Ingreso o revisión anual Fecha terminado: / / Revisión semestral Fecha: / / Número de Seguro Social: - - Edad: FDN: / /
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- Ricardo Cano Olivera
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1 PUBLIC HEALTH DIVISION HIV/STD/TB Program Ingreso/revisión de elegibilidad del cliente HIV Care and Treatment Program Formulario requerido "Confidencial este formulario se debe guardar siempre en una red segura accesible sólo al personal pagado con fondos del programa Ryan White." Ingreso o revisión anual Fecha terminado: / / Revisión semestral Fecha: / / Número de Seguro Social: - - Edad: FDN: / / Información personal Condado: Apellido legal Primer nombre legal Inicial del segundo nombre Otros nombres que usa Domicilio Ciudad Estado Código postal Enviar correspondencia? Sí No Dirección postal, si es diferente Ciudad Estado Código postal Enviar correspondencia? Sí No Nº de teléfono en la casa Se puede dejar mensajes? Sexo al nacer: Hombre Mujer - - Sí No Género Hombre Mujer Nº de teléfono celular Se puede dejar mensajes? Transgenérico (H M) Transgenérico (M H) - - Sí No Etnia Hispano/latino No hispano/no latino Nº de teléfono para mensajes Se puede dejar mensajes? Raza Blanco/caucásico Negro/afroamericano - - Sí No Nativo de Hawái/isleño del Pacífico Asiático Correo electrónico Se puede dejar mensajes? Indio americano/nativo de Alaska Sí No Otro Si es hispano/latino: Mexicano, México-americano, Chicano Puertorriqueño Cubano Otro origen hispano Si es asiático: Indoasiático Chino Filipino Japonés Coreano Vietnamita Otro origen asiático Si es nativo de Hawái/isleño del Pacífico: Nativo de Hawái Guameño/Chamorro Samoano Otro isleño del Pacífico Idioma principal: Necesita intérprete? Sí No Seguro médico de salud Cover Oregon Medicare (marque los que corresponda) Plan de Salud de Oregón (OHP) - (Medicaid) Plan de Salud Calificado (QHP) Nivel de metal (marcar uno): Bronce Plata Oro Platino Parte A Parte B Parte D: Subsidios por bajos ingresos Beneficiario de Medicare Calificado Número de OHP: Organización de Atención Coordinada (CCO) Tarjeta Abierta de OHP Organización de Atención Administrada (MCO) para miembros con elegibilidad dual: Beneficios médicos de emergencia para extranjeros sin requisito de ciudadanía o residencia (CAWEM) Privado Otro seguro público Sin seguro Comprado fuera de Cover Oregon Nº de de AV: Comentarios: Póliza colectiva (a través del empleador o empleador del cónyuge/padres) Servicios de Salud para COBRA (fecha de baja): / / Indígenas Seguro dental (nombre): Nombre del cliente:, Página 1 de 6 SP OHA 8395 (06/14)
2 Para todos los planes de seguro: Compañía aseguradora: Nombre del plan: Nº de ID de póliza: Nº de póliza colectiva: Nº de ID para medicamentos recetados (si es diferente): Nombre del asegurado principal: CAREAssist: Sí No Si contestó sí, número: Atención médica: Ninguna Financiamiento público o Depto de Salud Consultorio particular Sala de emergencias Paciente ambulatorio de un hospital Otro: Última visita médica: Proveedor: Fecha: / / Condición de VIH Factores de riesgo de VIH (marque todos los que correspondan) VIH positivo (no SIDA) Fecha diag: / / HSH Heterosexual UDI Perinatal VIH positivo (SIDA Recepción de sangre o tejidos desconocido) Fecha diag: / / SIDA definido por CDC Fecha diag: / / Trastorno de coagulación hemofílico Desconocido o no informado/identificado Otro: Contactos claves Otro contacto de emergencia Relación Número de teléfono Al tanto de la condición de VIH - - Sí No Médico de atención primaria Número de teléfono Farmacéutico Número de teléfono Especialista de VIH Número de teléfono Dentista Número de teléfono Niños dependientes / familiares que viven en el hogar Tiene niños dependientes (incluyendo niños para quienes paga manutención)?:, número: Si contestó sí, viven con usted? Personas que viven en el hogar Nombres Relación Edad Sabe que tiene VIH? Ingresos Categoría de elegibilidad Diagnóstico VIH + (sólo una vez) Sólo se requiere al ingreso. Marcar uno: Verificación de identidad (sólo una vez) Sólo se requiere al ingreso. El cliente debe