SEMINARIO: ESTUDIO DEL PH FETAL INTRAPARTO

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1 Fecha: 1 de Diciembre de 2010 Nombre: Dra. Ana Fuentes Rozalén R2 Tipo de Sesión: Seminario SEMINARIO: ESTUDIO DEL PH FETAL INTRAPARTO El objetivo de este seminario es que entendamos la fisiopatología del equilibrio ácido-base fetal intraparto, e interpretemos los resultados de las muestras de sangre fetal que obtenemos durante nuestra práctica diaria en el paritorio. Qué es ph? En primer lugar es importante entender qué significa ph. Cuando hablamos de la cantidad de iones H + que hay en las sustancias corporales, se manejan cantidades extremadamente pequeñas: [H + ] agua: g/l (10-7 ) El concepto de ph se creó para abreviar estas cifras y se define como: logaritmo decimal negativo de la concentración de hidrogeniones : Logaritmo es el exponente al que hay elevar una base (que normalmente es 10) para obtener el número que queremos abreviar, demasiado pequeño o demasiado grande. Si el número es por debajo de uno, el logaritmo será negativo.

2 ph= 7 = logaritmo decimal negativo de 10-7 A mayor cantidad de H +, más bajo será el ph. Ej: si una sustancia tuviera iones H +, que es un número mayor que el anterior, el ph sería 3. Por lo tanto el ph nos indica la cantidad de iones H + de una solución. La mayor o menor cantidad de H + es representativa de las sustancias ácidas contenidas en la solución. En el organismo el ph se mantiene constante gracias a unas sustancias denominadas tampón que captan o ceden los iones H+. Podemos conocer el ph de una solución con la siguiente fórmula: ph= pk + log bases/ácidos (Ecuación de Anderson-Hasselbach) pk es el ph al que el tampón se encuentra disociado al 50%, y es un valor constante para cada sustancia tampón y se debe conocer de antemano para resolver la ecuación la fórmula. Equilibrio ácido-base: La relación entre ácidos y bases en la sangre ha de mantenerse constante, es decir debe haber un equilibrio para que no exista acidosis o alcalosis. El mantenimiento de la concentración de hidrogeniones en los líquidos corporales asegura el normal funcionamiento del organismo. El equilibrio ácido base tiene un componente respiratorio y un componente metabólico.

3 El componente respiratorio viene dado por el contenido de CO 2 de la sangre. El CO 2 o anhídrido carbónico reacciona con el agua y forma ácido carbónico que al disociarse produce iones H + : CO2 + H2O CO3H2 CO3H- + H+ La presión parcial normal de Co2 en el adulto es mmhg. Se elimina con la respiración, por lo que en caso de insuficiencia respiratoria aumentará la Pco2. La pco2 normal en el feto oscila entre mmhg. Cuando hablamos del componente metabólico debemos tener claro que las sustancias básicas contenidas en una solución contrarrestarán el exceso de ácidos que pueda existir, actúan como sustancias amortiguadoras. Es lo que ocurre en los líquidos corporales. Así, cuando hablamos de bases tampón o buffer nos referimos a las bases que contiene la sangre y que a una determinada pco2 (40 mmhg) y saturación de Oxígeno (100%), contrarrestarán el exceso de ácidos. El principal tampón del organismo es el bicarbonato, que constituye el 64% de las bases tampón, seguido de la hemoglobina y en mucha menor cantidad los fosfatos y las proteínas plasmáticas. Para interpretar los valores de la gasometría debemos entender un concepto muy importante; el de exceso de bases: representa la cantidad de tampón que necesitamos para tener un ph adecuado (por ejemplo alrededor de 7.4 en nuestro organismo), en unas condiciones determinadas de temperatura y p Co2(en el humano 37º y 40 mmhg respectivamente). La fórmula podría ser:

