INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO (Si es diferente al anterior) FECHA DE NACIMIENTO

Transcripción

1 NOMBRE (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) INFORMACION DEL PACIENTE Número de Seguro Social FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCION LOCAL DEPARTAMENTO# CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL TELEFONO (CASA) TELEFONO (DIA) NUMERO DE CELULAR CONTACTO DE EMERGENCIA ( NOMBRE & TELEFONO) ESTADO CIVIL ESTUDIANTE DE: FUMA (Si/No)? Tiempo Completo Medio Tiempo NOMBRE DE LA COMPAÑIA PRINCIPAL DONDE TRABAJA VETERANO DE SERVICIO MILITAR (Si/No)? MEDICO DE CABEZERA O FAMILIAR? TELEFONO (TRABAJO) DIRECCION DE COMPAÑIA CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO (Si es diferente al anterior) NOMBRE (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) Número de Seguro Social FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCION LOCAL CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL DIRECCION ADICIONAL PARA ENVIO DE FACTURAS (Si tiene una segunda dirección) TELEFONO (CASA) TELEFONO (DIA) NUMERO DE CELULAR CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL ESTADO CIVIL ESTUDIANTE DE: FUMA (Si/No)? VETERANO DE SERVICIO MILITAR (Si/No)? MEDICO DE CABEZERA O FAMILIAR? CORREO ELECTRONICO Tiempo Completo Medio Tiempo RELACION CON EL PACIENTE SEGURO MEDICO (PRINCIPAL) NOMBRE DE LA COMPAÑIA DE SEGURO MEDICO POLIZA# NOMBRE DEL ASEGURADO GRUPO# DIRECCION DE LA COMPAÑIA DE SEGURO MEDICO CANTIDAD DEL CO-PAY CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL TELEFONO CANTIDAD DEL DEDUCIBLE FECHA DE VIGENCIA FECHA DE VENCIMIENTO RELACION CON EL PACIENTE $ $

2 SEGURO MEDICO ADICIONAL (Si cuenta con un segundo seguro médico) NOMBRE DEL A COMPAÑIA DE SEGURO MEDICO ADICIONAL POLIZA# NOMBRE DEL ASEGURADO GRUPO# DIRECCION DE LA COMPAÑIA DE SEGURO ADICIONAL CANTIDAD DEL CO-PAY $ CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL TELEFONO CANTIDAD DEL DEDUCIBLE $ RELACION CON EL PACIENTE FECHA DE VIGENCIA FECHA DE VENCIMIENTO Doy autorización para liberar mi expediente médico o cualquier otra información necesaria para procesar esta reclamación de gastos médicos, incluyendo información relacionada con SIDA, Salud Mental, y Abuso de Substancias. Doy autorización para el pago de beneficios médicos al médico o proveedor por los servicios proporcionados. Entiendo y estoy de acuerdo que independientemente del estatus de mi seguro médico, ultimadamente yo soy el responsable por el pago de cualquier adeudo en mi cuenta por cualquier servicio profesional provisto. FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR FECHA

