FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016
|
|
- Rosa María Torres Díaz
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 Informacion del empleado Iglesia/Nombre de Organización: Localización (ie Ciudad/Estado) de Contratación Título de Profesión: Horas que Trabaja por Semana: Número de Seguro Social Nombre del Empleado (Apellido, Nombre, MI) Dirección: Apt. # de Estado Civil Soltero Casado Pareja Doméstica Hijos Si No Ciudad/Estado/Código Postal # de Telefono Efectiva de Cobertura: /Correo Eléctronico ( importante para Synod correspondencia Beneficios ): Tipo De Inscripción (Por favor seleccione todos lo que se aplican) Nueva Inscripción Tiempo Medio a Tiempo Completo, de Empleo : de Re-contratamiento: Adición Familiar: Cobertura Abierta Cambio atrimonio, del Evento Otro Evento de calificación Información Médica Anthem Blue Cross PPO Anthem Blue Cross California #165970M033 Fuera de California #165970M036 (BC) Kaiser HMO Kaiser Permanente (602931) California Unidad de inscripción # HRA Anthem Blue Cross California #165970M026 uera de California#165970M036 (BC) HMO (Fuera de CA) Kaiser Permanente (04575) Noroeste Unidad de inscripción # HMO Anthem Blue Cross California Solamente #165970H001 HRA Kaiser Permanente (602931) California Unidad de inscripción # Selección Cobertura Medica Renuncio a la Cobertura Empleado Solo Empleado + Cónyuge Empleado + Niño(s) Empleado + Conyuge & Niños Assurant Dental Numero de Grupo K /1 Renuncio a la Cobertura Opción Baja Dental Opción Alta Dental Assurant Dental Selección Empleado Solo Empleado + 1 Dependiente Empleado + 2 o mas Dependientes Assurant Visiòn Numero del Grupo Renuncio a la Cobertura Opción Plan de Examen de Visiòn Plan de Visiòn mas Alta Assurant Visiòn Seleccion Empleado Solo Empleado + 1 Dependiente Empleado + 2 o mas Dependientes Anthem Blue Cross Seguro de Vida (Numero de Grupo ) y AD&D (Numero del Grupo ) (Empleador Paga, para los afiliados de Anthem solamente) Beneficio Plano de $15,000 Empleado Solo Beneficio Plano Vida Basica Beneficio Plano Basico AD&D Assurant Seguro de Vida y AD&D (Pagado por empleador, para los afiliados con Assurant Dental solamente) Empleado Solo
2 Informacion Dependientes Solo Afiliados con Cónyuge Pareja Doméstica Anthem HMO de No. Seguro Social Código Medico Primario Hijos Solo Afiliados con Anthem HMO de No. Seguro Social de No. Seguro Social Nombre (Apellido,Nombre, MI) de No. Seguro Social de No. Seguro Social de No. Seguro Social Información de Cobertura Médica Anterior (para hijo(s) dependientes mayores de 26 años de edad de Anthem PPO solamente) Nombres de las personas con cobertura anterior: Cobertura comienza (fecha): de inalización de cobertura: Nombre del cubridor (carrier): Motivo de finalización de cobertura:
3 Otra Cobertura de Salud o Dental (completar solo si esta elegiendo cobertura) Nombre Relación Otras Cobertura de Comienzo Nombre del Portador y Numero de Grupo Cobertura Primaria Por favor complete si desea rechazar la cobertura de Salud/Dental para used y/o dependientes elegibles: Razon de la disminucion: (Prueba de cobertura puede ser necesaria) Las respuestas son Cubierto por otro plan de grupo patrocinado por el empleador; el nombre del portador Cubierto por la Poliza individual Cubiertos por Medicare Cubiertos por MediCal Matriculados en cualquier otro plan de la compañia de seguros; nombre: Otros Conocemos que las coberturas disponibles han sido explicadas a mi por mi empleador y se que tengo todo el derecho a solicitar la cobertura. Me han dado la oportunidad de solicitar esta cobertura y he decidido no inscriberme a mi mismo y / o mis dependiente(s). He tomado esta decision voluntariamente, y nadie ha intentado influenciarme o poner cualquier presion sobre mi para declinar la cobertura. AL RECHAZAR ESTA COBERTURA MEDICA DE GRUPO (A MENOS QUE EL EMPLEADO Y / O DEPENDIENTES TENGAN COBERTURA MEDICA DE GRUPO EN OTROS LUGARES) RECONOZCO QUE MIS DEPENDIENTES Y YO TENDREMOS QUE ESPERAR HASTA DOCE (12) MESES PARA SER INSCRITOS EN ESTE GRUPO MÉDICO Y/O PLAN DE SEGURO DE VIDA COLECTIVO. Firmar si rechaza cobertura para empleado/dependiente(s) DESIGNACION DE BENEFICIARIO PARA SEGURO DE VIDA: (Afiliados de Anthem y Assurant SOLAMENTE) Primario 1 (Apellido, Nombre, Inicial) Relación de Numero de Seguro Social Primario 2 (Apellido, Nombre, Initial) Relación de Contingente 1 (Apellido, Nombre, Inicial) Relación de Contingente 2 (Apellido, Nombre, Inicial) Relación de Numero de Seguro Social Numero de Seguro Social Otros (Finca de Asegurado, Fideicomiso o Fiduciario Revocable or Irrevocable bajo la voluntad del asegurado)
