Facultad de Medicina Departamento de Odontología Integral Odontología APUNTES FISIOLOGÍA ORAL

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1 Facultad de Medicina Departamento de Odontología Integral Odontología APUNTES FISIOLOGÍA ORAL

2 DOCENTE ENCARGADO Prof. Dr. Ramón Fuentes Fernández Cirujano-Dentista universidad de Concepción Especialista en Rehabilitación Oral Doctor en Odontología Prof. Asociado Universidad de La Frontera DOCENTES AYUDANTES Dra. Tania Flores Bravo Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera Dra. Verónica Iturriaga Wilder Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera Programa Magíster y Especialidad en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial. Universidad de La Frontera Dra. Patricia Pineda Toledo Cirujano-Dentista Universidad de Concepción Diplomado en Traumatología Dentaria. Universidad de Valparaíso Magíster en Epidemiología Clínica Prof. Asistente Universidad de La Frontera

3 INDICE I. INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA ORAL II. III. IV. ANATOMÍA APLICADA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR POSICIONES MANDIBULARES BÁSICAS INTRODUCCIÓN A LA OCLUSIÓN V. MASTICACIÓN VI. VII. DEGLUCIÓN FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA

4 I. INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA ORAL Nacimiento y evolución: Durante la década de los 80 se comenzó a dictar en Chile esta asignatura, separándola de la fisiología general. La Universidades de Chile y de Concepción fueron las primeras en crearla, impulsadas por el docentes, entre los que destacan el Dr. Jorge Díaz, Dr. Homero Flores, Dr. Arturo Manns, Dr. Rodolfo Miralles, entre otros. Por qué comenzó esta nueva asignatura que ya se había constituido en disciplina en varios países? 1.-La falta de conocimiento del funcionamiento del Sistema Estomatognático que permitiera sustentar científicamente las grandes rehabilitaciones orales. Se estaba rehabilitando un sistema en base a supuestos y no en base a un conocimiento científico. 2.-El aumento del interés por los Trastornos Temporomandibulares y el dolor orofacial. Los profesionales se dieron cuenta de que para abordar estas patologías, el conocimiento era escaso y se debía investigar más. Se debía conocer más la función para entender la patología. Incluso vino un renovado interés por el estudio de la anatomía. La literatura de oclusión y trastornos temporomandibulares ha crecido enormemente en las últimas décadas. Diferentes libros y numerosos artículos han sido publicados y varios Journals han sido dedicados a este tema. Más de 4000 referencias a TTM fueron publicadas entre 1980 y 1992 y ese número va en aumento. Esta extensa literatura es frecuentemente caracterizada como dificultosa y controversial (Carlsson & Magnusson, 1999). Concluimos que la fisiología oral es la base científica que todo Odontólogo, Kinesiólogo, fonoaudiologo y otros profesionales deben conocer acerca de la fisiología del Sistema Estomatognático. Básicamente es aplicada en el abordaje de: - Todo diagnóstico y tratamiento Odontológico en lo que a función se refiere. - Trastornos temporomandibulares y dolor Orofacial - Rehabilitaciones orales complejas Funciones del Sistema Estomatognático: Este sistema es una Unidad Morfofuncional y un Sistema Biológico definido. Su territorio es el área Cervico craneofacial. Dos palabras que vienen del griego conforman este término: Stoma = Cavidad oral Gnatus = Mandíbula

5 Clásicamente sus funciones son: - Masticación - Succión - Deglución - Fonoarticulación - Gusto - Respiración - Postura - Estética Autores como E. Martinez Ross las clasifican de esta forma: - De supervivencia - De Afecto - De expulsión (vómito) - De expresión anímica - De comunicación Componentes del Sistema Estomatognático: Es una unidad morfofuncional estructurada por los siguientes componentes: Huesos: Cara, cráneo, clavícula, Esternón, columna cervical, mandíbula, maxila. Articulaciones: ATM, dentoalveolar, vertebrales, atlas-occipital, cervical. Músculos: mandibulares, faciales, infrahioideos, cervicales Órganos: Lengua, dientes, labios. Sistema Vascular: arterias, venas, linfáticos Sistema Nervioso: SNC SNP Componentes fisiológicos básicos del sistema cráneo-mandibular: Equilibrio: - Neuromusculatura - ATMs - Oclusión - Periodonto El sistema esta en permanente equilibrio, y este permanente equilibrio que se denomina normofunción u ortofunción, y no es cuando está completamente sano, sino que puede funcionar pero con algunas alteraciones que son básicamente a nivel tisular,sin sintomatología clínica evidente. La desarmonía, perdida de este equilibrio, es la patología propiamente tal. Se produce cuando se pierde la compatibilidad funcional y cuando la alteración evita que haya una función adecuada. En el sistema estomatognático el equilibrio es relativamente lábil, y uno de los factores que más frecuente se altera son los componentes dentarios, la oclusión que es el sistema más lábil. Si un paciente está a punto de desequilibrarse, con una mala restauración se puede desequilibrar totalmente, pero no porque siempre una mala restauración vaya