presentar uno de los siguientes: Documentación presentada (Las copias de toda la documentación se deben presentar con este formulario y las debe retener la agencia proveedora.) Cliente actual de CAREAssist Prueba de laboratorio (carga viral, Western Blot, etc.) enviada por el laboratorio o el médico Documentación presentada por el proveedor de atención de la salud que brinda atención médica Obtenida previamente / se encuentra en el archivo del cliente Licencia de conducir de Oregón Tarjeta del Seguro Social Identificación tribal Ciudadanía/naturalización Tarjeta de identidad del estado de OR Visa de estudiante Identificación militar Certificado de nacimiento Nombre del cliente:, Página 2 de 6 SP OHA 8395 (06/14)
3 Categoría de elegibilidad Verificación de residencia El cliente debe presentar uno de los siguientes (La documentación debe incluir el nombre legal completo del cliente y coincidir con el domicilio que figura en la solicitud): Se requiere cada 6 meses para mantener la elegibilidad. Documentación presentada (Las copias de toda la documentación se deben presentar con este formulario y las debe retener la agencia proveedora.) Pasaporte Identificación estudiantil Licencia temporal o permiso de aprendizaje de OR Otros documentos oficiales 1 : Nivel 1 (uno de los siguientes): Nivel 2 (dos de los siguientes si no hay Cliente actual de CAREAssist disponibles documentos de Nivel 1): Licencia de conducir de Oregón no vencida Tarjeta vigente de inscripción en el registro Identificación tribal no vencida electoral en Oregón Tarjeta de identidad del estado de Oregón no Carta del compañero de cuarto titular del vencida contrato de arrendamiento 2 Factura de servicio público (no Copia de documento de / se aceptan facturas de teléfono celular) asistencia pública Contrato de arrendamiento, alquiler, hipoteca o Prueba de identidad del tribunal amarre correccional Documento actual de impuestos sobre la Asociación de propietarios propiedad Asuntos de Veteranos/Militares Formulario de verificación de residencia Tarjeta de registro o título vehicular de OR Otro 3 : Verificación de ingresos Cliente actual de CAREAssist (Si no lo es, continuar con la verificación de ingresos que sigue) Tipo de ingreso Ingresos por trabajo (salario, propinas, comisiones, bonos): Ingresos por trabajo independiente: Beneficios de desempleo/discapacidad: Acciones, bonos, dividendos en efectivo, fideicomiso, ingresos por inversiones, regalías: Pensión alimenticia/manutención de niños, pagos por cuidado de crianza: Ingresos por pensión o jubilación Persona(s) que reciben el ingreso Ingreso bruto mensual Ingreso bruto anual (multiplicar el ingreso mensual para calcular el anual) Documentación requerida Recibos de sueldos o declaraciones de ingresos de dos meses actuales y consecutivos para todos los empleos. Declaraciones de impuestos trimestrales más recientes o Registros comerciales de 3 meses consecutivos previos a la verificación. Comprobantes de compensaciones o Carta de adjudicación Documentación de una institución financiera que muestre ingresos recibidos, valores, términos y condiciones. Carta de adjudicación de o Documento oficial que muestre la cantidad recibida Declaración anual de benef. 1 Consultar Guía de Servicios y Definiciones en el manual del programa para ver otros documentos permitidos. 2 Debe incluir el nombre y dirección del arrendatario que coincida con la solicitud del cliente, relación con el cliente y el número de teléfono del arrendatario. 3 Consultar Guía de Servicios y Definiciones en el manual del programa para ver otros documentos permitidos. Nombre del cliente:, Página 3 de 6 SP OHA 8395 (06/14)
