Diabetes. Paty Martínez Nov. 2010

Transcripción

1 Diabetes Paty Martínez Tipos de diabetes a) Tipo 1 Destrucción de células β del páncreas. No hay insulina. b) Tipo 2 Defecto en la secreción de insulina. Resistencia a insulina. c) Otros tipos Defectos genéticos de células β, de insulina, por medicamentos, etc. d) Gestacional Dx durante el embarazo. Pre-Diabetes - Alteración de la glucosa en ayuno: Glucosa entre 100 y 125 mg/dl. - Intolerancia a la glucosa: Después de la prueba oral a la glucosa tienen entre 140 y 199 mg/dl. - Asociada a obesidad central, dislipidemias, HTA. - Para evitar la progresión a diabetes: cambios en el estilo de vida como incrementar la actividad física, perder entre el 5 y el 10% de peso corporal, y el uso de metformina. Exámenes en px asx - Se hacen en px de alto riesgo: obesos (IMC >25) y con + factores de riesgo. - Anualmente a personas mayores de 45 años. - Si salen normales practicarlos cada 3 años. Dx de DM a) HBA1c > 6.5 % b) Glucosa en ayuno > 126 mg/dl c) Prueba de tolerancia a glucosa > 200 mg/dl (2hrs después). d) Sx de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria) y glucosa al azar > 200 mg/dl. - Siempre hacer una prueba confirmatoria. Si hay duda hacer el examen 3 6 meses después. Dx de Diabetes Gestacional - Hacer exámenes después del embarazo en mujeres con factores de riesgo cómo: obesidad severa, hx de diabetes gestacional, ha tenido bebés macrosómicos, tiene Sd. de ovario poliquístico, hx familiar de diabetes. - TODAS las mujeres deben someterse a exámenes entre la semana de gestación. - No es necesario hacerse el examen si se cumplen con TODAS éstas características: - de 25 años, peso normal antes del embarazo, miembro de un grupo étnico sin riesgo, sin familiares con diabetes, y no tenga antecedentes de diabetes gestacional. - EXAMEN PARA DIABETES GETSACIONAL: a) Glucosa en plasma 1 hr después de 50 g de glucosa: Si es > 140 mg/dl es diabetes. 1

2 b) Prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g: 1hr >100 ó 2 hr > 155 ó 3hr > 140 es diabetes. c) Glucosa en ayuno > Mujeres con diabetes gestacional deben hacerse exámenes para la detección de diabetes 6 a 12 semanas postparto. Prevención de Diabetes. - Pérdida de peso (5 10 % del peso corporal), incrementar actividad física (150 min/semana). - Metformina. - HbA1c debe hacerse 2 veces por año en px con diabetes controlada y más seguido en px con diabetes no controlada. la pérdida de sangre, hemólisis, y variaciones en Hb afectan el resultado. Metas para el control de diabetes: - HbA1c < 7% - Glucosa capilar preprandial mg/dl. - Glucosa capilar postprandial < 180 mg/dl. 2 hrs después del inicio de la comida. - Glucosa antes de acostarse < mg/dl - LDL < HDL H > 45 M >55 - TGS < TA < 130/85 Para DM Gestacional: (glucosa capilar) - Glucosa preprandial < 95 mg/dl. - 1 hr postprandial < 140 mg/dl - 2 Hr postprandial < 120 mg/dl. Tx Diabetes Mellitus Tipo 1 a) Insulina Regular: tarda 30 min para actuar, si efecto dura 5-8 hrs y es ideal para disminuir la glucosa postprandial. b) Lispo, aspart, glulisina: su efecto comienza en 15 min y desaparece en 3 4 hrs. Se administra antes de comer y tiene riesgo de hipoglicemia. c) NPH: Se tarda en actuar 2 4 hrs, si efecto dura de 16 a 24 hrs. Se administra 2 veces al día para que haya cobertura después de las comidas y entre ellas. d) Glargina y Detemir: Actividad superior a 24 hrs, se administra 1 vez por día. 2

