2018 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL

Transcripción

1 2018 NEW YORK FORMULARIO INTEGRAL Lista de medicamentos cubiertos Plan Essential Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en te plan. BHP_02793S Internal Approved WellCare 2018 NY8BHPFOR10751S_BV01

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3 QUÉ ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Un formulario una lista de medicamentos cubiertos. WellCare selecciona los medicamentos en consulta con un equipo de proveedor de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos recetados y de venta libre (OTC) que creemos son necarios como parte de un programa de tratamiento de calidad. Los medicamentos OTC son aquellos que puede comprar sin receta. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nutra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necario, 2. la receta surtida en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, sírvase ver su póliza. PUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS? Cuando introducimos ciertos cambios en nutra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Haremos to si nosotros: eliminamos medicamentos de nutra lista de medicamentos; agregamos rtriccion a un medicamento, como autorización previa, límit de cantidad y/o terapia calonada; cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de tos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 días ant de que el cambio entre en vigencia. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nutra lista de medicamentos inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que tén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 04/01/2018. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, sírvase visitar nutro sitio web o llame al Servicio al Cliente al , de lun a viern de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al CÓMO USO EL FORMULARIO? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: CONDICIÓN MÉDICA La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en ta lista tán agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca tán incluidos en la categoría Agent cardiovascular. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría Comprehensive Formulary I NY8BHPFOR10751S_BV01

4 NIVELES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Lo que paga por sus prcripcion se encuentra en uno de tos nivel: Nivel 1 (medicamentos genéricos): Usted paga el costo de los medicamentos más bajo en te nivel. Nivel 2 (medicamentos preferidos): Usted paga un costo de los medicamentos un poco más alto en te nivel. Nivel 3 (medicamentos no preferidos y medicamentos pecializados): Usted paga el costo de los medicamentos más alto en te nivel. LISTADO POR ORDEN ALFABÉTICO Si no tá seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 136. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en te documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos tán enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS? WellCare cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cutan menos que los medicamentos de marca. HAY ALGUNA RESTRICCIÓN EN MI COBERTURA? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitacion adicional. Estos requisitos y limitacion pueden incluir: Autorización previa: WellCare exige a usted o a su médico que obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros ant de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, posible que no cubramos el medicamento. Límit de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Esto puede ser adicional a un suministro tándar de un m o de tr m. Terapia calonada: En algunos casos, WellCare requiere que primero pruebe algunos medicamentos para tratar su condición médica ant de que cubramos otro medicamento para ta condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe ant el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonc cubriremos el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitacion adicional consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las rtriccion aplicadas a los medicamentos pecíficos cubiertos visitando nutro sitio web o llamando al Servicio al Cliente al , de lun a viern de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede pedirle a WellCare que haga una excepción a tas rtriccion o límit, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similar que puedan tratar su condición médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare? en la siguiente página para información sobre cómo solicitar una excepción Comprehensive Formulary II

5 QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTÁ INCLUIDO EN LA LISTA? Si su medicamento no tá incluido en ta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníque primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento tá cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al , de lun a viern de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opcion: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similar cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que té cubierto por WellCare. Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción. QUÉ VACUNAS CUBRIMOS? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detall, consulte la sección Agent inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nutras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepcion a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. EXCEPCIÓN A LA DECISIÓN SOBRE COBERTURA INICIAL Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si te no tá incluido en nutra lista de medicamentos. Si su solicitud aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. EXCEPCIÓN A LA RESTRICCIÓN DE USO Puede solicitarnos exceptuar las rtriccion o limitacion de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a e límite y cubramos más. Su contrato le proporciona programas pecíficos sobre las solicitud de excepcion. QUÉ DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MÉDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN? Como miembro nuevo o continuo de nutro plan, usted puede tar tomando medicamentos que no se encuentran en nutra lista. O puede tar tomando un medicamento que té en nutra lista, pero su posibilidad de obtenerlo limitada. Por ejemplo, puede necitar una autorización previa de nosotros ant de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 30 días en que usted miembro de nutro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no tén en nutra lista, o si su posibilidad de obtener sus medicamentos limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta crita para menos cuando usted vaya a una farmacia de la red Comprehensive Formulary III

6 PARA MÁS INFORMACIÓN Para obtener más detall sobre la cobertura de los medicamentos recetados de WellCare, sírvase revisar su contrato y otros material del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, sírvase comunicarse con nosotros al , de lun a viern de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deberán llamar al O visite www. wellcare.com/new-york. LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE El formulario integral que inicia en la página 1 proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 136. La información en letra pequeña al lado del medicamento le dice si WellCare tiene algún requisito pecial para la cobertura de su medicamento. PA significa autorización previa. Sírvase ver la página II para obtener detall. QL significa límit de cantidad. Sírvase ver la página II para obtener detall. ST significa terapia calonada. Sírvase ver la página II para obtener detall. * significa que un medicamento puede tar disponible solo para un suministro de 30 días. AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN WellCare de Nueva York cumple con todas las ley federal y de derechos civil. WellCare de Nueva York no excluye ni trata a las personas de manera diferente por raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo Comprehensive Formulary IV

7 EXCH_CVSC 3T NY STND eff 4/1/2018 Nombre del medicamento ANALGÉSICOS INHIBIDORES COX-2 celecoxib, cápsula, 50 mg 1 celecoxib, cápsula, 100 mg 1 celecoxib, cápsula, 200 mg 1 celecoxib, cápsula, 400 mg 1 GOTA allopurinol, tableta, 100 mg 1 allopurinol, tableta, 300 mg 1 colchicine, tableta, 0.6 mg 1 colchicine c/ probenecid, tableta, mg probenecid, tableta 500 mg 1 ULORIC, TABLETA, 40 MG 3 ST; PA** ULORIC, TABLETA, 80 MG 3 ST; PA** ANALGÉSICOS NO OPIOIDES butalbital-acetaminophen-caffeine, cápsula, mg 1 QL (48 cápsulas / 25 butalbital-acetaminophen-caffeine, cápsula, mg 1 QL (48 cápsulas / 25 butalbital-acetaminophen-caffeine, tableta, mg 1 QL (48 tabletas / 25 butalbital-aspirin-caffeine, cápsula, mg 1 QL (48 cápsulas / 25 margic, cápsula 1 QL (48 cápsulas / 25 tencon, tableta, mg 1 QL (48 tabletas por 25 NSAIDS, COMBINACIONES diclofenac c/ misoprostol, tableta de 1 liberación retardada, mg diclofenac c/ misoprostol, tableta de 1 liberación retardada, mg NSAIDS diclofenac potassium, tableta, 50 mg 1 diclofenac sodium, tableta de liberación 1 retardada, 25 mg diclofenac sodium, tableta de liberación 1 retardada, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación 1 retardada, 75 mg diclofenac sodium er, tableta, 24 h 100 mg 1 1

