PONENCIA DR. MIRALLES

Transcripción

1 PONENCIA DR. MIRALLES

2 Incontinencia urinaria: causas y tipos de incontinencia, patologías y enfermedades asociadas Febrero 2013, Hartmann Dr. Ramón Miralles Jefe de Sección del Servicio de Geriatría del Parc de Salut Mar, (Centro Fòrum, Hospital de la Esperanza y Hospital del Mar) Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Unidad Docente del Hospital del Mar (UDIMAS)

3 Causas de la incontinencia urinaria, patologías y enfermedades relacionadas Nociones básicas sobre fisiología de la micción. Causas de incontinencia urinaria reciente (funcional, infección del tracto urinario, fármacos, descompensaciones metabólicas, complicaciones del estreñimiento). Incontinencia urinaria crónica: incontinencia de urgencia (inestabilidad detrusor, lesiones neurológicas del sistema nervioso central, demencia, Parkinson, lesiones medulares ). Incontinencia de esfuerzo (debilidad musculatura perineal). Incontinencia por rebosamiento obstructiva (incremento del tamaño de la próstata) y no obstructiva (otras lesiones neurológicas).

4 Nociones básicas sobre fisiología de la micción

5 ARCO REFLEJO DE LA MICCIÓN Médula espinal sacra Centro sacro de la micción Vejiga urinaria (m. detrusor) n. sacros (S2-S4) (f. parasimpáticas) Prof. Ramón Miralles, Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona, Unitat Docent de l Hospital del Mar (UDIMAS). Servei de Geriatría del Parc de Salut Mar (Hosp Mar/Hosp Esperança/Centre Fòrum) Barcelona; 2013

6 Córtex cerebral frontal Médula espinal sacra Centro sacro de la micción Control voluntario (esfínter ext.) Vejiga urinaria (m. detrusor) n. sacros (S2-S4) S4) (f. parasimpáticas) Prof. Ramón Miralles, Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona, Unitat Docent de l Hospital del Mar (UDIMAS). Servei de Geriatría del Parc de Salut Mar (Hosp Mar/Hosp Esperança/Centre Fòrum) Barcelona; 2013

7 Demencia Delirio Parkinson AVC Tumores Hidrocefalia Lesiones medulares altas Centro sacro Debilidad esfínter ext. (vaginitis atrófica) (estrógenos) Lesiones medulares bajas Neuropatías (diabética...), plexopatía, otros problemas urológicos o ginecológicos

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9 INCONTINENCIA URINARIA Clasificación según el tiempo de aparición Reciente Crónica Mejor pronóstico Potencialmente curable ( transitoria ) 33 % de las incontinencias en la comunidad 50 % de las incontinencias i en ancianos hospitalizados (tras una hospitalización reciente) Resnick NM. Urol Clin North Am: Geriatric Urology. Saunders Co, Philadelphia 1996 > 3 meses R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

10 Caso clínico 1 La movilidad

11 Señora A Mujer de 77 años, con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca izquierda (enalapril y furosemida), diabetes insulinodependiente y accidente vascular cerebral hace tres años, con mínima hemiparesia izquierda (tratamiento con AAS). Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (era continente), deambulaba aba con bastón y requería compañía a para a salir a la calle (por seguridad). Estado mental conservado. Ingresó en un hospital por infección respiratoria con descompensación de su insuficiencia cardíaca. La diabetes se descompensó requiriendo suplementos de insulina rápida y frecuentes controles de la glucemia. Durante el ingreso presentó una trombosis venosa profunda en la extremidad inferior izquierda y requirió reposo y tratamiento anticoagulante. Durante su estancia en el hospital, presentó incontinencia i urinaria. i Una vez mejorada, fue dada de alta al domicilio, con dificultades a la deambulación, transferencias, necesidad de ayuda higiene/vestido e incontinencia urinaria R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

12 Qué tipo de incontinencia tiene la señora A?

13 Qué tipo de incontinencia tiene la señora A?...crónica? es reciente?...

14 Qué tipo de incontinencia tiene la señora A? Incontinencia funcional, o incontinencia reciente por problema de movilidad.

