ÍNDICE. Dr. Tomás Martí Huguet Médico Adjunto. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Profesor asociado. Universidad de Barcelona.

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1 Dr. Tomás Martí Huguet Médico Adjunto. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Profesor asociado. Universidad de Barcelona. ÍNDICE INFECCIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE 4 INFECCIÓN POR EL VIRUS VARICELA ZÓSTER 7 QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDÉMICA 9 MOLLUSCUM CONTAGIOSO 11 OTRAS ENFERMEDADES VIRALES QUE PUEDEN AFECTAR A LA SUPERFICIE OCULAR 12 Desde hace unos años se utiliza el término de superficie ocular para definir el conjunto de estructuras formadas por el epitelio corneal, la conjuntiva y el borde palpebral por un lado y la película lagrimal por otro, que tienen como finalidad mantener la transparencia e integridad de la córnea durante la apertura de los párpados. La claridad de la visión depende de la transparencia de la córnea y de la presencia de una película lagrimal estable. Hoy sabemos que ambas condiciones son interdependientes: la integridad de las superficies epiteliales del ojo depende de una correcta película lagrimal y, por otra parte, las alteraciones en los tejidos epiteliales de la superficie ocular pueden condicionar la presencia de un ojo seco. Nº: 9 Motor de Innovación

2 La superficie epitelial, la película lagrimal y los párpados actúan, por lo tanto, como una unidad funcional interdependiente integrada neuroanatómicamente por las fibras sensoriales de la primera rama del trigémino y por las fibras motoras y parasimpáticas del nervio facial, que inervan el músculo orbicular y las glándulas lagrimales respectivamente. Película lagrimal Células superficiales Células aladas Células basales Membrana basal Epitelio Membrana basal Membrana de Bowman Estroma Membrana de Descemet Endotelio Así pues, la ausencia primaria de lágrima será responsable de una alteración de los epitelios de la superficie ocular con inflamación de dicha superficie, alteraciones en la concentración de diferentes sustancias presentes en la lágrima, etc. Todo ello condicionará cambios en la frecuencia del parpadeo en un intento reflejo de mantener la integridad de la película lagrimal. En otros casos ocurre sin embargo al revés. Ante un trastorno que afecta primariamente a la superficie causando irregularidades sobre la misma o disminución de la sensibilidad, se produce una alteración en el mecanismo neurointegrador que condiciona una disminución de la secreción lagrimal o un trastorno en la frecuencia de parpadeo que tiene como consecuencia un daño sobre las estructuras epiteliales de la superficie ocular. Las enfermedades que aquí nos ocupan enfermedades virales afectan con frecuencia a varios de los epitelios de la superficie ocular (córnea, conjuntiva, borde palpebral) y al mismo tiempo, como ocurre con el herpes simple y zóster, pueden alterar la sensibilidad de la córnea, siendo por ello capaces de alterar profundamente esta unidad funcional que denominamos superficie ocular. 3

3 INFECCIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE El virus del herpes simple (VHS-1 y VHS-2) es extraordinariamente frecuente. El herpes labial recurrente causado por el VHS-1 afecta a un tercio de la población mundial y el VHS-2, responsable del herpes genital, es una de las causas más frecuentes de enfermedad de transmisión sexual. El virus está compuesto por una doble cadena de ADN contenida en un core y rodeada de un cápside icosahédrico. Alrededor del cápside se encuentra una estructura amorfa o tegumento que contiene numerosas proteínas regulatorias. La capa más externa es un sobre lipídico que contiene glicoproteínas virales en su superficie. La infección se produce cuando el virus se adhiere a la superficie de una célula y la glicoproteína viral y la superficie de la célula interaccionan, el virus entra en la célula y el DNA viral es transportado hasta el núcleo celular en donde se produce su replicación. Las proteínas virales son sintetizadas en el citoplasma celular a través del RNA mensajero y posteriormente el virus se ensambla de nuevo y es liberado al exterior de la célula. Normalmente, cuando el ciclo completo ha finalizado, la célula huésped, ya sea una neurona, una célula epitelial o de otro tipo, muere y libera al exterior las partículas virales recién sintetizadas condicionando la extensión de la infección. En ocasiones, sin embargo, concretamente en las células nerviosas, la célula huésped puede no permitir la culminación del ciclo viral y no se produce la muerte de la célula huésped sino que, por el contrario, el virus permanece en estado latente en el interior de la célula. La principal característica del virus del herpes es la capacidad de su genoma para permanecer latente, aparentemente inactivo, en el sistema nervioso del huésped por períodos prolongados, pudiendo reactivarse a lo largo de su vida a pesar de la existencia de anticuerpos neutralizantes. La observación clínica indica que estímulos como las radiaciones ultravioletas o el trauma pueden desencadenar la reactivación del virus en estado latente, aunque la permanencia del virus en estado de latencia o su reactivación está probablemente influenciado en gran medida por el estado inmunológico del huésped. Tras los primeros meses de vida, cuando disminuye la inmunidad transmitida por la madre al recién nacido, la mayor parte de la población es seronegativa para el VHS. A lo largo de los primeros años de vida la mayoría de la población es seropositiviza y hacia los 15 años un 90% han tenido contacto con el virus. De estos estudios epidemiológicos se deduce que la máxima incidencia de infección es hacia los tres años de vida, edad que coincide con la que los niños reciben más besos y un con- 4