8 etodolac, cápsula, 200 mg 1 etodolac, cápsula, 300 mg 1 etodolac, tableta, 400 mg 1 etodolac, tableta, 500 mg 1 etodolac er, tableta, 24 h 400 mg 1 etodolac er, tableta, 24 h 500 mg 1 etodolac er, tableta, 24 h 600 mg 1 fenoprofen calcium, cápsula, 400 mg 1 fenoprofen calcium, tableta, 600 mg 1 flurbiprofen, tableta, 50 mg 1 flurbiprofen, tableta, 100 mg 1 ibuprofen, suspensión, 100 mg/5 ml 1 ibuprofen, tableta, 400 mg 1 ibuprofen, tableta, 600 mg 1 ibuprofen, tableta, 800 mg 1 ketoprofen, cápsula, 50 mg 1 ketoprofen, cápsula, 75 mg 1 ketoprofen er, cápsula, 24 h 200 mg 1 ketorolac tromethamine, inyección 1 intramuscular, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 15 1 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 30 1 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 60 1 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, tableta, 10 mg 1 QL (20 tabletas / 25 meclofenamate sodium, cápsula, 50 mg 1 meclofenamate sodium, cápsula, 100 mg 1 mefenamic acid, cápsula, 250 mg 1 meloxicam, suspensión, 7.5 mg/5 ml 1 meloxicam, tableta, 7.5 mg 1 meloxicam, tableta, 15 mg 1 nabumetone, tableta, 500 mg 1 nabumetone, tableta, 750 mg 1 naproxen dr, tableta, 375mg 1 naproxen dr, tableta, 500mg 1 naproxen sodium, tableta, 275 mg 1 naproxen sodium, tableta, 550 mg 1 naproxen, suspensión, 125 mg/5 ml 1 naproxen, tableta, 250 mg 1 naproxen, tableta, 375 mg 1 naproxen, tableta, 500 mg 1 oxaprozin, tableta, 600 mg 1 2

9 piroxicam, cápsula, 10 mg 1 piroxicam, cápsula, 20 mg 1 sulindac, tableta, 150 mg 1 sulindac, tableta, 200 mg 1 tolmetin sodium, cápsula, 400 mg 1 tolmetin sodium, tableta, 200 mg 1 tolmetin sodium, tableta, 600 mg 1 OPIOIDE AGONISTA/ANTAGONISTA buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta sublingual, 2 mg (equiv. a la base) 1 QL (90 tabletas / 25 buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta sublingual, 8 mg (equiv. a la base) 1 QL (90 tabletas / 25 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 QL (90 unidad / 25 SUBOXONE MIS 4-1MG 2 QL (90 unidad / 25 SUBOXONE MIS 8-2MG 2 QL (90 unidad / 25 SUBOXONE MIS 12-3MG 2 QL (60 unidad / 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidad por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidad por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidad por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (90 unidad por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (60 unidad por 25 ZUBSOLV, PARA USO SUBLINGUAL, QL (30 unidad por 25 ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen c/ codeine, solución, mg/5 ml acetaminophen c/ codeine, tableta, mg acetaminophen c/ codeine, tableta, mg acetaminophen c/ codeine, tableta, mg butalbital-acetaminophen-caff c/ cod, cápsula, mg 1 QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (400 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (48 cápsulas por 25 3

10 butorphanol tartrate, solución nasal, 10 1 QL (2 frascos / 25 mg/ml CAPITAL/COD, SUSPENSIÓN, /5 3 QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días codeine sulfate, tableta, 15 mg 1 QL (42 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días codeine sulfate, tableta, 30 mg 1 QL (42 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días codeine sulfate, tableta, 60 mg 1 QL (42 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días EMBEDA CAP MG 3 QL (60 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (60 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, 50-2MG 3 QL (30 cápsulas / 25, ST EMBEDA CAP MG 3 QL (30 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (30 cápsulas / 25, ST EMBEDA, CÁPSULA, 100-4MG 3 PA, ST; en concentración alta se requiere PA endocet, tableta, QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días endocet, tableta, 5-325mg 1 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días endocet, tableta, QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días endocet, tableta, mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días fentanyl citrate, gragea con aplicador, QL (120 grageas / 25 mcg, PA fentanyl citrate, gragea con aplicador, QL (120 grageas / 25 mcg, PA fentanyl citrate, gragea con aplicador, QL (120 grageas / 25 mcg, PA fentanyl citrate, gragea con aplicador, 800 mcg 1 QL (120 grageas / 25, PA 4

11 fentanyl citrate, gragea con aplicador, 1200 mcg fentanyl citrate, gragea con aplicador, 1600 mcg fentanyl, parche transdérmico, 72 h 12 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, 72 h 25 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, 72 h 50 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, 72 h 75 mcg/h fentanyl, parche transdérmico, 72 h 100 mcg/h hydrocodone-acetaminophen, solución, mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen, solución, mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg 1 QL (120 grageas / 25, PA 1 QL (120 grageas / 25, PA 1 QL (10 parch por 25, ST 1 QL (10 parch por 25, ST 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA 1 QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (2700 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días HYDROMORPHON, SUPLEMENTO, 3MG 3 QL (120 supositorios por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl, líquido, 1 mg/ml 1 QL (600 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl, tableta, 2 mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl, tableta, 4 mg 1 QL (150 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 5