3 - Terapia conservadora: 1) Mientras haya secreción endógena de insulina: Mezcla de insulinas rápida y NPH administradas antes de desayuno y antes de la cena. 2) Ya no hay insulina endógena: 3 inyecciones diarias NPH e insulina rápida antes del desayuno, rápida antes de la cena y NPH antes de acostarse. Pramlintida: Se administra junto con insulina prandial (en inyección separada) es para disminuir los incrementos de glucosa postprandial. Para px con DM1 no controlada. Diabetes Mellitus Tipo 2 1) Cambios en el estilo de vida. a) Dieta: (disminución de 5 10 % de peso). - Disminución grasas saturadas a del 10% de calorías totales. - Disminución de coleterol a 300 mg/día. (si se quiere reducir las LDL disminuirlo a 200 mg/día). - Disminución de sodio a 2.4 g/día en px con HTA y a menos de 2 g/día si tienen nefropatía. - Disminución de proteínas a del 20 % de calorías totales. Si hay nefropatía a 8 g/kg/día. b) Ejercicio - 30 min con 5 10 min de estiramiento antes y después. - Al menos 3 días por semana. - Evitar ejercicio intenso si la glicemia en ayuna es igual o mayor a 250 y evitar cualquier ejercicio si hay cetosis. 2) Antidiabéticos a) Sulfonilureas - 1ra generación: Tolbutamida, Tolazamida, Clorpropamida. 2da generación: Glibenclamida, Glimepirida, Gliburida. - Secretagogos de insulina. - Administración 30 min antes de la comida. - EC: hipoglucemia, aumento de peso. b) Secretagogos no sulfonilureicos (Meglitinidas) - Repaglinida y Nateglinida - Administración 15 min antes de las comidas. - EC: hipoglucemia, aumento de peso. c) Biguanidas - Metformina 1ra elección para diabetes. - Sensibilizante a insulina. Inhibe la gluconeogénesis hepática. - Administración junto con la comida. - EC: alteraciones gastrointestinales y acidocis láctica. - CI: px con insuficiencia renal, hepática, cardiaca, px deshidratdos, alcohólicos, con acidocis metabólica, antes de una cx o estudios con uso de contraste. 3

4 d) Tiazolidinedionas - Pioglitazona. - Disminuyen la resitencia a insulina por activación del receptor PPAR-γ. - Administración con comidas. - EC: Retención de líquidos, aumento de peso, insuficiencia cardiaca, edema, anemia. - Evaluar constantemente PFHs. e) Inhibidores de α glucosidasa. - Acarbosa y miglitol. - Inhiben la absorción de carbohidratos. - Administración al principio de la comida. - EC: dolor abdominal, flatulencia, diarrea. - CI: px con efermedades digestivas crónicas. f) Inhibidores de DPP- IV - Sitagliptina. - Aumentna secreción de insulina y disminuyen secreción de glucagon. - No EC. g) Exenatida - mimético de la incretina. Estimula la secreción de insulina, inhibe la secreción de glucagon, retrasa el vaciamiento gástrico, produce saciedad central. - Inyectable 2 veces por día. - EC: náusea y vómito. Resistencia a insulina Biguanidas, Tiazolidinedionas Insulina Sulfonilureas, meglitnidas, incretinas Secreción de glucagon Incretinas Retrasa digestión de Acarbosa y Miglitol. Carbohidratos 3) Insulinoterapia. - Px que si secretan insulina => Dosis única de insulina intermedia antes de acostarse. - Px que no secretan insulina => Dosis a partir del peso.5 1 U/kg. Dividir dosis diaria en 3: Administrar 2 antes del desayuno y 1 antes de la cena. La del desayuno subdividirla en 3: 2 partes que sean de NPH y 1 de insulina rápida. La de la cena dividirla en 2 partes iguales: 1 de NPH y la otra de insulina rápida. 4