3 FORMA DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTOS DE RUTINA Y TRATAMIENTOS Requerimos por ley obtener su consentimiento para tratar y darle a conocer todos los materiales de riesgo y tratamientos alternativos. Entiendo que no es posible mencionar cada material de riesgo para cada Procedimiento o Tratamiento y que esta forma solo intenta identificar los materiales de riesgo más comunes y las alternativas asociadas con Procedimientos y Tratamientos. Los Procedimientos pueden incluir, pero no están limitados a los siguientes: (1) Picadura de Aguja, como las inyecciones, líneas intravenosas, o inyecciones intravenosas. Los materiales de riesgo asociados a este tipo de procedimientos incluyen, pero no están limitados a, daño a los nervios, infección, infiltración (que es fuga de líquido a tejido adyacente), cicatriz desfigurativa, pérdida de la función de un miembro, parálisis o parálisis parcial de un miembro o muerte. Alternativas a la picadura de aguja (si se encuentran disponibles) incluyen medicamentos de tipo oral, rectal, nasal o tópicos (los cuales pueden ser menos efectivos) o rehúso al tratamiento. (2) Exámenes Físicos, valoraciones y tratamientos así como los signos vitales, examinaciones internas del cuerpo, limpieza de heridas, vendaje de heridas, chequeo del rango de movilidad, y otros procedimientos similares. Los materiales de riesgo asociados con este tipo de Procedimientos incluyen, pero no están limitados a, reacciones alérgicas, infección, perdida severa de sangre, lesiones internas o músculo-esqueléticas, daño a los nervios, perdida de la función de un miembro, parálisis o parálisis parcial, cicatriz desfigurativa, agravamiento de la condición o muerte. Aparte de usar Procedimientos modificados y/o rehúso al tratamiento, no existen alternativas prácticas. (2) Administración de Medicamentos ya sea oral, rectal, tópico o a través de mi ojo, oído o nariz. Los materiales de riesgo asociados con este tipo de Procedimientos incluyen, pero no están limitados a, perforación, picadura, infección, reacción alérgica, daño cerebral o muerte. Aparte de variar el método de administración y/o rehúso al tratamiento, no existen alternativas prácticas (3) Muestras de Sangre, Líquidos Corpóreos o Muestras de Tejido para pruebas de laboratorio y análisis. Los materiales de riesgo asociados con este tipo de Procedimientos incluye, pero no están limitados a, parálisis o parálisis parcial, daño a los nervios, infección, sangrado y pérdida de la función de un miembro. Aparte de la observación a largo plazo y/o rehúso al tratamiento, no existen alternativas prácticas. Al firmar esta forma: Doy consentimiento para que los Profesionales de la Salud realicen Procedimientos que ellos valoren razonablemente necesarios en el ejercicio de su juicio profesional, incluyendo aquellos Procedimientos que sean imprevistos o se desconozcan como necesarios al momento de que este consentimiento es obtenido; y Reconozco que he sido informado de los términos generales de la naturaleza y propósito de los Procedimientos; los materiales de riesgo de los Procedimientos; y alternativas practicas a los Procedimientos. Si tengo alguna pregunta o preocupación referente a estos Tratamientos o Procedimientos, Preguntaré a mi médico que me proporcione información adicional. Firma del paciente (o personal autorizada para firmar): Nombre del Paciente (con letra de molde): Razón por la que el paciente no puede firmar (si aplica): Fecha de la Firma: Reconocimiento del Recibo de las Notificaciones sobre las Practicas de Privacidad (HIPAA): Reconozco que he recibido la notificación sobre las Practicas de Privacidad. Firma Fecha

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5 Notificación sobre las Prácticas de Privacidad (nota: la forma incluye cuatro páginas) Esta notificación describe cómo la información médica sobre usted puede ser usada y divulgada y como puede usted obtener acceso a esta información. Por favor revise cuidadosamente. Esta notificación aplica a DeKalb Regional Healthcare System (y todos sus afiliados) y su personal médico, empleados y otros profesionales de la salud quienes tienen autorización para proveer servicios en sus instalaciones. Por favor observe que los médicos pueden tener prácticas de privacidad diferentes de acuerdo a los servicios provistos en sus oficinas. Entendiendo Su Expediente Médico / Información Cada vez que usted visita un hospital, médico u otro proveedor de servicios de la salud, se hace un expediente de su visita. Típicamente, este expediente contiene sus síntomas, examinaciones y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamiento, y un plan para cuidados o tratamiento futuro. Esta información, que a menudo se le refiere como su expediente medico o de salud, sirve como: base para planear su cuidado y tratamiento medio de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que contribuyen a su cuidado documento legal que describe los cuidados que usted recibió medio por el cual usted o la tercera persona a pagar puede verificar que los servicios facturados hayan sido proveídos una herramienta para educar a profesionales de la salud una fuente de información para investigación médica una fuente de información para oficiales públicos de la salud encargados de mejorar la salud de la nación una fuente de información para planeación de instalaciones y mercadotecnia una herramienta con la cual podemos valorar y trabajar continuamente para mejorar los cuidados que proveemos y los resultados que logramos Entendiendo que contiene su expediente y como su información de la salud puede ser usada le ayuda a: asegurar su exactitud entender mejor quién qué, cuándo, dónde y por qué otros pueden accesar su información de la salud hacer decisiones mas informadas cuando autorice acceso a otros Sus Derechos a la Información de la Salud

6 Aunque su expediente de salud es propiedad física de su proveedor de la salud o de la instalación que lo compiló, la información le pertenece a usted. Usted tiene el derecho a: solicitar una restricción a ciertos usos y accesos de su información obtener una copia de la notificación de las prácticas de información si usted lo solicita inspeccionar y/o recibir una copia de su expediente de salud (pueden aplicarse honorarios) solicitar una enmienda o corrección a su expediente de salud obtener una contabilidad de accesos a su expediente de salud solicitar comunicaciones de su información de salud por medios alternativos o a lugares alternativos revocar su autorización para uso o divulgación de su información de salud, excepto y en la medida que la acción ya haya sido tomada

