Abordaje del Paciente con Alteración de Pruebas Hepáticas

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Martín Prado Rivero
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1 Abordaje del Paciente con Alteración de Pruebas Hepáticas Dr. Ricardo Delmonte Tejeda. Post Grado de Gastroenterología. Universidad central de Venezuela. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario de Caracas.

2 Contenido Evaluación Inicial Base biológica de las pruebas hepáticas Elevación de AST y ALT: AST y ALT < 5 veces límite normal: ALT predominante AST y ALT < 5 veces límite normal: AST predominante AST y ALT > 15 veces límite normal Elevación de Bilirrubinas y Fosfatasa Alcalina Elevación de Albúmina y Tiempo de Protrombina

veces límite normal: AST predominante AST y ALT > 15 veces límite normal

3 Evaluación Inicial Historia Clínica y exámen físico. Epidemiología. Factores de riesgo Comorbilidades Fármacos y uso de drogas Laboratorio Análisis Inicial Lesión Hepatobiliar?? Patrón Colestásico?? AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:

Análisis Inicial Lesión Hepatobiliar?? Patrón Colestásico?

4 Base Biológica Alanino AminoTransferasa (ALT) y Aspartato Aminotransferasa (AST) ALT : Citosol Específica AST: 2 Isoenzimas: Citosol y mitocondria Expresión: tejidos no hepáticos Grupos Étnicos Relación AST y ALT: importante???? Cuando?

Isoenzimas: Citosol y mitocondria Expresión: tejidos no

5 Base Biológica (Cont.) Bilirrubina Degradación grupo Hem Conjugación: Bilirrubina-UDP-glucoroniltransferasa Fosfatasa Alcalina (Familia Enzimas) Metaloenzimas de Zinc Hepática: Microvellosidad del canalículo biliar Hueso e Intestino Embarazo 5 -Nucleotidasa y Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) confirman origen AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:

Alcalina (Familia Enzimas) Metaloenzimas de Zinc Hepática: Microvellosidad del canalículo biliar Hueso

6 Base Biológica (Cont.) 5 -Nucleotidasa Grupos fosfatos en grupo 5 de pentose : Función fisiológica desconocina Colestasis, hepatitis y lesiones hepatocelulares Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) Hígado, riñón, vesículas seminales, páncreas, intestino, próstata, corazón, bazo NO HUESO!!!

7 Prueba Rango de Referencia (*) Albúmina 3.3 a 5.0 g/dl ALP Hombres UI/L Mujeres 30 a 100 UI/L Alanino Aminotransferasa (ALT) Hombres UI/L Mujeres 7 a 30 UI/L Aspartato Aminotransferasas (AST) Hombres UI/L Mujeres 9 32 UI/L Bilirrubina Total mg/dl Bilirubina directa mg/dl Gamma-glutamyl transpeptidasa Hombres 8 61 UI/L Mujeres 5-36 UI/L Tiempo de Protrombina (PT) segs

Mujeres 7 a 30 UI/L Aspartato Aminotransferasas (AST) Hombres 10 40 UI/L Mujeres 9 32 UI/L Bilirrubina

9 Elevación de AST y ALT Es agudo o crónico??... Historia y Exámen Físico Error probable o elevación minima??... Repetir pruebas Causas Extrahepáticas??? Magnitud de la elevación???... Categorización: AST y ALT < 5 veces límite superior valor normal: AST o ALT predominante? AST y ALT > 15 veces límite superior valor normal. AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:

??... Categorización: AST y ALT < 5 veces límite superior valor normal: AST o ALT predominante?

10 AST y ALT < 5 veces LSN : ALT predominante Hepatitis Viral Crónica Hepatitis C y Hepatitis B Medicamentos y toxinas Descontinuar las NO esenciales Esteatosis Hepática y/o Esteatohepatitis Asintomática en % US Abdominal, TAC y RNM abdominal Biopsia Hepática AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:

Esteatohepatitis Asintomática en 48-100% US Abdominal, TAC y RNM abdominal Biopsia

11 AST y ALT < 5 veces LSN : ALT predominante Hemocromatosis Hereditaria Expresión Fenotípica baja Historia familiar, síntomas de debilidad, dolor abdominal, artralgias e impotencia ICC, diabetes Mellitus, ocurecimiento de la piel, hallazgos tardios Hierro sérico y TIBC: Hierro sérico/tibc Causas no relacionadas a HFE? Hepatitis Autoinmune Marcadores séricos: ANA, ASMA, LKMA AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:

hallazgos tardios Hierro sérico y TIBC: Hierro sérico/tibc Causas no relacionadas a HFE?

