PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA

Transcripción

1 PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA

2 PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA Dcument aprbad pr la Cmisión de Salud Pública del Cnsej Interterritrial del Sistema Nacinal de Salud, el 15 de nviembre de 2007 y pr el Cnsej Interterritrial del Sistema Nacinal de Salud, el 18 de juni de

3 COMPOSICIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE EXPERTOS EN TUBERCULOSIS Sciedades Científicas: Sciedad Españla de Neumlgía y Cirugía Trácica (SEPAR) Sciedad Españla de Enfermedades Infeccisas y Micrbilgía Clínica (SEIMC) Sciedad Españla de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) Sciedad Españla de Sanidad Penitenciaria (SESP) Sciedad Españla de Neumlgía Pediátrica (SENP) Sciedad Españla de Epidemilgía (SEE) Sciedad Españla de Médics de Atención Primaria (SEMERGEN) Sciedad Españla de Medicina Interna Sciedad Españla de Medicina Familiar y Cmunitaria (SEMFYC) Sciedad Españla de Medicina de Urgencias y Emergencias Sciedad Españla de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) Cmunidades Autónmas: Generalidad de Cataluña Junta de Galicia Generalidad Valenciana Ministeri de Sanidad y Cnsum: Dirección General de Salud Pública: - Centr de Crdinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) - Secretaría del Plan Nacinal del SIDA Institut de Salud Carls III: - Centr Nacinal de Epidemilgía (CNE) - Centr Nacinal de Micrbilgía (CNM) 3

4 COMPOSICIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE SALUD PÚBLICA PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Cmunidades Autónmas: Junta de Andalucía Diputación General de Aragón Principad de Asturias Cmunidad Autónma y Gbiern de las Islas Baleares Gbiern de Canarias Diputación Reginal de Cantabria Junta de Cmunidades de Castilla-La Mancha Junta de Castilla y León Generalidad de Cataluña Generalidad Valenciana Junta de Extremadura Junta de Galicia Cmunidad de Madrid Región de Murcia Gbiern Fral de Navarra Gbiern Vasc Cmunidad Autónma de La Rija Ciudad de Ceuta Ciudad Autónma de Melilla Ministeri del Interir: Dirección General de Institucines Penitenciarias Ministeri de Sanidad y Cnsum: Dirección General de Salud Pública: - Centr de Crdinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES). Institut de Salud Carls III: - Centr Nacinal de Epidemilgía (CNE), - Centr Nacinal de Micrbilgía (CNM). 4

5 INDICE PRESENTACIÓN... 6 INTRODUCCIÓN ) DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA... 8 Búsqueda de cass de enfermedad tuberculsa... 9 Pruebas diagnósticas que se deben realizar a tdas las persnas sspechsas de enfermedad tuberculsa ) TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA Tratamient Seguimient Resultads del tratamient ) VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA Definición de cas de tuberculsis: Ntificación de ls cass de TB Variables específicas imprescindibles de las que se debe btener infrmación para cada cas de TB: Categrías de finalización del tratamient: Vigilancia de brtes de TB Vigilancia de resistencias antimicrbianas Vigilancia activa de cass Indicadres de vigilancia ) ESTUDIO DE CONTACTOS Requisits para realizar el estudi de cntacts BIBLIOGRAFÍA

