Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primaria

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1 Monográfico Salud mental en atención primaria Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primaria Miguel Bernardo y Maria Grazia Surgonà Programa de Esquizofrenia Clínic. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. IDIBAPS. Barcelona. España. La esquizofrenia es un trastorno complejo, en el que están implicados numerosos factores: genéticos, neurobiológicos, neuroquímicos, neuropsicológicos y ambientales. Los investigadores no han identificado un único factor que caracterice a todos los pacientes con esquizofrenia y siguen buscando las causas desde diferentes perspectivas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la psicosis es una de las enfermedades psiquiátricas más incapacitante. La mayoría de los casos se diagnostican en sujetos entre los 20 y 25 años de edad. Por este motivo, la aparición de la enfermedad en esta etapa de la vida implica un fuerte impacto negativo en la vida social, laboral y afectiva en un momento de máxima potencialidad del individuo. Estas consecuencias causan elevados costes y sufrimiento para la sociedad, los pacientes y sus familias. Por todo ello, es importante la detección precoz a través de una atenta observación de los signos prodrómicos, en especial por parte de los médicos de atención primaria. La incidencia de la esquizofrenia en la población general es del 1% y es estable entre los diferentes sexos, culturas, nivel socioeconómico y raza. En cambio, el riesgo de padecer esquizofrenia aumenta hasta el 12-13% en individuos cuyo padre o madre sufre el trastorno y hasta el 35-40% en individuos con ambos padres afectados. Entre gemelos monocigóticos se observa una tasa de concordancia del 47 al 50%. En gemelos dicigóticos o entre hermanos en general es del 9 al 12%. Los hombres suelen presentar un inicio más temprano de la enfermedad (entre los 15 y los 25 años) que las mujeres (entre los 25 y los 35 años), un peor pronóstico y una peor respuesta al tratamiento farmacológico. En España serían más de las personas afectadas de esquizofrenia 1. Esta cifra aumentaría anualmente entre 400 y nuevos casos 2. Etiopatogenia de la esquizofrenia Los estudios de etiopatogenia se focalizan en diferentes áreas de investigación de interés dada la naturaleza multifactorial de la esquizofrenia. Debe tenerse en cuenta que en la etiología de la esquizofrenia no hay hallazgos en las diferentes áreas de investigación que sostengan la hipótesis de que un único factor se pueda considerar suficiente para explicar el trastorno. Teoría del neurodesarrollo Actualmente la teoría explicativa de la esquizofrenia más sólidamente argumentada es la del neurodesarrollo. Se han formulado hipótesis que apuntan que algunos sujetos sufren, en etapas tanto prenatal como perinatal, unos acontecimientos que afectarían el desarrollo del sistema nervioso central JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

2 Monográfico Salud mental en atención primaria Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primaria M. Bernardo y M.G. Surgonà Tabla I. Déficit asociados a la esquizofrenia Atención y memoria (episódica, de trabajo, verbal y a corto plazo) Percepción (visual, auditiva, olfatoria, táctil) Funciones ejecutivas (abstracción, organización, planificación, anticipación y resolución de problemas) Habilidades visuoespaciales y visuomanuales Motricidad (gruesa y fina, coordinación) Tabla II. Alteraciones cerebrales en la esquizofrenia Dilatación de los ventrículos cerebrales Disminución global del tamaño del cerebro Atrofia cortical prefrontal Reducción de volumen del lóbulo temporal y de la formación amígdala-hipocampo Reducción de volumen del tálamo creando alteraciones cerebrales, estructurales y funcionales, y aumentando el riesgo de psicosis. Sin embargo, el inicio clínico de la enfermedad no se manifestaría hasta la adolescencia, cuando las estructuras cerebrales implicadas alcanzarían la madurez. En la literatura médica 3,4 se da por hecho que algunos factores obstétricos prenatales y perinatales podrían aumentar el riesgo de vulnerabilidad a la esquizofrenia como son los siguientes: Diabetes en el embarazo. Problemas en el embarazo (toxemia, preeclampsia). Hipoxia perinatal. Peso bajo al nacer. Infección por el virus de la gripe y de la rubéola. Por lo que se refiere al último factor, hay una notable proporción de casos de pacientes con esquizofrenia nacidos en meses invernales (enero-abril). Este hecho podría ser consecuencia de que el feto tiene mayor posibilidad de estar expuesto a factores virales durante el segundo trimestre de gestación, siendo éste un período clave en el desarrollo cerebral. Concretamente, se