Causas y efectos de la ausencia de un modelo de Promoción de la Salud Oral en el Área de Salud La Unión

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1 INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD Causas y efectos de la ausencia de un modelo de Promoción de la Salud Oral en el Área de Salud La Unión Olga Álvarez Desanti Ana Gabriela Vargas Rojas San José, Costa Rica Noviembre, 2011 i

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3 Agradecimientos A Dios, a nuestros padres, hermanos y amigos que nos han enseñado que no solo se aprende en las clases; que la vida está llena de momentos que aportan a nuestra formación y nos enseñan a salir adelante, más allá del solo conocimiento científico. Olga y Ana Gabriela ii

4 Dedicatoria A nuestros padres, a quienes debemos todos nuestros triunfos personales y profesionales, por su apoyo, trabajo, dedicación y amor incondicional: de ellos es este logro y para ellos todo nuestro amor. Olga y Ana Gabriela A mi mamá y a mi esposo, que son lo mejor de mi vida y sin ellos nada sería posible. Ana Gabriela iii

5 Resumen Ejecutivo En Costa Rica el enfoque de la salud ha sido general durante años, en lo que se refiere a programas de promoción y prevención, ya que se han utilizado estrategias poco asertivas para el cuidado de la salud de forma integral, tal es el caso de las enfermedades orales y la salud bucodental. Las enfermedades orales son las más comunes de todas las enfermedades de las sociedades industriales, estando en alza en los países del Tercer Mundo. Una característica de las enfermedades dentales, es la disponibilidad de métodos de salud pública sencillos y baratos que contribuyen a su prevención y control. En el documento de Una CCSS renovada hacia el 2025, el Sr. Eduardo Doryan, entonces Presidente Ejecutivo de la institución, planteaba como lineamientos estratégicos: Revisar, ajustar y fortalecer el modelo de atención bucodental, con énfasis en las acciones de promoción y prevención. Las estrategias tradicionales de atención de la salud oral orientadas a la curación son eficaces y caras. Los problemas dentales son costosos para las personas a título individual y para la comunidad. En el país se han empleado políticas preventivas como la fluoración del agua o la disponibilidad de la atención dental adecuada, pero han sido insuficientes. La Promoción de la Salud es definida en 1990 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva. iv

6 En el Área de Salud de La Unión (ASLU), durante los últimos cinco años se han estado realizando análisis internos basados en los resultados del trabajo desarrollado en el escenario escolar, para medir el impacto en la comunidad y conocer la condición oral de los escolares adscritos al ASLU. Durante mucho tiempo, se ha venido brindando una prestación de servicios con una visión biologista, enfocados en el factor enfermedad de un diente o pieza dental, sin embargo, ante la baja capacidad instalada con que se cuenta y la escasez de recursos, se hace necesario reorganizar el servicio, de manera que se trate de brindar servicios a la población de una forma más eficiente, con estrategias de tipo preventivo y de promoción de la salud oral, enfocados en los factores de riesgo de los diferentes grupos poblacionales. Se busca entonces el objetivo de brindar una atención oral integral a la comunidad, oportuna, de calidad y con un trato cálido, ya que es conocido que un estado oral saludable facilita las relaciones sociales, además de funciones como: deglutir, masticar y hablar y, por ende, favorece una buena autoestima en el desenvolvimiento del ser humano y una mejor calidad de vida. De esta investigación se puede concluir, que la condición general de la población que accede al Servicio de Odontología del ASLU, tiene una condición oral deficiente y presenta factores de riesgo que provocan que los requerimientos en cuanto a los tratamientos odontológicos, difieran del sentido de la atención odontológica, normada para un primer nivel de salud según el Modelo Odontológico Institucional. Es por esto que se saturan las agendas, se requieren tratamientos más especializados y la carga de trabajo es muy alta en cuanto a la producción, pero difiere completamente de lo que se evidencia como impacto en el perfil epidemiológico de la comunidad. v

7 Contenido INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I..3 Marco contextual Antecedentes Internacionales Nacionales Locales Servicio de Odontología ASLU Visión Misión Justificación Problema Objetivos Objetivo general Objetivos específicos. 14 CAPÍTULO II Marco teórico Promoción de la Salud Promoción de la Salud en Odontología Salud Bucodental Higiene Oral Enfermedades Orales Niveles de atención de la Caja Costarricense del Seguro Social Primer nivel de atención Segundo y tercer nivel de atención Desempeño de los servicios de salud y productividad en la Caja Costarricense del Seguro Social Servicio de Odontología ASLU Epidemiología en Odontología Usos de la epidemiología en odontología Indicadores Epidemiológicos más utilizados en Odontología Indicadores epidemiológicos para la caries dental Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Odontología (SIVEO) CAPÍTULO III Marco metodológico Tipo de investigación Área de estudio Objeto de estudio Población y muestra Fuentes de información Operacionalización de variables Técnicas e instrumentos de recolección de la información Modelo de Análisis CAPÍTULO IV Análisis de la información vi

8 4.1. Diagnóstico del Área de Salud de La Unión (ASLU) Diagnóstico general de la condición oral de la población Población que accede al Servicio de Odontología Atención de la salud bucodental dentro de la CCSS Modelo de atención odontológica Niveles de atención Prestaciones de servicios odontológicos que se brindan a los usuarios del ASLU Analizar la productividad del servicio según el impacto en la comunidad..54 CAPÍTULO V Propuesta Propuesta de solución Modelo de Promoción de la Salud Oral ASLU Programa de Promoción de la Salud Oral ASLU Objetivos Objetivo general Metodología Sesiones de los Talleres Etapa 1: Compromiso Etapa 2: Capacitación Etapa 3: Evaluación Etapa 4: Implementación Desarrollo del Taller.65 CAPÍTULO VI Conclusiones y recomendaciones Conclusiones Recomendaciones 78 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Anexo Índice de Abreviaturas vii

9 INTRODUCCIÓN En Costa Rica el enfoque de la salud ha sido general durante años, en lo que se refiere a programas de promoción y prevención, ya que se han utilizado estrategias poco asertivas para el cuidado de la salud de forma integral, tal es el caso de las enfermedades orales y la salud bucodental. Las enfermedades orales constituyen un problema de salud pública importante, aunque con frecuencia es subestimado debido a su elevada prevalencia, al costo de los tratamientos y a su impacto individual y social. El sentido biologista de la odontología, ha ocasionado que se pierda el valor de la educación, la prevención y la promoción de la salud, incentivando el sentido tradicional de la curación para aliviar el dolor o malestar en el momento. No existe una verdadera conciencia en la población acerca de los cuidados que se deben tener para conservar la salud oral. Las estrategias utilizadas por la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) no han sido suficientes, pues no se reflejan en la condición oral de los pacientes y la atención en los servicios de odontología, sigue estando saturada por la necesidad de tratamientos curativos que demandan los usuarios. Las enfermedades orales son las más comunes de todas las enfermedades de las sociedades industriales, estando en alza en los países del Tercer Mundo. Una característica de las enfermedades dentales, es la disponibilidad de métodos de salud pública sencillos y baratos que contribuyen a su prevención y control. 1

10 La Promoción de la Salud Oral, es una herramienta que sirve de apoyo para los servicios de salud, ya que viene a lograr un cambio en la mentalidad y el vínculo que existe entre la comunidad, el usuario y el personal de salud a través de la educación y el empoderamiento de los conocimientos. Existe evidencia que demuestra que los esfuerzos de promoción de la salud oral, han logrado conseguir un descenso en la incidencia de las caries dentales y las enfermedades periodontales, pero dicho éxito se centra en aquellos países que han introducido políticas y prácticas eficaces de promoción de la salud oral, ya que las causas de las dos enfermedades más prevalentes (caries y periodontal) son la dieta y la falta de higiene. Es conocido que un estado oral saludable facilita las relaciones sociales, además de actividades como deglutir, masticar y hablar, y por ende, fomenta una buena autoestima en el desenvolvimiento del ser humano y una mejor calidad de vida. 2

11 CAPÍTULO I Marco contextual 3

12 CAPÍTULO I 1.1 Antecedentes El término de Promoción de la Salud fue planteado por primera vez en 1945, cuando Henry E. Sigerest definió las cuatro funciones esenciales de la salud: promoción de la salud, prevención de la salud, restablecimiento de los enfermos y la rehabilitación de los mismos. La primera iniciativa de gobierno y con trascendencia política, ocurrió durante la gestión ministerial de salud de Marc Lalonde en Canadá (1974), quien formuló el concepto del campo de la salud, reconociendo que el estado de salud está influenciado por un amplio espectro de factores: biología humana, estilos de vida, la organización de la atención a la salud y los ambientes sociales y físicos en los que vive la población. En la Conferencia de Ottawa en el año de 1986, se definió la promoción de la salud como un proceso, que consiste en brindar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta. Ahí se afirma claramente que la promoción de la salud trasciende la idea de formas de vida sanas, para incluir las condiciones y requisitos para la salud, que son: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, un ecosistema estable, los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad. En 1990 para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la promoción de la salud es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores 4