12 hydromorphone hcl, tableta, 8 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 8 mg 1 QL (30 tabletas por 25, ST hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 12 mg 1 QL (30 tabletas por 25, ST hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 16 mg 1 QL (30 tabletas por 25, ST hydromorphone hcl er, tableta disuasiva, 24 h 32 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA HYSINGLA ER, TABLETA, 20 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 30 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 40 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 60 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 80 MG 2 QL (30 tabletas / 25, ST HYSINGLA ER, TABLETA, 100 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA HYSINGLA ER, TABLETA, 120 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA levorphanol tartrate, tableta, 2 mg 1 QL (120 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días lortab, tableta, mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días methadone, concentrado, 10mg/ml 1 QL (60 ml / 25, ST; (medicamento genérico de Methadone Intensol, indicado para el dolor) methadone hcl, concentrado, 10 mg/ml 1 QL (30 ml por 25 ; (indicado para la adicción de opioid) methadone hcl, solución, 5 mg/5 ml 1 QL (450 ml por 25, ST methadone hcl, solución, 10 mg/5 ml 1 QL (300 ml / 25, ST methadone hcl, tableta, 5 mg 1 QL (90 tabletas por 25, ST 6

13 methadone hcl, tableta, 10 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST methadone hcl, tableta para suspensión oral, 40 mg 1 QL (9 tabletas por 25 methadosis, tableta, 40mg 1 QL (9 tabletas por 25 MORPHINE SUL, SUPLEMENTO, 30MG 2 QL (90 supositorios / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate er, perlas recubiertas en 1 QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 30 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en 1 QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 45 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en 1 QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 60 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en 1 QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 75 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en 1 QL (30 cápsulas por 25 cápsula, 24 h 90 mg, ST morphine sulfate er, perlas recubiertas en 1 PA, ST; en cápsula, 24 h 120 mg concentración alta se requiere PA morphine sulfate er, cápsula, 24 h 10 mg 1 QL (60 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 20 mg 1 QL (60 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 30 mg 1 QL (60 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 50 mg 1 QL (30 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 60 mg 1 QL (30 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 80 mg 1 QL (30 cápsulas / 25, ST morphine sulfate er, cápsula, 24 h 100 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, 20 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, 100 mg/5 ml (20 mg/ml) 1 QL (900 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (675 ml / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 1 QL (135 ml / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 7

14 morphine sulfate, supositorio, 5 mg 1 QL (180 supositorios por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, supositorio, 10 mg 1 QL (180 supositorios por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, supositorio, 20 mg 1 QL (120 supositorios / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, tableta, 15 mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate, tableta, 30 mg 1 QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días morphine sulfate er, tableta, 15 mg 1 QL (90 tabletas por 25, ST morphine sulfate er, tableta, 30 mg 1 QL (90 tabletas por 25, ST morphine sulfate er, tableta, 60 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA morphine sulfate er, tableta, 100 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA morphine sulfate er, tableta, 200 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA nalbuphine hcl, inyección, 10 mg/ml 1 nalbuphine hcl, inyección, 20 mg/ml 1 NUCYNTA ER, TABLETA, 50MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST NUCYNTA ER, TABLETA, 100MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST NUCYNTA ER, TABLETA, 150MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA NUCYNTA ER, TABLETA, 200MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA NUCYNTA ER, TABLETA, 250MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA NUCYNTA, TABLETA, 50MG 2 QL (120 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días 8

15 NUCYNTA, TABLETA, 75MG 2 QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días NUCYNTA, TABLETA, 100MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, cápsula, 5 mg 1 QL (180 cápsulas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, concentrado, 100 mg /5 ml (20 mg/ml) 1 QL (90 ml / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, solución, 5 mg/5 ml 1 QL (900 ml por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 5 mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 10 mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 15 mg 1 QL (120 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 20 mg 1 QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl, tableta, 30 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 12 h 10 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 12 h 15 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 12 h 20 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 12 h 30 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 12 h 40 mg oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 12 h 60 mg oxycodone hcl er, tableta disuasiva, 12 h 80 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA 9

16 oxycodone c/ acetaminophen, solución, 5-1 QL (1800 ml por mg/5 ml, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone c/ acetaminophen, tableta, mg 1 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone c/ acetaminophen, tableta, mg 1 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone c/ acetaminophen, tableta, mg 1 QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone c/ acetaminophen, tableta, 10-1 QL (180 tabletas por mg, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone-aspirin, tableta, mg 1 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxycodone-ibuprofen, tableta, mg 1 QL (28 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días OXYCONTIN TAB 10MG CR 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 15 MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 20 MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 30 MG 2 QL (60 tabletas / 25, ST OXYCONTIN CR, TABLETA, 40 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA OXYCONTIN CR, TABLETA, 60 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA OXYCONTIN CR, TABLETA, 80 MG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA oxymorphone hcl, tableta, 5 mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxymorphone hcl, tableta, 10 mg 1 QL (90 tabletas / 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días oxymorphone hcl er, tableta, 12 h 5 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST oxymorphone hcl er, tableta, 12 h 7.5 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST 10

17 oxymorphone hcl er, tableta, 12 h 10 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST oxymorphone hcl er, tableta, 12 h 15 mg 1 QL (60 tabletas / 25, ST oxymorphone hcl er, tableta, 12 h 20 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA oxymorphone hcl er, tableta, 12 h 30 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA oxymorphone hcl er, tableta, 12 h 40 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (360 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días PRIMLEV, TABLETA, QL (240 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días tramadol hcl, tableta, 50 mg 1 QL (180 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días tramadol hcl er, tableta, 24 h 100 mg 1 QL (30 tabletas por 25, ST tramadol hcl er, tableta, 24 h 200 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA tramadol hcl er, tableta, 24 h 300 mg 1 PA, ST; en concentración alta se requiere PA xylon, tableta, mg 1 QL (50 tabletas por 25, ST; sujeto a un límite inicial de 7 días AGONISTAS OPIÁCEOS PARCIALES BELBUCA MIS 75MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST BELBUCA MIS 150MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST BELBUCA MIS 300MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST BELBUCA MIS 450MCG 2 QL (60 tiras / 25, ST 11