4 tacto más estrecho con la población adulta. La primera infección se produce generalmente a esa edad por contacto oral con un portador, pero sólo una pequeña parte de los recién infectados (menos de un 5%) manifiestan signos clínicos de la enfermedad: es la primoinfección herpética. La mayor parte de las veces la infección transcurre de forma subclínica y únicamente son detectables serológicamente. Sin embargo, el virus que ha utilizado la mucosa oral o la piel del área trigeminal como puerta de entrada en el organismo puede llegar a través de este nervio hasta el ganglio trigémino, responsable de la inervación del ojo y mantenerse allí en estado latente durante toda la vida. Desde hace años se sabe que el virus puede permanecer en el ganglio trigeminal y viajar hacia la periferia a través del nervio sensorial a contracorriente del flujo axoplásmico, condicionando la aparición de la enfermedad clínica herpética recidivante. El que este viaje se produzca o no, que lo haga numerosas veces o sólo unas pocas a lo largo de la vida, dependerá por una parte de la agresividad de la cepa infectante y por otra del estado inmunitario del huésped. Parece como si la infección por una cepa benigna fuera, para la mayor parte de la población, como una vacuna que no sólo condicionara la ausencia de enfermedad herpética, sino que también protegiera al huésped de posteriores infecciones por cepas más agresivas. Enfermedad clínica Primoinfección herpética Aunque se ha comentado que la mayoría de las primoinfecciones herpéticas son subclínicas, o dan lugar a sintomatología relacionada con el tracto respiratorio superior, en ocasiones aparece una blefaroconjuntivitis unilateral caracterizada por la presencia de vesículas palpebrales, conjuntivitis folicular y adenopatía preauricular que en ocasiones se acompañan de una queratitis epitelial consistente en numerosas lesiones dendritiformes que curan sin dejar cicatriz. La primoinfección herpética es una enfermedad autolimitada. El tratamiento consiste en la aplicación en el interior del ojo y en las lesiones palpebrales de pomada de Aciclovir 5 veces al día para inhibir la replicación viral. Figura 1.- Primoinfección herpética: erupción vesiculosa sobre la piel del párpado acompañada de conjuntivitis folicular y adenopatía preauricular. 5