13 sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva. La promoción de la salud se nutre de muchas disciplinas y crea una innovadora teoría y práctica de salud pública, que permite cumplir con metas y objetivos sociales, como lograr comunidades e individuos que actúen más "saludablemente", alcanzando mayor bienestar con equidad social y mejorando su calidad de vida Internacionales En países como Argentina desarrollaron proyectos como Experiencia de caries de preescolares del Gran Mendoza expresada a través de los índices CEOD e índice de significación de caries, a cargo de varios investigadores quienes relacionan el rol fundamental del Estado, como principal organizador de propuestas sanitarias tendientes a dar solución a los problemas de salud de una población. Al sector de obras sociales y prepagas, por supuesto le es muy útil tener en claro a qué problemática deberán dar respuestas a sus afiliados. El cómo las darán dependerá de las estrategias que estos sectores (tanto público o privado) aborden. Podrá ser pensando de manera de evitar el problema de salud bucal a los niños beneficiaros del sistema con programas preventivos tempranos y con reducido costo, pero con metas a mediano y largo plazo, o bien con programas preventivos curativos, que aborden al mismo tiempo la recuperación de la salud dental de los niños actualmente enfermos y el objetivo preventivo. 5

14 Cuando sólo se trata de solucionar la enfermedad a medida que se presente, se aumentan los costos en rehabilitación, quedando muchas veces los beneficiarios fuera del sistema. Otras publicaciones en Uruguay y Argentina, en conjunto determinan que más allá de la disciplina odontológica la Salud Bucal Colectiva, Dr. Marcelo E. Laserna, Vicepresidente de la Asociación por la Salud Bucal Latinoamérica donde se refiere: En el modelo actual de la atención pública en salud bucal, los profesionales están prácticamente obligados a seguir trabajando en las consecuencias de la enfermedad y no en sus causas, ni en fomentar la salud. La población en general requiere, y los odontólogos en particular, realizan, acciones orientadas hacia la curación-tratamiento-rehabilitación de las piezas dentarias, por sobre las acciones de prevención y promoción de la salud en las poblaciones (Laserna, 2005). Otros autores refieren: El ámbito de intervención y de acción de la salud bucal colectiva es la sociedad toda y sus prácticas son esencialmente sociales y contextualizadas, no solamente individuales....la salud bucal colectiva debe orientarse para lo social como el lugar de producción de las enfermedades bucales y ahí organizar tecnologías que busquen no la cura del paciente en aquella relación individual-biológica (...) pero sí la disminución y el control de los procesos mórbidos tomados en su dimensión colectiva (Botazzo C., 1994). En los países nórdicos han reducido las caries infantiles por medio de una amplia educación de salud oral, comenzando por las madres en los primeros meses de embarazo. El consumo diario de gomas de mascar con xilitol entre los niños de tres años, es un reflejo del potente efecto de los padres en los hábitos sanitarios de sus hijos. Varios estudios han logrado modificar la higiene oral y los hábitos. 6

15 Estas estrategias internacionales de Promoción de la Salud Oral se han implementado en países como México, Chile, Cuba y Brasil, adecuados a sus poblaciones y variables en torno a estas Nacionales Desde el año 2003 la Dirección de Prestaciones Sociales de la CCSS ha trabajado y coordinado acciones con otros niveles institucionales, con el fin de lograr los objetivos fijados. En el documento de Una CCSS renovada hacia el 2025, el Sr. Eduardo Doryan, plantea como lineamientos estratégicos: Revisar, ajustar y fortalecer el modelo de atención bucodental, con énfasis en las acciones de promoción y prevención. Las estrategias tradicionales de atención de la salud oral orientadas a la curación son eficaces y caras. Los problemas dentales son costosos para las personas a título individual y para la comunidad. En el país se han empleado políticas preventivas como la fluoración del agua o la disponibilidad de la atención dental adecuada, pero han sido insuficientes. Diferentes Áreas de Salud han desarrollado proyectos de promoción de la salud oral, adecuados a las características de las poblaciones, sus necesidades, recursos materiales y humanos con los que se cuenta. La sección de Odontología de la Caja Costarricense de Seguro Social, ha desarrollado el proyecto de la promoción la salud bucodental, como un recurso a ser utilizado para el mejoramiento de la salud de la población, incentivando en el 7

16 mismo al voluntariado de personas que estén interesadas en participar y trabajar en dicho tema. De acuerdo con la norma 14 de Normas Generales para el Desarrollo del Plan Anual Operativo del 2004, la Dirección de Prestaciones Sociales, a través de su Programa Desarrollo de la Población Adulta Mayor, y con el apoyo de la Sección de Salud Buco dental de la CCSS, ejecutaron acciones en este campo para dar respuesta a una necesidad apremiante de la población mayor. Esto al considerar que las Normas de Prestaciones Odontológicas (CCSS, 1997), dicen respecto a los servicios: Dichas prestaciones se enmarcan en tres niveles de atención de acuerdo a la complejidad y dificultad de las actividades a realizar, orientadas en promoción, prevención, y actividades clínicas: preventivas, interceptivas, curativas y rehabilitación. Se trabajaron actividades de promoción de la Salud Oral basados en aspectos como los que toca El Plan Internacional de Envejecimiento (Madrid, 2002) con respecto a este tema, que plantea: Artículo 68 g: promover servicios dentales asequibles para prevenir y tratar los desórdenes que pueden dificultar el acto de comer y causar malnutrición Algunos ejemplos son las Áreas de Salud del Guarco, Área de Salud de Montes de Oro, Área de Salud de Puriscal y Área de Salud de Puerto Viejo Sarapiquí, entre otros Centros de Salud, donde se han dado a la tarea de mejorar por medio de la educación, capacitación o voluntariado a niños, maestras y adultos mayores que pasan a ser colaboradores de los Servicios de Odontología. 8

17 Las diferentes unidades de Odontología, han logrado materializar estos logros en diferentes escenarios como los centros comunales, sedes de salud y centros educativos, en donde se delega la tarea de ejecutar el programa a un profesional en Odontología, estudiante de Servicio Social y/o asistentes dentales Locales En el Área de Salud de La Unión (ASLU), durante los últimos cinco años se han estado realizando análisis internos basados en los resultados del trabajo desarrollado en el escenario escolar, para medir el impacto en la comunidad y conocer la condición oral de los escolares adscritos al ASLU. En el 2010, Vargas Rojas confecciona un consolidado de los resultados del trabajo realizado durante el quinquenio , en conjunto con los Servicios de Enfermería y Laboratorio del ASLU, determinando que es indispensable definir estrategias de promoción de la salud oral para un abordaje integral de esta población de niños y adolescentes. Además, se han realizado por parte de los profesionales que han coordinado el Servicio, diferentes planes de mejora y contingencia para un servicio más equitativo y eficiente que logre abarcar los diferentes grupos poblacionales. 1.2 Servicio de Odontología ASLU El Servicio de Odontología del Área de Salud La Unión (ASLU) se encuentra centralizado; los usuarios se atienden en los diferentes cubículos de la clínica dental, se realiza trabajo de campo en el escenario escolar, en EBAIS, CEN- CINAI, visita domiciliar realizando prestaciones de tipo de preventivo en salud oral y solamente a nivel de Sede, de forma permanente y de escuela o en el EBAIS, se da consulta temporal con actividades curativas. 9

18 Se cubre una población de habitantes, distribuida en los siete EBAIS correspondientes que son: Sector 1: La Unión Sector 2: Tres Ríos Sector 3: San Rafael Norte Sector 4: Sauces Sector 5: San Rafael Sur Sector 6: Dulce Nombre Sector 7: El Alto Carmen Podemos decir que la salud se genera en las actividades de la vida cotidiana: en los centros educativos, en el trabajo, en la casa y los lugares de recreo. Al ser un Servicio de Odontología de primer nivel, se debe atender a toda la población adscrita a los siete sectores, los cuales requieran diferentes tratamientos de índole curativo o preventivo en los diferentes escenarios. El Servicio de Odontología del ASLU, cuenta con un recurso humano de 6 profesionales en odontología (4 de tiempo completo y 2 de medio tiempo, uno de los cuales se dedica a actividades de Coordinación del Servicio), 4 asistentes dentales graduadas y dos auxiliares de Registro Médicos (secretarias). Durante mucho tiempo, se ha venido brindando una prestación de servicios con una visión biologista, enfocados en el factor enfermedad de un diente o pieza dental, sin embargo, ante la baja capacidad instalada con que se cuenta y la escasez de recursos, se hace necesario reorganizar el servicio, de manera que se trate de brindar servicios a la población de una forma más eficiente, con estrategias de tipo preventivo y de promoción de la salud oral, enfocados en los factores de riesgo de los diferentes grupos poblacionales. 10