15 Qué intervenciones se podrían hacer para mejorar la incontinencia i en este caso?

16 Qué intervenciones se podrían hacer para mejorar la incontinencia en este caso? Iniciar programa de fisioterapia global para mejorar la movilidad. Descartar infección urinaria (urinocultivo, tira reactiva, sedimento). Mejorar control de la diabetes para evitar la poliuria (controlar glicemia). Disminuir en la medida en que sea posible las dosis de diuréticos (furosemida), o bien adecuar los horarios de las tomas de forma que afecten lo menos posible a los episodios de incontinencia (evitar dosis nocturnas). Descartar la existencia de impactación fecal o fecaloma. Otras medidas que faciliten una micción adecuada (facilitar orinal o cuña, timbres para avisar, ropa adecuada, facilitar acceso al WC...) (reeducar el horario). R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

17 Caso clínico 1 (problemas de movilidad) d) INCONTINENCIA FUNCIONAL R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

18 FACTORES AJENOS AL APARATO URINARIO QUE CONTRIBUYEN A LA CONTINENCIA MOVILIDAD ESTADO MENTAL MOTIVACIÓN DESTREZA MANUAL R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

19 CONCEPTO DE INCONTINENCIA FUNCIONAL La función fisiológica y anatómica del sistema urinario es normal. Está relacionada con trastornos de la movilidad, del estado mental y otras causas ajenas al aparato urinario. Es la incontinencia que aparece asociada a la dependencia. Es típicamente geriátrica. Resnick NM. Lancet 1995; 346: R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

20 CAUSAS DE LA INCONTINENCIA FUNCIONAL (o de inicio reciente) Mejorar la movilidad global D elirium (confusión, desorientación) I nfección urinaria aguda (sintomática) Tratar las causas F ármacos (diuréticos, sedantes...) de incontinencia I nmovilidad (hospitalización, cambio entorno) reciente P oliuria (hiperglicemia, hipercalcemia...) I mpactación fecal (fecaloma) Terapias de conducta R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

21 TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FUNCIONAL TERAPIAS DE CONDUCTA Pacientes colaboradores con deterioro de la movilidad VACIADO PRECOZ o INMEDIATO ( PROMPTED VOIDING ) El cuidador pone los medios (de acuerdo con el paciente) para que no se produzcan escapes de orina. El cuidador se acerca al paciente de forma programada (cada 2-3 h) ofreciendo la cuña o la ayuda necesaria, e intenta que el paciente miccione. Si se consigue evitar o disminuir los episodios de incontinencia, puede prolongarse el intervalo de tiempo. Reuben DB et al. En: Geriatrics at your fingertips (2000 edition). A publication of the American Geriatric Society. Eds Excerpta Medica Inc. New Jersey 2000 pp R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

22 PROGRAMA DE TERAPIA DE CONDUCTA (entrenamiento vesical) (vaciado precoz) REGISTRO DEL PATRÓN DE MICCIÓN Fecha Fecha Horas Examen del pañal seco / mojado Micción sí / no Horas Examen del pañal seco / mojado Micción sí / no W. C.? FINAL DEL DÍA N.º episodios de pañal mojado = (n.º episodios de incontinencia) N.º episodios de micción correcta = (n.º episodios de continencia) R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

23 61 pacientes ingresados en una unidad de un centro sociosanitario 43 incontinencia momento del ingreso 35 (81,3 %) Incontinencia funcional (reciente) 5 (11,6 %) Incontinencia mixta 2 (4,6 %) Incontinencia no catalogada 1 (2,3 %) Incontinencia de urgencia Rev Esp Geriatr Gerontol 2006;41(esp congr):57 R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

24 Factores relacionados con la aparición de incontinencia funcional de inicio reciente Problemas de movilidad (dependencia) 5, 6 y 7 de octubre 2007 La Seu durgell d Urgell Fármacos (diuréticos y sedantes)

25 Caso clínico 2 La urgencia...

26 Señora B Mujer de 68 años, hace 2-3 años presenta episodios de incontinencia con imperiosidad a la micción. Inicialmente podía controlar, pero en el último año los episodios son más frecuentes y la obligan a llevar compresas de forma continuada. La revisión ginecológica fue normal, sedimento urinario y urinocultivo negativos. En una ocasión se le practicó un sondaje vesical para obtener un urinocultivo y no se objetivó retención de orina. La paciente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria y su estado cognitivo era normal. La paciente fue poco a poco restringiendo sus salidas de casa y sus actividades sociales.