6 PRESENTACIÓN La Tuberculsis (TB) cntinúa siend una de las causas más imprtantes de enfermedad y muerte en muchs países y un imprtante prblema de salud pública a nivel mundial. Este prblema de salud presenta tdavía marcadas diferencias reginales y nacinales, a pesar de ls prgress lgrads en las últimas décadas en la lucha cntra esta enfermedad. En ests prgress ha influid decisivamente la creación de alianzas, el cnsens en las plíticas y estrategias para luchar cntra la TB y la mejra de la planificación a nivel mundial, reginal y nacinal. Así, en 1991, en la 44ª Asamblea Mundial de la Salud, la OMS di un pas sin precedentes al declarar la TB una emergencia mundial, en un mment en el que la enfermedad figuraba entre las 10 primeras causas de muerte y discapacidad y que estaba fuera de cntrl en muchas partes del mund. La Asamblea adptó la reslución 44.8: Prgrama para el cntrl de la TB, en el que se establecían ds metas para el añ 2000: detectar el 70% de ls cass y curar el 85% de ls enferms bacilífers cn tuberculsis pulmnar. Al llegar el añ 2000 más de la mitad del planeta n había cnseguid alcanzar esta meta, l que evidencia l difícil del cntrl de una enfermedad en la que se tienen tds ls cncimients para pder vencerla. Desde entnces la OMS, en las crrespndientes Asambleas Mundiales de la Salud, ha id adptand diversas reslucines cn bjet de intensificar la lucha cntra la TB. Un pas trascendental fue la creación, en el añ 2000, de la Alianza Alt a la Tuberculsis, cm un mvimient mundial para acelerar la acción scial y plítica encaminada a detener la prpagación de la TB en el mund. El últim pas de la Alianza ha sid el desarrll del Plan Mundial para Detener la Tuberculsis que describe las medidas y ls fnds necesaris, durante ls próxims diez añs, para acelerar ls avances en el desarrll de nuevs instruments cntra la enfermedad y su aplicación en ls países. El bjetiv es alcanzar las metas expuestas previamente y, en cnsnancia cn ls Objetivs del Desarrll del Mileni, cnseguir reducir a la mitad -en el la prevalencia y la mrtalidad pr TB, en cmparación cn ls niveles de En el cnjunt de ls 53 países de la Región Eurpea de la OMS, la TB cntinúa siend un prblema imprtante de salud pública, cn una amplia variabilidad entre países y un gradiente de increment de la incidencia de Oeste a Este en ls últims añs. La situación es particularmente precupante en el Este, en alguns países de la antigua Unión Sviética, debid a altas tasas de TB resistente y multirresistente, el increment en la incidencia de infección pr VIH, el deterir sciecnómic y el deficiente desarrll de ls servicis de salud. Ls mvimients migratris masivs de países cn alta endemia de TB y las cndicines de vida a la que se ven smetids ests inmigrantes han cndicinad un aument de la TB en muchs ls países de la Unión Eurpea en ls últims añs. Este aument se ha prducid a expensas de este grup pblacinal, sin que haya evidencia de que este hech pueda estar afectand a la epidemilgía de la TB en la pblación autóctna. Esta nueva circunstancia requiere incrementar ls esfuerzs cn prgramas de cntrl y actividades que aseguren un diagnóstic tempran, dispnibilidad de la terapia adecuada, el seguimient y finalización del tratamient hasta asegurar la curación; y accines dirigidas a pblacines vulnerables cn un alt riesg de infección que viven en situacines desfavrables. 6

7 Ante esta situación, en ctubre de 2007, ls países de la Región Eurpea de la OMS firmarn la Declaración de Berlín, cn ls bjetivs de prmver el desarrll de planes nacinales frente a la TB, mejrar el cntrl de la enfermedad en ls grups de alt riesg, frtalecer la estrategia de Alt a la Tuberculsis para un cntrl efectiv de la enfermedad, ptenciar y mejrar ls sistemas sanitaris, refrzar el us de técnicas de diagnóstic de calidad, mejrar el tratamient, y mejrar el cntrl de la tuberculsis multirresistente, extremadamente resistente y de la cinfección TB/VIH. En España, la epidemilgía de la TB estuv muy influenciada en ls añs 80 y 90 pr la epidemia de VIH, más cncretamente, pr ls usuaris de drgas pr vía parenteral infectads pr VIH. Recientemente, el gran cambi demgráfic debid a la llegada masiva de persnas prcedentes de países en vías de desarrll, ha prpiciad un patrón epidemilógic, también bservad en trs países de Eurpa Occidental, cn alt prcentaje de cass que crrespnden a persnas de ess países. Ls nuevs desafís para el cntrl de la TB en España giran en trn a mejrar el cumplimient del tratamient y ls estudis de cntacts en estas pblacines, a detectar tempranamente lcalizacines inhabituales y resistencias a ls fármacs antituberculss. Cn el bjetiv de frtalecer la prevención y cntrl de la TB en España y ptenciar el desarrll de planes autnómics, la Cmisión de Salud Pública acrdó cnstituir un Grup de trabaj integrad pr técnics de las Cmunidades Autónmas, para elabrar un Plan de Acción que unificara las estrategias clave en el cntrl de la enfermedad. De frma paralela, la Dirección General de Salud Pública en crdinación cn la Sciedad Españla de Neumlgía y Cirugía Trácica (SEPAR), cnstituyó un grup de experts en tuberculsis, en el que se integrarn 11 Sciedades Científicas invlucradas en el cntrl de la tuberculsis, el Institut de Salud Carls III y tres CCAA (Cataluña, C. Valenciana y Galicia). El trabaj de ambs grups, a l larg del pasad añ, ha permitid elabrar el Plan para la prevención y cntrl de la tuberculsis en España. En él se han desarrllad ls aspects fundamentales para el cntrl de esta enfermedad. Ests aspects se cntinuarán desarrlland en el presente añ, para intentar cnseguir el bjetiv final, que n es tr que el cntrl de la TB en España. Sciedad Españla de Neumlgía Ministeri de Sanidad y Cnsum y Cirugía Trácica 7

