VACUNACIÓN FRENTE AL HERPES ZÓSTER. Manuel García Cenoz Instituto de Salud Pública de Navarra

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1 VACUNACIÓN FRENTE AL HERPES ZÓSTER Manuel García Cenoz Instituto de Salud Pública de Navarra

2 CULEBRILLA, CULEBRINA ó CULEBRÓN - Las hay machos y hembras. La hembra es más fácil de curar, pero existe el peligro de que para (procree) otras culebrillas. El macho es más difícil de liquidar, ya que a veces se necesitan más de nueve días para matarlo. No obstante la culebra puede reverdecerse con los cambios estacionales (neuralgia postherpética). -Si se juntan las puntas, significa que va a morir - La bicha que he tenío comenzó oculta (herpes sine herpes). Fuente: FUEGO DE SAN ANTONIO / FUEGO SAGRADO Does monastic life predisposes to the risk of Saint Anthony s fire(herpes zoster)?. Clin Infect Dis2011; 53:

3 Tras la primoinfección permanecen latentes en el huésped y pueden provocar enfermedad tras su reactivación Familia Herpesviridae HVH alfa HVH beta HVH gamma VHS (HVH-1, HVH-2) VVZ (HVH-3) CMV (HVH-5) HVH-6A, 6B, 7 (Ex. Súbito) VEB (HVH-4) HVH-8 (S. Kaposi) Primoinfección: varicela Reactivación: herpes zóster - Roizman B, Pellett PE. The Family Herpesviridae: A Brief Introduction. En: Knipe DM, Howley PM (Eds) Fields Virology, 4th Edn, Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, EEUU, 2007: Cohen JI, Straus SE. Varicella-Zoster Virus and its Replication. En: Knipe DM, Howley PM (Eds) Fields Virology, 4th Edn, Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, EEUU, 2001: Arvin AM. Varicella-Zoster Virus. En: Knipe DM, Howley PM (Eds) Fields Virology, 4th Edn, Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, EEUU, 2001:

4 EVOLUCIÓN NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VVZ Primoinfección por el VVZ: varicela latencia 1 Reactivación del VVZ herpes zóster (HZ) 1 Raíz posterior Columna anterior Columna posterior Fibras sensitivas Médula espinal Ganglio sensitivo Nervios mixtos Raíz anterior Fibras motoras Nervios sensitivos Exantema del herpes zóster Piel Exantema de la varicela Evolución natural de la varicela zóster 2 1. Arvin AM. Varicella-Zoster Virus. En: Knipe DM, Howley PM (Eds) Fields Virology, 4th Edn, Vol 2. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia, EEUU, 2001; pp Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicella-Zoster Vaccine for the prevention of herpes zoster. The New England Journal of Medicine, 2007.

5 HERPES ZÓSTER PATOGENIA Linfocitos T frente al VVZ 1 Exantema 2 3 Exposición a varicela Reactivación silente? Umbral del zóster 1. Primera exposición externa al VVZ 2. Exposición externa al VVZ 3. Reactivación interna silente del VVZ 4. Reactivación interna del VVZ 5. Vacunación 5 4 Herpes zóster Edad Fuente: ArvinA. N EnglJ Med(2005).

6 HERPES ZÓSTER INCIDENCIA Estudios de incidencia en España Fuente: CebriánAM, Díez J, Puig J. Epidemiología del Herpes Zóster en España. En Campins M, ed. Herpes Zóster. Barcelona: MargeMedica Books: 13-30

7 12 Incidencia (x 1000) de HZ por grupo de edad, Navarra, Tasa (x 1000) Incidencia: 4,15 casos x 1000 hab. 50% casos > 50 a > Incidencia años >=85 Edad Fuente: García Cenoz M et al. Incidencia de la varicela y el herpes zóster antes de la introducción de la vacunación sistemática infantil en Navarra, Anales Sis San Navarra 2008; 31: 71-80

8 Incidencia (x 1000) de HZ por sexo, Navarra, T asa (x1000) % casos en mujeres - 3,55 casos por cada ,75 casos por 1000 mujeres Hombres Mujeres más de 85 Fuente: García Cenoz M et al. Incidencia de la varicela y el herpes zóster antes de la introducción de la vacunación sistemática infantil en Navarra, Anales Sis San Navarra 2008; 31: 71-80