6 siempre a provocar una patología, sino que en este tipo de pacientes ya estaba a punto de desequilibrarse, es decir de perder su adaptación funcional. En la función normal, existe una zona de respuestas titulares fisiológicas o normales, significa que no hay dolor, no hay edema, no hay enrojecimiento es el funcionamiento normal de los tejidos blandos; músculos, articulaciones y encías, y existe una buena relación entre la anatomía y la función, o sea entre la forma y la función. Adaptación Morfofuncional Compensaciones morfológicas en base a mecanismos de adaptación, se trabaja sin sintomatología clínica. - Adaptación Zona de respuestas patológicas subliminales, Armonía morfofuncional inestable, Los estímulos son bajo el umbral, Habrá signos de alteración funcional. - Disfunción Zona de respuestas tisulares patológicas como dolor, edema, enrojecimiento, etc. Desarmonía morfofuncional Sintomatología Factores que varían el equilibrio funcional: - Oclusión - Stress - Dolor/depresión - Desordenes de sueño - Alteraciones de la postura Estos factores generan una hiperfunción o una parafunción, que puede desencadenar en una alteración funcional, por eso al tratar al paciente hay que ver cómo, de alguna manera, están estos factores. La homeostasis permite adaptarse sin caer en patología, comprende diferentes procesos de regulación o adaptación morfofuncional que sirven para recuperar el estado normal de un sistema biológico, una vez que este ha sido alterado.

7 Determinantes anatómicos del S.E.: Posteriores: I-ATM derecha II- ATM izquierda Anteriores: III- Oclusión Determinante fisiológico del S.E.: IV- Neuromuscular

8 II. ANATOMÍA APLICADA DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO- MANDIBULAR El área en la que se produce la conexión craneomandibular se denomina articulación temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulación entre el cóndilo mandibular y, la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal. El cóndilo tiene forma elíptica; la fosa mandibular es plana y el tubérculo articular es convexo. Las superficies de la ATM están revestidas por fibrocartílago (principalmente colágeno y algunos condrocitos) siendo mas gruesas en las vertientes anterior de la cabeza mandibular y en la posterior del tubérculo articular (áreas de impacto o funcionales). La ATM es una articulación sinovial bicondilar donde una de las superficies óseas presenta la forma elíptica. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo también permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulación artrodial, técnicamente se ha considerado una articulación ginglimoartrodial. La ATM se considera básicamente una DIARTROSIS BICONDILEA, porque está constituida por 2 superficies convexas pendientes por un filtrocartilago con movimientos libres de fricción y un elemento de adaptación entre ambas que es el disco articular. Hay 3 componentes básicos: eminencia o tubérculo articular del hueso temporal, el disco articular y cóndilo mandibular. Todos estos elementos trabajan en forma armónica con un sistema de protección dado por los ligamentos intrínsecos y extrínsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan lubricación y nutrición y por el sistema neuromusculovascular. Esta articulación esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del cráneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y está limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomático. La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que el líquido sinovial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidad que son aptas para una función fisiológica en condiciones normales se desgastan mínimamente. Ambas superficies articulares (cóndilo y eminencia articular) están recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hasta la interna: - Zona articular: Fibroblastos - Zona proliferante: células mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales - Zona de cartílago: hialino no calificado - Zona de cartílago hialino si calificado - Zona de cartílago tejido óseo compacto - Zona de cartílago tejido óseo esponjoso La más importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologías es la zona proliferante, una capa de células capaces de generar su propia actividad en cualquier momento de la vida hasta cuando después de los 30 años, empiecen a disminuir y hasta se acaban. Desempeñan un papel de gran importancia en el modelado y la reparación de las superficies articulares.

9 Superficies Articulares - Superficie Articular Craneal Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpánico y posterior a la raíz traversa del proceso cigomático. La misma causante en una depresión de concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12 mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y cóncava en el plano transversal. La pared ósea posterior de la fosa articular esta formado por el tubérculo preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpánica (cisura de glasser) el tubérculo postauricular de la fosa articular. Este es considera protección hacia desplazamientos dístales del cóndilo contra el conducto auditivo externo. El techo de la parte medial de la fosa esta formado por el hueso escamoso temporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este techo presenta un adelgazamiento de la estructura ósea, casi traslucido y no es considera como una zona funcional de la articulación. Debe ser particularmente estudiada su integridad en caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura, con perdida de liquido cefaloraquídeo hasta un impacto intracraneal del cóndilo mandibular. Solo la porción anterior de la fosa tiene fibrocartílago, es decir, superficie articular y solo ella esta preparada para la fricción y presión fisiológica la presencia de hueso compacto y grueso en la zona subyacente al fibrocartílago confirma lo dicho. Se llama eminencia o tubérculo articular del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartílago: desde la raíz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la parte anterior de la cúspide de la fosa. - Superficie Articular Mandibular / Cóndilo Mandibular El cóndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente 20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo también ligeramente convexos mediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las vertiente anterior y su porción superior o cresta representan la zona articular propiamente tal y por lo tanto están recubiertas por un grueso fibrocartílago articular.