19 Mediante el trabajo escolar en los diferentes Centros Educativos adscritos al ASLU, se logra abarcar la parte preventiva ya que se atiende a los niños y adolescentes y se les realiza un examen clínico que evalúa el estado oral, una valoración epidemiológica, se dictan instrucciones de fisioterapia oral (técnicas de cepillado), de tinción de placa bacteriana y una charla educativa. Pero está demostrado en la condición oral de la comunidad, según el análisis del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Odontología (SIVEO) que se realiza todos los años, que estos esfuerzos no han sido suficientes, pues un porcentaje importante de la población continúa enfermando. Es importante que se realice una planificación estratégica de los servicios, porque permitirá ir enfocando las acciones necesarias para el abordaje de la problemática existente, mediante la búsqueda de la optimización de los recursos y con la visión que deban de tener los mismos para lograr la efectividad deseada, así como buscar servicios sostenibles y eficientes. Con la información obtenida del SIVEO, se puede conocer el comportamiento de las enfermedades orales de la población adscrita al ASLU, de forma individualizada para cada sector, lo que permitirá tomar decisiones para tratar de evitar o disminuir las prevalencias de esas enfermedades. En otras palabras, se requiere determinar el impacto en la comunidad de las actividades Promoción de la Salud Oral. Actualmente el profesional en odontología debe de actuar como guía, promotor y educador de la población, para que la comunidad asuma cambios en sus estilos de vida que nos permita mejorar la problemática existente, sobre todo en la optimización de recursos y estrategia de abordaje. Estas actividades se dan de forma aislada y no se promueven en un Modelo o Programa determinado, por lo que el impacto positivo no se refleja ni en la condición actual de la población, ni en el mantenimiento de una comunidad sana. Por el contrario, el Servicio de Odontología cada vez tiene más saturación en las agendas en los procedimientos curativos. 11

20 1.2.1 Visión Que el Servicio de Odontología se fortalezca con el trabajo en equipo y se proyecte a la población con servicios de calidad, responsabilidad, honestidad, respeto y productividad, dando énfasis a la prevención y promoción, con el propósito de mejorar la salud buco dental de la comunidad Misión Contribuir a la protección de la salud buco dental de la persona, la familia y la comunidad, ofreciendo servicios de curación, prevención y promoción, que son los que mantienen y mejoran la salud integral de los habitantes del Área de Salud La Unión, basados en los principios filosóficos de igualdad, solidaridad, universalidad, equidad, calidad y eficacia. 1.3 Justificación Las condiciones orales reflejan que en la población del Cantón de La Unión, no existe conciencia de la importancia de la salud buco dental, sino una deficiente higiene oral, desinterés sobre el autocuidado y falta de educación sobre medidas preventivas para mantener una excelente condición bucal, según revela el Sistema de Vigilancia Epidemiológica del año Es importante recordar que una salud bucodental adecuada aporta a un envejecimiento exitoso, dado que conservar las piezas dentales naturales repercute en beneficios como: 12

21 Mejor aprovechamiento de los nutrientes que consume el organismo, por lo que la persona está mejor alimentada. Conservar una buena digestión, pues los dientes hacen que sea más fácil ingerir los alimentos. Mantener una mejor apariencia, lo que permite tener una mejor autoestima, mayor seguridad en el contacto con los demás y facilita las relaciones sociales. Mejorar la comunicación, ya que las piezas dentales intervienen en una apropiada fonación de las palabras. Las ventajas de una adecuada higiene buco dental trascienden el contexto físico, repercutiendo positivamente en la estética y el entorno social de la persona (mayor seguridad, mejor autoestima y mejores relaciones sociales). De acuerdo con el análisis de datos epidemiológicos de salud oral de la población adscrita al Área de Salud La Unión, se evidencia que hay diferentes necesidades de acuerdo a los factores de riesgo presentes en las personas, que ubicados en el contexto del ASLU geográfico, situacional, económico y medio ambiental, determinan que debe de existir un reforzamiento de la Promoción de la Salud en la población, con énfasis en la salud oral. El Servicio de Odontología realiza un promedio de a consultas, con un promedio de 4,4 consultas por hora, en donde se realizan 3,52 actividades clínicas por paciente, para lograr un servicio más resolutivo, en el que prácticamente solo hay tiempo para curar. Ello provoca una mayor cantidad de niños que accesan al servicio para realizarse tratamientos curativos como calzas y extracciones, a partir 13

22 de los 6 años de edad, momento que marca además el inicio de la exfoliación de piezas permanentes. Dentro de los diferentes grupos etáreos que se atienden, es común ver cómo la cantidad de piezas obturadas (calzadas) disminuye debido a que aumentan las pérdidas. Es decir, la cantidad de piezas perdidas es el reflejo de una condición oral deficiente en la comunidad de La Unión, que no va a mejorar si no se realiza un cambio de mentalidad mediante proyectos definidos de Promoción de la Salud, que busquen mediante alianzas estratégicas incentivar la participación social, para generar aliados del Servicio de Odontología y dedicar esfuerzos de una manera más eficaz a otro tipo de actividades que no sean las curativas, que realmente generen impacto en la comunidad con efectos a corto, mediano y largo plazo. 1.4 Problema Cuáles son las causas y efectos de la ausencia de un modelo de promoción de la salud oral en el Área de Salud La Unión (ASLU)? 1.5 Objetivos Objetivo General Determinar las causas y efectos que se producen por la ausencia de un modelo de Promoción de la Salud Oral en el ASLU. 14

23 1.5.2 Objetivos específicos 1- Realizar un diagnóstico general de la condición oral población. 2- Identificar la población que accede a los servicios en la Sede de Odontología. 3- Enumerar los diferentes tipos de prestación de servicios que se brinda a los usuarios. 4- Analizar la productividad del Servicio según el impacto en la comunidad. 5- Proponer un Modelo de Promoción de la Salud Oral para el ASLU, basados en el conocimiento de la población y sus factores de riesgo. 15

24 CAPÍTULO II Marco Teórico 16

25 CAPÍTULO II 2. Promoción de la Salud En la Conferencia de Ottawa (1986) se define ampliamente la promoción de salud como un proceso que consiste en brindar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta. Ahí se afirma claramente que la promoción de la salud trasciende la idea de formas de vida sanas, para incluir las condiciones y requisitos para la salud, que son: la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, un ecosistema estable, los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad. Esta orientación revela dos aspectos entrelazados de la estrategia de promoción de la salud: Acción intersectorial para lograr políticas públicas saludables, además de políticas de salud pública. Afirmación de la función activa de la población en el uso de sus conocimientos sobre la salud, para hacer elecciones saludables y obtener mayor control sobre su propia salud y su ambiente. Se formuló a nivel internacional la concepción de salud relacionada con la calidad de vida; desde ese evento hasta la fecha, existen varios esfuerzos teórico-metodológicos que han contribuido a clarificar y desarrollar este concepto. De hecho, esto se relaciona con estilos y condiciones de vida como: educación, salud, ambiente, aspectos socio-culturales, satisfacción, hábitos personales y aspectos económicos, entre otros. 17

26 La promoción de la salud, constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual (Del Bosque, 1988). La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud.es un proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos tener mayor control sobre su salud y mejorarla (2005, OMS). La promoción de la salud, busca lograr un estado de bienestar físico, mental y social, en el que los individuos y grupos puedan tener la posibilidad de identificar y lograr aspiraciones, satisfacer necesidades y poder cambiar o hacer frente a su entorno. 2.1 Promoción de la Salud en Odontología Una boca saludable debe ir más allá que una simple cuestión estética. Debe incluir hábitos de higiene desde la niñez e ir hacia el establecimiento de políticas públicas de salud bucodental que prevengan y fomenten calidad de vida en la población en general. La prevención forma parte de todas las acciones que se realicen por parte del personal de salud, comunidad y el usuario del servicio de odontología, para evitar que se instaure la enfermedad oral, por lo que la promoción de la salud formaría parte de esta estrategia. 18

27 Al replantearse la forma de promover acciones saludables y medidas que contribuyan a prevenir determinadas enfermedades orales y sus complicaciones, se genera un cambio importante en la población. A partir del autocuidado, los usuarios son estimulados por el personal de salud con diferentes tácticas, para mantener o mejorar su condición oral con diferentes medios teóricos y prácticos, que desarrollen eficazmente programas dirigidos al grupo etáreo o necesidad específica, dirigiendo acciones para el empoderamiento y control de la salud en la población (Urrutia, 2007), basados en tres componentes fundamentales: educación, comunicación e información, sustentados en el elemento básico de participación social, tanto de la población como del resto de actores sociales. 2.2 Salud Bucodental La salud bucodental es un componente primordial de la salud integral de las personas.los problemas que la afectan, tales como caries dental, enfermedad periodontal, problemas de articulación temporomandibular, los sufre prácticamente toda la población costarricense, sin distingos de edad (Urrutia,2007). Un enfoque de atención de la salud bucodental fundamentado en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, ofrece mayor posibilidad de lograr y mantener saludable a la población costarricense. En este enfoque la educación y la participación activa de la misma población, son herramientas fundamentales que fortalecen a las personas en la responsabilidad que tienen sobre su propia salud. La información que se maneja sobre salud buco dental, parece que no ha sido suficiente para incidir positivamente en los hábitos higiénicos bucodentales de las 19

