4350 E. Cotton Center Blvd. Bldg. D Phoenix, AZ <DATE> <MEMBER NAME> <ADDRESS> <CITY, STATE ZIP> Estimado/a <MEMBER NAME>:

Transcripción

1 4350 E. Cotton Center Blvd. Bldg. D <DATE> <MEMBER NAME> <ADDRESS> <CITY, STATE ZIP> Estimado/a <MEMBER NAME>: Nosotros deseamos informarle que Mercy Care Advantage le ha provisto a usted un suministro temporal de la/s siguiente/s prescripción/es: <list medication[s] here>. Este/os medicamento/s o no está/n incluido/s en nuestra lista de medicamentos cubiertos (llamada nuestro formulario) o está/n incluido/s en el formulario pero está/n sujeto/s a ciertos límites, como se describe con mayor detalle más tarde en esta carta. Se requiere que Mercy Care Advantage le provea a usted un suministro temporal de esto/s medicamento/s, como sigue: [Insert for members who do not reside in an LTC facility: En el entorno como paciente externo, se requiere que nosotros proveamos un suministro máximo para 30 días del medicamento. Si su prescripción es emitida para menos días, nosotros permitiremos que la vuelva a surtir varias veces para proveerle un suministro máximo para hasta 30 días del medicamento.] [Insert for members who do not reside in an LTC facility: Para un/a residente de una instalación de cuidado a largo plazo, se requiere que nosotros proveamos un suministro máximo para 98 días del medicamento. Si su prescripción es emitida para menos días, nosotros permitiremos que la vuelva a surtir varias veces para proveerle un suministro máximo para hasta 98 días del medicamento. (Por favor tome nota que la farmacia de cuidado a largo plazo puede proveer el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez para prevenir el desperdicio).] Es importante que usted entienda que éste es un suministro temporal de este/os medicamento/s. Mucho antes de que se le acabe/n este/os medicamento/s, usted debe hablar con Mercy Care Advantage y/o con la persona que se lo/s prescribió con respecto a cambiar el/los medicamento/s a otro/s medicamento/s que esté/n en el formulario; o solicitar la aprobación para el/los medicamento/s demostrando que usted satisface nuestro criterio para la cobertura; o solicitar una excepción a nuestro criterio de cobertura. Cuando usted solicita la aprobación para la cobertura o una excepción al criterio de la cobertura, a esto se le llama determinaciones de cobertura. No asuma que cualquier determinación de cobertura, incluyendo cualquier excepción que usted haya solicitado o por la cual haya apelado, ha sido aprobada sólo porque usted haya podido volver a surtir un medicamento. Si nosotros aprobamos la cobertura, entonces le enviaremos a usted otro aviso por escrito. H5580_17_025_NM 1