10 Disco Interarticular Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no son reciprocas, lleva forzosamente una relación mutua incongruente; lo que hace necesario la existencia de un disco interarticular que sirve como compensación funcional de dicha incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tanto en las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamente diferenciadas a través de cortes seriados del disco las siguientes zonas: Una prolongación antero, que constituye un verdadero tendón de deslizamiento de la porción o haz superior del músculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes más profundos; un borde anterior denominado a veces pie del disco; una zona central adelgazada bicóncava; fibras superiores Temporo-discales; fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cóndilo. En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por tejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa, vascularizada e inervada. La superficie bicóncava del disco interarticular es el resultado de la función. Inicialmente, la constitución del disco es de irrigación e inervación abundante en toda su extensión. Con el amamantamiento, primero y luego con la masticación, las superficies articulares, ejercen presión funcional sobre el disco, haciendo que la inervación y la irrigación migren hacia la periferia, donde las fuerzas son menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso, capaz de resistir esa función que se ejerce sobre ella. Así, poco a poco se da forma a la anatomía final del disco. Desde una vista sagital el contorno del disco es elíptico, tiene la forma de una lente bicóncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que el anterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecánico, sea mas fácil se desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por una parte y, por otra, al liquido sinovial Histológicamente, el disco esta compuesto principalmente de fibras de colágeno orientadas sagitalmente en la zona central adelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes. Estas zonas fibrosas no están, en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto para soportar cargas mecánicas de presión y de fricción. Este tejido conectivo fibroso encierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Además algunos autores insisten en la presencia de células cartilaginosas en la estructura del disco. Existen diferencias químicas entre el polo anterior y el posterior del disco articular. Las diferencias en la composición y la distribución de las fibras en las distintas zonas, demuestran la especificidad de las diferentes áreas, en cuanto a la capacidad de soportar fuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejido conectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada.

11 Ligamentos Articulares Al igual que cualquier articulación móvil, la integridad y limitación de la articulaciones están dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colágenas con longitud específica. Así como en todas articulaciones móviles, los ligamentos no participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actúan como guías para restringir ciertos movimientos (movimientos máximos) mientras se permiten otros (movimientos funcionales). Si los movimientos de la articulación funcionan constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Los ligamentos tienes escasa capacidad de distensión y, por tanto, cuando sucede esto, suelen elongarse, Este fenómeno da lugar a cambios de la biomecánica articular y puede llevar a ciertas alteraciones patológicas. Los Ligamentos están constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos fundamentales del organismo, y específicamente pro fibras colágenas (aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta estructuras moleculares por la función que cumplen, también presentan un segundo elemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otorga cierto agrado de elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia fundamental constituida por un mucopolisacarido, el glucoaminoglicol, y agua, dicha matriz es lo que permite la lubricación y la nutrición de las fibras. Histológicamente, el tejido conectivo puede ser denso o laxo según la concentración de fibras colágenas que posea, los ligamentos, por la función que cumplen, están compuestas por tejido conectivo denso. Las fibras de colágeno pueden tener un ordenamiento longitudinal regular o multidireccional según la función que deban cumplir. En el examen microscópico se ve que la fibra colágena es ondulada, característica que le da la capacidad de experimentar un alargamiento elástico de un 20% a 30% de su longitud. Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienen capacidad elástica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad. El grupo de ligamentos se divide en: - Intrínsicos: Cápsula articular. Ligamento temporomandibular. Ligamento colateral-lateral. Ligamento colateral medial. Ligamento de Tanaka o temporodiscal. Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM. Ligamiento disco maleolar o de Pinto. - Extrínsecos: Ligamento esfenomandibular Ligamento estilomandibular Ligamento pterigomandibular

12 Ligamentos Intrínsecos Cápsula articular Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuya fibras están ordenadas de arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raíz, longitudinal del zigomático; por dentro, en la raíz transversa del zigomático; por delante, de la cúspide de la eminencia, y por detrás delante de la fisura escamo timpánica, y se inserta alrededor del cuello del cóndilo. La cápsula tiene un foramen por delante para permitir el ingreso del haz superior del músculo pterigoideo lateral. Anatómicamente esta asociada a varias estructuras: fisura petrotimpánica; arteria meníngea media; ligamento esfeno mandibular; y el nervio auriculotemporal, de todos ellos la de mayor significado clínico es la arteria meníngea media, ya que cuando se realiza cirugía a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cápsula media anterior de la articulación con el fin de no dañar ese vaso. La Cápsula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya función es de elaborar el líquido sinovial que lubrica la articulación, embebiendo las estructuras no vascularizadas de la articulación, es decir: el disco y el tejido fibrocartilaginoso de las zonas funcionales de la ATM. Ligamento temporomandibular Esta unido en forma anatómica y fisiológica a la cápsula articular comportándose como un reforzador de la pared lateral de esta. Se origina en la porción lateral y posterior del arco zigomático y se inserta en la parte posterior y externa del cuello del cóndilo. Varios artículos han señalado que este ligamento consta de 2 partes: una porción oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello del cóndilo, y una porción horizontal más profunda que va del polo lateral del cóndilo hasta el margen posterolateral del disco. Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la unidad articular, es decir la relación eminencia disco-cóndilo con la máxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandíbula sin que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos básicamente que el disco este ubicado pro encima del cóndilo y que lo acompañe en todos los movimientos que realice la mandíbula.