8 INTRODUCCIÓN La tuberculsis (TB) es un prblema imprtante de Salud Pública. Según infrmación btenida pr la Red de Vigilancia de TB en Eurpa (EurTB) de 32 países (Unión Eurpea más países del Este), la tasa media de ntificación en 2005 fue de 18/ , cn tasas menres de 10/ en 15 países y mayres de 25/ en 6 países. En España, en el añ 2005, según dats aprtads pr la Red Nacinal de Vigilancia Epidemilógica, la tasa glbal de TB ha sid de 18,02 cass/ habitantes, siend de 15,83 cass/ habitantes para la TB pulmnar. La evlución de la TB respiratria en nuestr país sigue una tendencia descendente desde 1999 hasta 2004, bservándse una tendencia a la estabilización desde entnces, según dats del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatria (EDO) y del Sistema de Infrmación Micrbilógica (SIM). Se detecta una gran variabilidad en las tasas de TB pr Cmunidad Autónma, si bien en ls últims añs se ha prducid una imprtante mejra en la ntificación de la enfermedad. N bstante, es psible la existencia de infradeclaración a nivel glbal, ya que la OMS estima para España (2005) una incidencia glbal de TB de 27 cass/ habitantes. La Dirección General de Salud Pública cnstituyó un grup de trabaj integrad pr las Cmunidades Autónmas (GT de CCAA), en ener de 2007, en el que se realizó una revisión de la situación del prgrama de cntrl de TB. En dicha reunión se bservó que ls prgramas de cntrl de TB de las CCAA se encuentran en distintas fases de desarrll y cn marcadas diferencias en alguns aspects. De frma paralela, y en crdinación cn la Sciedad Españla de Neumlgía y Cirugía Trácica (SEPAR), se cnstituyó tr grup, en juni de 2007, en el que se han integrad las Sciedades Científicas invlucradas en el cntrl de la TB, el Institut de Salud Carls III y algunas CCAA. El bjetiv de este grup ha sid elabrar una prpuesta cn ls criteris básics que deberían cumplir ls prgramas implantads que se vayan a implantar a nivel de td el Estad para el cntrl de la TB en cuant a ls siguientes aspects: 1) Detección precz y diagnóstic 2) Tratamient 3) Vigilancia 4) Estudi de cntacts 1) DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA En la actualidad existe un imprtante retras diagnóstic, cnsiderándse priritari reducirl a mens de un mes. En este sentid se cnsidera necesari, entre tras medidas, pner en marcha sistemas de sensibilización de ls prfesinales de Atención Primaria y de la pblación general. Se deberá elabrar un prtcl cn las medidas de aislamient adecuadas para cada cas de TB. Ls criteris básics en cuant a detección precz y diagnóstic de enfermedad tuberculsa figuran a cntinuación. 8

9 Búsqueda de cass de enfermedad tuberculsa - Realizar evaluación diagnóstica de TB a tdas las persnas que acuden a cnsulta espntáneamente pr presentar ts y/ expectración durante ds semanas más de duración, sin tra causa cncida. - Incrementar la sspecha diagnóstica de enfermedad tuberculsa en grups de pblación de especial riesg. - Realizar búsqueda activa de cass entre ls cntacts de enferms tuberculss (en especial de ls bacilífers). Pruebas diagnósticas que se deben realizar a tdas las persnas sspechsas de enfermedad tuberculsa Las pruebas básicas para el diagnóstic de enfermedad tuberculsa sn la radigrafía de tórax y el examen micrbilógic. En alguns cass cncrets, cm en ls niñs, la prueba de la tuberculina también puede frecer una infrmación imprtante. A tds ls enferms sspechss se les deben realizar estas pruebas en mens de 48 hras. La Administración Sanitaria deberá facilitar el acces a estas pruebas (radigrafía de tórax, bacilscpia y prueba de la tuberculina) desde tds ls niveles de atención sanitaria y en un tiemp adecuad. 1. Radigrafía de tórax Es fundamental en el diagnóstic de enfermedad tuberculsa pulmnar aunque n existe ningún sign patgnmónic de la misma. Una radigrafía de tórax nrmal descarta TB en más del 95% de ls adults inmuncmpetentes. Es una prueba muy sensible per pc específica, pr l que requiere la utilización de tras pruebas cmplementarias para el diagnóstic de TB. 2. Examen micrbilógic a. Bacilscpias seriadas de esput. Actualmente es el prcedimient más simple, barat y rápid para prprcinar al prfesinal clínic una rientación diagnóstica preliminar. Se deben recger al mens tres muestras en tres días distints. Más del 95% de ls cass sspechss de TB cn bacilscpia psitiva se crrespnden cn esta enfermedad, pr l que ante la psitividad de la prueba se recmienda iniciar tratamient. Sin embarg, esta prueba, aunque muy específica, tiene una mderada sensibilidad (entre 22-80%, según la lcalización y frma clínica), pr l que n se puede descartar la enfermedad en el cas de que su resultad sea negativ. b. Cultiv de esput y de tras muestras clínicas. Es necesari cultivar tdas las muestras ya que el cultiv aprta mayr sensibilidad y especificidad, además de permitir la identificación del agente causal y la realización de las pruebas de sensibilidad a antimicrbians. La rentabilidad del esput es menr en niñs, tant para bacilscpia cm para cultiv, sbre td en menres de 5 añs. En ests niñs se pueden btener tras muestras alternativas, cm lavad gástric bipsia de nódul linfátic u tr material de bipsia. Cm el cultiv requiere más tiemp (hasta 6 a 8 semanas) que la micrscpía, se recmienda cmenzar el tratamient ante un enferm cn bacilscpia psitiva. c. Identificación de especie. Se realizará en td cultiv psitiv. 9