vería afectado el desarrollo de las redes neuronales temporolímbicas y del córtex prefrontal, ambas especializadas en las funciones de integración afectiva, perceptiva e intelectual 5. Factores genéticos Los estudios desde la perspectiva genética no han detectado un único gen responsable de la esquizofrenia, sino más bien una vulnerabilidad genética que se manifiesta cuando hay una copresencia de factores ambientales desencadenantes. En estudios de adopción con hijos de madres esquizofrénicas, adoptados por familias no enfermas, se ha podido observar una elevada tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos (47-50%). La falta de concordancia al 100% en los gemelos monocigóticos permite deducir que el factor genético no es suficiente para explicar el trastorno y que, por lo tanto, están implicados otros factores ambientales fundamentales 6. Factores neuroquímicos La neuroquímica es una de las áreas científicas que más ha destacado en los últimos años en la investigación etiopatogénica de la esquizofrenia. En la actualidad, la hipótesis más relevante es que la enfermedad sería el resultado de una hiperactividad dopaminérgica en estructuras y vías cerebrales del diencéfalo 7. Esta hipótesis se dedujo, por un lado, por medio de la observación de la eficacia terapéutica de los fármacos antipsicóticos (antagonistas) que bloquean el receptor dopaminérgico del tipo 2 (D 2 ) y, por otro lado, mediante la observación de los efectos de sustancias agonistas de la dopamina, como las anfetaminas, que provocan síntomas psicóticos o empeoran síntomas positivos en sujetos esquizofrénicos 8. Asimismo, se sugiere que otros sistemas de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina, el ácido glutámico y el ácido gammaaminobutírico están implicados en la génesis de la esquizofrenia. Factores neuropsicológicos En los pacientes, especialmente los que manifiestan un predominio de síntomas negativos, se observan déficit cognitivos directamente asociados a la enfermedad 8 muy similares en todos los pacientes y que afectan a diferentes áreas cognitivas (tabla I). Factores anatomopatológicos Los estudios de neuroimagen, a través de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) han identificado alteraciones en la estructura del cerebro de una proporción muy significativa de pacientes (tabla II). Los estudios de neuroimagen sobre el funcionamiento del cerebro de los pacientes con esquizofrenia con tomografía computarizada por emisión de fotón único y con tomografía por emisión de positrones han señalado una hipofrontalidad (disminución de la actividad de la corteza prefrontal durante las pruebas neuropsicológicas de activación prefrontal). Lamentablemente, estos hallazgos no pueden constituir una prueba diagnóstica de la presencia de la enfermedad porque no son específicos de la esquizofrenia 9 (figs. 1 y 2). Reconceptualización de la esquizofrenia Si se considera que la esquizofrenia no es más que una entidad definida por consenso y que no tiene por qué tener una validez biológica 3, podemos explicar esta ausencia de hallazgos etiopatogénicos consistentes ante una entidad de carácter sindrómico. Todos los datos provenientes de las diferentes áreas de las neurociencias está llevando a nuevas formas de conceptualización de la enfermedad esquizofrénica 10. Con el objetivo de reducir la heterogeneidad clínica y etiopatogénica algunas estrategias de investigación se centran en estudios de fenotipos alternativos que caractericen biológicamente la esquizofrenia. Por fenotipo alternativo se entiende el síntoma o conjunto de síntomas clínicos elegido en lugar de los criterios nosológicos convencionales. Las alucinaciones auditivas podrían ser un fenotipo alternativo, porque son uno de los síntomas más frecuentes (casi el 80% de los pacientes), más categorial y, por eso, más fácil de medir. Además, este síntoma es ideal para su evaluación a través de las técnicas de neuroimagen 10. En la figura 3 se representan las características de los endofenotipos respecto a los marcadores biológicos (o de vulnerabilidad) JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