13 Ligamentos colaterales: lateral y medial También llamados discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al polo lateral del cóndilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotación del disco sobre el proceso condíleo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos laterales del cóndilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras. Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal. Es un refuerzo de la zona radial de la cápsula articular. El estudio de la ubicación, inserción y característica de esta estructura anatómica han sido descritas de manera diferente por los autores et Testut y Latarjet, indican que en la parte posterior de la articulación adhiriéndose a los fascículos fibrosos propias de la cápsula se agrega una cantidad de fascículos elásticos que nacen por cefálico en la cisura petrotimpánica, y van a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello del cóndilo, según Sappey estas fibras limitarían los movimientos de descenso de la mandíbula y responderían al disco hacia dorsal cuando la mandíbula vuelve a su posición de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observar solo en una vista de la cavidad glenoidea en el borde medial y por cefálico del disco articular. Además favorece que el disco se luxe mediante cualquier impacto. Ligamento retrodiscal o zona bilaminar Tiene una inserción posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibras superiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cóndilo para allí insertarse. Las dos láminas se confunden por detrás del borde posterior del disco y después separan para dirigirse a sus lugares de inserción. Las fibras inferiores siguen un trayecto directo que se confunden con la cápsula articular uniéndose a la vertiente posterior del cuello del cóndilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posterior de la cavidad glenoidea. Este ligamento posee fundamentalmente su fascículo superior fibra elástica que permite que el disco sea desplazado junto al cóndilo ante la acción de pterigoideo lateral y retorna a su posición en el movimiento de cierre. Esto significa que el disco estaría en equilibrio entre la tracción que ejerce este músculo y el limite que le pone el ligamento posterior. El fascículo inferior esta constituido de colágeno común y es el responsable de limitar la rotación anterior del disco en el cóndilo. Ligamento Disco maleolar de Pinto Inicialmente se describió como una conexión de tejido fibroso entre la ATM y el oído medio pasando por la fisura petrotimpánica. En un estudio histológico de 20 muestras de ATM, Pinto (1962) observo un ligamiento pequeño que conectara e cuello y el proceso anterior del maleolo a la porción medio-posterior-superior de la cápsula, disco ligamento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observación ha sido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y

14 distinta que correspondía a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarini et al en 1992 demostró la forma de Y de este ligamento, un brazo alcanza la cápsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides. La observación de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento causé algún movimientos de las estructuras en el oído medio. Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares Ligamento Esfenomandibular Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la língula mandibular. Ligamento Estilomandiblular Se origina en el proceso estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente. Ligamento Pterigomandibular Se origina en el gancho del ala externa del proceso pteriogoides del esfenoides y se inserta en la línea oblicua, posterior de ultima molar. Estos ligamentos no participan básicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una función limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslación, es decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura. Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o desviaciones mandibulares en la apertura la cinemática articular cambia totalmente después de la aplicación de técnicas de liberación articular, por lo cual pensamos que la modificación influye indirectamente en los movimientos mandibulares.

15 Inervación El cóndilo mandibular, esta curvado en su polo postero-interno y posteroexterno, por fascículos del nervio Aurícula-temporal; la cara anterior, por lo contrario, estaría inervada por un fascículo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte dicha innervación; fascículos del temporal Profundo Posterior son los responsables de la innervación del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismas terminaciones nerviosas son las responsables de la innervación de la cápsula y los ligamentos laterales. Irrigación La irrigación de la ATM se origina en la carótida externa con las ramas de las arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porción anterior y la timpánica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porción posterior y lateral. La irrigación de la cabeza del cóndilo es responsabilidad de: la cara posterior, postero-interna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el polo externa de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoidea y por ultimo el polo antero-interno corresponde a la arteria Faríngea Superior. Músculos de la Región Topográfica de la ATM Músculo Ptengoideo lateral (externo) Posee 2 fascículos: - Superior o esfenoidal - Superior o Pterigoide Fascículo Superior: - Inserción superior: se inserta en la apófisis pterigoidea porción superior, cara externa, en el ala mayor del esfenoides (carilla zigomática) y en la cresta temporal del esfenoides. - Inserción de Acción: En el cóndilo mandibular en el disco articular. - Antagonismo-Sinergismo: no tiene. Fascículo Inferior - Inserción Superior: en l acara externa de la apófisis Pterigoidea y en la apófisis Piramidal del hueso palatino. - Inserción de Acción: en la cabeza y en la región superinterna del cuello del cóndilo mandibular. - Antagonismo: Pterigoideo interno y temporal sinergismo: vientre anterior del digástrico. - Acción: Apertura, lateralidad y protrusión.

16 - Inervación: es variada pudiendo corresponder al nervio temporal profundo, al nervio bucal, al nervio lingual, en ocasiones al temporal profundo posterior, y hasta del propio nervio mandibular. - Irrigación: Rama Pterigoidea de la arteria maxilar. Las funciones de la 2 hacen de este músculo no solamente son distintas, sino que nunca actúan simultáneamente: si uno esta contraído, el otro permanece tónico. Así, en apertura máxima y en profusión el haz inferior se contrae, mientras que el superior no; al cerrar sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el haz superior del lado de trabajo; mientras tanto, en el otro lado (lado de no trabajo), se contrae el haz inferior.

17 III. POSICIONES MANDIBULARES BÁSICAS Es un tema que se aplica mucho en las áreas de diagnóstico, examen y tratamiento de varias patologías de la cavidad oral. Describiremos cinco posiciones mandibulares. Se debe tener presente que el sistema cráneo-mandibular está formado por el cráneo, la maxila, la mandíbula, el hioides, el cinturón del cuarto superior y las vértebras cervicales. Estas estructuras se relacionan entre sí con la musculatura masticatoria, musculatura suprahioidea e infrahioidea y musculatura cervical. El equilibrio que se produce entre las estructuras óseas y las estructuras musculares tienen directa relación con el tema a tratar, las posiciones mandibulares, y las relaciones que tiene la mandíbula con el cráneo o con la maxila. Para que dichas posiciones se produzcan, van a interactuar indistintamente estructuras óseas, musculares o articulares. Hay tres posiciones que se denominan posiciones mandibulares básicas: - Posición de máxima intercuspidación PMI o MIC - Posición postural mandibular PPM - Posición retruída ligamentosa PRL Posición de máxima intercuspidación: Es la posición habitual de un paciente al cerrar la mandíbula contra el maxilar. Se denomina ha este acto ocluir. Por lo tanto cuando la mandíbula ocluye y se produce la mayor cantidad de contactos dentarios estables decimos que el paciente adopta la Posición de máxima intercuspidación. Al indicarle a un paciente que cierre, no lo hace inmediatamente en máxima intercuspidación, puede cerrar hacia delante (mesial), lateralmente. O posteriormente (retral) o combinaciones de estas. La posición se define entonces como la relación entre el maxilar y la mandíbula cuando las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas, donde los dientes están en la relación más estrecha posible, con la mayor cantidad de contactos dentarios oclusales. Obviamente para que exista una posición de máxima intercuspidación tienen que haber piezas que contacten entre si, dado que si no hay dientes, no hay intercuspidación. Por otro lado la posición de máxima intercuspidación es una posición dentaria y la van definiendo los contactos que existen entre las piezas dentarias por lo

