VALOR DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS EN LAS LESIONES DE LA MÉDULA M

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1 III Taller Nacional sobre rehabilitación de las lesiones medulares Ciudad de La Habana, 2005 VALOR DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS EN LAS LESIONES DE LA MÉDULA M ESPINAL Dr. Jorge Luis González Roig Centro Nacional de Rehabilitación Julio DíazD az

2 CAUSAS DE SÍNDROME S PARAPLÉJICO Tumores Enfermedades vasculares, degenerativas, infecciosas Traumatismos raquimedulares a nivel dorsal, lumbar, del cono medular y la cola de caballo

3 Deben distinguirse: Paraplejías agudas de comienzo repentino: se deben a traumatismos, aneurismas aórticos, hematomielia espontánea o traumática, isquemia por trombosis de la arteria espinal anterior, ateromatosis de las arterias espinales, hematoma epidural raquídeo, hernia de disco extruida en el canal raquídeo.

4 Paraplejías progresivas: Se deben a tumores, angioma vertebral, metástasis vertebrales, absceso epidural, mal de Pott, poliomielitis, polirradiculoneuritis de Guillain Barré, entre otras.

5 Los traumatismos raquimedulares son la causa más frecuente de las paraplejías agudas. De todos los neurotraumas, del 10 al 20% afectan a la médula espinal. La incidencia de traumas de médula espinal varía entre 1.3 y 5 por habitantes por año.

6 Existen aproximadamente nuevos casos agudos anuales, sólo en Estados Unidos. Hay una mortalidad significativa del 6 al 10% en los meses sucesivos al debut de la paraplejía.

7 ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS EN LAS LESIONES DE MÉDULA M ESPINAL Electromiografía (EMG) Estudios de Conducción Nerviosa Motora y Sensitiva (ECNM y ECNS) Potenciales Evocados Somatosensoriales (PES)

8 ELECTROMIOGRAFÍA Es el registro de las variaciones de voltaje que se producen en las fibras musculares como expresión de la despolarización de sus membranas durante la contracción.

9 MÚSCULOS MÁS M S FRECUENTEMENTE ESTUDIADOS Paravertebrales Cuádriceps femoral Tibial anterior Extensor largo de los dedos Peroneo lateral largo Gemelo interno

10 Estudios de Conducción n Nerviosa Motora y Sensitiva Conjunto de técnicas electrofisiológicas que permiten estudiar el proceso de conducción de los impulsos nerviosos a lo largo de las fibras nerviosas motoras y sensitivas para establecer el grado de compromiso o conservación de los axones y su envoltura mielínica dentro de los troncos nerviosos periféricos.

11 NERVIOS MÁS M S FRECUENTEMENTE Motores ESTUDIADOS Femoral Peroneo Profundo Tibial Posterior Sensitivos Sural

12 MUESTRA Se seleccionaron 254 pacientes adultos con síndrome parapléjico de más de dos meses de evolución, con edades entre 15 y 72 años, 190 del sexo masculino y 64 del femenino, remitidos al Centro Nacional de Rehabilitación Julio Díaz para tratamiento.

13 CONCLUSIONES 1. La asociación entre el tono muscular, signo de Babinski, clonus, espasticidad y la topografía de la lesión nerviosa confirman la utilidad de la semiología en el diagnóstico topográfico del síndrome parapléjico del adulto.

14 2. En la paraplejía fláccida las lesiones nerviosas periféricas son las más frecuentes, intensas y extensas, porque el sustrato fisiopatológico es la afectación directa de la motoneurona espinal. La degeneración transneuronal de los grupos celulares sublesionales determinan la participación menos frecuente, severa y extensa del sistema nervioso periférico en las paraplejías espásticas.

15 3. La combinación del estudio de conducción nerviosa motora y el electromiograma de músculos de miembros inferiores en el síndrome parapléjico permiten establecer el estado anatomofuncional del aparato neuromuscular, la severidad y extensión de sus lesiones motoras, con las implicaciones pronósticas que de las mismas derivan.

16 POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES Son respuestas eléctricas de muy bajo voltaje provocadas por la estimulación distal de los nervios periféricos o los exterorreceptores de un área cutánea determinada y que pueden registrarse mediante electrodos convenientemente colocados sobre regiones proximales del trayecto de los propios nervios, la columna vertebral o el cráneo

17 POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES CLASIFICACIÓN 1) Según el tipo de estimulación: por estimulación directa de los troncos nerviosos, de los dermatomas cutáneos, de los puntos motores de los músculos estriados, nervios cutáneos y piel. 2) Según el nervio estimulado: Ejemplo PES de nervio mediano, de tibial posterior, etc.