3 Tabla III. Signos prodrómicos Figura 1. Esquizofrenia en gemelos monocigóticos. Área de los comportamientos manifiestos Evidentes cambios en el comportamiento Desorganización en actividades cotidianas (comida, sueño, etc.) Conductas y lenguaje extraños Irritabilidad, pasividad Escasa higiene personal Quejas somáticas inespecíficas Área del pensamiento Ideas estrafalarias Preocupaciones restringidas Área cognitiva/motora Déficit neuromotores Déficit en la concentración y en la atención sostenida Área social y laboral Retraimiento social hasta el aislamiento Deterioro del funcionamiento laboral Experiencias perceptivas raras Manifestaciones clínicas La sintomatología de la esquizofrenia es heterogénea y variada. La prevención y detección precoz de la enfermedad es uno de los objetivos principales en los próximos años. Para lograrlo, la atención primaria de salud desempeñará un papel fundamental que debe incorporar nuevas estrategias de manejo temprano de la enfermedad. En la tabla III se exponen los signos precoces y precursores de la enfermedad. Son signos inespecíficos y no siempre preceden a la manifestación de la esquizofrenia por lo que lo más frecuente es la identificación de la enfermedad al aparecer los síntomas claramente psicóticos. En centros especializados, desde hace 10 años, se han desarrollado programas de detección e intervención precoces en las etapas anteriores al inicio de la psicosis que continúan investigando para detectar pródromos más específicos de la esquizofrenia. Los instrumentos más utilizados en evaluación de pródromos son la Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS) y la Scale of Prodromal Symptoms (SOPS) 12. Actualmente los dos sistemas de clasificaciones de trastornos psiquiátricos más importantes son el el texto revisado de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) 13 publicado por la American Psychiatric Association (2002) y la décima edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS (1992) 14. El DSM IV-TR define 5 subtipos de esquizofrenia: paranoide, catatónica, desorganizada, residual e indiferenciada. La CIE-10, en lugar de esquizofrenia desorganizada, considera la esquizofrenia hebefrénica y también incluye esquizofrenia simple, depresión esquizofrénica, otra esquizofrenia y esquizofrenia sin especificación. Además, el DSM-IV-TR en el grupo de los trastornos psicóticos engloba al trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno psicótico breve, el trastorno psicótico compartido (folie à deux), el trastorno psicótico secundario y el no especificado. Los síntomas del trastorno esquizofrénico pertenecen a diferentes áreas de funcionamiento y deben estar presentes según los criterios del sistema de clasificación al que el profesional se Figura 2. Figura 3. No afectado Afectado En la imagen se aprecia un patrón de activación frontal que define a la esquizofrenia como caracterizada por una hipofrontalidad cognitivodependiente. (Cortesía Hospital Clínic, Barcelona). Esquizofrenia Control Representación según Gottesman de los endofenotipos respecto a los marcadores biológicos 11. Deconstrucción de la esquizofrenia: revisión del uso de endofenotipos para comprender un trastorno complejo. Marcadores biológicos (relacionados con la enfermedad en cierta población) JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

4 Monográfico Salud mental en atención primaria Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primaria M. Bernardo y M.G. Surgonà Tabla IV. Enfermedades médicas asociadas a la esquizofrenia Enfermedades cardiovasculares y respiratorias Enfermedades metabólicas Enfermedades endocrinas Enfermedades neurológicas Enfermedades infecciosas (sífilis, hepatitis B y C, VIH) Obesidad Diabetes Hepatitis Tuberculosis Patologías asociadas al abuso de alcohol y tabaco Enfermedades relacionadas con el VIH Polidipsia (que puede causar hiponatremia) VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. refiere (tabla III). La duración de los síntomas debe ser al menos de 6 meses para el diagnóstico de esquizofrenia. Respecto a los síntomas, se agrupan de acuerdo a: A. Área del pensamiento/lenguaje: ideas delirantes de persecución, de culpabilidad, de pecado, autorreferenciales, de grandeza, religiosas, de control, somáticas, de lectura de la mente. Las ideas delirantes pueden presentarse como una voz que comenta los pensamientos o el comportamiento del sujeto, una o más voces que conversan entre ellas. Asociaciones de ideas incoherentes, sin lógica, manifestadas en un lenguaje desorganizado, uso de neologismos, ecolalia, pobreza del habla (alogia). B. Área de las percepciones: alucinaciones auditivas, visuales, cenestésicas o táctiles, gustativas y olfativas (más raras que las alucinaciones auditivas y visuales). C. Área de las conductas: conductas extravagantes, apatía, abulia, anhedonia, incapacidad de autocuidado, autoagresividad y heteroagresividad. D. Área del movimiento: catatonía (mutismo, negativismo, rigidez, posturas con flexibilidad cérea, estupor, agitación catatónica, estereotipias, manierismos, ecopraxia, obediencia automática). E. Área de la afectividad: aplanamiento afectivo, afectividad inapropriada, contacto pobre con la mirada, ausencia de inflexiones en el habla, invariabilidad de la expresión facial. F. Área cognitiva: déficit de la atención y concentración, déficit en las