18 tanto el paciente puede variar su PMI en la medida que pierda piezas dentarias. Es una posición definida por los dientes, no por las estructuras articulares ni la musculatura, si bien esta última produce el cierre. Para lograrla no se debe manipular al paciente (tomar la mandíbula del paciente y llevarla a alguna posición definida). Todos los movimientos funcionales contactantes comienzan y terminan en MIC, es la posición fisiológica contactante más normal y más frecuente que existe en la mayoría de las funciones del sistema. La posición articular en algún momento estuvo bastante discutida, existiendo varias maneras de definirla. Cuando un paciente está en MIC no se puede definir la posición articular que ese paciente tiene. Cuando se trata de ver como está el PMI de un paciente, no interesa que piezas estén contactando necesariamente, no todas las piezas deben contactar en las mismas posiciones, lo único que es necesario observar son los puntos de contacto en esa posición de cierre cuando la mandíbula es más estable. Por ejemplo se dice que en pacientes clase I las piezas posteriores deben tener contacto en posición de máxima intercuspidación y las piezas anteriores no debieran tener contacto en PMI - es una posición de oclusión estática -, pero si el paciente llegara a tener contacto en las piezas anteriores, se debe asumir que ese es el PMI del paciente y no necesariamente hay que buscar un PMI donde no hayan contacto en las piezas anteriores, diferente sería decir que en ese paciente hay contactos que no son deseables. Es muy importante poder definir, examinar y diagnosticar la máxima intercuspidación, ya que en la mayoría de los tratamientos que se realizan la posición de referencia para los tratamientos va a ser PMI. Por ejemplo llega un paciente que necesita un obturación en una pieza 1.6, una caries oclusal, se debe definir previamente cual es el PMI del paciente, chequear los contactos dentarios que existen en el PMI del paciente, realizar posteriormente la restauración y del punto de vista funcional al terminar la restauración se tiene contacto con esta pero los otros contactos dentarios que existían en las otras piezas deben mantenerse iguales, para poder chequear eso se debe haber definido previamente el PMI del paciente. Concepto: - Paciente sin alteración funcional: A los pacientes se les diagnostica principalmente por alteraciones infecciosas o alteraciones funcionales, las alteraciones funcionales son las patologías articulares y musculares que impiden la función, cuando un paciente tiene dolor articular, dolor muscular, o una hipometría (apertura de la boca disminuida). Siempre que uno va a tratar a un paciente en PMI parte de la base que funcionalmente no tiene alteraciones y de ahí se trata la patología infecciosa. Si el paciente tiene dolor articular o muscular es un paciente que, en primer lugar, no es de tratamiento simple, por lo cual requiere un examen más minucioso. Siempre se debe observar la función articular, los músculos y la oclusión, ya que esta también tiene bastantes patologías funcionales. Por ejemplo, un desgaste oclusal, dolor dentario ajeno a periodontitis o caries. Pese a seguir un curso mas lento, se debe primero que nada diagnosticar la patología funcional y tratar al paciente, y solo entonces proceder con el tratamiento de la patología infecciosa.

19 La máxima intercuspidación tiene que ver también, como casi todas las posiciones mandibulares, con la postura.. Siempre al examinar a un paciente, este debe estar en una posición ortostática, ya que al cerrar se llega de inmediato al PMI; si se lleva la cabeza hacia atrás y cierra, contactaran primero algunas piezas dentarias y después se va a PMI. Si se lleva la cabeza hacia delante, y se cierra la boca, contactarán primero las piezas anteriores, para ir al PMI se deben apretar los dientes para que la mandíbula retruya. La importancia de la postura tiene que ver,primero, con el diagnóstico, ya que cuando se diagnostica el PMI se debe tener al paciente en posición ortóstatica, porque si se tiene al paciente acostado y se chequea el contacto anterior, no va a haber contacto; segundo, al realizar una restauración anterior, el paciente suponiendo que tenía contacto solo en las piezas posteriores, al terminar el tratamiento se chequean los contactos con este acostado y no aparecen contactos en las piezas anteriores, pero al sentarse el paciente si las siente, y esto porque no se consideró la postura al medir el PMI. PMI esta definido por las piezas dentarias y sus contactos. La postura no la define, pero puede influir en un registro u observación errada de ésta. La máxima intercuspidación también define parte de lo que es la Dimensión Vertical. Definiremos Dimensión Verical como Altura del tercio inferior de la cara. La altura del tercio inferior de la cara cuando el paciente está en PMI se denomina Dimensión Vertical Oclusal, al examinar el PMI de un paciente paralelamente se examina la dimensión vertical oclusal, que va a ayudar a definir la dimensión vertical del paciente. Los desdentados totales no tienen dimensión vertical oclusal pues al no tener dientes no logran el PMi, salvo que utilicen aparatos protésicos. Pero tienen dimensión vertical porque tienen tercio inferior de la cara. Máxima intercuspidación de distintos pacientes Si un paciente ocupa un aparato protésico, o si un paciente tiene apiñamiento dentario severo, eso le va a definir su máxima intercuspidación.