4 AUTORIZACIÓN: Debe ser firmado por todos los empleados que soliciten la cobertura de Assurant Dental. Mi firma en esta solicitud certifica que : (1) Solicito cobertura designada por la cual soy elegible bajo el plan de mi empleador con Union Security Insurance. (2) Entiendo que si la cobertura ha sido negada, no tengo derecho a beneficios bajo la cobertura y que si quiero solicitar cobertura más tarde, entiendo que no tengo derecho a beneficios hasta la expiración del período de Limitación Tarde del Participante especificado en la política. (3)Autorizo cualquier deduccion del requisito de mis ganancias. (4) Declaro que toda la informacion en esta solicitud es completa, correcta y verdadera a lo major de mi conocimiento y creencia. (5) Entiendo que debo estar activamente en el trabajo el numero de horas especificadas en mi politica / participación política para permanecer asegurado. (6) Entiendo que tengo el derecho de seleccionar cualquier proveedor de cuidado dental de mi eleccion. (7) Entiendo que el plan dental incluye una disposición de preestimación que me aconseja sobre los beneficios a los que soy elegible en caso de un procedimiento. (8) Cuando sea necesario, me pueden pedir ejecutar un formulario de autorización HIPPA, permitiendo a Union Security Insurance Company que use y divulge información de salud protegida. Para su proteccion, la ley de California requiere que lo siguiente aparezca en el formulario: Cualquier persona que a sabiendas presenta una reclamacion falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y confinamiento en una prision estatal. Esto certifica QUE HE leido y entendido el aviso importante Firma del Empleado X AUTORIZACIÓN: Debe ser firmado por todos los empleados que soliciten la cobertura de KAISER PERMANENTE Acuerdo de Arbitraje de Plan de Salud de la Fundacion Kaiser Entiendo que (excepto para los casos de corte de reclamos pequeños, reclamaciones sujetas al procedimiento de apelaciones de Medicare o la ley ERISA reclama la regulación procedimiento, y cualquier otra reclamación que no pueden ser objeto de arbitraje vinculante bajo la ley que rige) cualquier discusion entre yo, mis herederos, familiares y otros partidos asociados en el Plan de Kaiser Foundation Inc. (KFHP), cualquier proveedor de salud contratados, administradores y otros asociados por otro lado, por supuesta violacion de cualquier obligacion que surja de o relaciónados con la pertenencia a KFHP, incluyendo cualquier reclamacion por mala praxis medica o hospital (una afirmacion de que servicios medicos fueron innecesarios o no autorizados o fueron incorrectamente, por negligencia o mal prestados), por responsabilidad de premisas, o relativos o la cobertura o entrega de, servicios o articulos independientemente de la teoria legal, debe ser decidido por arbitraje vinculante bajo la ley de California y no por demanda o recurso judicial, excepto como ley aplicable proporciona para la revisiòn judicial del procedimiento de arbitraje. Estoy de acuerdo en renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y aceptar el uso de arbitraje vinculante. Entiendo que la disposicion de arbitraje completo esta contenida en la Evidencia de Cobertura. X Firma Requerida para el plan de Kaiser Permanente
5 AUTORIZACIÓN: Debe ser firmado por todos los empleados que soliciten la cobertura de Anthem Blue Cross POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE FIRMA REQUERIDA Atestiguo al firmar a continuacion que he revisado la informacion proporcionada en esta solicitud y a lo mejor de mi conocimiento y creencia, es verdadera y exacta sin omisiones o tergiversaciones. AUTORIZACIÓN DE DEDUCCION: Si procede, autorizo a mi empleador a deducir de mi sueldo los cargos requieren suscripcion / primas. PROVEEDOR NO-PARTICIPANTE: Entiendo que soy responsable de la mayor parte de mis gastos medicos cuando se utilize un proveedor no participante. PROHIBIDAS LAS PRUEBAS DEL HIV: La ley de California prohibe la prueba del HIV de ser requeido o utilizados por las compañias de seguros de salud como condicion de obtener seguro de salud. FECHA EFECTIVA: La fecha efectiva de cobertura esta sujeta a aprobacion de Anthem Blue Cross. W-9 Certificación de Idiomas: Como parte de la Certificación W-9 requerida por el Internal Revenue Service (IRS), certifico que el número de Seguro Social