18 3) Según sitio de registro: a nivel de nervios periféricos, de áreas plexuales, espinal y cortical. 4) Según el tiempo de análisis empleado para su registro: de corta, de media o de larga latencia.

19 APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS PES Se utilizan para evaluar la integridad anatómica y funcional de la vía somatosensorial, así como revelar o confirmar diferentes condiciones patológicas:

20 1) Enfermedades que afectan difusamente el SNC: desmielinizantes, degenerativas. 2) Lesiones focales que afectan dicha vía a nivel MEDULAR (mielopatías degenerativas, traumáticas, desmielinizantes, compresivas, síndrome del cono medular y de la cola de caballo), síndrome de Guillain Barré, algunas neuropatías axonales que afectan vías largas, etc.

21 3) Alteraciones de las raíces nerviosas (enfermedades radiculares compresivas o traumáticas). 4) Para evaluar defectos en la maduración de la vía en edades pediátricas. 5) Coma y muerte encefálica. 6) Monitoreo intraoperatorio.

22 VALOR PRONÓSTICO DE LOS PES EN LAS LESIONES MEDULARES La bibliografía es CONTRADICTORIA en relación al valor pronóstico de los PES en las lesiones medulares: Rowed y cols. Estudiaron a pacientes que habían sufrido una lesión medular más de 6 semanas antes y demostraron una correlación probable entre la reaparición de PES y un pronóstico de recuperación.

23 Perot y Vera estudiaron a 55 pacientes con lesión medular incompleta y encontraron que la recuperación temprana de amplitudes normales de los PES era indicio de buen pronóstico.

24 Mc Garry y cols. Estudiaron la capacidad para caminar y los PES corticales en 25 pacientes con una lesión n medular incompleta antigua. Los resultados fueron bastante contradictorios ya que los pacientes que presentaban una respuesta cortical buena no tenían buena capacidad de ambulación. Los pacientes que tenían PES corticales normales pero que no podían caminar probable- mente padecían an lesiones en las columnas laterales y anteriores de la médula m espinal, pero tenían las columnas dorsales relativamente indemnes.

25 Por el contrario, la lesión n en los pacientes capaces de caminar pero con PES corticales alterados estaba probablemente en una zona central de necrosis fusiforme que comprometía a la porción ventral, las columnas dorsales y la sustancia gris adyacente al asta posterior. Esta lesión n puede abolir o retrasar los PES corticales con pocos efectos sobre la función n motora. Estos hallazgos llevaron a Mc Garry a concluir que el registro de PES corticales no permite predecir la función motora ni, por consiguiente, la capacidad ambula- toria después s de un traumatismo medular.

26 POTENCIALES EVOCADOS SOMATOENSORIALES (PES) SEGÚN SEXO Sexo Pacientes No. % Femenino Maculino Total

27 PES SEGÚN N SEXO 47.9% 52.1% Femenino Masculino

28 PES SEGÚN N EDAD Edad Pacientes No. % Hasta 15 años Más de 16 años Total

29 PES SEGÚN N EDAD 9.9% 90.1% Hasta 15 años Más de 16 años

30 PES SEGÚN N DIAGNÓSTICO Diagnóstico Pacientes No. % Paraplejía Cuadriplejía Radiculopatías Plexopatías Otros Total

31 PES SEGÚN N DIAGNÓSTICO 9.4% 8.7% 46.5% 21.0% 14.3% Paraplejía Cuadriplejía Radiculopatías Plexopatías Otros

32 PES EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA CENTRAL SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN N MOTORA PES Plejía Paresia Total No respuesta Latencia prolongada Latencia normal Total

33 PES EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA CENTRAL SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN N MOTORA Plejía Paresia Latencia normal Latencia prolongada No respuesta

34 PES EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA PERIFÉRICA RICA SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN N MOTORA PES Plejía Paresia Total No respuesta Latencia prolongada Latencia normal Total

35 PES EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA PERIFÉRICA RICA SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN N MOTORA Plejía Paresia Latencia normal Latencia prolongada No respuesta

36 1) Vejiga: 0 - no satisfactoria 2 - satisfactoria 2) Sensibilidad: 0 - no satisfactoria 2 - satisfactoria 3) Marcha: 0 - no marcha COEFICIENTE DE REHABILITACIÓN 1 - marcha en trípode inicial, medio o completo con ortesis de marcha larga doble, cinturón pélvico y corset y apoyo de muletas axilares