12 AST y ALT < 5 veces LSN : ALT predominante Celruloplasmina Elevación en inflamación/disminución en Enf. Wilson Cobre sérico y urinario Deficiencia de Alpha-1-antitripsina Análisis fenotípico del inhibidor de la proteasa (Pi-type) Biopsia de confirmación AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:

Wilson Cobre sérico y urinario Deficiencia de Alpha-1-antitripsina Análisis fenotípico

13 AST y ALT < 5 veces LSN : AST predominante ALCOHOL Esteatosis: % Hepatitis: 10-35% Cirrosis: 8 20% Cirrosis AST predomina PORQUÉ? PIRIDOXAL 5 FOSFATO The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

PIRIDOXAL 5 FOSFATO The diagnosis and management of non-alcoholic fatty

14 AST y ALT < 5 veces LSN : AST predominante Causas no hepáticas?? Estudios de Hemólisis: extendido, haptoglobina, prueba de Coomb, reticulocitos Aldosa, CPK, macro-ast, LDH AST puede estar disminuida en enfermedad renal. AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:

reticulocitos Aldosa, CPK, macro-ast, LDH AST puede estar disminuida en

16 AST y ALT > 15 veces LSN Lesión hepatocellular marcada Elevaciones transitorias: paso de litos de ducto biliar al intestino. Obstrucción biliar aguda Fármacos Acetaminofen: más común Toxinas ocupacionales y ambientales Raiz de Onoto: Bixa orellana TUA-TUA: Jatropha Gossypifolia The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

Obstrucción biliar aguda Fármacos Acetaminofen: más común Toxinas ocupacionales y ambientales Raiz de

17 AST y ALT > 15 veces LSN Virus de hepatitis A-E, Hepatitis Autoinmune y enf. Wilson Hepatitis Isquémica Alteración hemodinámica con bajo flujo: Hipotensión, sepsis, arritmia cardiaca, IAM, hemorragia The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

sepsis, arritmia cardiaca, IAM, hemorragia The diagnosis and management of

18 Causas Esteatosis Hepática Alcohólica Esteatosis Hepática No Alcohólica Hepatitis Viral aguda o por toxinas Hepatopatía Isquémica Hepatitis C Hepatitis B Elevación AST y ALT AST : <8 LSN ALT : <5 LSN AST y ALT : <4 LSN AST y ALT : > 25 LSN AST y ALT: >25 LSN + LDH Variable; Normal, <2 LSN, > 10 LSN Variable; Normal, >2 LSN, >10 LSN Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests: Lawrence S. Friedman, MD, Sanjiv Chopra, Anne Travis: Up to Date November

AST y ALT: >25 LSN + LDH Variable; Normal, <2 LSN, > 10 LSN Variable; Normal, >2 LSN, >10 LSN Approach to the patient with

20 Bilirrubina y Fosfatasa Alcalina (ALP) Hiperbilirrubinemia y elevación de ALP: Colestasis Evaluación inicial: Directa o Indirecta? Elevación de ALP: Hepática o no? Historia clínica GGT, 5 -nucleotidasa e Isoenzimas de ALP The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

Historia clínica GGT, 5 -nucleotidasa e Isoenzimas de ALP The diagnosis and management of

21 Elevación Bilirrubina no conjugada Síndrome de Gilbert: 5% de la población GT Polimorfismo de porción TATA del gen codifica: Bilirrubina UDP- Hiperbilirrubinemia exacerbada por: Ayuno, enfermedades sistémicas, hemólisis y fármacos. Criggler-Najjar Corto tiempo después de nacimiento. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

22 Elevación Bilirrubina no conjugada (cont.) En ausencia de enfermedad hepática primaria Aumento en producción de bilirrubina Conjugación defectuosa Defecto de captación The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

23 Elevación de Bilirrubina Conjugada y Fosfatasa Alcalina (ALP): Causas más comunes Enfermedad Hepatobiliar Obstrucción biliar Toxinas y Fármacos The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

24 Elevación de Bilirrubina Conjugada y Fosfatasa Alcalina (ALP): Colestásis Crónica: Cirrosis Biliar Primaria Colangitis Esclerosante Primaria Elevación aislada de ALP Única manifestación de CBP; otras causas: Esteroides androgénicos, fenitoina Enfermedad Hepática infiltrativa Evaluación inicial: Repetir studio, US, TAC y RNM Abdominal, CRNM y CPRE Biopsia Hepática The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

27 Elevación Aislada de la Gamma-Glutamyltranspeptidasa(GGT): Enfermedad Pancreática Miocardiopatías Enfermedad renal Chronica Enfermedad pulmonary obstructive crónica Diabetes Mellitus y Alcoholismo

28 Albúmina y Tiempo de Protrombina: Comúnmente usados pero no específicos Disminución albúmina Estado nutricional Enfermedad sistémica Nefropatía Malabsorción Tiempo de protrombina Enfermedades adquiridas o genéticas Mejor indicador que INR en enfermedad Hepática The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

29 Biopsia Hepática Información importante de pronóstico y diagnóstico Complicaciones 1.4 a 4% Biopsias hepaticas transjugulares ante contraindicación Desición individualizada The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592

30 Ictericia Hepatocelular Probabilidad disminución incremento Vesícula Palpable Venas Dilatadas Abdominales Eritema Palmar Telangiectasias Bazo palpable

31 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests: Lawrence S. Friedman, MD, Sanjiv Chopra, Anne Travis: Up to Date - November AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123: The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592 Understanding Liver Enzyme Reports Bashar Attar, M.D., Ph.D. Chairman, Division of Gastroenterology Director, The GI fellowship Program Cook County- John H. Stroger Hospital Professor of Medicine Rush University SHERLOCK S DISEASES OF THE LIVER AND BILIARY SYSTEM: 12 th Edition: Assessment of Liver Function, 20 Sandeep Mukherjee & John L. Gollan Selection of biochemical tests, 20. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 51 (2009)

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