27 Qué tipo de incontinencia tiene la señora B?

28 Qué tipo de incontinencia tiene la señora B? es reciente?. No! es crónica Si!

29 Qué tipo de incontinencia tiene la señora B? es crónica! Incontinència de urgencias

30 INCONTINENCIA DE URGENCIA R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

31 INCONTINENCIA DE URGENCIA Contracciones involuntarias del músculo detrusor, ya sean por: inestabilidad vesical primaria o idiopática inestabilidad vesical secundaria o por hiperreflexia. Suelen cursar clínicamente con: urgencia miccional no suele existir residuo postmiccional R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

32 INCONTINENCIA DE URGENCIA Contracciones involuntarias del músculo detrusor PROBLEMA VEJIGA LESIÓN MEDULAR ALTA Primaria o idiopática Causa desconocida. Envejecimiento Secundaria Enfermedades de la vejiga (obstrucción). Tumor, cistitis, litiasis, enf. órganos vecinos: recto, útero, etc... AVC, demencia, Parkinson, lesión medular alta, etc....) Inestabilidad vesical Inestabilidad vesical primaria secundaria Hiperreflexia vesical Standarization of terminology of lower urinary tract function ( Br J Obstr Gynecol 1990; suppl 6, 1-16) 16) R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

33 TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE URGENCIA Objetivos del tratamiento: 1.º - Disminuir episodios de incontinencia 2.º - Disminuir síntomas de imperiosidad Terapias de conducta Mantener la vejiga vacía el máximo tiempo posible Inhibir contracciones del músculo detrusor Fármacos relajantes vejiga R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

34 TERAPIAS DE CONDUCTA (entrenamiento vesical) Pacientes colaboradores con movilidad conservada Técnica: MICCIONES PROGRAMADAS VOLUNTARIAS Micciones voluntarias a intervalos fijos de tiempo. (Se entrena el hábito miccional del enfermo con una pauta impuesta por él mismo). CONTROL DE LA URGENCIA MICCIONAL Mantener la vejiga vacía el máximo tiempo posible. (Así se evitan los escapes de orina). Reuben DB et al. En: Geriatrics at your fingertips (2000 edition). A publication of the American Geriatric Society. Eds Excerpta Medica Inc. New Jersey 2000 pp R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

35 TERAPIAS DE CONDUCTA (entrenamiento vesical) R Miralles/ C Esperanza: Geriatría, Hospital de la Esperanza, C. Fòrum, Hospital del Mar UDIMAS (UAB), Barcelona 2013

36 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA VEJIGA Músculo detrusor (colinérgica) Esfínter interno (alfa-adrenérgica) FÁRMACOS RELAJANTES DE LA VEJIGA Anticolinérgicos (relajación): oxibutinina tolterodina solifenazina Relajantes m. liso (relajación): flavoxato cloruro de trospio antagonistas calcio Esfínter externo (voluntario) Busby-Whitehead & Johnson. Urinary Incontinence. Clinics in Geriatric Medicine, ed. Saunders. May Urol Clin N Am 2006; 33: Prof. Ramón Miralles, Facultat de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona, Unitat Docent de l Hospital del Mar (UDIMAS). Servei de Geriatría del Parc de Salut Mar (Hosp Mar/Hosp Esperança/Centre Fòrum) Barcelona; 2013

37 Caso clínico 3 El esfuerzo...

38 Señora C Mujer de 68 años, refiere desde hace 7-8 años episodios de incontinencia que progresivamente han ido empeorando con el tiempo. Antecedentes obstétricos de 3 partos, estreñimiento crónico, la paciente no refiere sensación de imperiosidad de ir al WC. Los episodios de IU inicialmente se relacionaban con grandes esfuerzos; en la actualidad, refiere fugas de orina con la tos, al cargar pesos e incluso al caminar deprisa. En la exploración ginecológica g presenta un cistocele Grado I, con una vaginitis atrófica.