4 Cliente actual de CAREAssist (Si no lo es, continuar con la verificación de ingresos que sigue) Tipo de ingreso (no por Seguro Social): Beneficios de sobreviviente/ jubilación de Seguro Social: Beneficios para veteranos: Ingreso de Seguridad Social (SSI/SSDI): Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) Persona(s) que reciben el ingreso Ingreso bruto mensual Indemnización por accidente de trabajo o por enfermedad: Otro: Total: Mensual = Anual = Ingreso bruto anual (multiplicar el ingreso mensual para calcular el anual) Documentación requerida Declaración anual de Carta de adjudicación de Declaración anual de Declaración de pago más reciente o Aviso de Carta de adjudicación de Documento: Tamaño de la familia: Nivel de pobreza federal: Tiene un beneficiario?, nombre: Teléfono: - - Declaración jurada de no ingresos Declaro que mi familia y yo no tenemos ingresos. Recibo / recibimos alimentos, vivienda y ropa de las siguientes maneras: Entiendo que debo informar al gerente de mi caso de VIH cualquier cambio que ocurra como parte de la revisión semestral de elegibilidad. Si miento o no proporciono la información completa, se me podría negar la elegibilidad para los servicios financiados por el programa Ryan White. / / Firma del cliente (o tutor legal) Fecha de hoy (día/mes/año) Comentarios adicionales Firma y credenciales: Fecha: / / Nombre del cliente:, Página 4 de 6 SP OHA 8395 (06/14)
5 PUBLIC HEALTH DIVISION HIV/STD/TB Program HIV Care and Treatment Program Testimonio para la revisión semestral de elegibilidad del cliente Una vez por año, todos los clientes deben llenar el formulario Ingreso/revisión de elegibilidad del cliente en su totalidad y presentar documentación sobre residencia, ingresos y seguro de salud. En la revisión semestral, los clientes que no reciben de CAREAssist pueden dar testimonio por teléfono o en persona. Si no hay cambios de domicilio, ingresos o seguro de salud, no es necesario hacer nada más. En caso de cambios de domicilio, ingresos o seguro de salud, se debe presentar la documentación requerida. Cliente actual de CAREAssist? Fecha: / / Sí, número de CAREAssist: No, llenar el resto del formulario Residencia Cambio de domicilio:, anote abajo la nueva dirección Nuevo domicilio: (no es necesario hacer nada más) Ingresos El ingreso ha cambiado:, documentación presentada (marcar abajo) Recibos de sueldos o declaraciones de ingresos de dos meses actuales y consecutivos para todos los empleos Declaraciones de impuestos más recientes o registros comerciales de tres meses consecutivos Carta del Seguro Social Carta de adjudicación de o declaración anual de Otra documentación: Seguro El seguro ha cambiado:, documentación presentada (marcar abajo) Cover Oregon Plan de Salud Calificado (QHP) Nivel de metal (marcar uno): Bronce Plata Oro Platino Medicare (marque todos los que correspondan) Parte A Parte B Parte D: Subsidio por bajos ingresos Beneficiario de Medicare Calificado Plan de Salud de Oregón (OHP) - (Medicaid) Número de OHP: Organización de Atención Coordinada (CCO) Tarjeta Abierta de OHP Organización de Atención Administrada (MCO) para miembros elegibles para Medicare y Medicare: Beneficios médicos de emergencia para extranjeros sin requisito de ciudadanía o residencia (CAWEM) Nombre del cliente:, Página 5 de 6 SP OHA 8395 (06/14)
6 Privado Otro seguro público Comprado fuera de Cover Oregon Póliza colectiva (a través del empleador o empleador del cónyuge/padre/madre) COBRA (fecha de baja): / / Seguro dental (nombre): Nº de de AV: Servicios de Salud para Indígenas Sin seguro Comentarios: Para todos los planes de seguro: Compañía aseguradora: Nombre del plan: Nº de ID de póliza: Número de póliza colectiva: Nº de ID para medicamentos recetados (si es diferente): Nombre del asegurado principal: 1. Por teléfono: El cliente declaró ante mí que la información proporcionada arriba es exacta y completa a su leal saber y entender. Miembro del personal y título de la persona que lleva a cabo la revisión de elegibilidad semestral: Nombre y título en letra de molde Firma y título 2. El cliente está disponible para firmar: Doy fe de que mi firma en este formulario indica que la información proporcionada es exacta y completa a mi leal saber y entender. Firma del cliente Nombre del cliente en letra de molde Firma del testigo Título o relación con el cliente Nombre del cliente:, Página 6 de 6 SP OHA 8395 (06/14)
Condado: Apellido legal Primer nombre legal Inicial del segundo nombre Otros nombres que utiliza
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