10 d. Sensibilidad a antimicrbians. En tds ls cultivs psitivs se realizará de rutina la prueba de sensibilidad a ls fármacs de primera línea (isniacida, rifampicina, estreptmicina, etambutl y pirazinamida HRSEZ-). Las técnicas habituales para el estudi de sensibilidad, inclus en medi líquid, n permiten btener resultads antes de 2 a 4 semanas. Es necesari ser muy cautels en la interpretación de ests resultads. Existen también técnicas para la realización de pruebas de sensibilidad a fármacs de segunda línea, per sn difíciles de interpretar en muchs cass, pr l que se realizarán en labratris de referencia. 3. Estudi histlógic de piezas de bipsia. La presencia de granulmas cn necrsis casesa es altamente sensible y específica para el diagnóstic de TB, y justifica iniciar tratamient. Ante la sspecha de TB se debe realizar cultiv micrbilógic para cnfirmación del diagnóstic. 4. Prueba de la tuberculina. Esta prueba n debe realizarse cm únic criteri diagnóstic, sin que su slicitud se debe asciar, en cas de que así se requiera, a la de radilgía y bacilscpia y cultiv. La prueba de la tuberculina debe realizarse a la pblación que presente mayr prbabilidad de infección enfermedad tuberculsa, cm es el cas de ls niñs sspechss y ls cntacts estrechs de enferms bacilífers. En general, n se recmienda en pblación de baj riesg debid a la alta tasa de falss psitivs en este grup. La interpretación de ls resultads de la prueba se hará siguiend las recmendacines ficiales internacinales. 5. Otrs métds diagnóstics, cm ls que utilizan la detección de ácid nucleic de micrrganisms del cmplej Mycbacterium tuberculsis en muestras clínicas, se pueden utilizar cm apy al diagnóstic en ls centrs que dispngan de ellas. Su resultad se deberá valrar junt cn ls dats clínics y el rest de las pruebas diagnósticas. La determinación de interferón gamma (mediante ensays IGRA, en sus siglas en inglés), realizada a partir de muestras de sangre periférica, ha demstrad ser igualmente sensible y más específica que la prueba de la tuberculina para el diagnóstic de la infección tuberculsa, per tdavía n se han sistematizad ls criteris para su utilización. Se deberá frecer la prueba de VIH a tds ls enferms de TB. 2) TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA El tratamient crrect es la mejr medida de cntrl de la TB. Se debería frecer tratamient gratuit a tds ls enferms de tuberculsis en td el territri del Estad. Tratamient a. TB en pacientes que n han sid tratads previamente (cass nuevs) El tratamient de la TB en ls cass nuevs debe cnsistir en la utilización de una cmbinación de fármacs antituberculss de primera línea durante un tiemp suficiente, administrads simultáneamente y en dsis única. La pauta estándar que se debe utilizar en tds ls cass en ls que n exista cntraindicación para algun de ls fármacs que la cmpnen es de 2 meses 10