5 Infección ocular recurrente La reactivación del virus latente en el ganglio sensorial puede ser debida a diferentes estímulos endógenos y exógenos como la tensión emocional, un traumatismo o el deterioro del sistema inmune, siendo la manifestación más frecuente la queratitis epitelial dendrítica, que en raras ocasiones puede acompañarse de conjuntivitis y vesículas palpebrales. Queratitis epitelial dendrítica Normalmente los pacientes refieren molestias inespecíficas como sensación de cuerpo extraño, fotofobia u ojo rojo. La exploración con biomicroscopía demuestra la presencia de defectos epiteliales lineales ramificados que tiñen con fluoresceína y cuyos márgenes aparecen engrosados y edematosos tiñendo fuertemente con rosa de bengala o verde lisamina. Este borde irregular se corresponde a las células infectadas y confieren a la ulceración su aspecto dendrítico característico. Ocasionalmente, en los extremos de las ramificaciones pueden verse dilataciones o bulbos terminales que son característicos de las dendritas por herpes simple. La infección activa de las células epiteliales en las lesiones dendríticas tiene como consecuencia una mala adhesión de las células entre sí y con la membrana basal, lo que permite a la fluoresceína pasar por debajo de los bordes de la dendrita y difuminar los bordes de la misma, minutos después de su instilación. Días después de su aparición, bajo las ulceraciones dendríticas puede aparecer cierto grado de edema estromal e infiltración subepitelial que persisten tiempo después de haber desaparecido la dendrita, siendo un signo que nos permite identificar el lugar donde ha existido la dendrita una vez que ésta ha desaparecido. Úlcera epitelial ameboide o geográfica En ciertas ocasiones, especialmente si el huésped está inmunodeprimido o bajo el efecto de corticoides, las úlceras dendríticas pueden extenderse centrífugamente perdiendo su forma arboriforme y adquiriendo una configuración ameboide o geográfica, que son en general una manifestación de empeoramiento de la enfermedad y una tendencia a evolucionar hacia la queratitis estromal o hacia la ulceración epitelial trófica. En algunos casos, especialmente tras varios episodios de queratitis epitelial, puede producirse un grado leve o moderado de hipoestesia corneal. El tratamiento de la enfermedad infecciosa epitelial es la administración de pomada de aciclovir 5 veces al día durante 3 semanas, junto con cicloplejia y la administración de antibióticos para prevenir la infección. El desbridamiento mecánico del epitelio infectado es una maniobra eficaz y segura que, sola o en combinación con los antivirales, mejora el curso natural de la enfermedad. Queratitis epitelial trófica En ocasiones, especialmente si la enfermedad epitelial infecciosa ha persistido durante tiempo o ha recidivado con frecuencia, puede producirse una queratitis epitelial trófica. Consiste en una úlcera estéril de forma ovalada o redondeada, de bordes elevados y lecho infiltrado y grisáceo. Se trata de un defecto epitelial persistente rebelde al tratamiento que tiene su origen en la incapacidad del epitelio para crecer y adherirse sobre una membrana basal dañada por el virus, junto con una anestesia evidente por el poco dolor que normalmente expresan los enfermos a pesar de la persistencia de la ulceración; y la presencia de un ojo seco e inestabilidad de la película lagrimal. Tal situación expone a la superficie ocular a una sobreinfección y sobre todo a una ulceración estromal que puede comprometer la integridad del mismo globo ocular. 6

6 Por ello, el tratamiento consistirá en la administración de antibióticos para prevenir la infección y la adaptación de un lente de contacto terapéutica junto a la administración de lágrimas artificiales y lubricantes para promover la epitelización. En todos los casos hay que dilatar además la pupila para minimizar la reacción inflamatoria en la cámara anterior. Aunque la administración de corticoides está completamente contraindicada en caso de defectos epiteliales, pudiendo desencadenar una ulceración colagenolítica y la perforación de la córnea, en estos casos puede ser útil la administración de pequeñas dosis de fluorometalona bajo control estricto y siempre que se haya adaptado previamente una lente de contacto. En estos casos la desaparición de la inflamación de la membrana basal tendrá como consecuencia la correcta epitelización. En los casos especialmente rebeldes hay que considerar la posibilidad de administrar suero autólogo o utilizar membrana amniótica para cubrir el defecto a modo de lente de contacto. En cualquier caso debemos estar atentos al inicio de una ulceración del estroma, lo que será una indicación para practicar un recubrimiento conjuntival, procedimiento extraordinariamente útil para lograr tranquilizar los ojos más rebeldes y permitir a paciente y médico tomarse un respiro antes de plantearse el tratamiento rehabilitador. La penetración del virus a través del epitelio corneal hacia el interior de la córnea, o su ascenso a través del trigémino hacia los nervios ciliares que inervan el iris y el cuerpo ciliar pueden, mediante mecanismos puramente infecciosos o bien desencadenando reacciones inmunes, afectar a otras estructuras oculares diferentes de la superficie ocular causando queratitis intersticial, queratitis disciforme, trabeculitis, endotelitis iridiciclitis, etc. INFECCIÓN POR EL VIRUS VARICELA ZÓSTER El herpes zoster es una enfermedad oportunista causada por la reactivación, en huéspedes con la inmunidad celular comprometida (Hodgkin, inmunosupresores, edad), del virus Varicela zóster acantonado en estado latente en el ganglio de la raíz sensitiva, tras un ataque previo de varicela. La inmunidad a la reinfección exógena del virus de la Varicela Zóster es prolongada, pero los anticuerpos neutralizantes producidos no protegen contra la reactivación del virus latente. Figura 2.- Herpes zóster afectando a la rama frontal del nervio trigémino. El signo de Hutchinson es negativo, por lo que normalmente sólo se verá afectado el párpado superior. Un 15% de los casos de herpes zóster afectan a la raíz oftálmica del nervio trigémino, pudiendo implicar a cualquiera de sus tres ramas: frontal, nasociliar y lagrimal. Recordemos que la rama frontal inerva mediante los nervios supratroclear y supraorbitario la piel de la frente, el párpado superior y la conjuntiva superior. La rama nasociliar inerva la piel de ambos párpados, la conjuntiva, la córnea, la esclera, el iris y la coroides, así como la piel de la punta de la nariz. La rama lagrimal inerva la región temporal del párpado superior. Así pues, la afectación de la punta de la nariz el llamado signo de Hutchinson es indicativo de afectación del nervio nasociliar y se asocia a una gran probabilidad de afectación ocular. 7