4 Exceso de bases: bases existentes - bases tampón Cómo interpretamos este valor? El valor normal es +/-3. Si obtenemos un número negativo podríamos adoptar el término de déficit de bases, ya que hemos utilizado tantas bases para compensar un exceso de ácido que las bases tamponadas son muy elevadas y las bases existentes muy bajas (nos indica que en una acidosis existe un componente metabólico, y con un ph normal nos indica que el ph es normal pero si se continúa en ese estado las bases no van a poder tamponar todo el exceso de ácido y se alterará el ph). Si el valor es positivo hay más bases de las que necesitamos para equilibrar el ph y podemos encontrarnos ante una alcalosis metabólica. Por lo tanto y para resumir: NOS INFORMA SOBRE EL COMPONENTE METABÓLICO DEL ESTADO ÁCIDO BASE. SE EXPRESA EN MEQ/L. Microtoma de sangre fetal: La mayoría la hemos visto realizar, alguno incluso la ha realizado, por lo que no me extenderé en la técnica de extracción de la muestra de sangre fetal para estudio del ph. Como sabemos, se debe realizar en todos los casos en lo que durante el parto el trazado de la FCF sea dudoso o no tranquizador (bradicardia o taquicardia, disminución de la variabilidad, DIP I en la mayoría de las contracciones fuera del periodo de expulsivo, desaceleraciones variables en un 30% de las contracciones, DIP II ocasionales con el resto del trazado normal, o bradicardias transitorias con hiperdinamia y resto del trazado normal). Consiste en la introducción de un amnioscopio a través de la vagina y del cuello uterino dilatado. Se limpia la zona con una torunda y con una lanceta se procede a una punción o pequeña incisión en el cuero cabelludo. Se recogerá la gota de sangre con una pipeta de cristal mediante capilarización y se enviará inmediatamente al laboratorio.

5 Es necesaria una dilatación cervical y la bolsa amniótica debe estar rota. Debemos asegurarnos que al puncionar no dañamos alguna estructura vulnerable de la presentación fetal (fontanela, ojos..). Las complicaciones no son frecuentes y pueden ser hematomas de la cabeza fetal, heridas superficiales con hemorragia escasa en ese punto. ph materno durante el embarazo y el parto -Durante el embarazo, la progesterona disminuye el umbral de excitabilidad del centro respiratorio, existiendo un estado de hiperventilación. Se produce por tanto una disminución de la pco2 materna y fetal con la consiguiente ALCALOSIS RESPIRATORIA leve, que se compensa con un aumento de la excreción urinaria de bicarbonato. -En el periodo de dilatación existe una ACIDOSIS METABÓLICA, que no solo compensa la alcalosis respiratoria sino que la supera. Se produce por: - Aumento de la actividad muscular en respuesta al dolor. - Aumento de la adrenalina (vasoconstricción e hipoxia con aumento de ácido láctico). - El aumento de la excreción urinaria de bicarbonato preexistente que compensa la alcalosis respiratoria por hiperventilación hace que el ácido láctico no pueda ser tamponado.

6 -Conforme avanza el trabajo de parto, en el periodo de expulsivo (ACIDOSIS MIXTA), a la acidosis metabólica que hemos descrito y que es mayor cuando más prolongada es la fase de expulsivo; se une un componente de acidosis respiratorio producido por la maniobra de valsalva (pujos) que aumenta la pco2. Todos estos cambios descritos, afectan también como veremos al ph fetal. Por eso, aunque en los algoritmos diagnósticos que manejamos se actúa siempre igual estemos en el periodo del parto que estemos, debemos tener en cuenta que los valores normales de ph fetal varían en función del momento del parto en el que nos encontremos. Esto es importante sobre todo para entender mejor la repercusión que podrá tener una alteración del ph en el sufrimiento fetal. Este aspecto tan importante viene explicado a continuación en el siguiente apartado. ph fetal en el embarazo y el parto Para entender los cambios en el ph fetal, es importante en primer lugar conocer cómo se produce el intercambio gaseoso en la placenta: Oxígeno: se transporta de la madre hacia el feto normalmente por difusión, debido a la mayor po2 en la madre que en el feto. Además hay que tener en cuenta que la hemoglobina fetal capta más oxígeno que la materna por lo que se favorece el paso de oxígeno en ese sentido. Otro aspecto importante es que la sangre fetal contiene más cantidad de hemoglobina (17 gr/dl). Por lo tanto como balance general, la sangre materna cede oxígeno a la sangre fetal y recoge de ésta sus catabolitos. Co2: En el caso del anhídrido carbónico, la circulación funciona justo en sentido contrario. Como la hemoglobina capta Co2 cuanto más oxígeno cede, en el caso de la hemoglobina fetal que es más afín al oxígeno que la materna; liberará más Co2 que la de la madre y por propia difusión simple el sentido sería feto-madre.

