Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

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1 Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría entender mejor sus necesidades y averiguar si usted califica para ayuda de Aurora Health Care. Tenga en cuenta que esto no es una póliza de seguro. Requisitos de elegibilidad: - El paciente debe residir de forma permanente en Wisconsin y ser residente en las localidades de Aurora Health Care geográficas que Aurora Health Care proporciona servicios (esta será verificada) - Si la residencia no puede ser confirmada, los siguientes documentos son una prueba aceptable de residencia en Wisconsin cuando se incluya su nombre y dirección actual residente de Wisconsin: - Factura de servicios públicos de agua, gas, electricidad o servicio telefónico fijo expedido en los últimos 90 días. - Escritura / título, hipoteca, contrato de alquiler / arrendamiento de WI propiedad (contrato de renta/ alquiler debe incluir el nombre del dueño / número de teléfono) Nota: Los documentos que contienen un apartado de correos postal o agencia comercial, no son aceptables. Nota: Urgente / Emergente de atención: siempre de conformidad con el Tratamiento de Emergencia Médico Federal y Ley de Trabajo (EMTALA) - El paciente debe tener una relación establecida con un proveedor de Aurora. - Los servicios no pueden ser cubiertos por los programas de seguros privados o públicos. - Todas las otras opciones de ayuda financiera de otras fuentes (es decir, programas federales, estatales o locales o subvenciones, así como de fuentes privadas) deben ser explorados antes de recibir ayuda financiera. Servicios elegibles: Los servicios médicamente necesarios relacionados con una enfermedad o condición. (Servicios electivos (es decir, cosmética), preventivas y / o servicios de rutina no califican.) Servicios No elegibles: Nota: Esto no representa la lista completa - Electiva / rutina / servicios o procedimientos cosméticos y todos los gastos relacionados, incluyendo el tratamiento de fertilidad. Los servicios deben ser para el tratamiento de una enfermedad o condición médica. - Los procedimientos experimentales y de investigación, incluyendo los ensayos clínicos o estudios. - Servicios de salud de otros proveedores que no han sido brindados por Aurora Health Care. - Sanciones de seguros y servicios negados en las instalaciones que no están cubiertos. - Algunos de los equipos médicos duraderos, útiles, etc. -Procedimientos con descuentos anteriores. - Cualquier cuenta que este con una agencia de cobros/colección. - Cargos que están en disputa legal. - Deducibles o pagos compartidos (co-pay). Si no recibimos la aplicación completa con todos los documentos requeridos su solicitud será rechazada. Estamos aquí para ayudarle! Por favor llámenos al si tiene alguna pregunta sobre cómo

2 llenar su solicitud de ayuda financiera. Revised July 2012 Para uso interno solamente Aplicación dada a los pacientes por: Nombre Sitio Departamento: Helping Hand Assistance Application Aurora Health Care-Helping Hand Program P.O. Box 3193 Milwaukee, WI Enviar por correo su solicitud completa a este domicilio: Por favor escriba claramente y legible. PARTE 1 Información General sobre su Familia Su Nombre Primer Nombre Apellido Inicial del Segundo Nombre Correo Electrónico Nombre de Esposo(a) Primer Nombre Apellido inicial del Segundo Nombre Correo Electrónico Domecillo ( ) Número y Calle Ciudad Estado Código Postal Número de Teléfono Su Número de Seguro Social Número de Seguro Social de Esposo(a) _ Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Es usted un ciudadano de EE.UU.? SI No Es usted un Inmigrante legal? SI No Elige todas las que apliquen a usted (desde 1-5): 1. ESTOY EMPLEADO(A) EN Empleado(a) desde (fecha) a Ocupación/Trabajo Salario/Horario $ MI ESPOSO(A) ESTA EMPLEADO(A) EN Empleado(a) desde (fecha) a Ocupación/Trabajo Salario/Horario $ 2. CON RESPECTO A Seguro Médico (Elige todas las que apliquen a usted): Yo Mi Esposo(a) El empleo ofrece seguro médico y yo estoy cubierto por la póliza (Incluye una copia de ambos lados de su tarjeta de seguro médico). El empleo ofrece seguro médico pero yo no me inscribí. Explique por qué. e incluya una carta de su empleo indicando el coste total de seguro médico y el cantidad y/o porcentaje que se contribuye al prima de seguro medico (insurance premium). El empleo no ofrece seguro médico (incluye una carta de su empleo indicando eso). 3. LISTA DE MIS EMPLEOS en los últimos 2 años: Empleo Anterior Empleado(a) desde (fecha) a 4. NO ESTOY EMPLEADO(A) MI ESPOSO(A) NO ESTA EMPLEADO(A): Explique porqué no está empleado(a) incluyendo fechas, razones y fecha de ultimo empleo. 5. RECIBO BENEFICIOS DE DESEMPLEO DESDE. $ CANTIDA SEMANAL MI ESPOSO(A) RECIBE BENEFICIOS DE DESMPLEO DESDE. $ CANTIDA SEMANAL Para informacion sobre su desempleo póngase en contacto con la oficina de Seguro de Desempleo , O visite el sitio web de beneficios de desempleo para obtener información PARTE 1-A Mis Dependientes (anote todos los nombres y edades) Nombre Edad Nombre Edad

