La Cobertura Universal de Salud El sistema de salud mexicano Una reforma prolongada con la misma concepción

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1 Asa Cristina Laurell marzo,

2 La Cobertura Universal de Salud El sistema de salud mexicano Una reforma prolongada con la misma concepción La concepción básica: aseguramiento, mercantilización y pluralismo. Una visión neoliberal Reforma de la seguridad social Reforma de la Secretaría de Salud Seguro Popular: caso exitoso o fallido? Estrategia para unificar el sistema Cobertura universal, acceso y derecho a la salud? 2

3 Tema de todos, consenso sobre reforma pero Dos concepciones Competencia, mercado, pluralismo Seguros de salud Sistema único y público de salud desmercantilizado = SUS Ofensiva ideológica UHC, AUS con seguros de salud BM-BID, WEF, Rockefeller, Lancet, etc. Cobertura poblacional pero. Paquete restringido de servicios para sustentabilidad financiera Separación de funciones: rectoría (Edo), administración financiamiento/compra de servicios y prestación servicios Promoción seguros complementarios Fondos públicos para garantizar demanda 3

4 Sistema segmentado y fragmentado pero PÚBLICO Seguridad social segmento más fuerte. Pacto corporativo MS débil. Salud pública y ate no-asegurados con insuficiente capacidad de prestación servicios y baja capacidad regulatoria. Sector privado liberal con creciente complejo hospitalario y asegurador Proceso histórico para desarrollar la cobertura universal Seguridad social pública el eje principal con crecimiento rápido de cobertura 1942 a 1982 (5-10% anual) Administrador sistema de extensión cobertura rural de baja y mediana complejidad Cobertura del 70% de la población a inicio de los 80 Punto de viraje estratégico 1983 a la fecha Crisis de deuda y adopción modelo económico neoclásico-neoliberal Desfinanciamiento del sistema público de salud a raíz de la crisis y el ajuste estructural 4

5 Proceso de reforma: ? Crisis, ajuste y cambio estructural Desfinanciamiento todos los servicios de salud Reformas de seguro social: IMSS 1995/7 e ISSSTE 2007 Descentralización MS, cobertura universal Paquete básico 1997 Sistema Nacional Protección Social en Salud Seguro Popular 2004 Sector privado: empresas médicas y seguros de gasto médico mayor Concepción y arreglo institucional en la(s) reforma(s) Pluralismo Estructurado o competencia gerenciada Competencia para eficiencia y calidad (mercado interno externo) Separación entre regulación, administración fondos/compra servicios y prestación de servicios a la persona. Servicios a la comunidad MS descentralizada Seguridad sanitaria, organismo especial 5

6 Nueva fórmula de contribuciones y separación de funciones Cuota patronal proporcional fija ajustada al SM no al SBC Seguro Médico Pensionados 1.5% masa salarial arbitrariamente Autonomía Zonas Médica y hospitales; administración fondos y prestación privada servicios Financiamiento de seguros y reservas actuariales Contribución patronal 15% promedio incluyendo contribución estatal 7.5% promedio Cuota fija: SM -2.3% y SBC + 23% Seguro Médico Pensionados gran déficit Reservas actuariales obligatorias Desfinanciamiento creciente a cargo de los servicios Pérdida de importancia de los institutos de seguro social (-20%) 6

7 7 Seguro voluntario población sin seguro social laboral Separación Regulación/ modulación Financiamiento/compra servicio Prestación de Servicios Reforma financiera: CNPSS administración fondos y regulación Fiscal por familia inscrita según # de miembros: Cuota social (CS) federal 3.92% SM; Aportación solidaria federal 1.5 veces CS 0; Aportación solidaria estatal mínimo 0.5% CS casi no se paga Prima familiar según ingreso decil IV Ampara Paquete de servicios explícito CAUSES (284 inervenciones) + 9 enfermedades catastróficas = 11% de servicios del seguro social. Todo lo demás se paga. Prestadores: principalmente MS (federal y estatal), privados previstos. Objetivo de cobertura universal para 2010; declarada en 2012