11 de isniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutl (E). La fase de cntinuación cnsistirá en 4 meses de H y R: 2HRZE+4HR N bstante, el mism esquema sin E es psible que siga siend válid en las CCAA en las que la tasa de resistencia glbal a H sea menr del 4%. Ls niñs presentan, en general, una buena tlerancia al tratamient, pr l que se deben seguir las mismas recmendacines que para el adult, ajustand las dsis farmaclógicas al pes. La dsis de E en el niñ, especialmente en ls menres de 5 añs, n debe superar ls 20 mg/kg pes al día, siend la más recmendable ls 15 mg/kg pes al día. En cuant a H, la OMS recmienda una dsificación diaria para ls niñs de 5 mg/kg de pes (interval de 4 a 6 mg/kg de pes) cn un máxim de 300 mg al día. Se recmienda la utilización de ls preparads farmaclógics en cmbinación fija. Actualmente dispnems de preparads que incluyen 4 fármacs (RHZE), 3 fármacs (RHZ) y 2 fármacs (RH). Td prgrama deberá incluir un subprgrama de tratamient directamente bservad (TDO) para aplicar a ls pacientes en ls que, pr sus características persnales sciales, se les sspechen dificultades para adherirse al tratamient (indigentes, press, txicómans, etc.), así cm a aquélls cn TB multirresistente y/ extremadamente resistente (MDR/XDR). En situacines clínicas especiales, cm meningitis tuberculsa, enfermedad hepática, renal, embaraz infección pr VIH, puede ser necesaria una mdificación de la pauta de tratamient, que la deberá realizar un especialista. El fracas del tratamient, cuand la pauta estándar n lgra la negativización del cultiv después de 4 meses de tratamient, puede indicar incumplimient del tratamient la presencia de cepas cn resistencia antimicrbiana, pr l que ests cass deben ser valrads pr experts. b. Persnas que han recibid previamente tratamient frente a TB (retratamient) Tds ls cass que han sid previamente tratads deben recibir tratamient y ser cntrlads pr prfesinales experts de referencia en TB, que deberán ser designads en cada CCAA. Seguimient El bjetiv para realizar seguimient del tratamient es cntrlar el cumplimient del mism y evaluar su eficacia, así cm la identificación y manej de ls efects secundaris al tratamient antituberculs. Para ell se debe establecer un númer fij de visitas que será necesari realizar. Éstas serán, cm mínim, a ls 15 días, al mes, y en ls meses 2º, 4º y 6º del inici del tratamient. Ls prfesinales sanitaris y ls servicis de salud pública deberán vigilar la asistencia a tdas las visitas, cntactand cn ls pacientes en cas de n asistencia. En estas visitas se deben realizar ls cntrles bacterilógics, clínics, analítics y radilógics que se cnsideren necesaris en cada una de ellas, así cm mtivar a ls pacientes para que mantengan el cumplimient hasta su finalización. Se deberá registrar la cmpsición del tratamient administrad al paciente, ls resultads de ls cntrles realizads y el resultad final. 11

12 Se deberá elabrar un prtcl que recja la base legal para la puesta en marcha de las medidas especiales, en materia de salud pública, en aquells cass en ls que n se acepte realizar el tratamient antituberculs. Resultads del tratamient Es imprtante recger el resultad al final del tratamient de acuerd cn las categrías establecidas pr ls rganisms internacinales, y que figuran en el prtcl de la Red Nacinal de Vigilancia Epidemilógica. 3) VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA La vigilancia de la TB está regulada pr el Real Decret 2210/1995 que creó la Red Nacinal de Vigilancia Epidemilógica (RENAVE), desarrllad psterirmente en ls Prtcls de las Enfermedades de Declaración Obligatria, y en la nrmativa específica de las CCAA. Cn el bjetiv de mejrar el cntrl de la TB se debe frtalecer el sistema de vigilancia actual mediante la creación de un registr nacinal. Este registr permitirá mejrar la recgida y análisis de la infrmación ante nuevs cass y brtes, incluyend infrmación micrbilógica y de resistencias antimicrbianas, integrand la infrmación prcedente de ls diverss sistemas. Definición de cas de tuberculsis La definición vigente en la actualidad es la incluida en el Prtcl de vigilancia ( La nueva definición prpuesta pr el Centr Eurpe de Cntrl de Enfermedades (ECDC), aprbada en diciembre de 2007 pr el Cmité de la Red Eurpea, pendiente de su publicación y entrada en vigr, es la siguiente: Criteris clínics: Se cnsidera cas de TB cualquier persna que cumpla ls ds requisits siguientes: O BIEN - Signs, síntmas y/ hallazgs radilógics cnsistentes cn TB activa de cualquier lcalización Y - Prescripción de un curs cmplet de tratamient antituberculs Un cas diagnsticad pst-mrtem cn hallazgs patlógics cnsistentes cn TB activa que hubieran indicad la necesidad de un tratamient antituberculs si se hubiera diagnsticad antes del fallecimient. Criteris de labratri: Criteris de cas cnfirmad: Al mens un de ls ds siguientes: 12