9 Ingresos Hospitalizaciones por HZ, Navarra, (15 casos por habitantes) - 3, 6% de los casos diagnosticados en Navarra - EM: 12,2 días - Edad media 70 años Casos no complicados: 58% (EM: 11,1 días; Edad media: 63 años) Casos complicados: 83 (6,9 por habitantes) - 37% de los ingresos, complicaciones del SNC (Polineuropatía postherpética, HZ geniculado, Neuralgia del trigémino) - Edad media 77 años Fallecimientos: 11 (0,9 por habitantes), en ningún caso el HZ fue la causa básica de la muerte Fuente: García Cenoz M et al. Incidencia de la varicela y el herpes zóster antes de la introducción de la vacunación sistemática infantil en Navarra, Anales Sis San Navarra 2008; 31: 71-80

10 HERPES ZÓSTER TRANSMISIÓN NO se transmite de persona a persona. Una persona expuesta al HZ no desarrolla herpes zóster. El HZ no se contagia mediante la tos, los estornudos ni contacto Sin embargo, una persona que no ha tenido varicela previamente puede desarrollar varicelacomo resultado de la exposición al virus del herpes por contacto directo con las lesiones.

11 HERPES ZÓSTER PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD Una persona con HZ sólo es contagioso cuando la vesículas están presente y llenas de fluido Una persona no es contagiosa Antes de la erupción cutánea Cuando la erupción estáen forma de costra El herpes zóster es menos contagiosa que la varicela y mediante la cobertura de la erupción se reduce en gran medida el riesgo de exposición de los no inmunes a la varicela

12 HERPES ZÓSTER FACTORES DE RIESGO Edad -> 50 años -Varicela en el primer año de vida -Países de clima tropical, menos frecuente ( adquisición más tardía de la varicela?) Inmunosupresión Diabetes EPOC Depresión HªfamilarHZ? Infecciones previas por CMV? Sexo (más frecuente en mujeres). No se considera FR Ausencia de estacionalidad

13 HERPES ZÓSTER CLÍNICA Fase prodrómica inicial Aparece en el 80% de las personas con herpes y puede durar hasta 72 horas antes de que aparezca la erupción. Cefalea Malestar general Mialgia Fiebre (> 38 C), menos frec.

14 HERPES ZÓSTER CLÍNICA Fase sintomática Erupción vesiculosa se desarrolla que se desarrolla en un lado de la cara o del cuerpo, a lo largo de la distribución de un dermatomo. La erupción a menudo causa dolor, picazón o una sensación de hormigueo en la zona del nervio afectado. La erupción da lugar ampollas que generalmente forman una costra en 7-10 días, y desaparecen en 2-4 semanas. En las personas con el sistema inmunológico debilitado, puede aparecer una erupción generalizada que abarca múltiples dermatomos, similar a la erupción de la varicela.

15 Fase aguda Fase crónica Inicio rash final rash Pródromos Dolor Dolor agudo Dolor crónico - NPH Día semanas 1-3 meses Meses- años

16 Ganglios espinales Ganglios trigeminales Ganglio geniculado (afectación n. facial y auditivo) HZ clásico, metamérico HZ oftálmico Queratitis con ulceración corneal, pérdida de visión, Neuritis Óptica, Glaucoma (8-15% casos HZ) Sd. Ramsay Hunt Parálisis periférica del nervio facial y vesículas de zóster en los oídos, el paladar duro o la lengua

17 HERPES ZÓSTER COMPLICACIONES Sobreinfecciones bacterianas de la piel - Impétigo (S. aureus, S. pyogenes) - Celulitis facial - Septicemia desde un foco epitelial Complicaciones oftalmológicas - Por diseminación por contigüidad desde lesiones que afectan a la rama oftálmica del trigénimo(quetatitis y coriorretinitis) Complicaciones viscerales - Neumonía (hasta un 20%), en la primeras semana tras la aparición de las lesiones cutáneas - Raras (ID): Miocarditis, GN; necrosis hepática fulminante, artritis. Complicaciones Neurológicas: - Encefalitis (herpes cefálico), Mielitis (herpes torácico) - Neuralgia postherpética