18 BELBUCA MIS 600MCG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA BELBUCA MIS 750MCG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA BELBUCA MIS 900MCG 2 PA, ST; en concentración alta se requiere PA buprenorphine hcl, tableta sublingual, 2 mg (equiv. a la base) buprenorphine hcl, tableta sublingual, 8 mg (equiv. a la base) 1 QL (21 tabletas por 75 ; Se debe obtener aprobación tras el primer surtido 1 QL (21 tabletas por 75 ; Se debe obtener aprobación tras el primer surtido SALICILATOS aspirin, masticable, 81mg 0 QL (100 tabletas / 30 ; OTC; $0 de copago; se aplican ciertas rtriccion por edad y género aspirin ec, tableta masticable, 81mg 0 QL (100 tabletas / 30 ; OTC; $0 de copago; se aplican ciertas rtriccion por edad y género diflunisal, tableta, 500 mg 1 ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS KETEK, TABLETA, 300MG 3 KETEK, TABLETA, 400MG 3 MONUROL, PAQUETE DE GRÁNULOS 3 neomycin sulfate, tableta, 500 mg 1 paromomycin sulfate, cápsula, 250 mg 1 streptomycin sulfate, para inyección, 1 gm 1 SULFADIAZINE, TABLETA, 500MG 3 tinidazole, tableta, 250 mg 1 tinidazole, tableta, 500 mg 1 tobramycin, solución nebulizador, 300 mg/5 ml ANTINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA, TABLETA, 200MG 2 ALINIA, SUSPENSIÓN, 100/5ML 2 ALINIA, TABLETA, 500MG 2 1 QL (280 ml / 28, PA 12

19 atovaquone, suspensión, 750 mg/5 ml 1 aztreonam, para inyección, 1 gm 1 aztreonam, para inyección, 2 gm 1 BILTRICIDE, TABLETA, 600MG 3 CAYSTON, PARA INHALACIÓN, 75MG 3 QL (84 vial / 28, PA clindamycin hcl, cápsula, 75 mg 1 clindamycin hcl, cápsula, 150 mg 1 clindamycin hcl, cápsula, 300 mg 1 clindamycin palmitate hcl, para solución, 1 75 mg/5 ml (equiv. a la base) dapsone, tableta, 25 mg 1 dapsone, tableta, 100 mg 1 daptomycin, para solución intravenosa, mg DARAPRIM, TABLETA, 25MG 3 doripenem, para solución intravenosa, 2501 mg doripenem, para solución intravenosa, 5001 mg ivermectin, tableta, 3 mg 1 linezolid, para suspensión, 100 mg/5 ml 1 linezolid, tableta, 600 mg 1 methenamine hippurate, tableta, 1 gm 1 metronidazole, cápsula, 375 mg 1 metronidazole, tableta, 250 mg 1 metronidazole, tableta, 500 mg 1 NEBUPENT, PARA INHALACIÓN, 300MG 3 nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 25 mg nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 50 mg nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 100 mg 1 PA; Los medicamentos de alto rigo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más 1 PA; Los medicamentos de alto rigo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más 1 PA; Los medicamentos de alto rigo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más 13

20 nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline, cápsula, 100 mg 1 PA; Los medicamentos de alto rigo requieren una autorización previa para los miembros con 65 años de edad o más PENTAM 300, INYECCIÓN, 300MG 3 PRIMSOL, SOLUCIÓN, 50MG/5ML 2 SIVEXTRO, INYECCIÓN, 200MG 3 SIVEXTRO, TABLETA, 200MG 3 sulfamethoxazole-trimethoprim, 1 suspensión, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg trimethoprim, tableta, 100 mg 1 vancomycin hcl, cápsula, 125 mg 1 QL (80 cápsulas / 14, ST; PA** vancomycin hcl, cápsula, 250 mg 1 QL (80 cápsulas / 14, ST; PA** XIFAXAN, TABLETA, 200MG 2 XIFAXAN, TABLETA, 550MG 2 PA ANTIFÚNGICOS amphotericin b, para inyección, 50 mg 1 BIO-STATIN, CÁPSULA, BIO-STATIN, CÁPSULA, CRESEMBA, CÁPSULA, 186 MG 3 fluconazole, para suspensión, 10 mg/ml 1 fluconazole, para suspensión, 40 mg/ml 1 fluconazole, tableta, 50 mg 1 fluconazole, tableta, 100 mg 1 fluconazole, tableta, 150 mg 1 fluconazole, tableta, 200 mg 1 griseofulvin microsize, suspensión, mg/5 ml griseofulvin microsize, tableta, 500 mg 1 griseofulvin ultramicrosize, tableta, mg griseofulvin ultramicrosize, tableta, mg itraconazole, cápsula, 100 mg 1 PA NOXAFIL, SUSPENSIÓN, 40MG/ML 2 NOXAFIL, TABLETA, 100MG 2 nystatin, polvo para uso oral 1 nystatin, tableta, unidad 1 SPORANOX, SOLUCIÓN, 10MG/ML 2 PA 14

21 terbinafine hcl, tableta, 250 mg 1 PA voriconazole, para suspensión, 40 mg/ml 1 PA voriconazole, tableta, 50 mg 1 PA voriconazole, tableta, 200 mg 1 PA ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg chloroquine phosphate, tableta, 250 mg 1 chloroquine phosphate, tableta, 500 mg 1 COARTEM, TABLETA, MG 3 mefloquine hcl, tableta, 250 mg 1 PRIMAQUINE, TABLETA, 26.3MG 3 quinine sulfate, cápsula, 324 mg 1 AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate, solución, 20 mg/ml (equiv. a la base) abacavir sulfate, tableta, 300 mg (equiv. a la base) 1 QL (900 ml / 30 1 QL (60 tabletas / 30 APTIVUS, CÁPSULA, 250MG 2 QL (120 cápsulas / 30 APTIVUS, SOLUCIÓN 2 QL (300 ml/30 atazanavir sulfate, cápsula, 150 mg (equiv. a la base) 2 QL (30 cápsulas / 30 atazanavir sulfate, cápsula, 200 mg (equiv. a la base) 2 QL (60 cápsulas / 30 atazanavir sulfate, cápsula, 300 mg (equiv. a la base) 2 QL (30 cápsulas / 30 CRIXIVAN, CÁPSULA, 200MG 2 QL (450 cápsulas / 30 CRIXIVAN, CÁPSULA, 400MG 2 QL (180 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 125 mg 1 QL (30 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 200 mg 1 QL (30 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 250 mg 1 QL (30 cápsulas / 30 didanosine, cápsula de liberación retardada, 400 mg 1 QL (30 cápsulas / 30 EDURANT, TABLETA, 25MG 2 QL (60 tabletas / 30 efavirenz, cápsula, 50 mg 1 QL (90 cápsulas / 30 15