20 Si no se varían las relaciones máxilo-mandibulares de un paciente durante algún tratamiento restaurador o de otro tipo, significa que no se va a variar el PMI ni la dimensión vertical. Posición postural mandibular: Se define como la posición que la mandíbula asume cuando el paciente está en una posición ortostática. De pie, mirando al horizonte, relajado, sin contacto dentario y con los labios levemente cerrados, se pide al paciente que uelte o afloje la mandíbula pero con los labios juntos. Todos los movimientos funcionales comienzan y terminan en esta posición, por ejemplo cuando una persona está hablando, y luego deja de hacerlo, queda en a posición postural. Cuando está comiendo, después de deglutir el alimento vuelve a la posición postural. Es una posición muy estable, no tiene mucha alteración por la erupción o pérdida de piezas dentarias o tratamientos restauradores u ortodóncicos. Es una posición en la cual no se necesitan piezas dentarias, el componente del sistema que la determina es el muscular. La posición postural mandibular define a la dimensión vertical postural. Ahora tenemos, por lo tanto, la dimensión vertical oclusal (altura del tercio inferior de la cara cuando se está en PMI) y la dimensión vertical postural (altura del tercio inferior de la cara cuando la mandíbula está en su posición postural mandibular). Hay varias formas de medir la DV, pero la clásica es poner dos puntos arbitrarios, en el mentón y en la parte inferior de la nariz. Los tres tercios de la cara que tienen que ser congruentes en los pacientes son: - Desde la punta del mentón a la parte inferior de la nariz. - Desde la parte inferior de la nariz hasta el nasion. - Desde el nasion hasta donde comienza el cuero cabelludo. Básicamente mediremos siempre el tercio inferior, pues recordemos que la DV es la altura del tercio inferior de la cara. Se mide con una regla cuando el paciente esta con los labios cerrados en la posición postural, la distancia entre los dos puntos, y esa misma distancia después se mide pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula (PMI), no importa que puntos son porque la dimensión vertical se mide en base al espacio que queda entre ambas posiciones mandibulares, debe existir una distancia entre 1 a 3mm. Esta distancia se denomina espacio de inoclusión fisiológico o espacio libre interoclusal. Eso depende también de las características cráneo-faciales. Esta distancia se refiere a los pacientes clase I, disminuye en los paciente clase III y aumenta, puede ser de 4 o hasta 5 mm en los pacientes clase II, especialmente en los pacientes clase II.1, el cual puede tener una distancia entre ambas posiciones algo mayor. Ese espacio que se produce entre la posición postural mandibular y la posición de máxima intercuspidación se

21 denomina Espacio en oclusión Fisiológico o espacio libre interoclusal, por lo tanto la magnitud que existe de la medida de los dos puntos arbitrarios no es comparable entre un paciente y otro. Entonces la dimensión vertical se define por el espacio libre interoclusal. La distancia que se mide en dimensión postural oclusal, es menor que la que se mide en dimensión vertical postural. Ej. Un paciente tiene la dimensión vertical normal porque tiene 2mm. Cuando el paciente a perdido piezas dentarias y muerde con los rodetes, le queda el tercio inferior de la cara disminuido, por lo tanto ese paciente tiene pérdida de la dimensión vertical. Si a un paciente que se le hacen prótesis le quedan los dientes demasiado largos y se invade el espacio en oclusión, y queda la dimensión vertical más larga de lo que era la dimensión vertical postural el paciente va a quedar con una dimensión vertical aumentada, lo cual no es armónico. Entonces cuando el espacio en oclusión aumenta, la dimensión vertical disminuye, y viceversa. Siempre que se vea un paciente y se observe que el espacio de oclusión ha aumentado es porque la dimensión vertical está disminuida, en base a la dimensión vertical oclusal. Un paciente que tiene disminuida la dimensión vertical oclusal de todas formas mantiene la dimensión vertical postural. Por lo tanto para un paciente que no tiene piezas dentarias se debe definir su dimensión vertical oclusal, medir la dimensión vertical postural y restarle 3mm. Así se definen en las prótesis dentales totales donde los dientes chocan, uno mide la DVP del paciente se le restan 3mm y ahí muerden los dientes. Cuando se invade la DVP la situación se complica, porque al dejar una prótesis alta, e invadir el espacio en oclusión, el paciente buscará una posición postural nueva, pero cuando se le saquen las prótesis volverá a su posición postural normal, por eso al evaluar a un paciente que esté con problemas de prótesis, se debe evaluar con y sin estas. La mayoría de los problemas de los pacientes que utilizan prótesis removibles y principalmente totales no es el ajuste de las prótesis, sino las relaciones máxilo-mandibulares. El otro problema con las prótesis es el esquema oclusal que se le da, cuales son los contactos que se le definió al paciente en el PMI y en los movimientos bordeantes en el plano horizontal. En este caso la retención de la prótesis no tiene mayor relevancia. Posición retruida ligamentosa La banda externa del ligamento temporomandibular limita el movimiento de apertura máxima, y la banda horizontal o interna limita el movimiento de retrusión. La banda horizontal tiene dos partes, una superior y una inferior, esta última se inserta en el polo lateral y va desde el borde medial del arco cigomático, no va directamente hacia abajo, sino horizontalmente y una parte se inserta en el polo lateral y en el borde lateral del disco. Esta banda limita el movimiento posterior del cóndilo en la fosa mandibular, entonces se puede llevar el cóndilo hacia distal hasta que el ligamento en su banda horizontal se tense completamente. Dicho ligamento protege la zona retrodiscal o bilaminar. La posición retruída ligamentosa es la posición más posterior del cóndilo en la fosa mandibular. Es una relación solo articular independiente del contacto dentario y esta determinada por el ligamento témporomandibular; debido a que es una