28 personas. Es importante realizar una labor educativa permanente y sistemática sobre estos temas y orientar a las personas de todas las edades del país. Las estrategias tradicionales de atención de la salud oral orientadas a la curación son eficaces y caras. La promoción de la salud oral debiera centrarse en el uso racional de los alimentos con azúcar, saludables, fluoración, higiene oral eficaz, reducciones del consumo de tabaco, alcohol y uso adecuado de la atención dental Higiene Oral La higiene oral constituye el medio ideal para gozar de una buena salud oral, ya que elimina los restos de comida de la boca, favorece un buen sabor, evita el mal olor y crea una sensación de confort en la cavidad oral, mejorando también la estética y la calidad de vida de las personas. El objetivo fundamental de la higiene oral es reducir el nivel de bacterias que provocan estas enfermedades, es decir, controlar el nivel de placa bacteriana que puede provocar la caries dental y la enfermedad periodontal. La higiene oral puede efectuarse de dos formas complementarias: mecánica, mediante el uso de cepillos dentales, y química, mediante la utilización de substancias antisépticas en pastas o enjuagues (Urrutia, 2007). La higiene oral de forma mecánica es un método sencillo y debe ser realizado diariamente. El cepillo dental es el instrumento básico para este procedimiento. Existen múltiples diseños y calidad de materiales en su construcción. En general, está formado por un mango y una cabeza con cerdas unidas en penachos que constituye la parte activa del cepillo y realiza la limpieza mecánica. El diseño del cepillo puede favorecer su fácil manejo y que llegue a los lugares más escondidos de la cavidad oral. La superficie activa del cepillo debe ser aplicada mediante movimientos realizados con la muñeca sobre todas las áreas dentales, la encía y 20

29 la superficie de la lengua. Si el paciente tiene una dentadura postiza también debe ser limpiada con un cepillo apropiado, diariamente. De esta forma eliminamos de las superficies orales, la mayor cantidad de bacterias (SEPA, 2009). El mejor cepillado oral es realizado de forma manual con los cepillos convencionales. Existen cepillos eléctricos que pueden ser utilizados fundamentalmente, por personas con poca destreza manual, como son los pacientes mayores o aquellos con algún grado de discapacidad física. Estos cepillos eléctricos realizan movimientos automáticos estandarizados que intentan simular el cepillado manual (SEPA, 2009). Un correcto cepillado dental necesita un mínimo de 3 minutos para ser efectivo, ya que deben limpiarse todas las áreas descritas anteriormente. El procedimiento debe realizarse varias veces al día, sobre todo después de las comidas, sin olvidar la higiene antes de dormir por la noche. Siguiendo esta práctica, un cepillo dental convencional puede durar 2-3 meses. Cuando el cepillo está ya muy utilizado, los penachos se deshilachan y pierden su consistencia y actividad, disminuyendo su capacidad de limpiar, y aumentado la posibilidad de erosionar la encía y provocar un desgaste del cuello de los dientes (SEPA, 2009). Además de la higiene oral realizada por cada persona en su casa o domicilio, es frecuente en las visitas al dentista, la necesidad de realizar una limpieza profesional porque, sobre todo en caso de mala higiene oral, las bacterias se unen con las sales cálcicas que hay en la saliva y forma unos compuestos muy duros, el sarro o tártaro, que solamente puede eliminarse en la consulta dental. 21

30 2.2.2 Enfermedades Orales Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009) revelan que, las enfermedades bucodentales más comunes son la caries dental y las periodontales o enfermedades de las encías. Se estima que el 60 al 90 por ciento de los escolares de todo el mundo tienen caries dental. Las enfermedades periodontales graves, que pueden desembocar en la pérdida de dientes, afectan a un 5-20 por ciento de los adultos de edad madura; la incidencia varía según la región geográfica (SEPA, 2009). El proceso salud-enfermedad debe ser atendido tomando como base programas promocionales de salud y de vigilancia epidemiológica con un modelo de análisis que permita confeccionar políticas, programas y objetivos a corto, mediano y largo plazo. Según la OMS, se logra la máxima la eficacia en las soluciones de salud pública contra las enfermedades bucodentales, cuando se integran con otras enfermedades crónicas y con los programas nacionales de salud pública. Es importante promover un enfoque basado en los factores de riesgo comunes, para prevenir simultáneamente las enfermedades bucodentales y otras enfermedades crónicas. Se debe sensibilizar acerca de la epidemia mundial de enfermedades crónicas; crear ambientes saludables, especialmente para las poblaciones pobres y desfavorecidas; atenuar y corregir las tendencias de los factores de riesgo comunes de las enfermedades crónicas (OMS). 22

31 2.3 Niveles de atención de la Caja Costarricense del Seguro Social El Ministerio de Salud de Costa Rica (MS) prácticamente ha transferido todos los programas de base poblacional a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), pero continúa dictando pautas normativas para la atención en salud, impulsando políticas públicas para enfatizar la promoción y prevención de las enfermedades crónicas. Para garantizar los servicios a los cuales tienen derecho sus afiliados, la CCSS como único proveedor público reconocido oficialmente para cubrir el seguro de enfermedad y maternidad, ha organizado su red de atención en tres niveles, de acuerdo a la complejidad tecnológica de los recursos que utilizan, a su diferente capacidad resolutiva y a la cartera de servicios que ofrecen, relacionados entre sí por mecanismos de referencia y contra referencia de pacientes Primer nivel de atención Ofrece servicios de promoción de la salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor complejidad, en los ámbitos domiciliario, comunitario, escolar y en la consulta externa de los establecimientos de salud y constituye el acceso a los niveles superiores del sistema; los servicios se agrupan en dos categorías: 1) programas de atención integral que incluyen prevención y promoción y 2) atención de la demanda por morbilidad prevalente. Estos servicios se proporcionan a través de los servicios de urgencias de las clínicas y hospitales y de 812 Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), uno por cada sector de salud en que se subdividen las 94 áreas de salud, agrupados a su vez en las 7 regiones sanitarias establecidas para el país. Un EBAIS está conformado por un médico, una auxiliar de enfermería y un Asistente Técnico de Atención Primaria en Salud (ATAPS) y varios EBAIS son asesorados por un equipo de apoyo formado por: médico(a) de familia, 23

32 enfermera(o), trabajador(a) social, odontólogo(a), nutricionista, farmacéutico(a), microbiólogo(a) y técnico(a) de registros médicos; cada EBAIS atiende entre a habitantes (dependiendo del grado de dispersión poblacional) con los cuales el total de población cubierta con servicios de primer (MS) Segundo y tercer nivel de atención En el segundo nivel: se ofertan servicios de consulta especializada, internamiento y tratamiento médico y quirúrgico de las especialidades básicas de medicina interna, pediatría, cirugía y ginecología y obstetricia, en una red nacional formada por 10 clínicas mayores, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales (MS). El tercer nivel proporciona atención especializada así como tratamientos médicos y quirúrgicos complejos, a través de 3 hospitales nacionales generales (México, San Juan de Dios y Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia) y 5 hospitales nacionales especializados (mujeres, niños, geriatría, psiquiatría y rehabilitación). Debido a la insuficiente inversión en infraestructura hospitalaria en la década de los años ochenta y noventa y al crecimiento poblacional, la oferta pública se amplió comprando servicios a hospitales y empresas privadas (MS) Desempeño de los servicios de salud y productividad en la Caja Costarricense del Seguro Social La medición del desempeño de Servicios de Salud se asocia al juicio que se realiza una vez culminada la acción o la intervención. Busca evaluar cuán bien o cuán aceptable ha sido el desempeño de Servicios de Salud de determinado organismo público, con el objetivo de tomar las acciones necesarias para perfeccionar la gestión (CCSS, 2001). 24

33 A nivel institucional se ha definido una metodología para su medición, que se encuentra ampliamente documentada en el documento del Marco Conceptual y el Plan de Compra El primer paso del proceso para la medición del desempeño, es la adopción de un conjunto de objetivos referidos a la prestación de servicios de salud. Los objetivos son señales que marcan los logros que se pretenden alcanzar y facilitan la evaluación de lo conseguido. Los indicadores de desempeño de la prestación de Servicios de Salud, son instrumentos de medición de las principales variables asociadas al cumplimiento de los objetivos y tienen al menos dos funciones: Una función descriptiva que consiste en aportar información sobre el estado real de una acción o intervención. Una función valorativa que consiste en añadir a la información anterior un juicio de valor basado en antecedentes objetivos sobre si el desempeño fue o no el adecuado. Para la medición del desempeño de los Servicios de Salud, se requiere la definición de metas, que representan el desempeño esperado de la aplicación de las intervenciones por los Servicios de Salud (CCSS, 2001). El grado de desempeño alcanzado por los Servicios de Salud constituirá el estado de situación del desempeño. Esta información es un elemento fundamental para la toma de decisiones directivas, al considerar aspectos claves y estratégicos de la organización. Este estado de situación del desempeño debe darse a conocer a las 25