13 1. Aislamient en cultiv de un micrrganism del cmplej M. tuberculsis (excluyend Mycbacterium bvis-bcg) de una muestra clínica. 2. Detección de ácid nucleic de un micrrganism del cmplej M. tuberculsis en una muestra clínica, Y Observación de bacils ácid-alchl resistentes pr micrscpía técnica equivalente. Criteris de cas prbable: Al mens un de ls tres siguientes: 1. Observación de bacils ácid-alchl resistentes pr micrscpía técnica equivalente. 2. Detección de ácid nucleic de un micrrganism del cmplej M. tuberculsis en una muestra clínica. 3. Aspect histlógic de granulma. Clasificación de ls cass: A. Cas psible sspechs: cualquier persna que cumpla ls criteris clínics. B. Cas prbable: cualquier persna que cumpla ls criteris clínics y de labratri para cas prbable. C. Cas cnfirmad: cualquier persna que cumpla ls criteris clínics y ls de labratri para cas cnfirmad. Se mantienen las definicines referentes a cas nuev, cas tratad previamente, TB pulmnar (cass bacilífers y n bacilífers) y TB extrapulmnar que aparecen en el Prtcl de vigilancia, previamente referenciad. Se deberá incluir una definición de cas imprtad (GT de CCAA). Se establecerán criteris para la definición y ntificación de ls cass imprtads en cnsnancia cn l que se defina en la Red Eurpea. Ntificación de ls cass de TB Tds ls cass de TB que cumplan cualquiera de las tres definicines de sspechs, prbable cnfirmad se deberán ntificar de frma bligatria. Ningún cas previamente tratad será declarad de nuev si n han pasad al mens 12 meses desde la última vez que recibió tratamient cmplet antituberculs. El prfesinal clínic realizará la ntificación tan prnt cm sea psible dentr de la primera semana del diagnóstic, especialmente en ls cass cntagiss. Cn el fin de btener infrmación integrada e individualizada, ls cass nuevs se incrprarán al registr nacinal de TB. 13

14 Variables específicas imprescindibles de las que se debe btener infrmación para cada cas de TB Además de las variables cmunes que se recgen en tdas las enfermedades de declaración bligatria (edad, sex, Cmunidad Autónma, semana de declaración, etc), se deberán recger las siguientes variables específicas: 1) Clasificación de cas (sspechs, prbable, cnfirmad) 2) Fecha de inici de tratamient 3) Fecha de inici de síntmas 4) País de rigen del cas (país de nacimient) 5) Fecha de llegada a España 6) Tip de cas, según antecedentes de tratamient previ (nuev; previamente tratad) 7) Lcalización fundamental de la enfermedad (pulmnar; pleural; linfática; stearticular; meningitis tuberculsa; SNC except meningitis tuberculsa; geniturinaria; digestiva; diseminada; tras lcalizacines) 8) Lcalización adicinal de la enfermedad, si prcede 9) Resultads de bacilscpia (psitiva; negativa; n realizada, descncida) 10) Resultads de cultiv (psitiv; negativ; cntaminad, n realizad, descncid) 11) Identificación del micrrganism (M. tuberculsis, M. bvis, M. africanum, cmplej M. tuberculsis, M. caneti, n realizada) 12) Otras pruebas realizadas (histlgía -psitiva, negativa, n realizada, descncida; detección de ácid nucléic psitiva, negativa, n realizada, descncida) 13) Fármacs prescrits en el tratamient (isniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutl, estreptmicina, trs) y pauta. 14) Antibigrama (realizad, n realizad, descncid). 15) Resistente a algun de ls 5 fármacs de primera línea (sí: especificar; n, descncid) 16) Presencia de anticuerps VIH (sí; n; n realizad, descncid) 17) Estudi de cntacts realizad (sí; n; n indicad; impsible de realizar; descncid) 18) Resultads de tratamient (Curación; Tratamient cmplet; Fracas terapéutic; Traslad; Abandn; Muerte -pr TB, pr tras causas-; Otr, n evaluad: tratamient prlngad pr cmplicacines, régimen inicial cn duración mayr de 12 meses, sin infrmación dispnible). Categrías de finalización del tratamient El seguimient de ls resultads a ls 12 meses de haberse iniciad el tratamient se basa en siete categrías cn definicines estandarizadas y mutuamente excluyentes, recgidas en el Prtcl actual de vigilancia. La recgida de esta infrmación es muy imprtante, tant a nivel lcal cm estatal, puest que es un indicadr para evaluar la calidad de la intervención de ls Prgramas de Cntrl de TB. 14