22 efavirenz, cápsula, 200 mg 1 QL (90 cápsulas / 30 efavirenz, tableta, 600 mg 1 QL (30 tabletas / 30 EMTRIVA, CÁPSULA, 200MG 2 QL (30 cápsulas / 30 EMTRIVA, SOLUCIÓN, 10MG/ML 2 QL (680 ml / 28 fosamprenavir calcium, tableta, 700 mg (equiv. a la base) 1 1 QL (120 tabletas / 30 FUZEON, INYECCIÓN, 90MG 3 QL (60 vial / 30 INTELENCE, TABLETA, 25MG 2 QL (120 tabletas / 30 INTELENCE, TABLETA, 100MG 2 QL (120 tabletas / 30 INTELENCE, TABLETA, 200MG 2 QL (60 tabletas / 30 INVIRASE, CÁPSULA, 200MG 2 QL (300 cápsulas / 30 INVIRASE, TABLETA, 500MG 2 QL (120 tabletas / 30 ISENTRESS, MASTICABLE, 25MG 2 QL (180 tabletas / 30 ISENTRESS, MASTICABLE, 100MG 2 QL (180 tabletas / 30 ISENTRESS HD, TABLETA, 600MG 2 QL (60 tabletas por 30 ISENTRESS, POLVO, 100MG 2 QL (60 paquet / 30 ISENTRESS, TABLETA, 400MG 2 QL (120 tabletas / 30 lamivudine, solución oral, 10 mg/ml 1 QL (900 ml / 30 lamivudine, tableta, 150 mg 1 QL (60 tabletas / 30 lamivudine, tableta, 300 mg 1 QL (30 tabletas / 30 LEXIVA, SUSPENSIÓN, 50MG/ML 2 QL (1680 ml / 30 LEXIVA, TABLETA, 700MG 2 QL (120 tabletas / 30 nevirapine, suspensión, 50 mg/5 ml 1 QL (1200 ml / 30 nevirapine, tableta, 200 mg 1 QL (60 tabletas / 30 nevirapine er, tableta, 24 h 100 mg 1 QL (90 tabletas / 30 nevirapine er, tableta, 24 h 400 mg 1 QL (30 tabletas / 30 NORVIR, CÁPSULA, 100MG 2 QL (360 cápsulas / 30 16

23 NORVIR, SOLUCIÓN, 80MG/ML 2 QL (450 ml / 30 NORVIR, TABLETA, 100MG 2 QL (360 tabletas / 30 PREZISTA, SUSPENSIÓN, 100MG/ML 2 QL (400 ml / 30 PREZISTA, TABLETA, 75MG 2 QL (300 tabletas / 30 PREZISTA, TABLETA, 150MG 2 QL (180 tabletas / 30 PREZISTA, TABLETA, 600MG 2 QL (60 tabletas / 30 PREZISTA, TABLETA, 800MG 2 QL (30 tabletas / 30 REYATAZ, CÁPSULA, 150MG 2 QL (30 cápsulas / 30 REYATAZ, CÁPSULA, 200MG 2 QL (60 cápsulas / 30 REYATAZ, CÁPSULA, 300MG 2 QL (30 cápsulas / 30 REYATAZ, POLVO, 50MG 2 QL (180 paquet / 30 SELZENTRY, SOLUCIÓN, 20MG/ML 2 QL (1840 ml por 30 SELZENTRY, TABLETA, 25MG 2 QL (240 tabletas / 30 SELZENTRY, TABLETA, 75MG 2 QL (60 tabletas / 30 SELZENTRY, TABLETA, 150MG 2 QL (60 tabletas / 30 SELZENTRY, TABLETA, 300MG 2 QL (120 tabletas / 30 stavudine, cápsula, 15 mg 1 QL (60 cápsulas / 30 stavudine, cápsula, 20 mg 1 QL (60 cápsulas / 30 stavudine, cápsula, 30 mg 1 QL (60 cápsulas / 30 stavudine, cápsula, 40 mg 1 QL (60 cápsulas / 30 SUSTIVA, CÁPSULA, 50MG 2 QL (90 cápsulas / 30 SUSTIVA, CÁPSULA, 200MG 2 QL (90 cápsulas / 30 SUSTIVA, TABLETA, 600MG 2 QL (30 tabletas / 30 tenofovir disoproxil fumarate, tableta 300 mg 1 QL (60 tabletas / 30 17

24 TIVICAY, TABLETA, 10MG 2 QL (60 tabletas / 30 TIVICAY, TABLETA, 25MG 2 QL (60 tabletas / 30 TIVICAY, TABLETA, 50MG 2 QL (60 tabletas / 30 TYBOST, TABLETA, 150MG 2 QL (30 tabletas / 30 VIDEX, SOLUCIÓN, 2GM 2 QL (1200 ml / 30 VIDEX, SOLUCIÓN, 4GM 2 QL (1200 ml / 30 VIRACEPT, TABLETA, 250MG 2 QL (300 tabletas / 30 VIRACEPT, TABLETA, 625MG 2 QL (120 tabletas / 30 VIRAMUNE, SUSPENSIÓN, 50MG/5ML 2 QL (1200 ml / 30 VIREAD, POLVO, 40MG/GM 2 QL (240 gm / 30 VIREAD, TABLETA, 150MG 2 QL (30 tabletas / 30 VIREAD, TABLETA, 200MG 2 QL (30 tabletas / 30 VIREAD, TABLETA, 250MG 2 QL (30 tabletas / 30 VIREAD, TABLETA, 300MG 2 QL (30 tabletas / 30 ZERIT, SOLUCIÓN, 1MG/ML 2 QL (2400 ml / 30 ZIAGEN, SOLUCIÓN, 20MG/ML 2 QL (900 ml / 30 zidovudine, cápsula, 100 mg 1 QL (180 cápsulas / 30 zidovudine, jarabe, 10 mg/ml 1 QL (1800 ml / 30 zidovudine, tableta, 300 mg 1 QL (60 tabletas / 30 AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudine, tableta, mg 1 QL (30 tabletas / 30 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine, tableta, mg 1 QL (60 tabletas / 30 ATRIPLA, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 COMPLERA, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 DESCOVY, TABLETA, 200/25 2 QL (30 tabletas / 30 EVOTAZ, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 GENVOYA, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 18