37 3) Marcha (Continuación): n): 2 - marcha en trípode o paso a paso con ortesis de marcha larga doble, cinturón pélvico o apoyo isquiático y apoyo de muletas axilares o de antebrazo 3 - marcha paso a paso con ortesis de marcha larga doble y apoyo de muletas de antebrazo o bastón 4 - marcha con ortesis corta sin apoyo externo 5 - marcha sin ortesis ni apoyo externo 4) Actividades de la vida diaria: 1 - dependiente 2 - semidependiente 3 - independiente

38 PES Y COEFICIENTE DE REHABILITACIÓN ALCANZADA EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA CENTRAL SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN MOTORA Coeficiente de rehabilitación PES Plejía Paresia Hasta Hasta Total No respuesta Latencia prolongada Latencia normal Total Plejía X 2 = p < Paresia X 2 = 42.4 p < 0.001

39 PES Y COEFICIENTE DE REHABILITACIÓN ALCANZADA EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA CENTRAL SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN MOTORA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Paraplejía Hasta No respuesta Latencia prolongada Latencia normal

40 PES Y COEFICIENTE DE REHABILITACIÓN ALCANZADA EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA CENTRAL SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN MOTORA 100% 80% 60% 40% 20% 0% Paraparesia Hasta No respuesta Latencia prolongada Latencia normal

41 PES Y COEFICIENTE DE REHABILITACIÓN ALCANZADA EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA PERIFÉRICA RICA SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN MOTORA Coeficiente de rehabilitación PES Plejía Paresia Hasta Hasta Total No respuesta Latencia prolongada Latencia normal Total Plejía X 2 = p < Paresia X 2 = 7.92 p < 0.001

42 PES Y COEFICIENTE DE REHABILITACIÓN ALCANZADA EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA PERIFÉRICA RICA SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN MOTORA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hasta No respuesta Latencia prolongada Latencia normal Paraplejía

43 PES Y COEFICIENTE DE REHABILITACIÓN ALCANZADA EN PARAPLEJÍA A DE TOPOGRAFÍA PERIFÉRICA RICA SEGÚN N INTENSIDAD DE LA LESIÓN MOTORA 100% 80% 60% 40% 20% 0% Hasta No respuesta Latencia prolongada Latencia normal Paraparesia

44 CONCLUSIONES 1) LOS POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES CONSTITUYEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA EVALUACIÓN ELECTROFISIOLÓGICA DEL PACIENTE PARAPLÉJICO, YA QUE PERMITEN ESTUDIAR EL ESTADO DE LA CONDUCCIÓN DE LOS IMPULSOS A TRAVÉS DE LA VÍA SOMATOSENSORIAL

45 2) LOS POTENCIALES EVOCADOS SO- MATOSENSORIALES PRESENTARON UN GRADO DE ASOCIACIÓN SIGNIFICA- TIVA CON RESPECTO A LA INTENSIDAD DE LA LESIÓN MOTORA, ASOCIÁNDOSE LA PRESENCIA DE LOS MISMOS CON LAS PARESIAS, Y LA AUSENCIA DE ELLOS CON LAS PLEJÍAS

46 3) EL COEFICIENTE DE REHABILITA- CIÓN ALCANZADO POR LOS PACIEN- TES DISCRIMINÓ DIFERENCIAS EN LA INTENSIDAD DE LA LESIÓN MO- TORA AL PREDOMINAR LAS CALIFI- CACIONES BAJAS DEL COEFICIENTE EN LAS PLEJÍAS Y LAS ALTAS EN LAS PARESIAS

47 4) LA REHABILITACIÓN ALCANZADA EVALUADA MEDIANTE EL COEFICIENTE ELABORADO SE ASOCIÓ, ADEMÁS, A LOS RESULTADOS DE LOS POTENCIALES EVOCA- DOS SOMATOSENSORIALES, OBSERVÁNDOSE QUE LOS VALORES BAJOS DEL COEFICIENTE CARACTERIZAN A LOS PACIENTES CON AUSENCIA DE RESPUESTA DE LOS POTENCIALES, MIENTRAS QUE LOS VALORES ALTOS CARACTERIZAN A LOS PACIENTES CON POTENCIALES EVOCADOS SOMATO- SENSORIALES NORMALES

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