2 Si usted necesita ayuda solicitando una determinación de cobertura, incluyendo una excepción, ó si desea más información sobre cuándo cubriremos un suministro temporal de un medicamento, llámenos al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Hay representantes en vivo disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días de la semana. Usted puede pedirnos una determinación de cobertura en cualquier momento. Al final de esta carta están las instrucciones sobre cómo cambiar su/s medicamento/s actual/es de prescripción, cómo solicitar una determinación de cobertura, incluyendo una excepción, y cómo apelar a una denegación si usted no está de acuerdo con nuestra determinación de cobertura. A continuación está una explicación específica del porqué su/s medicamento/s no está/n cubierto/s o tiene/n limitaciones. [Note: Plans may include information about multiple temporary supplies in the same notice.] Razón de la Notificación: Este medicamento no está en nuestro formulario. [Insert where applicable: Además, una excepción previa que usted recibió para este medicamento caducó recientemente.] Nosotros no continuaremos pagando por este medicamento después de que usted haya recibido el suministro temporal máximo para 30 días que se requiere que nosotros cubramos, a menos que usted obtenga una excepción adicional al formulario de nosotros.] Razón de la Notificación: Este medicamento no está en nuestro formulario. Además, nosotros podríamos no proveer la cantidad completa que fue prescrita debido a que limitamos la cantidad que proveemos de este medicamento a la vez. A esto se le llama un límite de cantidad y nosotros imponemos dicho límite por razones de seguridad. Además, de imponer límites de cantidad a este medicamento ya que este medicamento es dispensado por razones de seguridad, nosotros no continuaremos pagando por este medicamento después de que usted haya recibido el suministro máximo para 30 días que se requiere que nosotros cubramos, a menos que usted obtenga una excepción al formulario de Mercy Care Advantage. Razón de la Notificación: Este medicamento está en nuestro formulario, pero requiere autorización previa. A menos que usted obtenga una autorización previa de nosotros al demostrarnos que usted satisface ciertos requerimientos, o que nosotros aprobemos su solicitud para una excepción a los requerimientos de autorización previa, nosotros no continuaremos pagando por este medicamento después de que usted haya recibido el suministro temporal máximo para 30 días que se requiere que nosotros cubramos.] Razón de la Notificación: Este medicamento está en nuestro formulario. Sin embargo, nosotros generalmente pagaremos por este medicamento sólo si usted prueba primero otro/s medicamento/s, específicamente <Insert Step drug(s)>, como parte de lo que llamamos un programa de terapia a pasos. La terapia a pasos es la práctica de comenzar la terapia con medicamentos que nosotros consideramos que son medicamentos seguros, efectivos, y a un costo más bajo, antes de progresar a otros medicamentos más costosos. A menos que usted pruebe primero el/los otro/s medicamento/s en nuestro formulario, o que nosotros aprobemos su solicitud para una excepción al requerimiento de terapia a pasos, nosotros no continuaremos pagando por este medicamento H5580_17_025_NM 2

3 después de que usted haya recibido el suministro temporal máximo para 30 días que se requiere que nosotros cubramos.] Nombre del Medicamento: <name of drug> Razón de la Notificación: Este medicamento está en nuestro formulario. Sin embargo, nosotros pagaremos por este medicamento sólo si usted prueba primero una versión genérica de este medicamento. A menos que usted pruebe primero la versión genérica de este medicamento en nuestro formulario, o que nosotros aprobemos su solicitud para una excepción, nosotros no continuaremos pagando por este medicamento después de que usted haya recibido el suministro temporal máximo para 30 días que se requiere que nosotros cubramos.] Razón de la Notificación: Este medicamento está en nuestro formulario y está sujeto a un límite de cantidad (QL por sus siglas en inglés). Nosotros no continuaremos proveyéndole más de lo que permite nuestro límite de cantidad, el cual es <insert the QL>, a menos de que usted obtenga una excepción de Mercy Care Advantage.] [Note: The following choices are for Emergency Fill and Level of Care Change and are optional. However, we encourage plans to notify beneficiaries of Emergency Fill and Level of Care Change temporary supplies.] Razón de la Notificación: Este medicamento no está en nuestro formulario. Nosotros cubriremos este medicamento para 31 días mientras usted busca obtener una excepción al formulario de Mercy Care Advantage. Si usted está en el proceso de buscar una excepción, nosotros consideraremos permitir la cobertura continua hasta que se tome una decisión. Razón de la Notificación: Este medicamento está en nuestro formulario y requiere autorización previa. Nosotros cubriremos este medicamento para 31 días mientras usted busca obtener cobertura al demostrarnos que satisface los requerimientos de la autorización previa. Usted también nos puede pedir una excepción a los requerimientos de autorización previa, si cree que ésta no debería aplicarle a usted debido a razones médicas. Razón de la Notificación: Este medicamento está en nuestro formulario, pero generalmente será cubierto sólo si usted prueba primero ciertos otros medicamentos como parte de lo que llamamos nuestro programa de terapia a pasos. La terapia a pasos es la práctica de comenzar la terapia con medicamentos que nosotros consideramos que son medicamentos seguros, efectivos y con un costo más bajo, antes de progresar a otros medicamentos más costosos. Nosotros cubriremos este medicamento para 31 días mientras usted busca obtener cobertura al demostrarnos que satisface los requerimientos de la terapia a pasos. Usted también nos puede pedir una excepción a los requerimientos de la terapia a pasos, si cree que ésta no debería aplicarle a usted debido a razones médicas. H5580_17_025_NM 3