7 El ph fetal va disminuyendo a lo largo del periodo del parto y esto no es una situación patológica; algo que es muy importante a la hora de interpretar los resultados y tomar decisiones obstétricas. Pero porqué varía el ph? En primer lugar y como factor más importante, el aumento de intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas, hace que se dificulte el aporte de sangre materna al área placentaria. Por otro lado, la compresión de la vena cava materna disminuye el gradiente arterio-venoso por aumento de la presión venosa, enlenteciendo el intercambio gaseoso. Por último la excitación mecánica del cordón umbilical hacen que se produzca en el feto una disminución de la po2 y un aumento de la pco2. Consideramos un nivel crítico de po2 fetal 17 mmhg y de pco2 70 mmhg. Como vemos estos valores son mucho más extremos que en adultos porque el feto es menos sensible a estos cambios y se adapta mejor. Por lo tanto, no podemos evaluar de la misma manera una gasometría fetal si nos encontramos al principio del parto, al final de la dilatación o en el momento del expulsivo: ph: Dilatación: (siendo al principio de la dilatación alrededor de 7.33 y al final alrededor de 7.28). Expulsivo: Límite de 7.20 (aunque puede alcanzar cifras de hasta 7.15). po2: Va oscilando entre mmhg. pco2: mmhg. Exceso de bases: oscila entre +5 y -12 meq/l. Conducta obstétrica general A continuación he copiado el algoritmo diagnóstico que nos recomienda la SEGO y que es el que utilizamos en nuestro hospital:

8 Finalizar parto antes de una hora! Sin embargo, como ya hemos comentado, los límites normales de ph no son iguales en todos los momentos del parto. Además, no sólo el ph se debe valorar a la hora de interpretar la gasometría. Por lo tanto, aunque actuemos de acuerdo a un protocolo es interesante conocer cual es el estado real del bienestar fetal, interpretando correctamente algunos de los valores más importantes de la muestra. Interpretación de los gases fetales Cuando hablamos de alteraciones en el equilibrio ácido base fetal, nos referimos normalmente a estados de acidosis. La repercusión de la acidosis intraparto en el neonato se relaciona con la duración del estado acidótico y el tipo de acidosis, siendo de mejor pronóstico la acidosis de tipo respiratorio, de intensidad leve y de escasa duración. Para poder evaluar esto, deberemos definir estos conceptos:

9 INTENSIDAD DE LA ACIDOSIS: Leve: ph Moderada: ph Grave: ph Muy grave: ph < TIPO DE ACIDOSIS: ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS METABÓLICA ACIDOSIS MIXTA ph < 7.25 ph < 7.25 ph < 7.25 pco2 >60 mmhg pco mmhg pco2 >60 mmhg Exceso de bases normal Exceso de bases <-12meq/l Exceso de bases <-12meq/l Bicarbonato normal Bicarbonato bajo Bicarbonato bajo En el paritorio, nos podemos encontrar ante un ph bajo que nos haga tener que repetir la muestra o incluso finalizar el parto de la manera más rápida posible; pero debemos fijarnos en otros parámetros que nos den más información sobre el estado ácido básico fetal. EJEMPLO 1:

10 Los valores más importantes a tener en cuenta son el ph, la pco2 y el exceso de base. En este caso, el ph es bajo y la pco2 está aumentando. Por lo tanto Ante qué tipo de acidosis estamos? Nos encontramos ante una ACIDOSIS RESPIRATORIA LEVE. Como vemos el exceso de base está dentro de los límites normales, por lo que no tiene componente metabólico. El bicarbonato también es normal. Porqué se ha producido? El aumento de las contracciones uterinas, la compresión mecánica del cordón y el aumento de presión de la vena cava materna, como ya comentamos anteriormente, son las causas principales de la presencia de acidosis respiratoria en el feto. Si es mantenida, podría añadirse el componente metabólico como comentaremos más adelante.

11 Cuál es la actitud obstétrica adecuada? Como el ph es superior a 7.25 no repetiríamos la determinación de ph y podríamos seguir con el parto si el registro cardiotocográfico es satisfactorio. EJEMPLO 2: Si nos encontramos con la siguiente situación: ph <7.25 (teniendo en cuenta que el límite en el expulsivo es 7.20 y en la dilatación es 7.25) pco2 : 45 mmhg (normal) Exceso de bases: -13 meq/l (alterada, déficit de bases) Bicarbonato bajo - Qué tipo de alteración del equilibrio ácido base presenta? ACIDOSIS METABÓLICA MODERADA. No presenta componente respiratorio. - Qué características presenta? Suele instaurarse de manera lenta. No suele alterarse los gases de cordón umbilical y no suele dar lugar a alteraciones en el registro cardiotocográfico (salvo en fases finales del parto). - Porqué se produce? La causa principal es la insuficiencia placentaria crónica y enfermedades maternas que disminuyen la po2 materna (neumopatías crónicas,cardiopatías ), anemia materna, o cualquier causa que produzca acidosis materna también la podrían provocar. - Cuál es el mecanismo de producción? Se altera el paso transplacentario normal de oxígeno de la madre al feto que presenta poco a poco una hipoxemia mantenida. El oxígeno existente se distribuye a los órganos vitales fetales (corazón, cerebro e hígado), los órganos menos oxigenados inician el metabolismo anaerobio produciendo ácido láctico. - Porqué la cifra de pco2 es normal? La microtoma se realiza en el cuero cabelludo y la circulación de la cabeza se sitúa en la zona vital más oxigenada.