18 HERPES ZÓSTER NEURALGIA POSTHERPÉTICA - Dolor de carácter neuropático que persiste durante más de 1-3 meses - Complicación más frecuente - Hasta el 47,6% de los pacientes con herpes zóster desarrollan NPH (1) y hasta un 9% persiste a los 6 meses - Aumenta con la edad del paciente - 65% en >50 años - 40% en >70 años - Incidencia: 12 casos por persona-año en mayores de 65 años (2) 1 Cebrián-Cuenca Amet al. BMC FamPract2010; 6: DresmondRA ewtal. J PainSymptomManage202; 23:

19 Factores Dolor prodrómico 1 Edad 2 Dolor agudo 1 Exantema / lesiones 1 Área afectada 3 Sensibilidad área afectada Neuropatía concomitante 3 Inmunodepresión 3 Depresión 3 Mayor riesgo de NPH si: Presente 50 años Intenso Intenso / grandes cicatrices Rama oftálmica trigémino Disminuida Presente Presente Presente 1. Dworkin RH. Schmader KE. En: Watson CP, Gershon AA (Eds). Pain Research and Clinical Management 11 (2001). 2.Whitley R et al. J Invest Dermatol(1998). 3.Rivera MV, Medel J, Suso C, Mesas A. Neuralgia Posterpética. En Campins M, ed.herpes Zóster. Barcelona: Marge Médica Books 2010;

20 IMPACTO DE LA VACUNACIÓN FRENTE A LA VARICELA SOBRE EL HERPES ZÓSTER Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1965 Hipótesis del boosting exógeno

21 Conclusiones: En la época post vacunai temprana, la incidencia de HZ no ha aumentado en la población general y ha disminuido de forma moderada en los niños, menores de 9 años (grupo de edad objetivo de vacunación) Conclusiones. Este estudio no pudo demostrar un aumento del riesgo o la aparición temprana de zóster en los miembros de OCM no expuestas a VZV, en comparación con la de la PG. Aunque los adultos con alta exposición al VVZ podrían tener un menor riesgo de zóster, en comparación con la PG, nuestros resultados sugieren que lo contrario no es cierto: los adultos no expuestos al VVZ no se encuentran en mayor riesgo de zóster en comparación con el PG, cuestionando la pertinencia de las supuestos y predicciones de los modelos epidemiológicos actuales. Herpes zóster en la población general:.. Después de la vacunación, varios estudios y los datos de vigilancia no muestran tendencias consistentes en la incidencia del herpes zoster Herpes zóster en vacunados:.. el virus de la vacuna puede hacerse latente y reactivarse, causando herpes zóster tanto en personas sanas como inmunocomprometidos La incidencia de HZ entre los vacunados no es superior que entre los no vacunados, y podría ser incluso menor

22

23 Época Prevacunal FOI alta FOI baja Infección temprana por VZV Boosting incidencia HZ (< 3 por 1000) Infección más tardía por VZV Boosting incidencia HZ (> 3 por 1000) Programa Vacunación VZ (2D; cobertura) VACUNA HZ años incid. HZ incid. HZ incid. HZ > 60 años Incidencia HZ 3 por 1000

24 1. El aumento en la incidencia de HZ parece depender de la presencia o ausencia de factores que promueven una mayor intensidad del boosting y que podrían, o no, afectarse por los cambios en la circulación de la varicela tras la introducción de los programas de inmunización masiva. 2. Estos resultados podrían proporcionar una explicación de las evidencias empíricas ambiguas sobre el aumento de HZ en aquellos lugares en los que se ha iniciado la vacunación contra la varicela: Los lugares en los que es más probable que se produzca un aumento de la incidencia de HZ son aquellos en los que la incidencia de HZ era baja, antes del inicio de la vacunación, debido a una elevada intensidad del boosting. 3. Independientemente de que la incidencia de HZ a corto y medio plazo pueda aumentar o disminuir en función de los factores mencionados, a largo plazo se iguala y disminuye globalmente.

