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1 Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía de Servicio Celular) - (Celular) Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Relación: Raza: (Circule Uno) Caucasian- Black/African- Asian- Hispanic/Latino- Multi-Racial- Native American- Other Lenguaje hablado en la casa: Condado: Cuanto tiempo ha vivido en el condado de Mecklenburg? Número de personas en el hogar: Ingreso del hogar: Circule Uno ($0 to 9,999) ($10,000 to 14,999) ($15,000 to 24,999) ($25,000 to 34,999) ($35,000 to 49,999) ($50,000+) Antes de venir a la clínica Care Ring, a donde iba a usted para su cuidado médico? o Sala de Emergencia CMC Presbyterian/Novant Otro o Clínica Gratis o Practica Privada o No tengo cuidado primario Tiene doctor primario? Nombre del doctor: Cuántas veces ha ido a la sala de emergencia en los últimos 12 meses? Razón: Cuantas veces ha sido hospitalizado (a) en los últimos 12 meses? Razón: Tiene seguro médico? Si No Por favor circule: Privado Medicaid Ninguno Tiene dentista? Si No Nombre del Dentista: Donde escucho de la clínica de Care Ring? Circule uno y por favor sea especifico donde sea apropiado.

2 1. Medico primario privado 6. Escuela Especifico: Especifico: 2. Hospital 7. Familia o Amigos Específico: 8. Media (periódico, TV, radio) 3. Otra clínica Especifico: Específico: 9. Iglesia o Comunidad de Fe 4. Departamento de Salud Especifico: 5. Agencia de Seguro Social Especifico: Solicitud de Comunicación Confidencial de la Clínica Puede ser necesario que nosotros nos tengamos que comunicar con usted por teléfono. Muchas veces nuestros pacientes no estén disponibles cuando los llamamos y a nosotros nos gustaría dejarle un mensaje detallado de voz en su teléfono por ejemplo los resultados de sus laboratorios, cuando es posible. En orden de proteger su privacidad necesitamos su permiso escrito para dejarle mensajes en su contestadora o en su sistema de correo de voz. Haga nota que en nuestro corriente aviso de prácticas de privacidad nos permite llamar y dejarle un mensaje acerca de citas que pueda tener con nosotros. Por favor lea las opciones e infórmenos si usted acepta o no acepta que dejemos correos de voz acerca de su información médica, tales como resultados de laboratorio o resultados de exámenes, y con quien podemos dejarle el mensaje. Escoja una de las siguientes: o Yo doy consentimiento para dejar mensajes detallados de la siguiente forma: Yo,, doy permiso a Care Ring y su personal dejar mensajes de teléfono con respecto a mi cuidado médico con las siguientes opciones (esto seguirá en efecto hasta que se cancele por escrito): o Mi contestadora de mensajes de la casa o Mi correo de voz del celular o Otro: Nombre número de teléfono o Enviar por correo todos los reportes y sugerencias o nueva o cambio de prescripciones a mi dirección residencial. Firma: Fecha o Yo NO doy consentimiento para que la clínica deje mensajes detallados: o Yo,, prefiero que me contacten personalmente y yo NO AUTORIZO mensajes detallados acerca de mi cuidado médico en la contestadora, correo de voz, con otras personas o enviada por correo. o Por favor, note que firmando esto el personal de la clínica intentaran de contactarlo dos veces y dejara mensajes para que usted llame a la clínica, En caso de no podernos comunicar con usted, Nosotros le enviaremos una carta que le informara que se comunique con la clínica si tiene preguntas.