4 Cómo cambio mi prescripción? Si su/s medicamento/s no está/n en nuestro formulario, o está/n en nuestro formulario, pero nosotros le/s hemos aplicado un límite, entonces usted puede preguntarnos qué otro/s medicamento/s usado/s para tratar su condición médica está/n en nuestro formulario, pedirnos que aprobemos la cobertura al demostrarnos que usted satisface nuestro criterio, o pedirnos una excepción. Nosotros le animamos para que usted le pregunte a la persona prescribiéndole si este/os otro/s medicamento/s que nosotros cubrimos es/son una opción para usted. Usted tiene el derecho de solicitarnos una excepción para cubrir el/los medicamento/s que se le prescribió/eron originalmente. Si usted pide una excepción, la persona prescribiéndole necesitará proveernos una declaración explicando por qué una autorización previa, límite a la cantidad, u otro límite que nosotros le hayamos asignado a su medicamento no es médicamente apropiado para usted. Cómo solicito la determinación de cobertura, incluyendo una excepción? Usted o la persona prescribiéndole puede comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cobertura, incluyendo una excepción. Mercy Care Advantage Part D Coverage Determination Pharmacy Department 4500 E. Cotton Center Blvd. Teléfono: Fax: Si usted está solicitando la cobertura de un medicamento que no esté en nuestro formulario, o una excepción a una regla de cobertura, la persona prescribiéndole a usted debe proveernos una declaración apoyando su solicitud. Puede ser de utilidad el que lleve este aviso con usted a la persona prescribiéndole o que le envíe una copia a su consultorio. Si la solicitud de una excepción envuelve a un medicamento que no esté en nuestro formulario, la declaración de la persona prescribiéndole a usted debe indicar que el medicamento solicitado es médicamente necesario para tratar su condición, debido a que todos los medicamentos en nuestro formulario serían menos efectivos que el medicamento solicitado o tendrían efectos adversos para usted. Si la solicitud para una excepción envuelve a una autorización previa o a alguna otra regla de cobertura que nosotros le hayamos asignado a un medicamento que esté en nuestro formulario, la declaración de la persona prescribiéndole a usted debe indicar que la regla de cobertura no sería apropiada para usted dada su condición, o que tendría efectos adversos para usted. Nosotros debemos notificarle a usted nuestra decisión no más tarde de 24 horas, si la solicitud ha sido acelerada, ó no más tarde de 72 horas, si la petición es una solicitud estándar, de cuando nosotros recibamos su solicitud. Para las excepciones, el periodo de tiempo comienza cuando nosotros obtengamos la declaración de la persona prescribiéndole a usted. Su solicitud será acelerada si nosotros determinamos, o si la persona prescribiéndole a usted nos informa, que su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima podrían ponerse en serio peligro por esperar a una decisión estándar. H5580_17_025_NM 4

5 Qué pasa si mi solicitud de cobertura es denegada? Si su solicitud de cobertura es denegada, usted tiene el derecho de apelar al pedir una revisión de la decisión previa, lo cual es llamado una re-determinación. Usted debe solicitar esta apelación dentro de 60 días de calendario de la fecha de nuestra decisión por escrito sobre su solicitud de determinación de cobertura. Nosotros aceptamos solicitudes estándar por teléfono y por escrito. Aceptamos solicitudes aceleradas por teléfono y por escrito. Mercy Care Advantage Appeals Department 4350 East Cotton Center Blvd, Building D Teléfono: ó Fax: Si usted necesita ayuda solicitando una determinación de cobertura, incluyendo una excepción, ó si desea más información sobre cuándo cubriremos un suministro temporal de un medicamento, llámenos al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Hay representantes en vivo disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días de la semana. Usted puede pedirnos una determinación de cobertura en cualquier momento. Usted también puede visitar nuestro sitio web Atentamente, Mercy Care Advantage Mercy Care Advantage (HMO SNP) es un plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid de Arizona. La inscripción en Mercy Care Advantage depende de la renovación del contrato. H5580_17_025_NM 5