25 Evolución de la incidencia de la herpes zóster en Navarra, en las cohortes vacunadas Incidencia media anual (x 1.000) Reducción (%) 1 a 9 2,18 2,75 2,65 2,70 1,84 1,75 1,27 0,89 58,9% 10 a 22 2,34 2,46 2,59 2,58 1,96 1,81 2,04 2,15 8,1% No observamos aumento de la incidencia de herpes zóster en las cohortes vacunadas

26 Evolución de la incidencia de la herpes zóster en Navarra, Incidencia media anual (x 1.000) Reducción (%) ,22 2,51 2,61 2,51 1,85 1,73 1,61 1,55 30% ,32 2,27 2,46 2,47 2,01 2,05 2,32 2,16 7% ,49 6,04 6,26 6,49 4,81 4,65 4,67 5,11 21% ,74 8,75 9,00 10,04 6,83 6,49 7,74 7,15 18% ,42 9,86 10,23 9,80 8,07 8,10 9,82 8,30 1% >=80 6,75 7,59 9,22 9,15 8,53 9,04 7,90 9,21-36% Total 4,12 4,27 4,53 4,61 3,60 3,59 3,89 3,80 8%

27 Incidencia anual de herpes zoster por 1000 habitantes por grupos de edad en Navarra, 2006 vs Zostavax más de 85 Edad Incidencia (x 1000)

28 VACUNA HERPES ZÓSTER ZOSTAVAX Primera vacuna no destinada a prevenir la aparición de una infección, sino la reactivación de una infección latente. Autorizada por la EMEA en 2006, no comercializada en España.

29 VACUNA HERPES ZÓSTER POR QUÉ VACUNAR? - Prácticamente el 100% de la población adulta es susceptible al HZ. - Es una enfermedad frecuente en > 50 años. - Tanto la incidencia de HZ como la NPH aumentan con la edad. - No existe un tratamiento médico preventivo frente al HZ. - El tratamiento del HZ no previene la NPH. - El dolor producido por la enfermedad repercute en la calidad de vida paciente. - El tratamiento del dolor agudo y crónico es a veces limitado.

30 Encuesta nacional de seroprevalencia, ,2 79,3 90,9 95, ,6 97,4 2 a 5 6 a 9 10 a a a a a 39 GRUPOS DE EDAD Muestra Varicela 47,2 79,3 90,9 95, ,6 97,4 IC-95% 40,2-54,3 74,5-84,2 87,4-94,4 93,0-97,2 87,4-94,5 92,1-97,0 95,9-99,0 PREVALENCIA DE AC FRENTE AL VIRUS DE LA VARICELA SUSCEPTIBILIDAD AL ZOSTER 100% Fuente: I Encuesta de Seroprevalencia de la CAPV, 2011

31 VACUNA HERPES ZÓSTER TIPO DE VACUNA, COMPOSICIÓN y POSOLOGÍA Tipo de Vacuna - Vacuna de virus vivos atenuados Composición -1 dosis (0,65 ml): UFP Virus varicela-zóster, cepa Oka/Merck [Varivax 1 dosis (0,5 ml): 1350 UFP (x 14)] Posología -Dosis: Una - Vía de administración: Subcutánea - Lugar de administración: Deltoides

32 VACUNA HERPES ZÓSTER INDICACIONES - Inmunización de individuos 50 años, para prevenir el herpes zóster y la neuralgia post-herpética (NPH) relacionada con herpes zóster. - Puede utilizarse en pacientes con enfermedades crónicas (IRC, DM, AR, EPOC). - No es necesario investigar por los antecedentes de varicela ni realizar estudio serológico previo

33 VACUNA HERPES ZÓSTER Indicaciones en grupos especiales - Pacientes con historia previa de HZ: Pueden vacunarse - Personas que vayan a iniciar tratamiento inmunosupresor: Administrar la vacuna al menos 14 días antes de inicio de tratamiento - Personas en tratamiento crónico con antivirales frente a virus de la familia de los herpesvirus (aciclovir, famciclovir, valaciclovir): Suspender tratamiento al menos 24 horas antes de la vacunación, hasta 14 días después - Receptores de derivados de la sangre: Se puede administrar en cualquier momento

34 VACUNA HERPES ZÓSTER NO INDICADA PARA - Inmunización de individuos < 50 años. - Tratar HZ activo ni NPH. - Para personas a las que les ha administrado la vacuna frente a la varicela