25 KALETRA, TABLETA, MG 2 QL (240 tabletas / 30 KALETRA, TABLETA, MG 2 QL (120 tabletas / 30 lamivudine-zidovudine, tableta, mg 1 QL (60 tabletas / 30 lopinavir-ritonavir, solución, QL (390 ml / 30 mg/5 ml (80-20 mg/ml) ODEFSEY, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 PREZCOBIX, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 STRIBILD, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 TRIUMEQ, TABLETA 2 QL (30 tabletas / 30 TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 TRUVADA, TABLETA, QL (30 tabletas / 30 AGENTES ANTITUBERCULOSOS cycloserine, cápsula, 250 mg 1 ethambutol hcl, tableta, 100 mg 1 ethambutol hcl, tableta, 400 mg 1 isoniazid, jarabe, 50 mg/5 ml 1 isoniazid, tableta, 100 mg 1 isoniazid, tableta, 300 mg 1 PASER, GRÁNULOS, 4GM 3 PRIFTIN, TABLETA, 150MG 2 pyrazinamide, tableta, 500 mg 1 rifabutin, cápsula, 150 mg 1 RIFAMATE, CÁPSULA 2 rifampin, cápsula, 150 mg 1 rifampin, cápsula, 300 mg 1 RIFATER, TABLETA 2 SIRTURO, TABLETA, 100MG 3 TRECATOR, TABLETA, 250MG 2 ANTIVIRALES acyclovir, cápsula, 200 mg 1 acyclovir, suspensión, 200 mg/5 ml 1 acyclovir, tableta, 400 mg 1 acyclovir, tableta, 800 mg 1 19

26 adefovir dipivoxil, tableta, 10 mg 1 BARACLUDE, SOLUCIÓN, 0.05MG/ML 2 entecavir, tableta, 0.5 mg 1 entecavir, tableta, 1 mg 1 EPCLUSA, TABLETA, QL (28 tabletas / 28, PA EPIVIR HBV, SOLUCIÓN, 5MG/ML 2 famciclovir, tableta, 125 mg 1 famciclovir, tableta, 250 mg 1 famciclovir, tableta, 500 mg 1 HARVONI, TABLETA, MG 3 QL (28 tabletas / 28, PA lamivudine, tableta, 100 mg (hbv) 1 oseltamivir phosphate, cápsula, 30 mg (equiv. a la base) 1 QL (40 cápsulas / 90 oseltamivir phosphate, cápsula, 45 mg (equiv. a la base) 1 QL (20 cápsulas / 90 oseltamivir phosphate, cápsula, 75 mg (equiv. a la base) 1 QL (20 cápsulas / 90 oseltamivir phosphate, para suspensión, 1 QL (300 ml / 90 6 mg/ml (equiv. a la base) PEGASYS, INYECCIÓN 3 QL (4 inyeccion / 28, PA PEGASYS, INYECCIÓN, 180MCG/M 3 QL (4 inyeccion / 28, PA PEGASYS, INYECCIÓN, PROCLICK 3 QL (4 inyeccion / 28, PA REBETOL, SOLUCIÓN, 40MG/ML 3 PA RELENZA MIS DISKHALE 2 QL (2 inhalador / 90 ribasphere, cápsula, 200mg 1 PA ribasphere, tableta, 200mg 1 PA ribasphere, tableta, 400mg 1 PA ribasphere, tableta, 600mg 1 PA ribavirin, cápsula, 200 mg 1 PA ribavirin, tableta, 200 mg 1 PA rimantadine hydrochloride, tableta, mg SOVALDI, TABLETA, 400MG 3 QL (28 tabletas / 28, PA, ST TAMIFLU, SUSPENSIÓN, 6MG/ML 2 QL (300 ml / 90 valacyclovir hcl, tableta, 1 gm 1 valacyclovir hcl, tableta, 500 mg 1 valganciclovir hcl, para solución, 50 mg/ml 1 (equiv. a la base) 20

27 valganciclovir hcl, tableta, 450 mg (equiv. 1 a la base) VOSEVI TABLETA 3 QL (28 tabletas / 28, PA ZEPATIER, TABLETA, MG 3 QL (28 tabletas / 28, PA, ST CEFALOSPORINAS cefaclor, cápsula, 250 mg 1 cefaclor, cápsula, 500 mg 1 CEFACLOR ER, TABLETA, 500MG 2 cefaclor, para suspensión, 125 mg/5 ml 1 cefaclor, para suspensión, 250 mg/5 ml 1 cefaclor, para suspensión, 375 mg/5 ml 1 cefadroxil, cápsula, 500 mg 1 cefadroxil, para suspensión, 250 mg/5 ml 1 cefadroxil, para suspensión, 500 mg/5 ml 1 cefadroxil, tableta, 1 gm 1 cefdinir, cápsula, 300 mg 1 cefdinir, para suspensión, 125 mg/5 ml 1 cefdinir, para suspensión, 250 mg/5 ml 1 cefditoren pivoxil, tableta, 200 mg (equiv. 1 a la base) cefditoren pivoxil, tableta, 400 mg (equiv. 1 a la base) cefepime hcl, para inyección, 1 gm 1 cefepime hcl, para inyección, 2 gm 1 cefixime, para suspensión, 100 mg/5 ml 1 cefixime, para suspensión, 200 mg/5 ml 1 cefpodoxime proxetil, para suspensión, 50 1 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, para suspensión, mg/5 ml cefpodoxime proxetil, tableta, 100 mg 1 cefpodoxime proxetil, tableta, 200 mg 1 cefprozil, para suspensión, 125 mg/5 ml 1 cefprozil, para suspensión, 250 mg/5 ml 1 cefprozil, tableta, 250 mg 1 cefprozil, tableta, 500 mg 1 ceftazidime, para inyección, 2 gm 1 ceftibuten, cápsula, 400 mg 1 ceftibuten, para suspensión, 180 mg/5 ml 1 CEFTIN, SUSPENSIÓN, 125/5ML 2 CEFTIN, SUSPENSIÓN, 250/5ML 2 ceftriaxone sodium, para inyección, 1 gm 1 ceftriaxone sodium, para inyección, 2 gm 1 21