incluido en este formulario es mi número de identificación de contribuyente correcto (o estoy epserando que un número sea pulicado para mí) y no estoy sujeto a la retención adicional debido a que: (a) Estoy exento de retención adicional, o (b) no he sido notificado por el IRS que estoy sujeto a la retención adicional como resultado de un fallo de reportar todos los intereses o dividendos, o (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a retención y soy un ciudadano de los EE.UU. o otra person de Estados Unidos. REQUISITO PARA UN ARBITRAJE SI USTED ESTA SOLICITANDO COBERTURA, TENGA EN CUENTA QUE ANTHEM BLUE CROSS Y ANTHEM BLUE CROSS COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA Y SALUD REQUIEREN ARBITRAJE OBLIGATORIO RESOLVER TODAS LAS DISPUTAS INCLUYENDO PERO NO LIMITADO A LAS DISPUTAS RELACIÓNADAS CON LA PRESTACION DEL SERVICIO BAJO EL PLAN DE POLIZA O CUALQUIER OTRAS CUESTIONES RELACIÓNADAS CON EL PLAN / POLIZA Y RECLAMOS DEL MALA PRAXIS MEDICA, SI LA CANTIDAD EN DISPUTA SUPERA EL LIMITE JURISDICCIONAL DE LA CORTE DE RECLAMOS Y LA DISPUTA PUEDEN SOMETERSE A ARBITRAJE BAJO LA LEY FEDERAL Y TENDENCIA APLICABLE, INCLUYENDO PERO NO LIMITADO A LA PROTECCION DEL PACIENTE Y EL CUIDADO ASEQUIBLE LEY. Se entiende que cualquier discusion incluyendo discusiones relatives a la prestacion de servicios bajo el plan poliza o cualquier otros temas Relaciónados con el plan / poliza, incluyendo, cualquier discusion en cuanto a la mala praxis medica, es como a los servicios medicos prestados bajo este contrato fueron innecesarias o no autorizadas o incorrectamente, por negligencia o incompetentemente prestados, sera determinado por el sometimiento a arbitraje segun lo permitido y lo estipulado por las leyes federales y de California, incluyendo pero no limitado a,la ley de asistencia asequible y proteccion al paciente, y no por una demanda o recurso a proceso judicial excepto como California ley preve la revisiòn judicial del procedimiento de arbitraje. Ambas partes en este contrato, introduciendo en el, estan renunciando a su derecho constitucional a tener cualquier discusion decidido en un juicio ante un jurado y en cambio estan aceptando al uso de arbitraje. ESTE SIGNIFICA QUE TU Y ANTHEM BLUE CROSS / O ANTHEM BLUE CROSS COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA Y SALUD ESTAN RENUNCIANDO EL DERECHO A UN JUICIO CON JURADO Y PARTICIPACION EN UNA ACCION DE CLASE PARA MEDICOS. RECLAMOS DE MALA PRAXIS Y CUALQUIER OTRAS DISPUTAS, INCLUYENDO LAS DISPUTAS RELACIÓNADAS CON LA PRESTACION DEL SERVICIO BAJA EL PLAN / POLIZA O CUALQUIER OTRAS CUESTIONES RELACIÓNADAS CON EL PLAN / POLIZA. Firma del Empleado (requerida para los afiliados de Anthem Blue Cross) La informacion que he proporcionado es, a lo mejor de mi conocimiento, verdadera y correcta. Entiendo que un agente o corredor no puede garantizar la cobertura, revisar tarifas, beneficios o disposicion sin AUTORIZACIÓN por escrito de las compañias de seguros, en nombre mio y de mis dependientes cubiertos. Empleado / Firma del Suscriptor
6
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y
Más detallesSolicitud de seguro médico
Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech
Más detallesSolicitud de seguro médico
Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,
Más detallesSolicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles)
Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO CÓNYUGE SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO
Más detallesFormulario de cambio/inscripción
Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el
Más detallesSOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS
División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un
Más detallesSmall Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)
Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador
Más detallesSolicitud de seguro médico
Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San
Más detalles1. Información del participante y firma
es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones
Más detallesSolicitud de Grandes Empresas
Solicitud de Grandes Empresas para Inscripción Grupal y Cambios Los planes médicos y de seguro de vida o por AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company
Más detallesForma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP
1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:
Más detallesEstado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.