15 Ls prfesinales sanitaris deberán actualizar de frma sistemática esta infrmación en el registr. Se elabrará un prtcl para vigilancia, seguimient y finalización del tratamient. Vigilancia de brtes de TB La vigilancia epidemilógica de ls brtes de TB sirve para valrar la efectividad de las medidas de cntrl, además de prprcinar infrmación útil sbre ls mecanisms de transmisión. En el prtcl actual de vigilancia se define cm brte la aparición de un más cass de TB a partir del primer cas detectad y se establece la ntificación del mism. Td brte debe ser declarad a las autridades sanitarias lcales y, dentr de un períd de tres meses desde su finalización, se remitirá al nivel nacinal un infrme de brte cn dats cmplementaris. La infrmación sbre ls brtes se actualizará periódicamente a nivel nacinal. Td cas de TB en un niñ puede ser indicativ de la existencia de un brte, pr l que se deberá realizar la investigación prtuna. Las técnicas de epidemilgía mlecular facilitan la infrmación genética imprescindible para el estudi de brtes y resultan de gran utilidad para descartar falss psitivs pr, entre trs, psibles cntaminacines de labratri. Su utilización de frma crdinada resulta de utilidad para la identificación de cepas altamente transmisibles, para cmpletar y validar el estudi de cntacts a escala pblacinal, así cm para el estudi de cepas multirresistentes. Dada la peculiaridad y carácter diferencial de ls brtes de TB en cmparación cn ls ntificads de tras enfermedades a la Red Nacinal de Vigilancia, se establecerán criteris específics para la vigilancia y ntificación de brtes de esta enfermedad. Vigilancia de resistencias antimicrbianas La vigilancia de la TB resistente y multirresistente (MDR) sirve para evaluar y mejrar el manej de ls cass, identificar grups vulnerables, y btener infrmación útil acerca de la transmisión. Se cnsidera necesaria la recgida sistemática a nivel nacinal de ls resultads de las pruebas de sensibilidad a ls fármacs antituberculss para tdas las cepas aisladas de ls cass de TB, tant sensibles cm resistentes. Est deberá realizarse a través del labratri de referencia crrespndiente, tal cm recmiendan ls rganisms internacinales. Desde 1998, un grup de labratris participan de frma vluntaria en el estudi de las cepas multirresistentes mediante la aplicación de marcadres epidemilógics. Cn ls resultads de este estudi se mantiene una base de dats cn ls patrnes de RFLP (siglas en inglés de Restrictin Fragment Length Plymrphisms) de las cepas multirresistentes. Se deberá fmentar la existencia de una red de labratris a nivel nacinal. Se integrará en el registr de cass de TB la infrmación de ls resultads de sensibilidad antibiótica y, siempre que sea psible del patrón genétic de las cepas aisladas junt cn las características clínic-epidemilógicas de ls cass. 15

16 Vigilancia activa de cass Además de la vigilancia de la TB a través del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatria, y cn el bjetiv de recuperar ls cass n detectads pr este, es cnveniente realizar búsqueda activa de cass a través de tras fuentes cmplementarias, cm ls Servicis de Micrbilgía, las altas hspitalarias, Registrs de SIDA y de mrtalidad, institucines penitenciarias, etc. La infrmación de estas fuentes debe cruzarse a nivel lcal para evitar duplicidades antes de la ntificación de ls cass al Centr Nacinal de Epidemilgía. Indicadres de vigilancia Teniend en cuenta que el bjetiv principal de la vigilancia es la mnitrización de tendencias a l larg del tiemp, ls indicadres que se utilicen deben ser válids, cmparables y perativs. Se definirá un panel de indicadres para la adecuada evaluación de ls prgramas de cntrl de TB. Se utilizará la infrmación de ls cass del añ 2007 para definir una línea base de partida que permita establecer ls bjetivs del plan de prevención y cntrl. 4) ESTUDIO DE CONTACTOS Td prgrama de cntrl de la TB debe prfundizar en la realización del estudi de cntacts, ya que en el entrn del paciente puede haber trs infectads enferms. En ls países cn recurss sanitaris adecuads, entre ls que se encuentra España, se debería realizar un estudi de cntacts en cada cas diagnsticad de TB, siend priritari en ls cass de TB pulmnar cn bacilscpia cultiv de esput psitiv. También se deben estudiar ls cntacts de ls menres de 15 añs cn prueba de la tuberculina psitiva en busca de la fuente de infección, y de ls cntacts de ls cnversres recientes de la prueba de tuberculina. Requisits para realizar el estudi de cntacts - Ls prgramas de TB deben asumir el estudi de cntacts, n sól a nivel familiar sin también cnsiderand ls cntacts labrales, en escuelas, etc. - Seguir el esquema de ls círculs cncéntrics para el estudi de cntacts, estableciend priridades según la prbabilidad de infección de TB y ls resultads ptenciales de esta infección. Existe alta priridad en la investigación de ls cntacts en enferms bacilífers. Priridades en el estudi de cntacts: 1. Cntacts de alta priridad - persnas cn cntact estrech prlngad (mayr de 6 hras al día) - niñs menres de 5 añs - persnas cn alteración del sistema inmunitari 2. Cntacts de priridad mediana: persnas cn cntact diari, per menr de 6 hras 3. Cntacts de baja priridad: cntact esprádic (n diari) 16