12 - Porqué no se altera el registro de la FCF? Tarda en afectarse porque el corazón está bien oxigenado igual que el cerebro. - Qué actitud tomaríamos? Repetiríamos la prueba en 15 y en cualquier caso finalizaríamos el parto antes de que pasara una hora. EJEMPLO 3 ph <7.20 (teniendo en cuenta que el límite en el expulsivo es 7.20 y en la dilatación es 7.25). pco2 : 65 mmhg (aumentado) Exceso de bases: -15 meq/l (alterada, déficit de bases) Bicarbonato bajo - Qué tipo de alteración del equilibrio ácido base presenta? ACIDOSIS METABÓLICA MIXTA. - Qué características presenta? Es de instauración rápida. Se altera rápidamente la frecuencia cardíaca fetal. A parte del aumento de la pco2, de la alteración del ph y del déficit de bases, se produce una disminución de la po2. - Porqué se produce? Se producen por un compromiso brusco del aporte de oxígeno al feto. Ej: vueltas de cordón o nudos, desprendimiento de placenta. También puede ser la evolución de una acidosis metabólica pura como la que vimos en el ejemplo anterior cuando se mantiene durante largo periodo de tiempo. - Cuál es el mecanismo de producción? Se comprometer rápidamente la oxigenación de órganos vitales produciéndose en primer lugar un componente metabólico de la acidosis debido a la ausencia de oxígeno en órganos menos vitales; y de manera rápida se ve afectado también el componente respiratorio.

13 - Qué actitud tomaríamos? Finalización del parto por la vía más rápida. - Qué consecuencias tendría para el neonato? Este tipo de acidosis es lo que se considera sufrimiento fetal agudo y puede dar lugar a graves secuelas en el recién nacido (alteraciones motoras y cognitivas, de los reflejos, musculares ). Estudio del ph en sangre del cordón umbilical Aunque no se considera control fetal intraparto propiamente dicha, comentaré unas pinceladas sobre las muestras de sangre de cordón umbilical tras el nacimiento. Se obtienen muestras de sangre arterial y venosa. Permite diagnosticar acidosis en el recién nacido, catalogar el tipo de acidosis y pautar un tratamiento si se precisa. Además podemos correlacionar los resultados con los del ph intraparto si se hubieran realizado. Aunque se ha descrito que el límite de ph arterial obtenido sea de , tanto la SEGO, como la Asociación Española de Pediatría con estudios que se han realizado establecen que con estas cifras, no es probable que las secuelas neurológicas se deban a asfixia intraparto.han establecido las cifras límites de ph que se podrían relacionar con signos posteriores de asfixia perinatal en: Es decir con un ph de cordón umbilical de muestra arterial inferior a 7.15 podríamos establecer una acidosis neonatal. Las características de la acidosis dependerían como siempre del valor del exceso de bases, pco2 y po2. Resumen práctico Si debemos realizar una toma de sangre para estudio de ph fetal intraparto por un registro cardiotocográfico no satisfactorio deberemos: 1. Nos fijamos principalmente en los valores de: ph, PCo2, exceso de bases y bicarbonato. 2. Intensidad de la acidosis (con esto tomaremos la actitud obstétrica fijándonos en el logaritmo anteriormente expuesto).

14 3. Tipo de acidosis: a. Respiratoria: alteración de la pco2 (aumento), exceso de bases y bicarbonato normal. b. Metabólica pura: exceso de bases negativo elevado, y bicarbonato bajo. PCo2 normal. c. Mixta: pco2 aumentada, exceso de bases negativo elevado y bicarbonato bajo. 4. Plantearnos la causa por la que se ha producido la acidosis: a. Respiratoria: secundaria al propio trabajo de parto (contracciones uterinas, presión en la vena cava, compresión mecánica del cordón). b. Metabólica pura: acidosis materna, insuficiencia placentaria crónica. c. Mixta: Accidente brusco que compromete la difusión de oxígeno: vueltas y nudos de cordón, desprendimiento de placenta. 5. Preguntarnos qué repercusión podrá tener sobre el recién nacido: secuelas poco probables en la acidosis respiratoria y metabólica pura y más frecuentes en la acidosis mixta. 6. Tener en cuenta que independientemente de la cifra de ph (que a veces puede estar compensado y darnos un valor falsamente tranquilizador); una alteración en el exceso de bases es siempre indicativa de una acidosis más importante y por lo tanto peor pronóstico.

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