34 diferentes partes interesadas, esperando que se propicie el desarrollo de estrategias para la mejora de la prestación de servicios a los usuarios. 2.4 Servicio de Odontología ASLU El Servicio de Odontología del Área de Salud La Unión (ASLU) se encuentra centralizado; los usuarios se atienden en los diferentes cubículos de la clínica dental; se realiza trabajo de campo en el escenario escolar y en los EBAIS, CEN- CINAI o visita domiciliar, realizando prestaciones de tipo de preventivo o de educación en salud oral y solamente a nivel de sede, escuela o en el EBAIS se da consulta con actividades curativas de forma permanente en la Sede o con el equipo portátil. Se abarca una población de 35,680 habitantes, que se encuentra adscrita en los siete EBAIS correspondientes que son: Sector 1: La Unión; Sector 2: Tres Ríos; Sector 3: San Rafael Norte; Sector 4: Sauces; Sector 5: San Rafael Sur; Sector 6: Dulce Nombre; Sector 7: El Alto Carmen. 2.5 Epidemiología en Odontología Según Last (1995), la epidemiología ha sido definida como el estudio de la distribución y determinantes de estados relacionados a la salud o eventos en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio para el control de problemas de salud. Los epidemiólogos están preocupados no solo con la muerte, enfermedades y discapacidad, sino también en estados de salud más positivos y con medios para mejorar la salud. 26

35 El objetivo de un estudio para los epidemiólogos es la población humana, la cual puede ser definida en términos geográficos, o en términos más específicos como la población que atiende un consultorio dental en una clínica u hospital en particular. Esta población es la base para dividirla después en subgrupos con respecto a edad o sexo por ejemplo. En el amplio campo de la salud pública, la epidemiología es usada de diversas maneras: para determinar la causa (etiología) de una enfermedad, para determinar la historia natural de una enfermedad, para describir la situación de salud de diversas poblaciones, y recientemente se usa para evaluar eficiencia y efectividad de los servicios de salud. 2.6 Usos de la Epidemiología en Odontología Puede ser utilizada para la Planificación en salud: para describir la enfermedad en la comunidad; como instrumento de predicción, identificación de grupos vulnerables y para evaluación. La epidemiología se puede usar también para la Educación Médica, es decir, para compensar el cuadro clínico de una enfermedad o la identificación de síndromes nuevos (manifestación de una enfermedad, por ejemplo: la enfermedad periodontal tiene repercusión sistémica, a distancia) (Echeverría, 1994). 2.7 Indicadores Epidemiológicos más utilizados en Odontología La salud bucal de una población en relación con las caries dentales, puede ser evaluada a través de un grupo de indicadores de reconocimiento internacional. Las medidas e índices epidemiológicos se utilizan con frecuencia en la Investigación Estomatológica. En los levantamientos de salud bucal se emplean 27

36 para cuantificar y comparar la prevalencia de caries dentales. Identificarlos y conocer la forma de interpretarlos, contribuye al análisis objetivo de la situación existente y su comparación con otras regiones o países. Los indicadores que nos permiten evaluar la salud bucal de una población en relación con la caries dental son diversos, el más utilizado internacionalmente para la comparación de los países es el índice CPO-D (sumatoria de dientes cariados, perdidos y obturados en la dentición permanente, entre el total de personas examinadas) a la edad de 12 años (Echeverría, 1994) Indicadores epidemiológicos para la caries dental Índice CPO-D: Fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EUA, en Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la caries dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes cariados, perdidos y obturados, incluidas las extracciones indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo cual es un promedio. Se consideran sólo 28 dientes. Para su mejor análisis e interpretación se debe descomponer en cada una de sus partes y expresarse en porcentaje o promedio de las mismas. Esto es muy importante al comparar poblaciones. 28

37 Índice CEO-D: Es el índice CPO adoptado por Gruebbel para dentición temporal en Se obtiene de igual manera pero considera sólo los dientes temporales cariados, extraídos y obturados. Se consideran 20 dientes. Índice CPO-S para denticiones permanentes e índice CEO-S para denticiones temporales. Es una adaptación de los anteriores, en el cual la unidad básica es la superficie dentaria. Considera cinco superficies en los posteriores y cuatro en los anteriores. Es más sensible y específico para las mediciones de impacto. Es un promedio. Se basa en la observación de los cuatro primeros molares permanentes, se le asigna un puntaje a cada condición con un máximo de 40 puntos, 10 para cada molar. Sano: se le dan 10 puntos. Por cada superficie obturada: se resta 0.5 puntos. Por cada superficie cariada: se resta un punto. Extraído o extracción indicada por caries: se restan 10 puntos. Posteriormente se suma el valor obtenido de los cuatro dientes y se obtiene el porcentaje al tomar como 100% el valor de 40 puntos, que equivale a tener los cuatro molares sanos. Se expresa en porcentaje. 29

38 2.8 Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Odontología (SIVEO) La vigilancia se define según la OPS, como el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados, generalmente utilizando métodos que se distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, que sirven para observar la tendencia en el tiempo, lugar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las acciones oportunas, incluyendo la investigación y/o la aplicación de medidas de control (OPS 2001). La vigilancia resulta esencial para las actividades de prevención y control de las enfermedades y es una herramienta en la asignación de recursos del sistema de salud, así como en la evaluación del impacto de programas y servicios de salud. Con herramientas como el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Salud Oral (SIVEO), podemos conocer el estado general de la salud buco dental, de las personas que acceden a los Servicios de Odontología de la Caja Costarricense de Seguro Social de Costa Rica. Los individuos pertenecientes a una población tienen diversas características de tipo económico, biológico, social y cultural, tales como la edad, sexo, nivel de escolaridad, ocupación, estrato social y otras más, que permiten ver claramente sus diferencias y aun así agruparse de manera ciertamente homogénea. Pero las particularidades individuales se encuentran en una gama demasiado amplia, tanto, que sobrepasa el campo de estas características. El estudio de la composición que se basa en el análisis de dichas características, abarca gran parte de la demografía. La población se clasifica en grupos determinados por varias cualidades que simultáneamente se relacionan entre sí. 30

39 El SIVEO es una herramienta de software que permite sistematizar, consultar la información recopilada de los usuarios y de la comunidad en sí, para comprenderla desde un punto de vista global y con esta información consolidada, formular estrategias de mejoras en su servicio de salud y forma de vida que sean compatibles con sus creencias y estilos de vida. Para iniciar un proceso ordenado de captura de información para evaluar comunidades donde se aplique este proyecto, se requiere: A NIVEL INFORMACIONAL: Superar muchos de los problemas referentes al registro de datos y procesamiento de información relevante para la toma de decisiones, análisis de tendencias, procesamiento manual de resultados, demoras en los procesos, etc. Apoyar la utilización de nuevas y mejores prácticas para registro, control y administración de la información. Aumentar la eficiencia del trabajo operativo, investigativo y administrativo de los sitios de rotación a nivel de servicios odontológicos. A NIVEL ASISTENCIAL: Mejora en la atención de los pacientes al facilitar el registro y recuperación de los datos sobre su historia e información del entorno donde vive. Seguimiento de todo el proceso de atención a los pacientes, desde que es llamado a consulta hasta cuando termina la atención por parte del profesional. 31

40 CAPÍTULO III Marco metodológico 32

41 CAPÍTULO III 3. Tipo de investigación La investigación, de acuerdo con Sabino (2000), se define como un esfuerzo que se emprende para resolver un problema, claro está, un problema de conocimiento. La investigación puede ser de varios tipos, y en tal sentido se puede clasificar de distintas maneras, sin embargo, es común hacerlo en función de su nivel, su diseño y su propósito. Además, por lo general es necesario aplicar no uno sino una mezcla de diferentes tipos de investigación. Según el objeto de estudio, la presente es una investigación de campo: trata de comprender y resolver alguna situación, necesidad o problema en un contexto determinado. El investigador trabaja en el ambiente natural en que conviven las personas y las fuentes consultadas, de las que obtendrán los datos más relevantes a ser analizados. Se trata de individuos, grupos y representaciones de las organizaciones científicas no experimentales, dirigidas a descubrir relaciones e interacciones entre variables sociológicas, psicológicas y educativas en estructuras sociales reales y cotidianas. La presente investigación debido a su profundidad es descriptiva, ya que busca desarrollar una imagen o fiel representación (descripción) del fenómeno estudiado a partir de sus características. Describir en este caso es sinónimo de medir. Se miden variables o conceptos con el fin de especificar las propiedades importantes de comunidades, personas, grupos o fenómenos bajo análisis. El énfasis está en el estudio independiente de cada característica. Es posible que de alguna manera se integren la medición de dos o más características con el fin de determinar cómo es o cómo se manifiesta el fenómeno. Pero en ningún momento se pretende establecer la forma de relación entre estas características. En algunos casos los resultados pueden ser usados para predecir (Dankhe, 1986). 33

