miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ. Vui lòng gọi số (TTY: ). Số điện thoại này miễn phí. ML0100SP 11/14 شما می توانید این اطلاعات را بھ طور رایگان بھ زبان ھای دیگر دریافت کنید. با شماره :TTY) ( تماس بگیرید. این تماس رایگان است. Puede solicitar esta información en otros formatos, como braille o letra grande. Llame al (TTY: ). La llamada es gratuita. 6