funciones ejecutivas (planificación y abstracción), déficit en la memoria de trabajo, verbal y visual. G. Área social/laboral: inadecuación interpersonal y sexual, fracaso en el rendimiento académico o laboral. Se suelen categorizar los síntomas psicóticos en dos grupos: síntomas negativos y síntomas positivos. Los síntomas positivos son los que reflejan la presencia de fenómenos psíquicos típicos de la enfermedad (alucinaciones, ideas delirantes, conductas extrañas) y los síntomas negativos reflejan la ausencia de habilidades en algunas áreas de funcionamiento (aplanamiento afectivo, alogia, abulia, apatía, anhedonia). Existe una versión del DSM-IV para atención primaria que es el DSM IV-AP 15. Se basa fundamentalmente en un sistema de algoritmos para llegar al diagnóstico. El inconveniente de este instrumento es su complejidad en la aplicación clínica. Existe también una versión específica para atención primaria de la CIE-10 que es la CIE-10-AP 16. Enfermedades médicas de salud general de los pacientes esquizofrénicos y funciones del médico de atención primaria Problemas de salud asociados Un tema de gran interés para la atención primaria es el de los problemas de salud que se presentan asociados al trastorno esquizofrénico y realizar una intervención eficaz frente a ellos (tabla IV). Todos los problemas de salud general de las personas con esquizofrenia tienen una importancia fundamental en la futura evolución y en el pronóstico. Se ha observado que estos sujetos suelen manifestar una incidencia muy elevada de enfermedades médicas generales, y se ha demostrado que el 50% de los pacientes presenta al menos una enfermedad médica o psiquiátrica comórbida y una mayor mortalidad, en especial por suicidio (10%) 17. Los problemas de salud general en la persona que sufre esquizofrenia pueden pasar inadvertidos por la necesitad de priorizar la enfermedad mental que se percibe de mayor gravedad. Los pacientes presentan un elevado riesgo de no recibir los cuidados de salud adecuados y, además, por su incapacidad de autocuidarse, incumplen más a menudo los tratamientos médicos que se le proporcionan. Se ha puesto de manifiesto una diferencia en la esperanza media de vida de los pacientes con esquizofrenia, llegando a ser de 15 años menos que en la población general. Esta elevada mortalidad es atribuible en menos de un 28% a suicidio, en un 12% a accidentalidad y en un 60% a las numerosas enfermedades médicas: enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas, que pueden ser 3 veces más que en las personas sin esquizofrenia. Es imprescindible hacer un seguimiento del estado de salud del paciente con esquizofrenia durante el tratamiento con antipsicóticos. Omitir esta intervención puede perjudicar también la eficacia del tratamiento farmacológico y empeorar el pronóstico. La función de los médicos de atención primaria tiene, en este momento evolutivo de la enfermedad, un papel fundamental. Incluso en los casos que continúan siendo tratados en servicios especializados, el médico de cabecera posee todavía una clara y decisiva función que cumplir en la prevención y tratamiento de las enfermedades físicas, en la prevención de recaídas y en el control de los efectos secundarios por la suministración de los fármacos antipsicóticos (tabla V). Los pacientes con esquizofrenia tienen una prevalencia de obesidad y sobrepeso muy elevada, entre 2 y 3 veces superior a la población general, siendo especialmente frecuente la obesidad de predominio abdominal. El 68% de estos pacientes tiene la circunferencia de la cintura (CC) elevada y el 63% un índice de masa corporal (IMC) superior al normal. También en estos sujetos la CC se relaciona con otros factores de riesgo cardiovascular, de forma que los que tienen una CC elevada presentan dislipemia en el 68% de los casos, hipertensión arterial en el 55% e hiperglucemia en el 20%. El desarrollo de obesidad en estos pacientes se ha asociado a un nivel socioeconómico bajo, a hábitos de vida menos saludables (mayor ingesta energética, dietas con alto contenido en grasas y azúcares, consumo bajo de frutas y verduras, mayor ingesta de alcohol y menor actividad física) y al uso de antipsicóticos. Estudios recientes han mostrado que los pacientes recién diagnosticados y no tratados presentaban 3 veces más grasa intraabdominal que las personas sin esta enfermedad, después de ajustar la comparación por edad, sexo y actividad física. 40 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