7 Nuestras Responsabilidades Es requerido que la organización: mantenga la privacidad de su información de salud le provea una notificación de nuestras responsabilidades legales y prácticas de privacidad con respecto a la información que recolectamos y mantenemos sobre usted siga los términos de esta notificación informarle si no nos es posible acordar a una restricción que haya solicitado dar consideración a las peticiones razonables que usted pueda tener de comunicar la información de salud por medios alternativos o lugares alternativos Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas y hacer efectivas las nuevas provisiones para toda la información protegida de salud que mantenemos. No usaremos o divulgaremos su información de salud sin su autorización, excepto como se describe en esta notificación. Para Mayor Información o para Reportar un Problema Si usted tiene alguna pregunta o le gustaría información adicional, puede contactar al Oficial de Privacidad (Privacy Officer) al Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja con el Oficial de Privacidad o con el Secretario de Salud y Servicios Humanos. No habrá penalización por presentar una queja. Por favor presente su pregunta o queja por escrito y envíe por correo a: Privacy Officer, DeKalb Medical, 2701 North Decatur Road, Decatur, Georgia Ejemplos de Divulgación para Tratamientos, Pagos y Operaciones de la Salud. Nosotros usaremos su información de salud para tratamiento. La información obtenida por una enfermera, médico, u otro miembro del equipo al cuidado de su salud será anotada en su expediente y usada para determinar el curso del tratamiento que debería funcionar mejor para usted. Su médico documentara en su expediente sus expectativas de los miembros del equipo al cuidado de su salud. También proveeremos a su médico o al subsecuente proveedor de la salud, copias de los varios reportes que deberían asistirle en su tratamiento una vez que haya sido dado de alta de este hospital. Nosotros usaremos su información de salud para obtener un pago. Una factura puede ser enviada a usted o a la tercera persona encargada de pagar. La información que acompañe o sea incluida en la factura puede contener información que lo identifique, así como su diagnóstico, procedimientos, y recursos utilizados. Nosotros usaremos su información de salud para operaciones regulares de la salud. Mejora de Calidad: Miembros del personal médico, el gerente de riesgos o mejora de calidad, o miembros del equipo de mejora de calidad pueden utilizar información en su expediente de salud para valorar los cuidados y resultados en su caso y otros similares. Esta información será entonces usada en un esfuerzo de mejorar continuamente la calidad y efectividad de los cuidados de la salud y los servicios que proveemos.

8 Socios de Negocios: Hay algunos servicios proveídos en nuestra organización a través de contactos con socios de negocios. Cuando estos servicios son contratados, nosotros podemos divulgar su información de salud a nuestros socios de negocios para que ellos puedan realizar el trabajo que les hemos pedido hacer y facturarle a usted o a la tercera persona encargada de pagar, los servicios provistos. Sin embargo, para proteger su información de salud, requerimos que los socios de negocios resguarden apropiadamente su información. Directorio: A menos que usted nos notifique su objeción, usaremos su nombre, localización en la instalación, condición general, y religión para uso en nuestro directorio. Esta información puede ser proveída a personas que pregunten por su nombre. Notificaciones: Nosotros podemos usar o divulgar información para notificar o asistir en notificar a un miembro de la familia, personal representativo, u otra persona responsable de su cuidado, su localización y condición general. Comunicación con la familia: Profesionales de la Salud, utilizando su mayor juicio, pueden divulgar a un miembro de la familia, otro familiar, amigo personal cercano o cualquier otra persona que usted identifique, información de salud relevante al involucramiento de esa persona en su cuidado o pago relacionado a su cuidado. Investigación: Nosotros podemos divulgar información a investigadores cuando su investigación ha sido aprobada por un consejo institucional que ha revisado la propuesta de la investigación y establecido protocolos para asegurar la privacidad de su información de salud. Directores Fúnebres: Nosotros podemos divulgar información de salud a directores fúnebres, consistente con la aplicación de la ley para que lleven a cabo sus funciones. Organizaciones de obtención de Órganos: Consistente con la aplicación de la ley, nosotros podemos divulgar información de salud a organizaciones de obtención de órganos u otras entidades que participan en la obtención, almacenamiento, o transplante de órganos para el propósito de donación de tejido y transplante. Mercadotecnia: Nosotros le podemos contactar para proporcionarle recordatorios de su cita o información sobre tratamientos alternativos u otros beneficios relacionados a la salud y servicios que pueden ser de su interés. Recaudación de Fondos: Nosotros podemos contactarlo como parte de un esfuerzo para recaudar fondos. Administración de Alimentos y Drogas (FDA): Nosotros podemos divulgar a la FDA información de salud referente a efectos adversos respecto a los alimentos, suplementos, producto y productos defectuosos, o información obtenida a través de una encuesta de mercadotecnia permita retirar el productor del mercado, reparaciones o remplazo. Compensación al Trabajador: Nosotros podemos divulgar información de salud, en la medida necesaria y autorizada para cumplir con leyes relacionadas a la compensación del trabajador u otros programas similares establecidos por la ley. Salud Pública: De manera requerida por la ley, nosotros podemos divulgar su información de salud a las autoridades de salud pública o legales a cargo de la prevención o control de enfermedades, lesiones o discapacidades. Institución Correccional: Si usted es un interno de una institución correccional, nosotros podemos divulgar a la institución o sus agentes la información de salud necesaria para su salud y, la salud y seguridad de otros individuos. Cumplimiento de la Ley: Nosotros podemos divulgar información para el propósito del cumplimiento de la ley o en respuesta a un citatorio válido. Agencia Federal de supervisión: La ley Federal hace provisiones para que su información de salud sea liberada a la agencia de supervisión de salud apropiada, autoridad de salud publica o abogado, siempre y cuando un miembro de la fuerza laboral o socio de negocios crea de buena fe que nosotros hemos participado en una conducta ilegal o de alguna otra manera hemos violado los estándares profesionales o clínicos y estamos potencialmente poniendo en peligro uno o más pacientes, trabajadores o al público.