42 La investigación tiene un enfoque cualitativo con el cual se describen y explican los hechos o situaciones, favoreciendo más que la cuantificación de los datos un análisis detallado y profundo de estos (Barrantes, 2001). En este sentido, se logró un acercamiento intensivo y profundo con el objeto de estudio para así conocerlo y comprenderlo. Según el alcance temporal la investigación se clasifica como transversal, ya que se realizó para determinar la situación del sujeto de estudio en un momento dado. 3.1 Área de estudio Este estudio se realizara en el Servicio de Odontología del Área de Salud de La Unión (ASLU), que tiene una población adscrita de aproximadamente habitantes y distribuidos en 7 sectores, enfocándose en dos de los EBAIS (Sector 1 y 4) para delimitar el área de estudio. Debido a que la atención odontológica está centralizada, es más fácil delimitar los mecanismos de recolección de datos. 3.2 Objeto de estudio Objeto de estudio: causas y efectos de la ausencia de un modelo de promoción. Sujeto: Área de Salud La Unión, Servicio de Odontología. 3.3 Población y muestra Población: Usuarios del Servicio de Odontología del Área de Salud de La Unión. Muestra: Usuarios del Sector La Unión (01) y Sauces (04). 34

43 En la investigación se utilizó un tipo de muestreo estratificado, para que los elementos analizados fueran proporcionales a la población total adscrita al ASLU en el año La muestra fue tomada al azar. Diferentes razones orientaron la decisión de dividir la población total en estratos o clases, y elegir en cada uno una muestra aleatoria. Los elementos en cada estrato fueron más semejantes entre sí que respecto a la población. Ello conduce a un tamaño más pequeño de la muestra total y con ello se obtuvo una mayor precisión, ya que se seleccionó a partir del total de la población. El resultado obtenido se conoce como un muestreo aleatorio estratificado. El total de submuestras, constituye el total de la muestra de la población. Y para cada una de ellas, son aplicables los procedimientos expuestos para un muestreo aleatorio simple que consiste en considerar categorías típicas diferentes entre sí (estratos), que poseen gran homogeneidad respecto a alguna característica (se puede estratificar, por ejemplo, según la profesión, el municipio de residencia, el sexo, el estado civil, etc.). Lo que se pretende con este tipo de muestreo es asegurarse de que todos los estratos de interés estarán representados adecuadamente en la muestra. Cada estrato funciona independientemente, pudiendo aplicarse dentro de ellos el muestreo aleatorio simple o el estratificado, para elegir los elementos concretos que formarán parte de la muestra. Para una descripción general del muestreo estratificado y los métodos de inferencia asociados con este procedimiento, suponemos que la población está dividida en h subpoblaciones o estratos de tamaños conocidos N 1, N 2,..., N h, tal que las unidades en cada estrato sean homogéneas respecto a la característica en cuestión. 35

44 En esta investigación se contaba con la herramienta electrónica SIVEO, a la cual se le introducen los datos de las pirámides poblacionales del ASLU y los sectores escogidos y automáticamente por una pre formulación, se determina el tamaño de la muestra. 3.4 Fuentes de información Primarias: Datos recolectados en el SIVEO de los exámenes clínicos realizados en el Servicio de Odontología del ASLU del año Secundarias: Expedientes de usuarios del Servicio de Odontología del ASLU del año 2011 e informes mensuales estadísticos de producción. Terciarias: datos estadísticos internos del ASLU, boletines estadísticos, reglamentos y normas de odontología institucionales. 3.5 Operacionalización de variables Para comprobar las variables de esta investigación se estudiaron haciendo referencia a ciertas características del lugar tales como el diagnóstico de la condición oral de la población para determinar su estado, el grupo etáreo y prestación de servicios que se realiza en mayor cantidad, para así analizar también la productividad. Objetivo específico Realizar un diagnóstico general de la condición oral de la población Variable Condición oral de la población Definición conceptual Estado de salud o enfermedad oral basado en el diagnóstico clínico Dimensión Salud oral Grupo etáreo Estado oral Población Definición operacional Cantidad de personas con condición normal o deficiente Definición instrumental SIVEO, instrumento de análisis epidemiológico en Odontología 36

45 Objetivo específico Identificar la población que accede a los Servicios en la Sede de Odontología Variable Grupo etáreo Definición conceptual Grupos por edades a los que pertenecen los usuarios Dimensión Grupos por edad Definición operacional Cantidad de personas por edad Definición instrumental SIVEO, instrumento de análisis epidemiológico en Odontología Objetivo específico Enumerar los diferentes tipos de prestación de Servicios que se brinda a los usuarios Variable Prestación de Servicios Definición conceptual Diferentes tipos de tratamiento que se ofrecen a los usuarios Dimensión Tipos de tratamiento Definición operacional Porcentaje o cantidad tratamientos brindados Definición instrumental Herramienta estadística para recolección diaria de actividades Objetivo específico Analizar la productividad del Servicio según el impacto en la comunidad Variable Cantidad de pacientes atendidos Definición conceptual Cantidad de citas y acciones clínicas realizadas Dimensión Número de citas Definición operacional Cantidad de usuarios Definición instrumental Herramienta estadística para recolección diaria de actividades 3.6 Técnicas e instrumentos de recolección de la información Se parte de la definición de que las técnicas son el conjunto de reglas y procedimientos que le permiten al investigador(a) establecer la relación o acercarse al objeto de investigación y que los instrumentos son los mecanismos que utiliza la persona que investiga para recolectar y registrar la información (Pineda et al, 1994). 37

46 En el proceso de investigación se emplean técnicas que permiten la comprensión e interpretación de las acciones en promoción de la salud que se ejecutan dentro del contexto local institucional. En este sentido, las técnicas que se emplearon para recolectar la información fueron: Revisión documental de expedientes y herramientas Institucionales de recolección de información. 3.7 Modelo de Análisis El modelo de análisis se entiende como aquella estrategia o metodología que permite el análisis y la interpretación de la información recolectada a través de los instrumentos utilizados. 38

47 CAPÍTULO IV Análisis de la Información 39

48 CAPÍTULO IV Análisis de la Información El propósito de este capítulo, es analizar los resultados que se derivan de la evaluación de los datos clínicos y de comportamiento de los usuarios adscritos al Área de Salud La Unión, tratados en el Servicio de Odontología. Se realiza un análisis de la situación del Servicio de Odontología, empezando con un diagnóstico general de la condición, prestaciones de servicio, recursos y otros para determinar las causas y efectos de la ausencia de un modelo de promoción de salud bucodental dentro de la planificación de la Unidad. Para ello se elaboró una serie de cuadros y gráficos, que se tabularon con el uso del software de Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Odontología (SIVEO), en el cual se introduce desde la pirámide poblacional, para la obtención de la muestra, hasta los datos clínicos de cada paciente, para visualizar por medio de gráficos las variables de interés. También se utilizó otro sistema de información llamado Sistema Integrado Información Salud (SIIS), del cual se obtienen los datos estadísticos por medio de Microsoft Excel 2010 para el diseño de gráficos y cuadros, con el objeto de ajustar estéticamente la presentación. 40

49 4.1. Diagnóstico del Área de Salud de La Unión (ASLU) El ASLU, se encuentra ubicada en el Cantón de La Unión, cuya cabecera es Tres Ríos; se incluyó la población total de los distritos de Tres Ríos, San Rafael y Dulce Nombre, más el 15% y 7% respectivamente, de los habitantes de San Juan y Concepción. Para determinar la población de estudio en esta investigación, se realizaron varios pasos que describen desde la población total, hasta la sectorización y la escogencia de la muestra. La pirámide poblacional del año 2011, divide por años cumplidos la totalidad de la población adscrita el ASLU, como se detalla a continuación: CUADRO N 1 Distribución poblacional por edad del ASLU, 2011 Área de Salud La Unión, Año 2011 Grupo de edad Total Hombres Mujeres

50 TOTAL Fuente: Dirección de Actuarial y de Planificación Económica, CCSS, 2011 Posteriormente, basados en la población total, se establece una división por sectores de la totalidad de habitantes, según la densidad de cada sector: CUADRO N 2 Distribución porcentual de los sectores según población, 2011 SECTORES POBLACIÓN 2011 La Unión 18% Tres Ríos 15,74% San Rafael Norte 16% Sauces 11% San Rafael Sur 12% Dulce Nombre 13% Alto del Carmen 14% TOTAL Fuente: Dirección de Actuarial y de Planificación Económica, CCSS,