5 En España el porcentaje de pacientes con sobrepeso y obesidad fue del 41,1 y el 30,8%, respectivamente según el Estudio CLA- MORS, un estudio transversal realizado en pacientes ambulatorios con tratamiento antipsicótico, en los que el riesgo metabólico y cardiovascular resultó mayor que en la población general. El aumento de peso en los pacientes también se ha asociado con un impacto negativo sobre la imagen corporal (principalmente en la mujer), lo que lleva en ocasiones a abandonar el tratamiento y a un mayor número de recaídas. A pesar de todo, a los pacientes con esquizofrenia no se les realizan con regularidad exploraciones médicas complementarias para valorar su estado físico y las repercusiones eventuales que pueden aparecer durante la enfermedad a consecuencia del tratamiento. Recientemente distintas sociedades médicas han publicado consensos que realizan una serie de recomendaciones dirigidas a psiquiatras, endocrinólogos, médicos de atención primaria y otros profesionales sanitarios con responsabilidad en la atención a pacientes con esquizofrenia, con el fin de valorar y controlar los factores de riesgo metabólico y cardiovascular (RMC) en los pacientes con esquizofrenia. En España la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) han establecido unas recomendaciones para valorar el RMC en todos los pacientes esquizofrénicos ya sea cuando inicien el tratamiento farmacológico con antipsicóticos, lo cambien o simplemente continúen en un tratamiento prolongado 18. Estas valoraciones incluyen: otras puebas clínicas y de laboratorio para evaluar la salud general aconsejables para los pacientes con esquizofrenia como son: Pruebas de función renal, hepática y tiroidea. Pruebas de enfemedades infecciosas (sífilis, hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Pruebas de detección toxicológica y de metales pesados. Electroencefalograma (EEG), TC o RM. Electrocardiograma (ECG) y potasio sérico. Nivel de prolactina. Examen ocular. Efectos secundarios de los antipsicóticos Los efectos secundarios extrapiramidales son especialmente frecuentes en los pacientes tratados con antipsicóticos típicos y están categorizados en agudos y crónicos. Los agudos son: parkinsonismo, distonía y acatisia. Se manifiestan en los primeros días y semanas de la administración de los medicamentos antipsicóticos y dependen de la dosis del fármaco. Los efectos extrapiramidales crónicos son: discinesia y distonía tardías. Aparecen de manera tardía y no dependen directamente de la dosis del medicamento 19. Además de los síntomas extrapiramidales hay más efectos secundarios que se describen en la tabla VI. Comorbilidad con otros trastornos mentales Junto con las enfermedades médicas hay muchos trastornos mentales que se presentan asociados a la esquizofrenia. En el campo de los trastornos psicóticos es prioritario poder distinguir un trastorno esquizofrénico de un trastorno afectivo. Es probable, en las primeras etapas del trastorno mental, un solapamiento entre los síntomas clínicos del trastorno bipolar y Tabla V. Valoraciones Antecedentes familiares Antecedentes personales del trastorno esquizofrénico, por la similitud, en las fases tempranas de la enfermedad, de las características clínicas. Los síntomas depresivos también son frecuentes en pacientes con esquizofrenia en todas las fases de la enfermedad. El trastorno por abuso de sustancias es uno de los problemas más asociados a la esquizofrenia. Los tóxicos más utilizados son: alcohol, nicotina, cannabis, cocaína, anfetaminas, fenciclidina (PCP) y ácido lisérgico (LSD). Otros trastornos mentales comórbidos con la esquizofrenia son: síntomas obsesivo-compulsivos, preocupaciones somáticas, síntomas disociativos y ansiedad. Tratamiento del paciente con esquizofrenia El tipo más efectivo de tratamiento para la esquizofrenia es el tratamiento combinado de fármacos antipsicóticos, terapia psicológica y educativa y soporte social. Tratamiento farmacológico En 1950 fue introducido el primer fármaco antipsicótico, la clorpromacina, y en 1958 el haloperidol. Estos fármacos, llamados de primera generación o típicos, reducen la actividad de la dopamina, bloqueando el receptor dopaminérgico D 2 y son eficaces para la reducción de los síntomas positivos. No obstante, producen efectos secundarios importantes en las funciones motoras (tabla VII). Más tarde fue introducida la clozapina y todos los llamados antipsicóticos de segunda generación o atípicos (ASG) que causan menos problemas motores aunque pueden provocar efectos adversos de tipo metabólico (tabla VIII). Actualmente los ASG representan el tratamiento farmacológico más utilizado en esquizofrenia. Ámbitos de tratamiento Basal 3 meses 6 meses Anual X X Presión arterial X X X X Tabaco X X X X Peso X X X X IMC X X X X Circunferencia de la cintura X X X X Glucemia X X * X Perfil lipídico X X * X Información al paciente X X y familiares sobre RMC *Si hay factores de RMC. IMC: índice de masa corporal; RMC: riesgo metabólico y cardiovascular. El tratamiento del paciente con esquizofrenia se puede efectuar en diversos ámbitos. Los dispositivos asistenciales incluyen desde la hospitalización hasta el alojamiento en pisos protegidos. La elección de una u otra opción depende de la gravedad de la enfermedad, de la etapa evolutiva y de los recursos presentes. La hospitalización puede ser programada o de urgencia y puede tener 3 modalidades distintas: JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