Solicitud de inscripción del empleado EmployeeElect para grupos pequeños de 1 50 miembros California Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados
Más detallesSolicitud del empleado
De Anthem Blue Cross Life and health Insurance Company: o Hospital BeneFits Beneficios únicamente de internación o Hospital BeneFits Plus Internación más beneficios limitados de consultas al médico o Hospital
Más detallesREFORMA DE SALUD: LO QUE USTED DEBE SABER
QUÉ ES LA REFORMA DE SALUD? La reforma de salud se refiere a la ley de salud aprobada en el 2010 que cambio significativamente la política de salud en los Estados Unidos. La reforma de salud incluye numerosos
Más detallesSolicitud de inscripción para el plan HMO
Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción,
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesSEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS
SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos
Más detallesSolicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio
Más detallesResponda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas.
Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante
Más detallesMiami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente
Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador
Más detallesPreguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)
Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic
Más detallesCÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.
Más detallesDirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su
Más detallesFormulario de inscripción en Anthem Blue Cross
ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem
Más detallesCOMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION
` COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` ` Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de EE.UU., Administracion de Seguridad de Beneficios del Empleado,
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados
Más detallesInformación de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
Más detallesIDEA ACERCA DEL USO DE BENEFICIOS PÚBLICOS NOTIFICACIÓN ESCRITA
IDEA ACERCA DEL USO DE BENEFICIOS PÚBLICOS NOTIFICACIÓN ESCRITA Introducción Como un padre, recibe esta notificación por escrito para darle la información sobre sus derechos y protecciones bajo los Individuos
Más detallesPara inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.
Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información
Más detallesISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA
ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo
Más detallesRiverside Pediatric Group
714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346
Más detallesFORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente
Más detallesHealth First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual
Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato
Más detallesRespuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta
Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas
Más detallesINFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO
INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL IMPORTANTE. ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO, DEBE CONOCER ESTAS CUESTIONES IMPORTANTES: Excepto que declare lo contrario, este documento otorga
Más detallesquality care with ideal results
Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento
Más detallesFormulario de Inscripción Fecha de vigencia solicitada
La solicitud debe completarse a máquina o con tinta azul o negra. Fecha de vigencia de la cobertura: La cobertura sólo está disponible para la inscripción durante el período de inscripción abierta anual,
Más detallesSOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS
SOLICITUD DE CONTRATO DE SERVICIO GRUPAL O DE PÓLIZA GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS Nuevas ventas Renovación 1 INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD PPO PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO 40 PPO 10 PPO 20 PPO 30 PPO
Más detallesUNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare
UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE Cortesía de QUÉ ES MEDICARE? Medicare es un programa federal de seguro de salud que comenzó en el 1965 y es administrado por los Centros de Servicio de Medicare
Más detallesEste formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.