22 posición extrema articular, no es una posición fisiológica. Dado que las articulaciones no funcionan en sus extremos bordeantes, se define lo que se llama eje de bisagra terminal, significa que es el eje más posterior en el que rotan ambos cóndilos, el primer movimiento de la articulación es un movimiento de rotación principalmente, que se produce siempre en torno a un eje, y en esta posición más posterior de la mandíbula, teóricamente se supone que la mandíbula rota en dicho eje. El eje de bisagra terminal teóricamente debiera ser reproducible al llevar la mandíbula lo más atrás que se puede, y siempre va a estar limitada por el ligamento, la posición debería ser la misma. En la mayoría de los movimientos de apertura y cierre el paciente traslada casi inmediatamente el cóndilo no hay una rotación pura al principio, el paciente siempre traslada y rota. La dirección de los cóndilos en los movimientos de mesial a distal es como se ve en la fotografía. Hoy en día se dice que no existe un eje único de rotación condilar, sino que cada cóndilo rota en su propio eje de manera diferente al otro cóndilo por lo tanto los cóndilos sí pueden tener un eje de rotación terminal, no hay un eje imaginario en que roten los dos cóndilos juntos. La posición retruída ligamentosa es una posición planteada desde hace mucho tiempo, a partir de los años 60, por muchos autores cuando comenzó el desarrollo de grandes restauraciones orales en los años 40 al 60. Aquí se necesitaba de una posición mandibular para poder realizar sus restauraciones, la única posición que era fácil de registrar en los pacientes era la retruída ligamentosa, usada por mucho tiempo como una posición de aplicación clínica, por eso los profesionales de dicha época o posterior, al hablar de la posición de relación céntrica, que es la posición ideal que el cóndilo debería tener en la fosa, mezclan las definiciones con algunos elementos de la posición retruída ligamentosa. Relación Céntrica fisiológica Es la posición ideal que el cóndilo debería tener en la fosa mandibular en el cual exista normalidad por un lado, no exista anormalidad a nivel tisular de las estructuras de la articulación y donde esta pueda funcionar de una manera adecuada, es la posición producida por el cóndilo en la fosa mandibular.

23 Se deben tener en cuenta algunas consideraciones anatómicas que nos dan un cierto alineamiento de la posición del cóndilo en la fosa. No debe estar en la parte posterior de la fosa mandibular. La parte articular de la fosa parte por delante de la cisura tímpano-escamosa. No debe estar en el vértice del tubérculo en una posición de cierre. El cóndilo en la fosa no tiene que estar hacia superior porque es una estructura demasiado delgada. Las superficies que están recubiertas por tejido fibroso denso o fibrocartílago son las superficies anterior y superior y parte de la superficie medial. La superficie lateral no tiene fibrocartílago porque no hay pared en la fosa. La parte de la fosa que está recubierta con fibrocartílago es la vertiente posterior, vértice, y parte de la vertiente anterior. Cuando se define la relación céntrica no se debe tan solo preocupar del cóndilo en la fosa, sino también del disco; la relación céntrica fisiológica es la relación del cóndilo en la fosa, pero también con un disco adecuadamente interpuesto, entonces hay que ver que la parte media del disco que relaciona la vertiente posterior con la parte anterior del cóndilo estén bien posicionadas. Entonces relación céntrica fisiológica es la posición de relación del cóndilo en la fosa mandibular en la cual sus estructuras están libres de roces y presiones y pueden funcionar normalmente, es una posición articular al igual que la posición retruída ligamentosa, son posiciones articulares. La consideración que se debe tener en el registro de una posición articular a diferencia de las posiciones dentarias y musculares, es que son registros que se toman con manipulación manual por parte del operador, se toma la mandíbula y se lleva a la posición más conveniente. En las posiciones articulares no debe haber actividad muscular ni contactos dentarios, por eso que para su registro se toman con un dispositivo de cera interpuesto entre los dientes, las posiciones dentarias no se toman con registro de cera porque debe haber contacto dentario, no se debe confundir con algunos rodetes de altura que se utilizan cuando el paciente no tiene muchas piezas dentarias que es para estabilizar el modelo. Idealmente la relación céntrica es cuando los dientes está en PMI pero en la mayoría de los pacientes no es así, el ideal se utiliza cuando se va rehacer completamente los esquemas oclusales, en prótesis totales, en una rehabilitación total fija o en un tratamiento de ortodoncia. En estos casos, cuando el dentista va a variar completamente la oclusión, ya sea porque va a poner dientes que no habían, porque va a rehacer dientes que estaban dañados o porque va a mover dientes con un tratamiento de ortodoncia, se debe dar el PMI en la relación céntrica, es decir ese ideal que se produce en muy pocas personas se utiliza terapéuticamente cuando va a rehabilitar completamente la oclusión de un paciente. No se va a variar el PMI: - Cuando no se va a hacer que el PMI esté en relación céntrica. - Cuando el paciente funcionalmente no tenga alteraciones.