3 PARTE 2 Los Ingresos de su Familia Definición: SE REQUIERE: documentos que comprueben sus financias. Ingresos incluye cualquier ganancia monetaria. Definición: La fuente de ingresos significa de donde el dinero viene y/o quien le paga el dinero. Por ejemplo, puede ser que recibe dinero del seguro social, su empleo, el empleo de su esposo(a), fondos de jubilación, pagos de pensión o, inversiones, la paga de discapacidad, desempleo, etc. Pregunta: Qué pasa si mis ingresos resultan ser cero para el año? La respuesta: Debe poner cero como sus ingresos en el parte a continuación. Si alguien lo está apoyando/manteniendo, por favor llene la parte 3 y firme y certifique ante un notario publico. Ingreso Total del año anterior: $ (Incluya copia de todas las páginas de sus impuestos) Para Copias de impuestos llame a la oficina del IRS al Para ordenar un transcripción por internet / y oprima Ordenar-Transcripción en el campo de búsqueda. FUENTES DE INGRESOS PARA ESTE AÑO (Si usted está casado(a), ambos ingresos son requeridos) CANTIDAD RECIBIDA HASTA LA FECHA ESTE AÑO Note: Si trabaja por su propia cuenta por favor proporcione información de beneficios. Elige las que aplique a usted y luego firme: Lista y Certificación Yo soy un residente permanente de WI (prueba de residencia será necesario si los datos sobre la aplicación no se pueden verificar) Incluyo mis impuestos federales, todas las páginas, incluidas (OBLIGATORIO). Si no, por qué no? Incluyo mi más reciente talón de cheque mío y de mi esposo(a). Si no está incluido por qué no? Incluyo una carta indicando si mi empleo ofrece seguro médico, si es su caso la carta indica el coste total de seguro médico y el cantidad y/o porcentaje que se contribuye al prima de seguro médico (insurance premium). Incluyo mis documentos de ingresos (Desempleo, IRA, 401K, Retiro). Si no está incluido por qué no? Tuve cero ingresos para el año y llene la carta de apoyo financiero (parte 3) ha sido firmada y notariada por un notario publico Yo Certifico que, a lo mejor de mi conocimiento, la información que di es verdadera y exacta. Yo autorizo a Aurora Health Care para verificar la información proporcionada en esta solicitud.

4 Firma del Paciente o Personal Responsable Fecha PART E 3 CARTA DE AYUDA FINANCIERA Esta parte debe ser completada por la persona que le está apoyando financieramente o manteniendo económicamente. Utilice el espacio de atrás de este documento si es necesario. Yo, _certifico que le estoy ayudando a Con lo siguiente cada mes: (especifique la ayuda que brinda: alimento, calefacción, teléfono, medicamentos, seguro médico, etc.) El sumo de ayuda para éste individuo es de $. Yo no pido ser reembolsado para el costo mensual de apoyo que brindo al individuo mencionado. Proporciono ayuda a éste individuo porqué: (Escriba las razones por cuales ayuda financieramente a éste individuo sin deseo que se le reembolse. Por ejemplo: situación médica, discapacidad a largo plazo, desempleo, recolocación, etc.) Desde cuando le ha estado ayudando al individuo que describió aquí? meses. Esta persona no tiene otro medio de ingresos financieros. Solamente la que describo en este documento. Yo certifico que toda la información que proporcioné es verdadera. Por lo tanto autorizo a Aurora Health Care a que verifique cualquier información que yo haya dado. Yo entiendo que mi firma no me obliga o me hace responsable por las deudas del individuo al que yo apoyo. Nombre de la persona que proporciono la ayuda (imprime nombre): Relación con el paciente: Dirección de la persona que proporciono la ayuda: Número de teléfono de la persona que proporciono la ayuda: ( ) Firma de la persona que proporciono la ayuda: Fecha: Su firma debe ser certificada por un Notario Público encargado actualmente en el estado de Wisconsin. Tanto la firma y el sello es obligatorio. Attested before me on this day of, 20 at, County of, Wisconsin Signature of Notary Seal

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