7 Tras un período prodrómico de malestar general, fiebre y dolor e hipersensibilidad en la zona aparece la afectación cutánea, consistente en la aparición de eritema y edema que finalmente dan lugar a la aparición de pápulas y pequeñas ampollas llenas de un líquido amarillento, que puede ser hemorrágico, distribuidas por el dermatoma correspondiente al nervio afectado. Tras algunas semanas las lesiones se convierten en costras y desaparecen progresivamente, pudiendo dejar cicatrices. En algunos casos, las lesiones pueden presentar un aspecto necrótico y complicarse con sobreinfecciones, especialmente por estafilococos. La afectación de las estructuras oculares por el virus varicela zóster puede obedecer a diferentes mecanismos como son la infección directa por el virus de las diferentes estructuras, reacciones inmunes en el seno de las mismas o afectación indirecta a causa de vasculitis o neuritis, condicionando el normal funcionamiento de las estructuras irrigadas o inervadas por los vasos o nervios afectados. Por ello, la enfermedad puede manifestarse de forma aguda, crónica o recurrente dependiendo del mecanismo que actúe. Además de la piel de los párpados, que puede en ocasiones verse gravemente afectada por la erupción característica de la enfermedad, podemos encontrar afectación de: Conjuntiva: Se trata de una conjuntivitis folicular que ocasionalmente puede mostrar un gran componente necrótico y hemorrágico con formación de membranas y el consiguiente simbléfaron. Córnea: Las lesiones corneales comienzan simultáneamente a la erupción vesicular de la piel y a la aparición de la conjuntivitis. El primer síntoma consiste en una queratitis punteada superficial que se asocia a una disminución de la sensibilidad corneal. En esta fase el virus varicela zóster puede ser aislado de la superficie ocular. En esta primera etapa, que podríamos llamar infecciosa, se pueden observar también microdendritas. Se trata de lesiones sobreelevadas, como placas con relieve que, a diferencia de las causadas por el virus del herpes simple, no presentan bulbos terminales, son más groseras y apenas tiñen con fluoresceína. Por el contrario, estas lesiones dendritiformes tiñen bien con rosa de bengala, indicando que no existe una verdadera ulceración epitelial sino más bien un apilamiento de células epiteliales edematizadas junto a células gigantes multinucleadas. A nivel de estas lesiones es posible también aislar el virus. En estas fases iniciales de la enfermedad es útil la administración de Aciclovir oral a altas dosis (800 mgr x 5 veces/día, 7-10 días), que ha demostrado reducir la duración y complicaciones de la enfermedad cuando se administra en las 72 horas que siguen a la aparición del eritema. En pacientes con la inmunidad gravemente comprometida las dosis pueden aumentarse y administrarse por vía endovenosa. Dado que existe la posibilidad de aislar el virus en la superficie ocular en las fases tempranas, también estará indicada la administración tópica de pomada de aciclovir, así como cicloplejia y antibióticos profilácticos. Unos días después de la fase infecciosa pueden aparecer infiltrados subepiteliales en el estroma anterior, que de forma parecida a lo que ocurre en la queratoconjuntivitis adenovírica parecen ser consecuencia de una reacción inmune a antígenos virales que han difundido al estroma de la córnea. A diferencia de las lesiones infecciosas, los infiltrados responden a la administración de corticoides, aunque con una marcada tendencia a la recurrencia. 8