6 Monográfico Salud mental en atención primaria Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primaria M. Bernardo y M.G. Surgonà Tabla VI. Efectos secundarios farmacológicos Efecto secundario Síntomas Medicamento responsable Tratamiento Parkinsonismo Rigidez, temblores, acinesia y bradicinesia Antipsicótico típico Reducción de la dosis de antipsicótico Anticolinérgicos (biperideno, trihexifenidilo) Distonía aguda Contracciones, espasmos musculares Antipsicótico típico (de potencia elevada) Anticolinérgicos (biperideno), involuntarios (torsión de cara, cuello, antihistamínicos laringe, ojos, torso) Acatisia Agitación somática, imposibilidad de Antipsicóticos típicos Bloqueantes b de acción central mantener quietas las piernas y de estarse (propranolol) y benzodiacepinas quieto de pie o sentado (loracepam y clonacepam) Discinesía tardía Movimientos involuntarios anómalos e Antipsicóticos típicos y atípicos Vitamina E, benzodiacepinas, hipercinéticos (especialmente en la región (con una menor probabilidad) anticolinérgicos, bloqueantes de los orofacial) canales de calcio, agonistas del ácido gammaaminobutírico, ácidos grasos esenciales, estrógeno e insulina (no hay pruebas sólidas de la eficacia de estos fármacos en el tratamiento de la discinesía tardía) Sedación Somnolencia diurna Antipsicóticos típicos Cafeína (clorpromacina) y atípicos Reducción de la dosis diaria (clozapina, olanzapina y quetiapina) Cambio de fármaco Síndrome neuroléptico Rigidez, hipertermia, inestabilidad autónoma Fármacos típicos y atípicos Interrupción del antipsicótico maligno (escasa (hipertensión, taquicardia), elevada Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, Tratamiento de rehidratación frecuencia de aparición) concentración sérica de la creatincinasa amantadina, dantroleno) y antipiréticos Benzodiacepinas (loracepam) Efectos cardiovasculares Hipotensión ortostática, taquicardia y Antipsicóticos atípicos (clozapina, Reducir la dosis o cambiar de fármaco prolongación de intervalo QTc risperidona) y típicos (tioridacina, mesoridacina, pimocina y dosis elevada e intravenosa de haloperidol) Bloqueantes b de acción periférica Aumento de peso Antipsicóticos típicos (con excepción de Cambio de fármaco la molindona) y atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina) Dieta y ejercicio físico Efectos sobre la Elevación de la prolactina en las mujeres Antipsicóticos típicos y atipícos Reducción de la dosis de antipsicótico función sexual (mastalgia, aumento de tamaño de los (risperidona) Cambio por un fármaco con menos pechos, secreción de leche, amenorrea), efectos sobre la prolactina reducción de la libido y de la función sexual Tabla VII. Clorpromacina (Largactil ) Antipsicóticos de primera generación o típicos Haloperidol (H. Prodes, H. Esteve ) Levomepromacina (Sinogan ) Decanoato de flufenacina (Modecate ) Tioridacina (Meleril ) Trifluoperacina (Eskazine ) Tabla VIII. Clozapina (Leponex ) Olanzapina (Zyprexa ) Quetiapina (Seroquel ) Risperidona (Risperdal ) Ziprasidona (Zeldox ) Amisulpride (Solián ) Aripiprazol (Abilify ) Antipsicóticos de segunda generación o atípicos Ingreso voluntario: cuando el paciente firma su autorización para ingresar. Ingreso involuntario ordinario: cuando el juez, después de haber recibido el informe del psiquiatra, autoriza el ingreso. Ingreso involuntario urgente: el facultativo que autoriza el ingreso de urgencia debe enviar al juez notificación del ingreso antes de 24 h. La hospitalización puede llevarse a cabo en los siguientes ámbitos: Hospital de día o parcial: es recomendable para mantener estabilizado al paciente después de la hospitalización. El paciente, para acceder a este tipo de recurso, debe ser capaz de cooperar y tener un familiar o persona disponible para acompañarlo. El tratamiento en un hospital de día presenta unas ventajas y es menos estigmatizante. Residencias extrahospitalarias: son viviendas con personal sanitario y parasanitario que reciben pacientes con enfermedades mentales graves y que sustituyen de alguna manera la hospitalización psiquiátrica convencional. Alojamientos: apartamentos donde el paciente puede vivir de manera independiente, compartiéndolos con otras personas que sufren enfermedades mentales. Los pisos dispo- 42 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