51 Las poblaciones anotadas en las tablas 1 y 2, son derivadas de los porcentajes calculados a partir de los datos censados por los técnicos de atención primaria (ATAPs) en cada uno de sus sectores y los cuales son aplicados a la pirámide poblacional que da la Dirección de Actuarial y de Planificación Económica de la CCSS. Además, es importante destacar que según la distribución de la población, el Sector de La Unión es el que cuenta con la mayor cantidad de habitantes y el Sector de Sauces, es el que cuenta con la menor población. En referencia a este dato y por lo heterogéneo de sus condiciones, se escogieron estos dos sectores para el análisis en esta investigación, ya que el Sector de los Sauces se encuentra en una zona marginal y cuenta con la mayor afluencia de pacientes, y debido a la densidad del Sector de La Unión, es bastante representativo para el estudio. Con la escogencia de las zonas, se procedió a determinar la cantidad de usuarios del Servicio de Odontología que participaran del estudio, como representación de cada uno de los sectores, por lo que se introducen los datos en el SIVEO, que determinó el porcentaje y cantidad necesaria de personas para que la muestra fuera estratificada y representativa para todos los grupos etáreos de la población. 43

52 En el Sector de La Unión se determinó la muestra con la siguiente tabla: CUADRO N 3 Estratificación de la muestra Sector 1, La Unión, ASLU 2011 Grupo etáreo Población Población en estudio Total población Distribución porcentual Muestra necesaria Niñez 0 a , , a ,05 19 Adolescencia 10 a , a ,12 46 Mujer 20 a , a ,10 39 Hombre 20 a ,20 77 Mujer y Hombre 46 a ,15 59 Adultos Mayores 60 y más 522 0,08 30 Total población Fuente: Investigación propia, SIVEO 2011, ASLU Ello indica que la población de estudio para este Sector, será de 380 usuarios del Servicio de Odontología adscritos al ASLU, pertenecientes al Sector 1. 44

53 De igual forma en el Sector de Sauces se determinó la muestra con la siguiente tabla: CUADRO N 4 Estratificación de la muestra Sector 4, Sauces, ASLU 2011 Grupo etáreo Población Población en estudio Total población Distribución porcentual Muestra necesaria Niñez 0 a , , a ,05 19 Adolescencia 10 a , a ,13 48 Mujer 20 a , a ,07 28 Hombre 20 a ,21 80 Mujer y 46 a ,16 61 Hombre Adultos 60 y más 319 0,08 31 Mayores Total población Fuente: Investigación propia, SIVEO 2011, ASLU De la tabla 4, se infiere que se debe de obtener una muestra de 380 usuarios del Servicio de Odontología del ASLU, según la estratificación anterior, para abarcar los diferentes grupos de edad, situación que se facilita por la gran afluencia de pacientes de este sector al Servicio. 45

54 4.1.2 Diagnóstico general de la condición oral de la población El diagnóstico del estado de salud de la población tiene origen multifactorial, por lo que es un asunto complejo, abarcarlo en toda su magnitud, para una colectividad o comunidad determinada, sea ésta la de un país, provincia, comunidad o Área de Salud. Las poblaciones pueden ser estudiadas para conocer su estado de salud, componentes, determinantes o factores de riesgo y su causalidad, para elaborar un plan de acción y de ejecución que permita alcanzar indicadores de salud cada vez más favorables. La condición de salud oral no escapa de este proceso, pues se considera que es el resultado de determinantes o condiciones específicas como la dieta, los hábitos higiénicos orales, el acceso a servicios odontológicos, los conocimientos sobre problemas bucodentales, la responsabilidad individual con su propia salud y la asistencia periódica al odontólogo. Con la introducción de los datos de los usuarios del Servicio de Odontología en el SIVEO, fue posible realizar una comparación de diferentes variables odontológicas en el ASLU y el promedio de otras Áreas de Salud, a través de un consolidado nacional que realiza la Dirección de Odontología de la Institución cada año. El período de medición del estado de salud abarcó los meses de enero a setiembre del año 2011, como parte de un diagnóstico general de la condición oral de los usuarios atendidos en el Servicio de Odontología del ASLU, a través de la prevalencia de una pieza trazadora (primera molar inferior derecha) y su permanencia en la boca en condición sana. 46

55 Gráfico #1 Diagnóstico general de la condición oral de los usuarios atendidos en el Servicio de Odontología adscritos al Área de Salud de La Unión durante los meses de enero a setiembre del año % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 69% 79% Gráfico # 1 Prevalencia Pieza Sana por grupo edad, ASLU, SIVEO, % 37% 22% 0 a 5 6 años 7 a 9 10 a a a a a a y más 15% 8% 14% 3% 0% Niña y Niño Adolescentes Mujer Adulto A Mayor CONSOLIDADO NACIONAL AS La Unión FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 Como prevalencia de pieza dental sana, se entiende el tiempo o la edad, en la que una persona presenta una condición no patológica de la primera molar inferior derecha en la boca, pues se trata de una pieza dental de importancia, debido a que marca el inicio de la exfoliación de dientes permanentes a partir de los 6 años. Según el gráfico anterior, se puede determinar por medio de la prevalencia de la pieza sana en los diferentes grupos de edad, que la tendencia de esta condición es superior al comportamiento nacional, pero es importante destacar que disminuye a partir de los 6 años, ya que posiblemente la pieza pasará a tener otra condición en los años posteriores, como pieza obturada (calzada), sellada o perdida. 47

56 Entonces se puede decir que la condición no patológica de la primera molar inferior derecha, se conserva en niños de 6 años en un 79%, en adolescentes de 10 a 12 años en un 37%, en mujeres y hombres de 20 a 45 años aproximadamente solo en un 15% y 14%, respectivamente, hasta llegar a los adultos de 45 años en adelante, donde esta condición es solo de un 3%, y es nula en el adulto mayor. Es decir, que a pesar de que la tendencia de esta condición está por encima de la media nacional, el Servicio de Odontología debe de realizar acciones determinadas de promoción de la salud oral, para que por medio del autocuidado se mantengan las piezas dentales en condiciones saludables, pues de lo contrario se saturarán los servicios con solo procedimientos curativos. 4.2 Población que accede al Servicio de Odontología Una de las enfermedades de mayor prevalencia e incidencia en la población es la caries dental. Esta enfermedad infecciosa, tiene el potencial de producir cavitación del esmalte dental y posteriormente daño a la dentina y a la pulpa, culminando con la destrucción localizada de los tejidos duros del diente, si la desmineralización es desenfrenada. Además, como consecuencia de ese deterioro, el proceso puede causar dolor, pérdida temprana de piezas dentales, ausentismo escolar o laboral y requerir tratamientos costosos. Estas características hacen que se le considere un problema significativo de salud pública, por lo que el acceso a los servicios de salud en odontología, debe de ser equitativo y efectivo, de manera que logre impactar de forma positiva en la comunidad, pues el recurso humano y material es de alto costo. El Servicio de Odontología se encuentra centralizado y realiza tratamientos preventivos y/o curativos en la Sede y otros escenarios, por lo que es importante 48

57 determinar cuál es la población que más accede a la Unidad para determinar la igualdad, oportunidad y agilidad de la prestación de servicios. Para identificar la población que accede a los servicios en la Sede de Odontología del ASLU, se realiza el siguiente gráfico: Gráfico #2 Población que accedió a los servicios en la Sede de Odontología del ASLU durante los meses de enero a setiembre del año 2011 Gráfico # 2 Acceso por edad y sexo al Servicio de Odontología del ASLU,SIVEO, años 6 años 7-9 años años años 60 y más 380 Hombre Mujer FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 Del gráfico anterior se puede inferir, que la mayoría de la población que accede a los servicios odontológicos del ASLU son las mujeres, en su mayoría adolescentes entre los 10 y 19 años, y las que se encuentran entre los 20 y 59 años, que posiblemente corresponden a las amas de casa que tienen más acceso a la obtención de citas debido a la disponibilidad de tiempo para gestionarlas. 49

58 Este grupo se mujeres es seguido de los hombres de 20 a 59 años, quienes corresponden en su mayoría a asegurados directos, a diferencia de los adultos mayores de 60 años en adelante, quienes casi no acceden al Servicio. Destacan los niños que corresponden aproximadamente al 30% de las atenciones en la Sede, lo que significa que son atenciones en su mayoría curativas o preventivas, situación que debería de despertar una señal de alerta en las acciones a tomar en el Servicio, pues debido a la edad, la necesidad de atención debería ser diferente Atención de la Salud Bucodental dentro de la CCSS En la Caja Costarricense de Seguro Social la atención a la Salud Bucodental, está basada en estrategias planificadas que siempre han buscado mejorar la salud integral del usuario. Las prestaciones odontológicas están contempladas dentro del modelo de atención odontológica, aprobado por la Junta Directiva en la Sesión N 6991 del 16 de enero de 1996, artículo VI, acuerdo Primero. Dichas prestaciones se enmarcan en tres niveles de atención de acuerdo a la complejidad y a la dificultad de las actividades a realizar, orientadas en tres aspectos: a. Promoción con participación social b. Prevención masiva y específica c. Actividades clínicas (preventivas, interceptivas, curativas) 50