24 - Cuando se le va a realizar una restauración pequeña o algún puente o alguna prótesis donde no vaya a varia el PMI del paciente. En esos casos se van a tomar registros simplemente en PMI. La relación céntrica desde un punto de vista sagital está más anterior que la posición retruída ligamentosa y es aproximadamente 0,5 a 1 mm más anterior que la posición retruída ligamentosa, es un dato que hay que tener presente porque tiene varias aplicaciones clínicas: - Cuando se tiene un paciente, se manipula y se centra, al hacerlo significa que estoy tomando un registro en posición céntrica, esa relación céntrica debiera poder ir 1 a 0,5 mm hacia posterior y llegar a la posición retruída ligamentosa que en boca es una distancia muy pequeña. La distancia entre PMI y los contactos dentarios en céntrica o los contactos dentarios en retruída ligamentosa no debe ser más de 1,5 mm clínicamente hablando. O sea si se tiene un paciente en PMI, se toma y se centra y al centrarlo se desplaza 8 o 6mm hacia distal es un paciente que probablemente tiene alguna alteración porque está mordiendo demasiado hacia anterior. Cuando se hace una prótesis total, se va a tomar un registro en relación céntrica, Se puede chequear que se llegó a una adecuada relación céntrica, se toma al paciente y se lleva a posición retruída ligamentosa y se ve la discrepancia si es poca (de 1 mm hasta 2), si es mucho mayor, la céntrica está mal tomada. Otra forma es tomarla en retruída ligamentosa, se corre mecánicamente 1 mm hacia adelante y ahí se monta en el articulador. Cuando se centra a los pacientes hay que tener en cuenta las clases esqueletales, aunque esa discrepancia no debería suceder. Por ejemplo, si se debe trabajar en un paciente clase II-1 y se le va a rehacer una prótesis total, y tiene un registro y utiliza su prótesis protruidamente a anterior 4 o 5mm, al tratar de centrarlo y hacerle la prótesis en su céntrica, se va a equivocar, en estos casos hay que dejar a los pacientes en anterior, porque si no, no va a tener siquiera contacto dentario, entonces esta sería la excepción. Posición muscular de contacto Es una posición muscular que está definida por los músculos, es aquella posición que alcanza la mandíbula cuando se eleva por una contracción isotónica de los músculos elevadores a través del espacio en oclusión y a lo largo de la trayectoria muscular de cierre hasta encontrar el primer contacto dentario que idealmente debiera coincidir con el PMI. El arco de cierre habitual es el arco que se utiliza para cerrar la mandíbula habitualmente. La mayoría de las personas no es coincidente el PMI con la posición muscular de contacto, esto se demuestra con el siguiente ejercicio: Ponerse erguido, dejar la mandíbula en posición postural mandibular, relajar los músculos, empujar suavemente, así se llega no a PMI, sino a un par de contactos, pero si se aprieta se llega a PMI. Esos primeros contactos es la posición muscular de contacto. Pero después si se abre y cierra repetidamente se llega a PMI, esto es porque los receptores periodontales informan al sistema cuando se está cerrando está

25 contactando solo en las piezas 2.4 y 3.5 (por poner un ejemplo) y no llega de inmediato a PMI, entonces emiten un información distinta que modificó el arco de cierre habitual para saltarse ese contacto de cierre prematuro e ir inmediatamente a PMI, entonces todos tienen lo que se llama engramas musculares que se evitan los contactos prematuros que son las posición muscular de contacto para llegar de inmediato a PMI. En un 10% de pacientes coincide su PMI con la céntrica, el otro 90% no coincide, cosa que es diferente a la oclusión de acomodo o habitual que es la que se produce por los cambios en los engramas por la odontología que tenemos en boca, idealmente esta posición muscular de contacto debiera coincidir con el PMI. Cuando se van a realizar prótesis totales y ya se definió su posición céntrica, hay que pedirle al paciente que abra y cierre, y solo el paciente tiene que estar dando esa misma posición. El paciente en el arco de cierre habitual debería ocluir inmediatamente con todos sus dientes, la gran mayoría tiene una posición oclusal de acomodo. Idealmente debiera coincidir la relación céntrica fisiológica con la posición muscular de contacto y el PMI, esto a manera de examen sirve mucho para la información que se va a manejar del funcionamiento del sistema y se va a aplicar cuando se restauren oclusalmente los pacientes totales, ortodoncia o restauraciones fijas complejas, sino solo sirve como diagnóstico. Cuando el paciente cierra en su posición de relación céntrica se produce un contacto dentario que se llama posición retruída de contacto, en la cual hay una mayor dimensión vertical oclusal. En PMI no se sabe cual es la posición articular, cuando se tiene la posición retruída ligamentosa se tiene una posición retruída de contacto, cuando se está en una posición céntrica fisiológica el 90% de los pacientes también tiene una posición retruída de contacto, idealmente se debiera estar en una posición muscular de contacto, y en relación céntrica fisiológica idealmente se debiera estar en PMI y en posición muscular de contacto. OCLUSAL ARTICULAR PMI? PRC PRL PMC?/ RCF PMI / PMC? / RCF