7 nen de profesionales que los visitan periódicamente y que establecen pautas y orientan a los residentes. Tratamientos psicoterapéuticos, educativos y sociales Es imprescindible integrar el tratamiento psicológico y social con el tratamiento farmacológico porque se ha observado que un programa global de tratamiento permite una mejor prevención de recaídas y una mayor reinserción del paciente en la vida social y laboral y, en consecuencia, una mayor independencia del sujeto 19. La elección de uno u otro tratamiento psicoeducativo depende de las características del paciente, de la fase evolutiva de su enfermedad y de los recursos presentes en el contexto social y familiar. Nuevas tecnologías (programas interactivos) En la última década los medios tecnológicos han introducido grandes cambios en la vida social, en la manera de comunicar y de informarse. Estos medios se han utilizado también en el sector de las enfermedades mentales para permitir a los individuos que padecen una enfermedad mental poder expresar sus dificultades y emociones y adquirir conocimientos acerca de la enfermedad. La idea que ha generado este nuevo proyecto es que el paciente con esquizofrenia pueda tener en papel más activo respecto a su enfermedad, siendo el mayor experto en su propio tratamiento y en la detección precoz de sus recaídas. Además, la posibilidad de abrirse a la red y comentar libremente su enfermedad permite enfrentarse a la estigmatización, discriminación y aislamiento que hace algunos años caracterizaban la esquizofrenia. Existen foros basados en programas interactivos para pacientes que facilitan información básica y útil sobre distintas enfermedades, incluida la esquizofrenia (v. Webs de interés ) (fig. 5). El objetivo es promover la formación de un paciente experto, es decir, un paciente con un cierto grado de autonomía respecto a su salud mental y física. Para conseguir este objetivo se ofrecen recomendaciones, guías genéricas y la posibilidad de participar en los foros para consultar dudas sobre su enfermedad a un profesional sanitario y/o compartir su experiencia con otras personas con la misma problemática. Los foros en ningún caso pueden ni pretenden sustituir la atención de los equipos de salud. Figura 4. Receptores de tomografía computarizada por emisión de fotón único. Ocupación de los receptores cerebrales. Ejemplo de un antipsicótico típico y de uno atípico. (Euterra Hospital Clinic, Barcelona). Terapia familiar: se proporciona a la familia información sobre la enfermedad y las estrategias para enfrentarse a ella. De la misma manera, se le ofrece orientación y apoyo para que pueda colaborar activamente en el proceso de recuperación del paciente y en la prevención de recaídas. Además, la terapia familiar permite disminuir el estrés generado por la presencia de la enfermedad entre los miembros de la familia. Entrenamiento en habilidades sociales: a través de técnicas conductuales y actividades didácticas se enseñan a los pacientes las habilidades necesarias en las interacciones sociales de diferentes tipos (amistad, tiempo libre, búsqueda de un empleo). Además se les enseñan cosas muy específicas como: administrarse los medicamentos, identificar los efectos secundarios o los síntomas precoces de una recaída y saberlos comunicar a su propio psiquiatra o médico. La práctica de habilidades sociales se puede efectuar de forma individualizada, pero casi siempre se realiza en grupos reducidos (de 6 a 8 personas). Terapia cognitivo-conductual (cognitive behavior therapy, CBT): creada por Beck (1976) 20 para el tratamiento de la depresión y de los trastornos de ansiedad, en la última década ha sido adaptada para el tratamiento de la esquizofrenia. El paciente se enfrenta directamente a sus síntomas positivos (alucinaciones y delirios) y los identifica con la ayuda del terapeuta que lo guía hacia una perspectiva cognitiva más racional de ellos. La terapia se centra en la modificación de creencias y rígidas convicciones que pertenecen al paciente. Empleo subvencionado: programa que ayuda a los individuos que sufren varios tipos de incapacidad, como la esquizofrenia, a reinsertarse en el mundo laboral a través de empleos que puedan adaptarse a sus preferencias y capacidades. Programa de tratamiento asertivo extrahospitalario (Program for Assertive Community Treatment, PACT): personal sociosanitario apoya y orienta al paciente y lo asiste en su cotidianidad, en los lugares donde vive y trabaja. El paciente está tutorizado también para conseguir un empleo, títulos de estudios y el empleo del tiempo libre 21. Finalmente, también merecen atención los grupos de autoayuda, las numerosas asociaciones de pacientes, las asociaciones de familiares y