5 - También se puede ajustar la dosis de acuerdo a la cantidad de carbohidratos ingeridos. Complicaciones Microvasculares 1) Retinopatía Diabética a) Retinopatía diabética No proliferativa Leve Micoraneurismas, que aumentan la permeabilidad y por lo tanto hay hemorragias moteadas y exudados duros, también puede haber exudados blancos. Agudeza visual conservada. Moderada Cambios en el calibre venoso, aumenta la dilatación y permeabilidad de los capilares. Grave Pérdida de capilares retinianos e isquemia, hay hemorragia. Tx: Fotocoagulación panretiniana b) Retinopatía Diabética proliferativa Hay neovascularización y tejido fibroso. Puede haber desprendimiento retiniano y hemorragia. Los vasos pueden invadir el iris y producir glaucoma de ángulo cerrado. Tx: Fotocoagulación panretiniana c) Edema Macular Clínicamente Significante. Es por fuga vascular en la mácula. Hay exudados duros en fondo de ojo. Tx: Fotocoagulación focal. 1ra evaluación de los ojos a los 5 años del dx en DM1, y al momento de hacer el dx en DM 2. Seguimiento 1 vez x año o si se tiene retinopatía más seguido. Las embrazadas diabéticas cada 3 meses, por que el embarazo puede empeorar la condición. 5

6 2) Nefropatía Diabética Paty Martínez Al Dx Hiperfiltración glomerular (hipertrofia renal, aumento del flujo sanguíneo renal y volumen glomerular, aumento de TFG). 3 5 años Engrosamiento de la membrana basal, expansión de matriz mensagial, arteroesclerosis. Microalbuminuria. Años depués Glomeurloesclerosis (nódulos de Kimmelstiel Wilson). Albuminuria, disminución de TFG, aumento de creatinina sérica, proteinuria, que lleva a nefropatía terminal. TX: Disminuir la HTA y presión glomerular, restricción de proteínas, control lipídico, hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante. 3) Neuropatía Diabética a) Focales Dolorosas. Nervio oculomotor, mediano, radial, poplíteo. Tx: control del dolor. Dura entre 6 y 8 sem aprox. b) Polineuropatía simétrica distal Afecta fibras sensoriales. Puede ser Asx o presentar adormeciemiento, hormigueo, dolor en distribución de calcetín. c) Neuropatía motora sensorial Px ancianos con DM2. Dolor bilateral en muslos, cadera, nalgas. Remiten en meses. Tx de soporte. d) Autonómica: - Cardiaca: taquicardia en reposo, QT prolongado. - Vascular: hipotensión postural. - Gastrointestinal: Estreñimiento, diarrea, gastroperesia. - Genitourinaria: Hipotonía vesical, disfunción eréctil. Complicaciones metabólicas agudas. a) Cetoacidosis Diabética - Hay hiperglucemia, cetosis y acidosis. - Hay poluria, polidipsia, sx de hiperglucemia. Debilidad, letargia, náuseas, anorexia, dolor abdominal periumbilical. Sequedad en piel y mucosas, disminución de la presión venosa yugular, disminución de la función mental, respiración de Kussmaul. - Dx: Medir conentración de cuerpos cetónicos, ph arterial, rx de tórax, ECG. - Glucemias entre 250 y + de 1000 mg/dl. Bicarbonato < 18 meq/l, hipercloremia (si hay función renal normal), disminución de sodio, insuficiencia prerrenal, hiperamilasemia, aumento de triglicéridos, leucocitocis (predominio neutrófilos). - Leve: ph Moderada: ph Grave: ph < 7 6

7 - Tx: 1) Suero salino isotónico al 0.9 % 1 L x 1 hra y luego infusión continua de NaCl al 0.45 % o al 0.9% y continuar de ml/hra. de acuerdo al volumen. 2) Bolo IV de insulina rápida 15 U/kg, seguido de infusión con insulina regular.10 u/kg/hra. La glucosa debe disminuir mg/dl/hra. 3) Cuando la glicemia llega a 250 mg/dl, añadir dextrosa iv ml/hr 4) Potasio: *Asegurar diuresis adecuada para evitar exceso de volumen = añadir al suero 20 meq/l = añadir al suero 30 meq/l < 3.5 = añadir al suero 40 meq/l 5) Si hay acidosis grave (ph < 7) se puede usar bicarbonato. ph < 6.9 = 88 meq/l ph = 44 meq/l b) Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar - Hiperosmolaridad grave > 320 mosm/l e hiperglicemia > 600 mg/dl. - No hay acidosis ni cetocis. ph > 7.30 y bicarbonato > 18 meq/l. - Deshidratación profunda, función renal alterada, hb y PFH alteradas. - Tx. Reposición de volumen, insulina, hasta que la osmolaridad plasmática llegue a < 310 mosm/kg. 7