3 o Firma: Fecha o Cancelación del consentimiento anterior: Yo deseo cancelar las autorizaciones anteriores Firma: Fecha: Notes: Care Ring Clínica de Bajo Costo- Acuerdo de Cliente y Expectaciones de Conducta del Paciente La Clínica de Bajo Costo Care Ring está comprometida a proporcionar cuidado de salud asequible a individuos sin seguro médico en nuestra comunidad. Care Ring es una organización privada, sin fines de lucro, dependiente de concesiones de fondos privados y donativos. Care Ring no está afiliada con el Departamento de Servicios Sociales o del Departamento de Salud. Las expectaciones de la conducta del paciente son normas para asegurar las relaciones de respeto mutuo. Los privilegios de la clínica bajo costo Care Ring son contingentes al paciente y adherente a la política y procedimientos de la clínica. Yo entiendo que: Yo notificaré a Care Ring por lo menos con 24 horas de anticipación si yo estoy indispuesto para ir a mi cita programada. Cualquier aviso sin efectuar será categorizado como no presentarse. Si yo estoy 15 minutos tarde para la cita, la clínica tiene el derecho de reprogramar mi cita y eso contará como no presentarse. Yo entiendo que si tengo múltiples no presentarse, Care Ring tiene el derecho de recusar programar otra cita para mi. Yo puedo visitar la clínica sin cita si la programación de la clínica lo permite. La clínica de bajo costo Care Ring asistirá a los clientes los más que posible, pero yo no estoy garantizado o tengo derecho a un servicio específico solamente a aquellos de extensión de la clínica. Care Ring no puede proveer VIH, Embarazo, Células Sickle, Cáncer, Esclerosis Múltiple, Dolor Crónico, Salud para Comportamiento, laceraciones que requieran suturas, fracturas de huesos, Dolor de pecho, Ataque de Asma y otros servicios que el proveedor sienta que requiere más cuidados del que la clínica pueda proveer infarto y epilepsia. Clientes que tengan emergencias médicas deben llamar al 911 o ir al departamento de emergencias más cercano o al centro de cuidado de urgencias. La clínica de bajo costo Care Ring y sus empleados no pueden proveer cuidado de salud a clientes fuera del horario de la clínica. Los clientes serán responsables por los costos incurridos por algún diagnóstico, examen realizado en la clínica. Este honorario debe pagarse en su totalidad al tiempo del servicio. Si el proveedor que yo veo en la clínica me refiere a otro proveedor o especialista, yo soy responsable por los costos asociados con la visita a ese proveedor/especialista. Yo entiendo que aunque la clínica trata de acomodar citas no programadas, eso no garantiza que yo pueda ser visto sin cita. Yo necesito dar a la clínica una semana entera de aviso para rellenar los medicamentos. Para la requisición, yo le debo pedir a mi farmacia que envíe por fax la requisición a Care Ring al

4 Yo entiendo que si la disponibilidad del proveedor cambia, Care Ring puede necesitar reprogramar mi cita, Puede haber retrasos, necesidad ocasional de programar y cambios en quien yo veo para mi cita. Yo estoy de acuerdo en actualizar en Care Ring si mi teléfono, correo electrónico y dirección cambian. Yo estoy de acuerdo que Care Ring puede usar mi dirección, número de teléfono y correo electrónico para contactarme relacionado a mi cita y servicios de la clínica o agencia. Yo convengo en tratar los empleados, voluntarios y pacientes de Care Ring con respeto y yo entiendo que Care Ring tiene el derecho de eliminarme como paciente por conducta inapropiada. Mi firma abajo indica que yo he leído y entiendo lo de arriba. Firma Fecha Formulario Consentimiento del Paciente 1. Consentimiento Medico: Yo consiento y autorizo cualquier cuidado médico y tratamiento, incluyendo pero no limitado exámenes y pruebas de laboratorio, que el proveedor de la clínica puede aconsejarme. 2. Acuerdo Financiero: Yo acuerdo que estoy obligado a pagar los honorarios en su totalidad en el momento que los servicios sean ofrecidos. Yo estoy enterado que Care Ring no hace archivos de reclamaciones a seguros o cuentas de pacientes tardías. 3. Liberación de Expedientes Médicos: Yo autorizo la liberación de información médica, de mi médico privado y de cualquier médico, hospital o agencia que Care Ring pueda requerirme. Yo también autorizo cualquier médico privado y hospital o agencia que yo he sido referido a liberal a Care Ring información relacionada al tratamiento dicho por el médico, en el hospital o agencia. 4. Aviso de reconocimiento de Practica Privada: Yo tuve la oportunidad de revisar el Aviso de Practica Privada. Yo entiendo que si yo quisiera copias, me será dada una solicitud.

5 Yo certifico que he leído lo anterior y que soy cliente, o estoy autorizado por el cliente como agente general del cliente/padre para ejecutar lo de arriba. Yo acepto los términos Yo NO acepto los términos Nombre del Cliente Firma del Cliente Fecha

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