59 4.3.1 Modelo de Atención Odontológica El modelo de Atención odontológica se define en el Plan Nacional de Atención en Salud Bucodental, como prestación de servicios odontológicos en tres niveles, que se resumen a continuación y se detallan en el Anexo Niveles De Atención Primer Nivel de Atención: está formado por todos los servicios de odontología ubicados en Áreas de Salud, EBAIS y Centros Educativos. Segundo Nivel de Atención: constituido por todos los servicios de odontología de sedes de Área de Salud (como clínicas metropolitanas), Hospitales Regionales, Periféricos, CAIS (Centros de Atención Integral en Salud) y Centros Educativos Especializados de Nivel Nacional. El Tercer Nivel de Atención: está constituido por todos los servicios institucionales ubicados en Hospitales Nacionales y Especializados Prestaciones de servicios odontológicos que se brindan a los usuarios del ASLU El desglose de las prestaciones odontológicas existentes dentro de la CCSS se encuentra en el Anexo 1, basado en las Normas de Atención Odontológicas publicadas por la Caja Costarricense de Seguro Social en junio de A continuación se detallan los procedimientos que se realizan en el servicio de odontología: 51

60 Operatoria y exodoncia: Se le realiza tratamiento de operatoria y exodoncia a pacientes de diferentes edades. Periodoncia: El tratamiento consiste en examen radiográfico y periodontal, raspados, sondajes curetajes y/o cirugía periodontal. Cirugía Oral Menor: Se realiza a pacientes que requieren cirugía de cordales, frenectomía, regularización ósea entre otros. Incluye cita de valoración, anamnesis y cita de valoración de exámenes de laboratorio, retiro de suturas y control. Endodoncia: La endodoncia (terapia pulpar) dentro de la CCSS esta normada únicamente para piezas anteriores (caninos, laterales, centrales). Odontopediatría: Se realiza tratamiento especializado a niños de operatoria y/o terapia pulpar, exodoncia y prevención, sellantes, profilaxis. Vemos a continuación la cantidad de procedimientos realizados en el ASLU durante el periodo en estudio. 52

61 Gráfico #3 Procedimientos realizados en el Servicio de Odontología del ASLU durante los meses de enero a setiembre del año 2011 Gráfico #3 Cantidad de procedimientos realizados en el Servicio de Odontología, ASLU, ,000 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, ,498 9,314 1, , ,493 FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 Del gráfico anterior se puede inferir que los tratamientos curativos son realizados con mayor frecuencia. Los procedimientos como operatoria (calzas), periodoncia (tratamientos en las encías) y otros, sobresalen en el gráfico. Cabe destacar que procedimientos como cirugía y endodoncia, requieren de dos cupos de quince minutos en una programación diaria de cuatro pacientes por hora, lo que genera largas listas de espera. La exodoncia o extracción de piezas dentales es una prestación muy solicitada, ya que los pacientes llegan en un estado de abandono de su salud dental, en donde es esta la única alternativa que se les puede ofrecer, lo que significa que los usuarios siguen dejando de lado la asistencia periódica al odontólogo para mantenerse vigilantes de su salud oral y realizarse los tratamientos de forma oportuna. 53

62 Gráfico #4 Distribución de los procedimientos realizados en el Servicio de Odontología del ASLU durante los meses de enero a setiembre del año 2011 Gráfico#4 Distribución de prestación de servicios realizados en el Servicio de Odontología, ASLU, % 68% PREV Y EDUC CURATIVO FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 La distribución de los tratamientos que se realizan en el Servicio, se pueden dividir en dos grandes áreas, que serían los de tipo preventivo: la educación, aplicación de flúor, tinción de placa bacteriana, limpiezas, fisioterapia oral entre otros, y los de tipo curativo: calzas, extracciones, raspados periodontales, cirugías, tratamientos de nervio, entre otros. De los tratamientos realizados, los de tipo curativo suman un 68% del total y solo un 32% fueron dedicados a la prevención de las enfermedades orales. Ello significa, en un Servicio de primer nivel, una pérdida de la razón de ser del modelo de atención, que debería de dedicarse en su mayoría a la Prevención y la Promoción de la Salud Oral. Está demostrado que por medio del autocuidado, es la única forma en la que se incide de forma positiva en la salud de los usuarios, pues el mayor porcentaje del trabajo del odontólogo se acaba en el sillón y solo trasciende lo que el profesional transmita a los pacientes mediante la educación. 54

63 4.4. Analizar la productividad del Servicio según el impacto en la comunidad Descripción del historial de la producción del servicio en cuanto a número de consultas mensuales en años anteriores: Gráfico #5 Promedio de consultas mensuales del Servicio de Odontología del Gráfico # 5 Promedio de consultas del quinquenio CONSULTAS PROMEDIO FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 El Servicio de Odontología del ASLU, es un primer nivel, en donde la norma de atención es de cuatro pacientes por hora, quince minutos por paciente, para un total de 32 usuarios atendidos diariamente por cada profesional. Desde el año 2007 hasta la fecha, se puede observar cómo la cantidad de citas mensuales ha aumentado, ya que el Servicio incrementó su personal y pasó a contar con seis odontólogos, cuatro de tiempo completo y dos de medio tiempo, 55

64 uno de los cuales se dedica a las actividades de coordinación para mejorar la gestión de la Unidad. Además, cuenta con cuatro asistentes dentales y dos secretarias. Durante el año 2010 y lo que va del 2011, se refleja una disminución en el número de las atenciones, ya que se presentaron diferentes imprevistos a nivel de infraestructura, lo que obligó a un cierre total durante varios meses. Además de lo anterior, cabe destacar que los usuarios cada vez demandan con mayor frecuencia procedimientos de mayor complejidad que requieren dos citas seguidas (dos campos), que se realizan de forma diaria, pero no se reflejan en la lista de espera. La efectividad del Servicio, va a estar ligada a la resolución de las necesidades que presenten los pacientes que son atendidos en nuestro nivel de atención, es decir, referir a la menor cantidad de pacientes posibles como se desglosa en la siguiente tabla: CUADRO N 5 Total Consultas 1 vez Subsecuente Referencia Porcentaje Efectividad % FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 De la tabla No.5, se puede decir que del total de consultas de enero a setiembre de 2011, solamente un 4.7% de los pacientes son referidos a Servicios de II y III nivel de la Institución. 56

65 En el siguiente gráfico se puede visualizar la tabla anterior para una mejor interpretación de las consultas versus las referencias emitidas. Gráfico #6 Consultas vs Referencias emitidas en el ASLU, 2011 Gráfico# 6 Promedio de Consultas vs Referencias Servicio de Odontología ASLU, Total Consultas 1 vez Subsecuente Referencia FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 La mayoría de las referencias que se realizan son enviadas al Hospital Max Peralta de Cartago, Raúl Blanco Cervantes y Rafael A. Calderón Guardia para realización de prótesis dentales, toma de radiografías panorámicas o atención de pacientes con complejidad sistémica. La población de niños y adolescentes atendidos en el Servicio de Odontología, conforman un 58% del total de usuarios atendidos en lo que va del año, por lo que se puede decir que el impacto de la atención en este grupo etáreo es significativo para la investigación.para evidenciar el impacto de las atenciones odontológicas en esta población, a continuación de se detalla el histórico de los resultados del trabajo escolar realizado durante el quinquenio del

66 En este escenario se realiza atención odontológica preventiva todos los años en los centros educativos adscritos al ASLU, a los cuales se les da seguimiento por medio de la valoración bucodental anual, en donde se clasifica como normal a los niños o adolescentes que no presenten ninguna condición perjudicial para la salud oral y como deficiente a los que presenten condiciones como mal aliento, presencia de placa bacteriana, enfermedades de las encías y caries, entre otros. Así, se logra ubicarlos en una escala de riesgo y priorizarlos para la segunda etapa de la atención que son los procedimientos curativos. En el siguiente cuadro se desglosan los resultados: Cuadro N 6 ESCUELA POBLACION NORMAL DEFICIENTE POBLACION NORMAL DEFICIENTE POBLACION NORMAL DEFICIENTE POBLACION NORMAL DEFICIENTE POBLACION NORMAL DEFICIENTE ATENDIDA ATENDIDA ATENDIDA ATENDIDA ATENDIDA Central Tres Ríos Quebrada Fierro Yerbabuena San Vicente Carolina Bellelli Moisés Coto La Cima El Carmen TOTAL TOTAL GENERAL FUENTE: Investigación propia, estadística interna ASLU, 2011 Para un mejor análisis de los resultados, se puede visualizar en el siguiente gráfico el diagnóstico de la condición oral de los estudiantes durante los últimos cinco años. 58