8 Semanas o meses después de la infección puede aparecer una queratitis disciforme: área redondeada de edema, en ocasiones rodeada de un anillo inmune característico, que puede ser central o periférico y que representa una área de disfunción endotelial causada directamente por el virus o mediante un mecanismo inmune. Como consecuencia de la inflamación de los vasos limbares (vasculitis) pueden aparecer escleritis, queratitis y escleroqueratitis que pueden conducir, como en el caso de la artritis reumatoidea, a la perforación. Las placas mucosas pueden verse varios meses después y son una alteración del epitelio consistente en placas grisáceas sobreelevadas, de forma dendritiforme, que varían de localización. La implicación más severa de la infección por el virus varicela zóster sobre la superficie ocular es la queratitis neurotrófica. Es consecuencia de la pérdida de sensibilidad causada por el virus y puede aparecer en cualquier momento en ocasiones meses después del episodio cutáneo. De forma similar a lo que ocurre en la queratitis neurotrófica causada por la sección quirúrgica del trigémino, aparece una ulceración oval en la mitad inferior de la córnea, con peligro de infección y de ulceración y colagenolisis del estroma pudiendo llegar a la perforación. A diferencia de otras causas de defecto epitelial persistente, la adaptación de lente de contacto en estos casos aporta más inconvenientes que ventajas. Tras intentar la epitelización mediante oclusión, lubricación y eventualmente suero autólogo, la solución consistirá en una tarsorrafia o, en casos de ulceración y amenaza de perforación, la práctica de un recubrimiento conjuntival. Superficie ocular Aun en ausencia de complicaciones tan severas, en todos los casos de afectación ocular por el VZ hay cierto grado de hipoestesia corneal, que asociada a una blefaritis causada por los problemas de motilidad palpebral que presentan estos enfermos y a un ojo seco acuoso característico, dan lugar a una inestabilidad marcada de la película lagrimal. Todo ello altera profundamente la superficie ocular ocasionando una queratitis punteada superficial, inflamación y enrojecimiento de la conjuntiva, dando lugar a disminución de la visión y molestias crónicas al paciente. En estos casos, una correcta higiene palpebral y una buena pauta de lubricación ayudarán enormemente a recuperar la situación previa al ataque del zóster. QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDÉMICA Los adenovirus son virus ADN de los que se han identificado en el hombre al menos 47 serotipos. Algunos se relacionan con infecciones de las vías respiratorias altas, especialmente en niños, y prácticamente todos pueden causar una conjuntivitis folicular moderada. Los serotipos 8 y 19 son los responsables de la queratoconjuntivitis epidémica, que esporádicamente también ha sido atribuida a los serotipos 4 y 37. La queratoconjuntivitis epidémica se transmite desde las vías respiratorias altas de un portador del virus al ojo, en los casos esporádicos, o de ojo a ojo a través de fomítes, tonómetros o las manos del médico en los casos epidémicos. Es una enfermedad potencialmente grave a menudo menospreciada por los oftalmólogos. 9

9 La enfermedad se inicia, tras un período de incubación de 7 a 19 días, con ojo rojo, lagrimeo y fotofobia, que se corresponden a una reacción folicular intensa que afecta sobre todo a la conjuntiva tarsal inferior, que puede mostrar quémosis y hemorragias. En ocasiones la inflamación es lo suficientemente importante para causar pseudomembranas que ocasionalmente pueden llevar a la formación de simbléfaron. La enfermedad conjuntival dura entre 7 y 14 días, afectando en primer lugar a un ojo y acompañándose de adenopatía preauricular dolorosa en el mismo lado, para poco después afectar al segundo ojo con los mismos síntomas aunque de forma menos intensa. Unos días después del comienzo de los síntomas se presenta una queratitis punteada, ligeramente sobreelevada, que muestra un cráter central que tiñe con fluoresceína. Esta queratitis puede persistir durante unas tres semanas y acompañarse de edema del estroma e iritis. Hacia las dos semanas del comienzo de la enfermedad pueden empezar a aparecer los infiltrados subepiteliales característicos. Corresponden a colecciones de células inflamatorias a nivel de la membrana de Bowman como respuesta a la persistencia de antígenos virales a ese nivel. Los infiltrados subepiteliales pueden ocasionar una disminución de la agudeza visual y persistir durante meses o años e incluso excepcionalmente causar cicatrización permanente de la córnea. Figura 3.- Infiltrados subepiteliales característicos de la infección adenovírica. Hacia las tres semanas del comienzo, la reacción folicular y la inflamación epitelial remiten sin que el curso de la enfermedad pueda ser significativamente modificado con ningún tratamiento conocido. Como se ha comentado, los infiltrados subepiteliales pueden persistir durante largo tiempo causando disminución de la visión y fotofobia que pueden ser aliviados con dosis moderadas de corticoides tópicos, aunque la recidiva de estas lesiones es la norma cuando se retiran los corticoides. El uso de corticoides puede estar indicado también en el tratamiento de la conjuntivitis cuando la inflamación conjuntival es muy importante y amenaza con la formación de pseudomembranas, siempre que se haya descartado la coexistencia de herpes. En el resto de los casos se administrará tratamiento sintomático y antibióticos en los casos en los que exista una sobreinfección bacteriana que se evidenciará por la aparición de una secreción mucopurulenta sobre la secreción acuosa característica de esta enfermedad. 10