39 Qué tipo de incontinencia tiene la señora C?

40 Qué tipo de incontinencia tiene la señora C? es reciente?. No! es crónica Si!

41 Qué tipo de incontinencia i i tiene la señora C? Incontinencia de estrés, de esfuerzo, o incontinencia por insuficiencia esfinteriana.

42 INCONTINENCIA DE ESFUERZO

43 INCONTINENCIA DE ESFUERZO (o de estrés) Fallan los mecanismos que mantienen la presión uretral (esfínter externo/interno, músculos del suelo pélvico) (también se denomina por debilidad d del suelo pélvico o por insuficiencia esfinteriana ). La salida de orina esta relacionada con aumentos de la presión intraabdominal (tos, Valsalva, ejercicio, cambios postura, etc.). Causas: debilidad del esfínter externo (menopausia) problemas ginecológicos (prolapso uterino, cistocele) post-prostatectomía (en varones)

44 TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO (O ESTRÉS) Objetivos del tratamiento: 1º - Reforzar la musculatura del suelo de la pelvis 2º - Aumentar el tono del esfínter interno Aumentar la presión de cierre uretral para evitar escapes de orina durante los esfuerzos (tos, estornudo, risa ) (Valsalva) Técnicas de rehabilitación Fármacos simpaticomiméticos 3º - Aumentar el tono del esfínter externo Estrógenos

45 TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO (O ESTRÉS) CIRUGÍA en la incontinencia de esfuerzo Resolver el prolapso uterino y/o cistocele cuando es necesario Evitar escapes de orina en la incontinencia de esfuerzo (cuando el tratamiento rehabilitador y farmacológico han fracasado Técnicas quirúrgicas - Técnicas de suspensión del cuello vesical - Inyecciones de colágeno periuretrales - Otras...

46 Caso clínico 4

47 Señor D Hombre de 78 años, independiente para las actividades de la vida diaria y con estado mental conservado. Desde hace 3-4 años refiere micciones frecuentes de predominio i nocturno con dificultad d para el inicio i i de la micción que le dificultan el descanso. Había sido visitado por el urólogo en diversas ocasiones, quien le había informado que tenía hipertrofia de la próstata. En el último año el paciente se queja de que siempre está mojado y que se le escapa la orina, aunque intente ir a orinar muchas veces. En una ocasión le hicieron un sondaje y se obtuvieron 500 cc de orina.

48 Qué tipo de incontinencia tiene el paciente D?

49 Qué tipo de incontinencia tiene el paciente D? es reciente?. No! es crónica Si!

50 Qué tipo de incontinencia tiene el paciente D? Incontinencia por rebosamiento o por vaciamiento insuficiente

51 INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

52 INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO La vejiga se llena hasta que la presión interior es superior a la de la uretra. Goteo continuo, flujo débil... Suele existir residuo postmiccional.

53 INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO OBSTRUCTIVA (obstrucción a la salida de la vejiga) Enfermedad urológica (próstata, estenosis uretral ) Médula espinal sacra Vejiga lucha contra obstrucción Obstrucción (próstata) Goteo, pérdida fuerza chorro

54 Tratamiento de la incontinencia urinaria de rebosamiento obstructiva Objetivos del tratamiento: Facilitar la salida de la orina, reducir el residuo postmiccional y evitar el goteo continuo. 1º - Disminuir el tono del esfínter interno 2º - Resolver la obstrucción FÁRMACOS CIRUGÍA

55 Tratamiento de la incontinencia urinaria de rebosamiento obstructiva Debe hacerse siempre estudio urológico OBSTRUCCIÓN SEVERA OBSTRUCCIÓN LEVE o MODERADA Fármacos Cirugía Es una decisión urológica... Si hay contraindicación quirúrgica, valorar sondaje permanente

56 Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de rebosamiento obstructiva VEJIGA Músculo detrusor (colinérgica) FÁRMACOS QUE DISMINUYEN EL TONO DEL ESFÍNTER INTERNO (facilitan el vaciado de la vejiga) Esfínter interno (alfa-adrenérgica) alfa bloqueantes (relajación): doxazosina terazosina tamsulosina Esfínter externo (voluntario) Busby-Whitehead & Johnson. Urinary Incontinence. Clinics in Geriatric Medicine, ed. Saunders. May 1998.