las fundaciones que van adquiriendo importancia en la educación y apoyo a las personas que sufren un trastorno psicótico, así como también a sus familias. A nivel nacional la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) es la confederación que agrupa más de 170 asociaciones de familiares de enfermos mentales en toda España y que trabaja para mejorar las condiciones sociosanitarias de los enfermos mentales a nivel político también. También se han creado fundaciones que trabajan para incrementar la investigación en salud mental como la Fundación Seny (v. Webs de interés ). Funciones del médico de atención primaria en el manejo del trastorno psicótico Se observa que una notable proporción (al menos un tercio) de los pacientes que acuden a atención primaria estarían afectados por una alteración psiquiátrica. En los países donde la aten- Figura 5. Página web dedicada a la información y manejo de la esquizofrenia JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

8 Monográfico Salud mental en atención primaria Esquizofrenia y medicina de familia. Implicaciones en atención primaria M. Bernardo y M.G. Surgonà ción primaria funciona a niveles de excelencia, se da una mayor implicación del médico de familia en la detección y tratamiento de la enfermedad mental, lo que permite unos menores gastos sanitarios, una mejor satisfacción del paciente, un menor número de ingresos y un menor uso de psicofármacos 17. En España, se han puesto en marcha recientemente algunas iniciativas como el Proyecto SASPE (Señales de Alerta y Signos Prodrómicos de la Esquizofrenia) buscando la detección temprana y pretendiendo la involucración de los médicos de atención primaria para que, apoyados, puedan detectar los posibles casos 22. La atención primaria, además de ser un filtro que remite a los servicios especializados, podría convertirse en un instrumento útil en la prevención y tratamiento de la enfermedad psiquiátrica 23. Sin embargo, una parte relevante de los pacientes psiquiátricos pierden, al año de ser dados de alta, el contacto con los servicios especializados y pasan a depender exclusivamente de su médico de atención primaria. El paciente psiquiátrico suele estar más predispuesto a que sea su médico de cabecera quien lo trate y haga su seguimiento, porque le es más familiar, mientras que el servicio psiquiátrico tal vez le puede resultar lejano y hostil. Por todo ello, aunque los servicios especializados sigan siendo los principales responsables en todo el curso de la enfermedad esquizofrénica, el papel de los médicos de atención primaria podría ser fundamental en las siguientes etapas: Participación en la detección precoz y en un diagnóstico temprano. Conseguir una buena alianza terapéutica con paciente y familiares. Derivación de los pacientes con episodios agudos o con recaídas a los servicios especializados. Administración de psicofármacos en casos urgentes y derivación del paciente para la hospitalización Control de los frecuentes problemas de salud general del paciente esquizofrénico. Supervisión de los efectos secundarios de la medicación antipsicótica. Asesoramiento a los pacientes y a las familias para la adaptación a la enfermedad y para la búsqueda de recursos sociales que permitan la reintegración sociolaboral del paciente. En todos los procesos descritos es básico que haya una buena comunicación entre los médicos de atención primaria y los de salud mental para poder realizar un tratamiento eficaz de los trastornos psicóticos. Del mismo modo es importante que los profesionales de atención primaria que estén tratando a un paciente con esquizofrenia puedan contactar fácilmente con los especialistas cuando necesiten consultar algún problema y si es necesario poder remitir al paciente a dichos servicios. En conclusión, la posibilidad del médico de atención primaria de participar activamente en todo este proceso tan complejo, permitiría mejorar al pronóstico, prevenir el empeoramiento y la cronificación de la esquizofrenía y, además, aliviaría a los servicios de salud mental de una carga asistencial excesiva. J Bibliografía 1. Moller SR, Rodríguez MJ. Cómo afrontar la esquizofrenia. Madrid: Grupo Aula Médica; Bernardo M. Qué sabemos de la esquizofrenia? Guía para pacientes y familiares. Barcelona: Ars Médica; Sanjuán J. Etiopatogenia de las esquizofrenias. En: Roca M, editor. Trastornos Psicóticos.. Barcelona: Ars Medica; p Walker E, Kestler L, Bollini A, Hochman K. Schizophrenia: etiology and course. Ann Rev Psychol. 2004;55: Bernardo M, Arango C. Esquizofrenia y trastornos relacionados. En: Farreras, P, Rozman C, editores. Medicina interna. Barcelona: Elsevier Science; p Tienari P, Wynne L, Moring J, Lahti I. 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