35 Condición/tratamiento Recomendaciones Inmunodepresión de la inmunidad humoral (hipogammaglobulinemia) Leucemia, linfoma u otras enfermedades malignas hematológicas que afecten a la médula ósea o al sistema linfático Inmunodepresión de la inmunidad celular (incluida la infección por VIH con un recuento de CD4 200 células/mm3 o 15% del total de linfocitos) Receptores de trasplantes de médula ósea Tratamiento con corticosteroides Tratamiento con inmunomoduladores recombinantes Otras medicaciones inmunosupresoras Puede administrarse la vacuna Vacuna contraindicada durante la enfermedad activa o el tratamiento Puede administrarse si la enfermedad está en remisión, siempre que el paciente no haya recibido quimioterapia ni radioterapia en los 3 meses anteriores Vacuna contraindicada Vacuna considerada individualmente Esperar al menos 24 meses desde el tratamiento Puede administrarse la vacuna si el paciente ha tomado <14 dosis o <20 mg/d de prednisona o equivalente. Los corticosteroides inhalados tópicos o intraarticulares no contraindican la vacunación Retrasar la vacunación hasta 1 mes después de finalizar el tratamiento La vacunación puede administrarse si el paciente recibe dosis bajas: Metotrexato 0,4 mg/kg/semana Azatioprina 3 mg/kg/semana 6-mercaptopurina 1,5 mg/kg/dosis

36 VACUNA HERPES ZÓSTER ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA - Puede administrarse con la vacuna antigripal en la misma visita, en diferentes lugares anatómicos, utilizando agujas diferentes. - Si no es posible la administración simultanea: - Vacunas inactivadas: En cualquier momento, antes o después que la vacuna inactivada - Vacunas atenuadas: 4 semanas antes o después.

37 ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA DE PN23V - Ficha técnica: No administrar simultáneamente con Pn23v Wyman MJ, Stabi KL. Concomitant Administration of pneumococcal-23 and Zoster Vaccines Provides Adequate Herpes Zoster Coverage. Ann Pharmacother Jul-Aug;47(7-8): doi: /aph.1R742. Epub2013 May 28. La administración concomitante de VHZ y Pn23v es apoyada por el CDC y la FDA para mejorar las tasas de inmunización entre los individuos elegibles a vacunación. Como no hay evidencia directa de que la administración simultánea de VHZ y Pn23V suponga un mayor riesgo de desarrollar HZ, se recomienda administrar las vacunas durante la misma visita para evitar la pérdida de una oportunidades de vacunación.

38 VACUNA HERPES ZÓSTER CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Contraindicaciones - Historia de reacción anafiláctica a algún componente de la vacuna - Inmunosupresión - TB activa no tratada - Embarazo Precauciones - Enfermedad moderada o severa concomitante

39 VACUNA HERPES ZÓSTER REACIONES ADVERSAS Muy frecuentes ( 1/10) Locales: Eritema, dolor, hinchazón Frecuentes ( 1/100 a >1/10) Locales: Hematoma, prurito, calor Sistémicas: Cefalea La incidencia de estas fueron significativamente superiores en el grupo tratado con Zostavax (48%) que en el que recibió Placebo (17%) Aunque podría ocurrir, no hay evidencia de transmisión del virus vacunal a los contactos susceptibles

40 Evaluación de la seguridad: día 0 día 42 Diferencia de riesgo (IC del 95%) Placebo Vacuna del HZ AAG (acontecimiento adverso grave) Zostavax tuvo un buen perfil de seguridad Fuente: OxmanMN et al. N EnglJ Med,2005 Cortesía SPMSPD

41 VACUNA HERPES ZÓSTER CONSERVACIÓN - Conservar y transportar refrigerado (entre 2ºC y 8ºC). - No congelar. - Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz. - Validez: 18 meses - Después de la reconstitución, la vacuna debe utilizarse inmediatamente. Se ha demostrado una estabilidad de 30 minutos hasta su utilización, si se conserva entre 20ºy 25ºC.