57 INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO NO OBSTRUCTIVA (vejiga flácida o hipotónica, parálisis de la vejiga) Enfermedad neurológica Médula espinal sacra Vejiga hipotónica no se contrae Centro sacro de la micción n. sacros (S2-S4) (f. parasimpáticas) Lesión neurológica periférica de raíces y nervios sacros (L5 - S4) (ej. neuropatía diabética, canal lumbar estrecho ) Goteo Pérdida fuerza chorro Lesión del arco reflejo medular (músculo detrusor hipotónico, no responde al reflejo de contraerse, se va llenando como un globo )

58 Enfermedad neurológica que justifique vejiga flácida Mielomeningocele Esclerosis múltiple Siringomielia Estenosis canal lumbar Tumores medulares bajos Mielitis Neuropatía diabética Radiculopatía múltiple raíces sacras Secciones medulares (traumatología, cirugía)

59 Exploración neurológica incontinencia urinaria Reflejo anal: contracción anal al tacto rectal (nervio pudendo, raíces S3, S4) Reflejo bulbocavernoso: contracción perineal a la compresión de genitales (nervio pudendo, raíces S3, S4) Reflejo tusígeno-anal: contracción perineal al toser (metámeras D6 - D12) Reflejo cutáneo-plantar en flexión (raíces S1, S2) Reflejo aquíleo (raíces L5, S1)

60 Tratamiento de la incontinencia urinaria de rebosamiento NO obstructiva Objetivos del tratamiento: Facilitar la salida de la orina, reducir el residuo postmiccional y evitar el goteo continuo). 1º - Facilitar la salida de la orina 2º - Estimular la contracción de la vejiga Terapias de conducta Fármacos? y/o sondaje

61 CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL URÓLOGO O AL GINECÒLOGO

62 CRITERIOS DE DERIVACION AL URÓLOGO O AL GINECÓLOGO (para estudio de incontinencia en pacientes ancianos) Antecedentes de cirugía y/o radioterapia sobre el aparato urinario. Síntomas sugestivos de aumento del tamaño de la próstata, o bien evidencia de aumento de la próstata en un tacto rectal. Evidencia o sospecha de prolapso de matriz. Interrogatorio sugestivo de incontinencia de esfuerzo (o de estrés). Flujo urinario irregular o con interrupciones Flujo urinario irregular o con interrupciones (pérdida de fuerza del chorro).

63 Técnicas simplificadas de evaluación urológica 1. MANIOBRAS DE ESTRÉS Toser tres veces con una compresa sobre la uretra. 2. OBSERVACIÓN DEL VACIADO Miccionar en sitio privado, observar el flujo. 3. MEDICIÓN DEL VOLUMEN RESIDUAL POSTMICCIONAL Mediante sondaje 5-10 minutos postmicción. Ouslander JG et al.. J Am Geriatr Soc 1989 ; 37:706

64 Maniobras de Ouslander (técnicas simplificadas de evaluación urológica) Maniobra de estrés positiva Criterios para remitir a estudio urológico Flujo interrumpido o irregular (pérdida fuerza chorro) Dificultades para pasar Volumen de orina residual > 100 cc la sonda vesical ( sondaje postmiccional )

65 Test simplificados de evaluación urológica y criterios clínicos En el 88 % de los ancianos que NO CUMPLÍAN criterios de estudio urológico, o el estudio urodinámico o no aportó cambios significativos en la orientación y el tratamiento. Ouslander J et al. J Am Geriatr Soc 1989 ; 37:715

66 Maniobras de Ouslander (test simplificados de evaluación urológica) y criterios clínicos La mayoría de los pacientes (80 %) pueden llegar a ser bien orientados con: Historia clínica Exploración física (movilidad, neurológica, ginecológica) Residuo postmiccional (sondaje) Leach GE, American Urological Association, Post-Graduate Course 92nd Annual Meeting. New Orleans, 1997.

67 Muchas Gracias por su Atención