FORMATO PARA LESIONES Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. Pólizas con exceso de cobertura Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en
Más detallesFORMEN00202 EN-002-02
FORMEN00202 EN-002-02 Anexo individual de Connect for Health Colorado Instrucciones: Si envía esta solicitud a través de Connect for Health Colorado, también complete y envíe este anexo. Si tiene que incluir
Más detallesCHIP Formulario de Renovación de Seguro de Salud
1. Información del Hogar. Por favor verifique que esta información esté correcta. mbre del Jefe de Familia: mbre: Inicial del segundo: Apellido: Sufijo: Dirección: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:
Más detalles1. Resido en en el de, Condado de Bergen, Estado de New Jersey. Este ha sido mi lugar de residencia desde.
Formulario C: Parte I DEL SOLICITANTE / GUARDIAN RESIDENTE DEL DISTRITO DE ESCUELAS PUBLICAS DE ENGLEWOOD DE LA FAMILIA ANFITRIONA Yo,, mayor de edad, habiendo prestado el juramento de acuerdo a ley, bajo
Más detallesSolicitud de inscripción/cambio de plan dental Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc.
Solicitud de inscripción/cambio de plan Aetna Life Insurance Company Aetna Dental of California Inc. Aetna Health of California Inc. Aetna Life Insurance Company 151 Farmington Avenue Hartford, CT 06156
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesBienvenido a Covered California. Tu propuesta de opciones de cobertura de salud a bajo costo
Bienvenido a Covered California TM Tu propuesta de opciones de cobertura de salud a bajo costo Inscríbete en cobertura de salud de calidad Covered California es un lugar donde puedes buscar y comparar
Más detallesACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE
ACUERDO DE ASISTENCIA POR ADOPCION DE CAROLINA DEL NORTE DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DEL CONDADO DE Este Acuerdo de Asistencia por Adopción ha sido realizado por y entre el Departamento de Servicios
Más detallesGenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher
PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado
Más detallesSolicitud Para El Programa De Ace
Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro
Más detallesFormulario de Inscripción (Texas)
Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente
Más detallesINSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA
INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que
Más detalles7 Resumen de Beneficios y Cubiertas y Glosario Uniforme
1 de agosto de 2012 7 Resumen de Beneficios y Cubiertas y Glosario Uniforme de Términos de Seguro En conformidad con la Sección 2715 de la Ley PHS, los Departamentos del Tesorería, Trabajo y Salud y Servicios
Más detallesAugust Pediatrics, P.A.
August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad:
Más detallesQué es un plan Medicare Advantage?
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,
Más detallesINFORMACION DE ACTUALIZACION (Update Information) Nombre del Jefe del Hogar: Número de Seguro Social: Teléfono en su Hogar:
La Autoridad de Viviendas de Reno se ha comprometido a ofrecer accesibilidad a sus programas y actividades para todos los clientes elegibles, inclusive para aquellas personas limitadas en sus habilidades
Más detallesHelping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico
Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría
Más detallesTHE STATE BAR OF CALIFORNIA. Tiene una Disputa de Honorarios con su Abogado?
THE STATE BAR OF CALIFORNIA Tiene una Disputa de Honorarios con su Abogado? 1. Necesito un abogado para que me ayude? 2. Cómo funciona el programa? 3. Puedo solicitar arbitraje de honorarios mandatorio
Más detallesInformación Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo.
Información Importante sobre Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad de Trabajo. Notificación Concluir Escrita del Empleado sobre la Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones
Más detallesCómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia
Revisado en abril de 2015 Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Si usted vive en un área que ha sido declarada una zona de desastre o emergencia busque
Más detallesHoja informativa acerca de Medicare
Hoja informativa acerca de Medicare Si ya estás inscrito en Medicare no hay que hacer nada con Covered California. Si tienes Medicare, tienes seguro de salud. No importa cómo obtienes Medicare, ya sea
Más detallesAPLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.
APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto
Más detallesFORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015
FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse
Más detallesPREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL
PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL A continuación encontrará algunas preguntas y respuestas importantes que pensamos pueden ayudar a su familia
Más detallesLista de verificación de atención de caridad
Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante
Más detallesDisposición de óvulos Presente declaración de voluntad
Página 1 de 5 Declaración sobre la disposición de óvulos versión 1/12/2013 Disposición de óvulos Presente declaración de voluntad He decidido someterme a una recuperación de óvulos, en la cual se removerán
Más detallesGRANT SOLICITUD DE APLICACIÓN
GRANT SOLICITUD DE APLICACIÓN Caridad de Variety Children of Northern California, 582 Market Street, Suite 101, San Francisco, CA 94104 Fisioterapeuta de su hijo, trabajador social u otro profesional que
Más detallesDocumentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera
Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera
Más detallesCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779
Más detallesSOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver
Más detalles(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía
Más detallesAviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna
Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una
Más detallesLa Ley de Cuidado de Salud Lo Qué Significa Para Pequeñas Empresas 9 de septiembre 2014
La Ley de Cuidado de Salud Lo Qué Significa Para Pequeñas Empresas Estos materiales se proporcionan sólo con fines informativos y no intentan ser un consejo legal o fiscal. Los lectores deben consultar
Más detallesGeneral. Elegibilidad y Establecimiento de Cuenta
General (1) Que es una cuenta de Ahorros de Salud (HSA)? Una Cuenta de Ahorros de Salud (HSA), es una cuenta que le permite a usted ahorrar dinero para gastos médicos en una base de beneficio de impuestos.
Más detallesMERCADO SHOP Seguros médicos para los Pequeños Negocios
MERCADO SHOP Seguros médicos para los Pequeños Negocios Resumen de la cobertura 2016 Resumen de la presentación Esta presentación incluye un resumen de los beneficios del Programa de Opciones de Salud
Más detallesAPLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN
APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted
Más detallesFORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
Más detallesCómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial
Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852 Kaiser Permanente para Individuos y Familias Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción
Más detallesInformación Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo
Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere
Más detallesPARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH
K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas
Más detallesCALIFORNIA. Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005. GH-SMG-APP-1 (Rev.
Solicitud del grupo de empleadores de pequeñas empresas Con vigencia a partir del 1 de julio de 2005 GH-SMG-APP-1 (Rev. 07/05) Solicitud de grupo para pequeñas empresas Código fuente Importante: complete
Más detallesSolicitud para Asistencia de Indiana
*DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted
Más detallesLa Sociedad Misionera Nacional y Extranjera. Declaración de Política de Conflictos de Interés y Formulario de Divulgación de Información
La Sociedad Misionera Nacional y Extranjera Declaración de Política de Conflictos de Interés y Formulario de Divulgación de Información De conformidad con lo dispuesto en una resolución adoptada por el
Más detallesCómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015
Declaración de ingresos SEPTIEMBRE 2014 Cómo declarar ingresos cuando solicitas ayuda financiera en tu Mercado de Seguros Médicos para 2015 Resumen Ahora puedes obtener ayuda financiera para bajar el costo
Más detallesTrabajo Semanal Alternativo
Trabajo Semanal Alternativo 1. Qué es trabajo semanal alternativo? SUS DERECHOS LEGALES En una semana laboral normal, si usted trabaja más de ocho horas diarias, su empleador está obligado a pagarle tiempo
Más detallesProceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional
Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es
Más detallesSolicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días)
Solicitud de Empleo Un Empleador de Igualdad de Oportunidades (Válido por sólo 90 días) La Compañía revisa aplicaciones y emplea a personas sin respeto a raza, credo, color, sexo, religión, edad, origen
Más detallesCosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted
Más detallesFormulario de solicitud de inscripción para 2015
Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,
Más detallesFormulario de Solicitud de Inscripción 2013
Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en
Más detallesCómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial
Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse
Más detallesDECLARACIONES ENMENDADAS 1040X
ENMIENDAS 1040X Una declaración de impuestos enmendada generalmente le permite corregir el estado estado civil, sus ingresos, agregar deducciones o créditos que pueden cambiar el resultado de su planilla,
Más detallesMY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro
Más detallesLo que los residentes del Valle necesitan saber - sobre - La Reforma de Salud
Lo que los residentes del Valle necesitan saber - sobre - La Reforma de Salud A partir del 1 de octubre del 2013, los residentes del Valle tendrán la oportunidad de inscribirse para recibir cuidado de
Más detallesPreguntas y Repuestas sobre El Plan de Salud MODA Inc. (MODA)
Preguntas y Repuestas sobre El Plan de Salud MODA Inc. (MODA) Nota: Las siguientes preguntas y respuestas serán actualizadas tan pronto como vayamos recibiendo más información. (8 de febrero de 2016) 1)
Más detallesNombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.
Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático
Más detalles