42 VACUNA HERPES ZÓSTER EXCIPIENTES - Sacarosa - Gelatina hidrolizada - Cloruro sódico - Dihidrógenofosfato potásico - Cloruro potásico - L-Glutamato monosódico - Fosfato disódico anhidro - Hidróxido sódico - Urea

43 VACUNA HERPES ZÓSTER EFICACIA Efficacy of ZOSTAVAX compared with a placebo, by age group Shingles Prevention Study Fuente: Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. Zoster Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352: ;

44 Reducción de la carga de la enfermedad* del dolor asociado al HZ en un 61%(IC 95%: 51-69; p<0,001) Mayor reducción de la carga de la enfermedad en los más jóvenes: años: 65,5% (51,5-75,5) 70 años: 55,4% (39,9-66,9) Puntuación CdE Placebo 7,78 Vacuna 5,68 4,33 3,47 2,21 1, a 70 a Total * Carga de enfermedad (CdE) = incidencia x intensidad x duración del dolor y el malestar totales asociados al herpes zóster (HZ)

45 Reducción de casos de neuralgia postherpética en un 67% (IC 95%: 48-79; p<0,001) Mayor reducción de la carga de la enfermedad en los mayores: años: 65,7% (20,4-86,7) 70 años: 66,8% (43,3-81,3) Incidencia de NPH/1000 p-año 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Placebo Vacuna 2,13 1,38 0,74 0,71 0,26 0, a 70 a Total

46 Reducción de los casos de herpes zóster en un 51% (IC 95% 44-58; p<0,001). Mayor reducción en los más jóvenes años: 63.9% 70 años : 37,6% Incidencia de HZ/1000 p-año ,79 3,9 Placebo Vacuna 11,5 11,12 7,18 5, a 70a Total

47 Fuente: Salleras L, Salleras M. Vacuna frente al Herpes Zóster. En Campins M, ed. Herpes Zóster. Barcelona: Marge Medica Books:

48 La enfermedad fue menos grave en el grupo que recibióla vacuna, que en el que recibió placebo, especialmente en los mayores de 70 años Fuente: Salleras L, Salleras M. Vacuna frente al Herpes Zóster. En Campins M, ed. Herpes Zóster. Barcelona: Marge Medica Books:

49 VACUNA HERPES ZÓSTER DURACIÓN DEL EFECTO PROTECTOR Fuente: Prevention of herpes zoster. Recommendations of the ACIP. MMWR, 2008; 57 eearly release)

50 Incidencia HZ Incidencia NPH Fuente: OxmanNM et al. N EnglJ Med2005;352:

51 Fuente: Schenider et al. ICCAC/ISDA, 2008

52 Schmader KE et al. Clinical Infectious Diseases Advance Access published July 24, 2012

53 Brisson M. Estimating the Number Needed to Vaccinate to Prevent Herpes Zoster-relatedDisease, HealthCare ResourceUse and Mortality. Can J PublicHealth, 2008; 99: Edad: 65 años (Eficacia prevenir HZ: 63%, Eficacia prevenir PHN: 67%, no waning) Fuente: Salleras L, Salleras M. Vacuna frente al Herpes Zóster. En Campins M, ed. Herpes Zóster. Barcelona: Marge Medica Books:

54 PROGRAMAS DE VACUNACIÓN FRENTE AL HZ Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP, 2014) > 60 años, siempre que no tenga contraindicaciones, incluidas aquellas personas que hayan tenido episodios previos de HZ ó enfermedades crónicas

55

56 PROGRAMAS DE VACUNACIÓN FRENTE AL HZ Joint CommitteeonVaccinationand Immunisation(JCIV), UK 2013 Shingles vaccination programme El JCVI recomendó implantar un programa de vacunación universal frente al herpes zóster para adultos mayores de 70 años, con inicio en septiembre de OBJETIVO Reducir tanto la incidencia como la severidad del zóster en los adultos de 70 a 79 años de edad. INICIO: 1 de septiembre de 2013 Cohorte a vacunar: nacidos entre el 02/09/1942 y el 1/09/1943 (70 años) Catch-up: Nacidos entre el 02/09/1933 y el 1/09/1934 (79 años)

57 PROGRAMAS DE VACUNACIÓN FRENTE AL HZ Consejo Superior de la Sanidad Pública Francesa (CSHP) Diciembre El Consejo Superior de la Sanidad Pública Francesa (CSHP) recomienda la vacunación sistemática contra el herpes zóster para las personas 65 a 74 años de edad. - Durante el primer año, se vacunará también a las personas que tengan entre 75 y 79 años

58 Enero, 2014

59

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