28 ceftriaxone sodium, para inyección, 10 gm 1 ceftriaxone sodium, para inyección, mg ceftriaxone sodium, para inyección, mg ceftriaxone sodium, para solución 1 intravenosa, 1 gm ceftriaxone sodium, para solución 1 intravenosa, 2 gm cefuroxime axetil, tableta, 250 mg 1 cefuroxime axetil, tableta, 500 mg 1 cephalexin, cápsula, 250 mg 1 cephalexin, cápsula, 500 mg 1 cephalexin, cápsula, 750 mg 1 cephalexin, para suspensión, 125 mg/5 ml 1 cephalexin, para suspensión, 250 mg/5 ml 1 cephalexin, tableta, 250 mg 1 cephalexin, tableta, 500 mg 1 SUPRAX, CÁPSULA, 400MG 2 SUPRAX, MASTICABLE, 100MG 2 SUPRAX, MASTICABLE, 200MG 2 SUPRAX, SUSPENSIÓN, 500/5ML 2 tazicef, inyección, 1gm 1 tazicef, inyección, 2gm 1 tazicef, inyección, 6gm 1 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin, para suspensión, 100 mg/5 1 ml azithromycin, para suspensión, 200 mg/5 1 ml azithromycin, polvo en paquete para 1 suspensión, 1 gm azithromycin, tableta, 250 mg 1 azithromycin, tableta, 500 mg 1 azithromycin, tableta, 600 mg 1 clarithromycin, para suspensión, mg/5 ml clarithromycin, para suspensión, mg/5 ml clarithromycin, tableta, 250 mg 1 clarithromycin, tableta, 500 mg 1 clarithromycin er, tableta, 24 h 500 mg 1 DIFICID, TABLETA, 200MG 2 PA e.e.s. 400 tabletas, 400mg 1 ery-tab, tableta, 250mg ec 1 22

29 ery-tab, tableta, 333mg ec 1 ery-tab, tableta, 500mg ec 1 ERYPED, SUSPENSIÓN, 400/5ML 2 erythrocin, tableta, 250mg 1 erythromycin ethylsuccinate, para 1 suspensión, 200 mg/5 ml erythromycin ethylsuccinate, tableta, mg erythromycin, tableta, 250 mg 1 erythromycin, tableta, 500 mg 1 erythromycin c/ cápsula con partículas de 1 liberación retardada, 250 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin, para suspensión oral, mg/5 ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin, para suspensión oral, mg/5 ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl, tableta, 100 mg (equiv. 1 a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 250 mg (equiv. 1 a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 500 mg (equiv. 1 a la base) ciprofloxacin hcl, tableta, 750 mg (equiv. 1 a la base) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl er, tableta, 1 24 h 500 mg (equiv. a la base) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl er, tableta, 1 24 h 1000 mg (equiv. a la base) FACTIVE, TABLETA, 320MG 3 levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml 1 levofloxacin, tableta, 250 mg 1 levofloxacin, tableta, 500 mg 1 levofloxacin, tableta, 750 mg 1 moxifloxacin hcl, tableta, 400 mg (equiv. 1 a la base) PENICILINAS amoxicillin & k clavulanate, tableta 1 masticable, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta 1 masticable, mg amoxicillin & k clavulanate, para 1 suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para 1 suspensión, mg/5 ml 23

30 amoxicillin & k clavulanate, para 1 suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, para 1 suspensión, mg/5 ml amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate, tableta, mg amoxicillin & k clavulanate er, tableta, 12 1 h mg amoxicillin (trihydrate), cápsula, 250 mg 1 amoxicillin (trihydrate), cápsula, 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate), tableta 1 masticable, 125 mg amoxicillin (trihydrate), tableta 1 masticable, 250 mg amoxicillin (trihydrate), para suspensión, mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), para suspensión, mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), para suspensión, mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), para suspensión, mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), tableta, 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate), tableta, 875 mg 1 ampicillin, cápsula, 250 mg 1 ampicillin, cápsula, 500 mg 1 ampicillin, para suspensión, 125 mg/5 ml 1 ampicillin, para suspensión, 250 mg/5 ml 1 AUGMENTIN, SUSPENSIÓN, 125/5ML 2 dicloxacillin sodium, cápsula, 250 mg 1 dicloxacillin sodium, cápsula, 500 mg 1 penicillin v potassium, para solución, mg/5 ml penicillin v potassium, para solución, mg/5 ml penicillin v potassium, tableta, 250 mg 1 penicillin v potassium, tableta, 500 mg 1 TETRACICLINAS avidoxy, tableta, 100mg 1 demeclocycline hcl, tableta, 150 mg 1 demeclocycline hcl, tableta, 300 mg 1 doxycycline hyclate, cápsula, 50 mg 1 24