9 DeKalb Medical Physicians Group Stone Mountain Primary Care 200 East Ponce De Leon Ave., Suite 110 Decatur, Georgia Historia Médica del Paciente Nombre: Edad: Fecha de Nacimiento: Idioma(s) que habla: Ocupación: Preferencia Religiosa: Nivel Máximo de Educación: Estado Civil: Soltero Casado Unión Libre Divorciado Viudo Alergias (Medicamentos, Medios de contraste para Rayos X, Otras Substancias): Por favor enliste y describa el tipo de la reacción: Historia Médica/Revisión de Sistemas: Por favor cheque si ha tenido problemas o si ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes condiciones: Presión Arterial Alta Malestar Abdominal Piedras en los riñones Diabetes Indigestión/agruras Dificultad para orinar Cáncer Nausea Artritis* Enfermedad del corazón Vómito Problemas o Dolor de Espalda Baja* Dolor de Pecho/Malestar Constipación Enfermedades de la piel Dificultad para Respirar Diarrea Enfermedades de la Sangre Inflamación de Tobillos Sangre en heces fecales Enfermedades Venéreas Palpitaciones/Taquicardia Ulceras Ansiedad Mareos Cambio en hábitos intestinales Anemia Orina frecuentemente Cambio de peso inexplicable Depresión Fiebre Reumática Hemorroides Abuso de Alcohol Astma Enfermedad de la Vesícula Abuso de Drogas Bronquitis Colitis Gota* Neumonía Hepatitis/Ictericia Dificultad de Movimiento* Tos Persistente Enfermedad de la Tiroides Dificultad para ver*

10 Tuberculosis Dificultad para escuchar* Fiebre del Heno Enfermedad del Riñón Otra: Dolor Muscular* Dolor de Cabeza *Potencialmente indicativo de dificultad funcional Por favor enliste todos los medicamentos que toma actualmente (incluyendo los indicados por receta médica, medicamentos sin receta médica, vitaminas, productos herbolarios, etc.): Por favor enliste cualquier cirugía u hospitalización(es) que usted ha tenido, incluyendo la fecha(as): PAGINA 1 de 2

11 Nombre del Paciente: Estado Nutricional: Apetito: Bueno Regular Pobre Esta usted en alguna dieta especial? Sí No Si respondió Sí, de que tipo? Usted utiliza actualmente productos herbolarios o suplementos nutricionales en su dieta? Sí No Ha tenido pérdida o ganancia de peso de manera no intencional en los últimos 6 meses? Sí No Libras: Usa dentadura? Sí No Por favor cheque si usted ha tenido alguna vez: Dificultad para tragar o pasar alimentos Dificultad para masticar Historia Ginecológica/Obstétrica: Edad de inicio del periodo menstrual: Duración del periodo menstrual: Frecuencia: Embarazos Partos Abortos Espontáneos Abortos Producidos Edad del primer embarazo: Está usted embarazada ahora? Sí No Fecha de su último Papanicolaou: Alguna vez ha tenido un resultado anormal de Papanicolaou? Sí No Si respondió Sí, por favor describa el hallazgo: Usted realiza autoexploración de sus senos? Sí No Si respondió Si, que tan frecuente? Inmunizaciones/Historia de Exámenes Preventivos: Alguna vez le han administrado las siguientes vacunas?: Pneumovax Sí No No lo sé Fecha Hepatitis B Sí No No lo sé Fecha Hepatitis A Sí No No lo sé Fecha Influenza Sí No No lo sé Fecha Tétanos Sí No No lo sé Fecha Rubeola, Sarampión, Paperas Sí No No lo sé Fecha Polio Sí No No lo sé Fecha Fecha de su último examen de Colesterol? Fecha de su último examen de sangre oculta en heces fecales? Colonoscopía, si mayor de 50 años? Fecha del último examen de próstata, si mayor de 50 años? Historia Médica Familiar: Por favor cheque y describa si algún miembro de su familia (incluyendo padres, hermanos y abuelos) han tenido: Cáncer Hipertensión Enfermedad del corazón Diabetes Embolia Enfermedades Mentales Adicción Glaucoma Desórdenes de la sangre Otros Prevención:

12 Fuma? Sí No Solía fumar Tipo Número de años Alguna vez ha tratado de dejar de fumar? Año que dejó de fumar Exposición pasiva al humo del cigarro? Ingiere bebidas alcohólicas? Sí No Solía beber Cantidad Tipo Frecuencia Usa cinturón de seguridad? Sí No Usa casco cuando utiliza la bicicleta? Sí No Toma bebidas con cafeína? Sí No Usa drogas (incluyendo Mariguana, Cocaína, etc.)? Sí No Describa Usted se involucra en actividades que lo ponen en riesgo de contraer SIDA? Sí No Describa Desea que se le haga la prueba del SIDA? Sí No Trabaja con algún material ocupacional peligroso como químicos, pinturas, asbestos, etc.? Sí No Esta usted en alguna relación en la cual ha sido agredido físicamente? Sí No Alguna vez ha sentido temor hacia su pareja? Sí No Tiene armas en su casa? Sí No Si respondió Sí, se encuentran fuera del alcance de los niños y se encuentran descargadas? Tiene un Testamento de Vida? Sí No Le gustaría recibir información sobre el Testamento de Vida? Sí No Página 2 de 2

13 AUTORIZACION PARA LIBERACION DE INFORMACION MEDICA (Escriba el nombre completo del paciente) (Domicilio) (Ciudad, Estado, Código Postal) Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) Número de Seguro Social Teléfono (Casa) A solicitud del interesado, Yo, doy autorización a (Nombre del Paciente) (Nombre de la clínica) para liberar: Historia Médica Reportes de Radiología Cartilla de Vacunación/Inmunizaciones Notas de Seguimiento Resultados de electrocardiograma (EKG) Reportes de Laboratorio Otros Reportes Ancilares Otros Yo doy Yo NO doy autorización para liberar información relacionada con el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o Infección con VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), cuidado psiquiátrico y/o valoración psicológica, y tratamiento por abuso de alcohol y/o drogas. LIBERAR INFORACION A: Nombre de la Compañía/Agencia/Instalación/Persona Dirección Ciudad, Estado, Código Postal PROPOSITO DE LA DIVULGACION: REFERIDO A ESPECIALISTA SEGURO MEDICO COMPENSACION AL TRABAJADOR CAMBIO DE DOCTOR INVESTIGACION LEGAL DETERMINACION DE DISCAPACIDAD PERSONAL OTRO (ESPECIFIQUE) Favor de proporcionar un teléfono donde se le pueda localizar de DIA, en caso de que necesitemos contactarlo(a): Doy autorización para la divulgación de la información de salud perteneciente al paciente arriba mencionado. Esta autorización es válida por 90 DIAS a partir de la fecha en que se firme. Entiendo que puedo cancelar esta petición a través de una notificación por escrito pero que no afectará ninguna información que haya sido liberada previo a la notificación de cancelación. Entiendo que la información usada o divulgada puede estar sujeta a re-divulgación por la persona o clase de personas o instalación que la recibe, y ya no estará protegida por las regulaciones federales. Entiendo que el proveedor medico a quien se le provee esta autorización no debe condicionar su trato a mi persona dependiendo si firmo o no la autorización.

14 Firma del Individuo (o guardián o Representante Personal del estado del paciente) Fecha INFORMACION MEDICA LIBERADA Historia Médica Reportes Radiológicos Cartilla de Vacunación/Inmunizaciones Notas de Seguimiento Resultado de electrocardiograma (EKG) Otros Reportes de Laboratorio Otros Reportes Ancilares Especialista en Liberación de Información FECHA FOTOCOPIA DE ESTA LIBERACION ES VALIDA ASI COMO LA ORIGINAL.

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