17 - Cada centr asistencial debe cncer sus prfesinales experts de referencia para TB. Ls Servicis de Salud Pública crdinarán ls estudis de cntacts que se realicen tant en el ámbit asistencial cm en clectividades. - Realizar estudi y seguimient de ls cntacts de cada cas de TB buscand cntagis (infectads y enferms) y cass índice auténtics, realizand un cens en la primera semana tras el diagnóstic del primer cas. Cnviene iniciar el estudi de cntacts l antes psible, aprvechand el impact que prduce el diagnóstic de la TB. La máxima rentabilidad se btendrá en cass bacilífers (mayr cntagisidad), en niñs y en inmundeprimids, per sin lvidar muchs cass cn cultiv negativ. Se realizará supervisión de ls tratamients indicads (quimiprfilaxis, tratamient de la infección latente de la enfermedad tuberculsa). - Es necesaria la crdinación entre ls centrs implicads en el estudi de cntacts, ls equips sanitaris que realizan el diagnóstic de TB y ls labratris de micrbilgía (incluyend labratris para estudis de epidemilgía mlecular). - Se deberá unificar un frmulari para la recgida de infrmación sbre ls cntacts. Esta infrmación deberá quedar englbada en una adecuada base de dats. Se realizará una evaluación anual del sistema. - La incrpración de agentes cmunitaris prcedentes de entrns sciculturales similares a ls enferms es una herramienta muy útil, tant para lcalizar y acercar a ls servicis sanitaris a ls cntacts, cm para mejrar el cumplimient terapéutic de ls enferms. - A partir del cncimient adquirid cn el estudi de cntacts sbre el entrn dméstic, scial y labral del cas y de sus cntacts, debe valrarse la prtunidad de facilitar a ls misms la derivación a servicis de asistencia scial y/ jurídica para pder mejrar sus cndicines de vida. De esta manera se pdrá facilitar el cumplimient y disminuir el riesg de prpagación, recaída reinfección. 17

18 BIBLIOGRAFÍA 1) Surveillance f Tuberculsis in Eurpe EurTB. Reprt n tuberculsis cases ntified in March Dispnible en: 2) Glbal TB database. Dispnible en: 3) Guidance fr Natinal Tuberculsis Prgrammes n the Management f Tuberculsis in Children" WHO/HTM/TB/ ) Internatinal Standards fr Tuberculsis Care. WHO, ) Cnsens nacinal para el cntrl de la tuberculsis en España. Med Clin (Barc) 1992; 98: ) Dcument de cnsens sbre tratamients directamente bservads en tuberculsis. Med Clin 2000; 115(19): ) Bletín Oficial del Estad. Real Decret 2210/1995 pr el que se crea la Red Nacinal de Vigilancia Epidemilógica. BOE nº 21, 24/1/ ) Centr Nacinal de Epidemilgía. Prtcls de las enfermedades de declaración bligatria. 2ª edición. Madrid: Ministeri de Sanidad y Cnsum, ) Centr Nacinal de Epidemilgía. Nuev Prtcl de tuberculsis. Revisión añ ) Schwebel V, Lambregts-van Weezenbeek C, Mr M, Drbniewski F, Hffner S, Ravigline M, Rieder H. Standardizatin f antituberculsis drug resistance surveillance in Eurpe. Eur Respir J 2000; 16: ) Cmpendium f Indicatrs fr Mnitring and Evaluating Natinal Tuberculsis Prgrams. WHO/HTM/TB/ ) Grup de estudi de cntacts de la Unidad de Investigación en Tuberculsis de Barcelna (UITB). Dcument de cnsens sbre el estudi de cntacts en ls paciente tuberculss. Med Clin (Barc) 1999; 112: ) Grup de trabaj del Área TIR de la SEPAR. Nrmativa sbre prevención y cntrl de la tuberculsis. Arch Brncneuml 2002: 38(9); ) Prevención y cntrl de las tuberculsis imprtadas. Med Clin (Barc) 2003; 121 (14): ) Altet Gómez MN, Alcaide Megias J. Cntrl y eliminación de la tuberculsis en España: las estrategias para el sigl XXI. An Pediatr (Barc) 2006; 64(1):