31 doxycycline hyclate, cápsula, 100 mg 1 doxycycline hyclate, tableta, 20 mg 1 doxycycline hyclate, tableta, 100 mg 1 doxycycline monohydrate, cápsula, 50 mg 1 doxycycline monohydrate, cápsula, 75 mg 1 doxycycline monohydrate, cápsula, mg doxycycline monohydrate, cápsula, mg doxycycline monohydrate, para 1 suspensión, 25 mg/5 ml doxycycline monohydrate, tableta, 50 mg 1 doxycycline monohydrate, tableta, 75 mg 1 doxycycline monohydrate, tableta, 150 mg 1 minocycline hcl, cápsula, 50 mg 1 minocycline hcl, cápsula, 75 mg 1 minocycline hcl, cápsula, 100 mg 1 minocycline hcl, tableta, 50 mg 1 minocycline hcl, tableta, 75 mg 1 minocycline hcl, tableta, 100 mg 1 morgidox, cápsula, 1x100mg 1 tetracycline hcl, cápsula, 250 mg 1 tetracycline hcl, cápsula, 500 mg 1 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES BICNU, INYECCIÓN, 100MG 2 busulfan, inyección, 6 mg/ml 1 CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 25MG 2 CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 50MG 2 cyclophosphamide, para inyección, 1 gm 1 cyclophosphamide, para inyección, 2 gm 1 cyclophosphamide, para inyección, mg dacarbazine, para inyección, 100 mg 1 dacarbazine, para inyección, 200 mg 1 EMCYT, CÁPSULA, 140MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 5MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 10MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 40MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 100MG 2 GLIADEL, OBLEA, 7.7MG 2 HEXALEN, CÁPSULA, 50MG 2 ifosfamide, para inyección, 1 gm 1 ifosfamide, inyección intravenosa, 1 1 gm/20ml (50 mg/ml) 25

32 1 ifosfamide, inyección intravenosa, 3 gm/60ml (50 mg/ml) LEUKERAN, TABLETA, 2MG 2 melphalan, tableta, 2 mg 1 TEMODAR, INYECCIÓN, 100MG 3 PA temozolomide, cápsula, 5 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 20 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 100 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 140 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 180 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 250 mg 3 PA ANTRACICLINAS daunorubicin hcl, inyección, 5 mg/ml 1 (equiv. a la base) DAUNOXOME, INYECCIÓN, 2MG/ML 2 doxorubicin hcl, para inyección, 10 mg 1 doxorubicin hcl, para inyección, 50 mg 1 doxorubicin hcl, inyección, 2 mg/ml 1 doxorubicin hcl liposomal, inyección (para 1 infusión intravenosa), 2 mg/ml epirubicin hcl, solución intravenosa, 50 1 mg/25 ml (2 mg/ml) epirubicin hcl, solución intravenosa, mg/100ml (2 mg/ml) idarubicin hcl, inyección intravenosa, 5 1 mg/5 ml (1 mg/ml) idarubicin hcl, inyección intravenosa, 10 1 mg/10ml (1 mg/ml) idarubicin hcl, inyección intravenosa, 20 1 mg/20ml (1 mg/ml) ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate, para inyección, 15 1 unidad bleomycin sulfate, para inyección, 30 1 unidad mitomycin, para solución intravenosa, 5 1 mg mitomycin, para solución intravenosa, 20 1 mg mitomycin, para solución intravenosa, 40 1 mg ANTIMETABOLITOS adrucil, inyección, 2.5g/50m 1 adrucil, inyección, 500/10ml 1 ALIMTA, INYECCIÓN, 100MG 2 ALIMTA, INYECCIÓN, 500MG 2 26

33 ARRANON, INYECCIÓN, 5MG/ML 2 azacitidine, para inyección, 100 mg 3 PA capecitabine, tableta, 150 mg 3 QL (120 tabletas / 30, PA capecitabine, tableta, 500 mg 3 QL (300 tabletas / 30, PA cladribine, solución intravenosa, 10 mg/10ml (1 mg/ml) 1 clofarabine, solución intravenosa, 1 mg/ml 1 cytarabine, inyección, 20 mg/ml 1 cytarabine pf, inyección, 20 mg/ml 1 cytarabine pf, inyección, 100 mg/ml 1 decitabine, para inyección, 50 mg 3 PA DEPOCYT, INYECCIÓN, 50MG/5ML 2 floxuridine, para inyección, 0.5 gm 1 fludarabine phosphate, para inyección, 50 1 mg fludarabine phosphate, inyección, 25 1 mg/ml fluorouracil, inyección, 1 gm/20ml (50 1 mg/ml) fluorouracil, inyección, 2.5 gm/50ml (50 1 mg/ml) fluorouracil, inyección, 5 gm/100ml (50 1 mg/ml) fluorouracil, inyección, 500 mg/10ml (50 1 mg/ml) gemcitabine hcl, para inyección, 1 gm 1 gemcitabine hcl, para inyección, 2 gm 1 gemcitabine hcl, para inyección, 200 mg 1 gemcitabine hcl, inyección, 1 gm/26.3ml 1 (38 mg/ml) (equiv. a la base) gemcitabine hcl, inyección, 2 gm/52.6ml 1 (38 mg/ml) (equiv. a la base) gemcitabine hcl, inyección, mg/5.26ml (38 mg/ml) (equiv. a la base) mercaptopurine, tableta, 50 mg 1 methotrexate sodium, para inyección, 1 1 gm methotrexate sodium, inyección, 50 1 mg/2ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección, mg/10ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, 50 1 mg/2ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, mg/4ml (25 mg/ml) 27

34 methotrexate sodium pf, inyección, mg/8ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, mg/10ml (25 mg/ml) methotrexate sodium pf, inyección, mg/40ml (25 mg/ml) NIPENT, INYECCIÓN, 10MG 2 TABLOID, TABLETA, 40MG 2 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, INYECCIÓN, 100MG 2 DOCEFREZ, INYECCIÓN, 20MG 2 docetaxel, concentrado para inyección, 20 1 mg/ml docetaxel, concentrado para inyección, 80 1 mg/4ml (20 mg/ml) DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20/0.5ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20MG/2ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80MG/2ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80MG/8ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 140/7ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 160/8ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 160/16ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 200MG/20 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, NON-ALCO 2 paclitaxel, concentrado intravenoso, 30 1 mg/5 ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, mg/16.7ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, mg/25ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, mg/50ml (6 mg/ml) ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate, inyección, 1 mg/ml 1 vincasar pfs, inyección, 1mg/ml 1 vincristine sulfate, solución intravenosa, 1 1 mg/ml vinorelbine tartrate, inyección, 10 mg/ml 1 (equiv. a la base) vinorelbine tartrate, inyección, 50 mg/5 1 ml (10 mg/ml) (equiv. a la base) MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA ERBITUX, INYECCIÓN, 100MG 3 PA ERBITUX, INYECCIÓN, 200MG 3 PA ERIVEDGE, CÁPSULA, 150MG 3 QL (30 cápsulas / 30, PA 28