8 8 Afiliación 32% sin seguro (2010). 25% sin seguro 2012 (ENSANUT); Cobertura universal voluntaria (sic) Características socio-económicas incorrectas!37% pobl. decil I y II y 0.6% V-X. Cobertura seguro vs cobertura médica y acceso a servicios Paquete restringido, particularmente los padecimientos caros. Baja atención padecimientos de gasto catastrófico (74% VIH+catarata). Principales causas de muerte excluidos o parcialmente cubiertos Problemas de salud sin ate: sin seguro 15.5 %, SP 12.6% y Seg Soc 6.4 Pagador: SP $1 GB vs $ 0.93 CNPSS; Seg Soc $1 GB Seg Soc 1.35 Tipo de atención SP 1/ IMSS ISSSTE Consulta por persona Urgencias por persona Egresos hospitalarios por 100 personas

9 9 Incremento presupuestal público anual Presupuesto público de salud 2006 a 2011 = % PIB Relación gasto público a gasto privado sin alteración importante Financiamiento SP vs lo legal Presupuesto autorizado para SP déficit US$ 3,200 millones 2010 respecto al costeo Subejercicio sistemático 12% al 20% Recanalización a fideicomiso acumulado US$ 3,280 millones (2012) Presupuesto para salud pública deficitario. SP ganador de la pugna distributiva ante el seguro social Incrementos MS 110% SP 294% IMSS (con la mayor cobertura) 24%

10 Costos de un APP Inversión + intereses sobre la deuda: tasa de interés mayor que los préstamos contratados por el gobierno. En Inglaterra 3 a 4 veces mayor; en México ajuste anual por inflación a 10.7%. Pago por uso del inmueble o renta (costo de disponibilidad): no existe con obra construida y equipada por el gobierno; constituye aproximadamente el 50% del costo total del contrato. Administración del inmueble y servicios auxiliares. El servicio sustantivo corre a cargo del gobierno en el caso de hospitales Los casos de Inglaterra y México Inglaterra. Falta de transparencia y altos costos. Valor construcción de los hospitales 11.3 mil millones con pago de 65.1 mil millones. Incremento de costos e incumplimiento de tiempos con renegociación de contratos y rescates. Crisis 2009 el gobierno presta a los APP para que no quiebren. México HRAE. Sobreprecio de construcción y equipo; Costo + 50%; Ninguno concluyó a tiempo; Metas de servicios médicos incumplidas; Irregularidades no-sancionadas en todos; Empresas extranjeras o socios del gobierno Esquema APP altas ganancias para el contratista APP y su socio financiero Mayores costos para el gobierno y el público 10

11 Portabilidad del seguro médico entre instituciones públicas y privadas. Presupone definición del paquete de servicios cubiertos, su costeo y fijación de formas de pago (capitación o por servicio) Libre elección de administrador de fondos/comprador de servicios. No significa libre elección de prestador Convergencia de los servicios de salud protocolos de tratamiento y costeo. No integración en un sistema único Desarrollo del mercado de salud Libre competencia entre prestadores públicos y privados en condiciones desventajosas para el sector público Estado-gobierno (MS): responsable de salud pública, regulador, administrador padrón de asegurados con tipo de plan, garante del mercado con fondos públicos. Múltiples problemas legales y políticos 11

12 Derecho, cobertura, acceso y gasto de bolsillo Universalidad modificada o voluntaria con derechos restringidos Cobertura poblacional dudosa (SP voluntario) Cobertura médica y acceso restringidos a Paquete Básico, pérdida beneficios derechohabientes. No atención integral, ni redes de servicios Seguro complementario: público o privado. Pluralidad de prestadores, públicos y privados Incremento gasto de bolsillo Rasgos básicos y tendencia privatizadora Modelo de atención con intervenciones. Centrado en la persona. Dificulta la atención integrada, particularmente en ENT y la salud pública. Competencia prestadores no garantiza calidad y eficiencia Apertura para aseguradoras y prestadores privados Regulación de ellos muy complejo Problemas no resueltos de servicios de salud con infraestructura y personal insuficiente. Sector privado no resuelve. 12

13 13 La cobertura universal de aseguramiento NO garantiza: El derecho a la salud El acceso oportuno a los servicios requeridos La atención integral y escalonada coherente Fortalecimiento de las instituciones públicas Red de servicios según necesidades de salud La vigilancia epidemiológica y la seguridad sanitaria La intersectorialidad Actuación sobre determinantes sociales No hay evidencias de impacto en la salud

14 asacristinalaurell.com.mx 14

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