10 En la práctica totalidad de los pacientes que han padecido una queratoconjuntivitis epidémica persisten durante tiempo molestias inespecíficas que se corresponden a una inestabilidad de la película lagrimal producida por una disfunción de las glándulas de Meibomio. Con frecuencia, portadores sin problemas de lentes de contacto blandas tienen, por este motivo, dificultades después de una queratoconjuntivitis epidémica. Este proceso requerirá tratamiento específico mediante compresas calientes e higiene palpebral, así como la utilización de lágrimas artificiales. MOLLUSCUM CONTAGIOSO El molluscum es una lesión cutánea producida por un DNA poxvirus que afecta a la cara de niños sanos y a genitales de adultos inmunocompetentes sexualmente activos. Produce una lesión característica sobreelevada, nodular y umbilicada. Cuando afecta al borde palpebral o a la piel próxima al ojo, la eliminación de partículas virales puede producir una reacción inmune consistente en una reacción conjuntival folicular crónica que excepcionalmente puede acompañarse de queratitis. El tratamiento consiste en la eliminación de las lesiones cutáneas mediante simple curetaje. En pacientes con SIDA las lesiones tienden a ser más grandes, confluyentes y a recidivar tras su extirpación. Sin embargo, debido al trastorno inmunológico la reacción conjuntival suele ser menor. Figura 4.- Lesión cutánea característica del Molluscum localizada en el borde palpebral superior en un niño de 7 años, causando la conjuntivitis folicular crónica unilateral que muestra la figura siguiente. Figura 5.- Folículos en la conjuntiva tarsal inferior del paciente de la figura anterior. 11

11 OTRAS ENFERMEDADES VIRALES QUE PUEDEN AFECTAR A LA SUPERFICIE OCULAR La fiebre farigoconjuntival es una enfermedad producida por los adenovirus 3 y 7 que afecta principalmente a niños. Se presenta como una conjuntivitis folicular aguda, similar a la epidémica, aunque la reacción corneal es mucho menos importante y se acompaña de fiebre y faringitis. Excepcionalmente ha sido descrita la persistencia del virus en la conjuntiva durante largos períodos de tiempo, causando una conjuntivitis papilar crónica que sólo puede ser diagnosticada mediante cultivos virales de la conjuntiva de los enfermos. La rubéola, el sarampión, la parotiditis y la varicela son enfermedades sistémicas que afectan a niños ocasionando viremia. Entre las múltiples manifestaciones de estas enfermedades figura una conjuntivitis, generalmente folicular, que ocasionalmente puede acompañarse de queratitis que puede ser particularmente grave en el caso de niños con sarampión que se encuentren debilitados y malnutridos. La conjuntivitis hemorrágica es causada por el enterovirus 70 y el coxsakie 24 y afecta particularmente a pacientes de países subdesarrollados de África y Asia. Cursa de forma similar a la queratoconjuntivitis epidémica, pero con un gran componente hemorrágico y su curso se autolimita en unos pocos días. Dentro de la constelación de síntomas de la mononucleosis infecciosa, causada por el virus de Epstein-Barr, puede presentarse una conjuntivitis folicular que puede ser grave y dar lugar a la formación de membranas. Puede asimismo acompañarse de una queratitis que puede ser epitelial o estromal. 12