UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FONOADIOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FONOADIOLOGÍA COMPARACIÓN DE ABORDAJE TERAPÉUTICO TRADICIONAL Y OTRO BASADO EN BIOFEEDBACK VISUAL EN PATOLOGÍAS VOCALES EN RELACIÓN A LA PERTURBACIÓN DE LA FRECUENCIA (JITTER) MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN FONOAUDIOLOGÍA ALUMNO: ISABEL OSORIO SÁNCHEZ PROFESOR GUÍA: FLGO. EXEQUIEL PLAZA TALCA-CHILE 2008

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3 RESUMEN La presente investigación tuvo por objetivo establecer si existen diferencias significativas en relación a la variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) en pacientes con disfonía disfuncional simple, que se sometieron a 8 sesiones terapéuticas con diferentes enfoques (Terapia Vocal Tradicional v/s Terapia Vocal Tradicional más Biofeedback Visual). Para comparar la variación del porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter), se realizo un análisis acústico pre y post terapia, acompañado de una evaluación perceptual de la voz y una telelaringoscopía, que permitió descartar daño orgánico. El total de sujetos participantes del estudio correspondió a 18 personas, de los cuales 9 (36 hombres y 6 mujeres) recibieron terapia vocal tradicional y 9 (3hombres y 6 mujeres), fueron sometidos a terapia vocal tradicional más biofeedback visual. De acuerdo a los porcentajes obtenidos, se evidenciaron resultados no significativos estadísticamente entre ambos enfoques terapéuticos, dado que la significancia para ambos grupos fue de 0,757, lo que indica que el porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter), no tuvo una variación importante para ninguno de los enfoques terapéuticos empleados.

4 INDICE 1. Introducción Marco teórico Anatomía y fisiología de la producción vocal La laringe Fonación Patología vocal Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado Enfoque músculoesquelético de la clasificación de las disfonías Trastorno isométrico laríngeo Contracción lateral Contracción supraglótica anteroposterior Afonía / Disfonía de conversión Disfonía psicógena con pliegues vocales arqueados Disfonía de transición del adolescente Análisis acústico de la voz Terapia vocal Terapia vocal tradicional... 26

5 2.4.2 Terapia vocal tradicional más biofeedback visual Formulación del problema Hipótesis Objetivos Objetivos general Objetivos específicos Metodología Diseño de la investigación Variables Variable independiente Variable dependiente Sujetos Muestreo Descripción de los sujetos Criterios de inclusión Criterios de exclusión Instrumentos Instrumentos para la selección de sujetos Instrumentos y/o tareas para la obtención de datos empíricos... 44

6 6.3 Procedimientos Procedimientos de muestreo Selección del grupo de estudio Obtención de datos Análisis de los datos Resultados Análisis Inferencial Discusión y Conclusión.65 Bibliografía Anexos...71

7 1. INTRODUCCIÓN Las alteraciones de la voz vinculadas a su mal uso y abuso vocal constituyen un tema de gran interés en la actualidad no sólo para quienes emplean la voz de un modo profesional, sino también para la población en general. La disfonía es un síntoma, una alteración de la voz que puede ir del simple abuso vocal hasta la pérdida de la eficacia vocal, e implica la falta de control de los mecanismos respiratorio, resonancia y proyección. (Jackson-Menaldi, 2002). Casado J., plantea que la disfonía altera considerablemente los parámetros acústicos de la voz, principalmente las perturbación de la amplitud (Shimmer), dada por la intensidad; la perturbación de la frecuencia (Jitter), dada por la frecuencia fundamental y el nivel de ruido espectral, dado por el timbre. Dentro de los síntomas que caracterizan una voz patológica cuentan, entre otros síntomas; esfuerzo para emitir un sonido, dificultades para mantener la 5

8 voz, cansancio al hablar, variaciones de la frecuencia fundamental habitual, carraspeo, falta de volumen o desconocimiento de cómo proyectar la voz y pérdida de la eficiencia vocal. (Jackson, et al 2002). La disfonía disfuncional simple es una patología que se evidencia, frecuentemente, en adultos jóvenes y de mediana edad, quiénes se caracterizan por presentar abuso vocal y niveles elevados de estrés. Éstos traen como consecuencia, tensión muscular en la zona del cuello, laringe, hombros y mandíbula. Según la revisión de Jackson-Menaldi, (2002), casi el 100% de las disfonías disfuncionales obtienen excelentes resultados con una terapia fonoaudiológica adecuada. Si bien las disfonías funcionales son tratadas por el fonoaudiólogo, se debe recordar que éste no puede trabajar un problema vocal sin un diagnóstico otorrinolaringológico adecuado. Actualmente la fonoaudiología propone un abordaje terapéutico tradicional orientado a mejorar el estado vocal deficiente, sin embargo, es posible integrar de manera adicional un apoyo basado en retroalimentación audiovisual mediante programas computacionales cuyo objetivo es concientizar al paciente, por medio del automonitoreo, acerca 6

9 de las variaciones que tiene la voz, en cuanto a frecuencia, intensidad, altura tonal, timbre y resonancia, entre otras. El propósito de este estudio es comparar el desempeño de pacientes con patología vocal disfuncional que reciben tratamiento fonoaudiológico con y sin apoyo de retroalimentación audiovisual. Para este estudio, se utilizará el programa computacional Speech Viewer III, el cual se compone de un CD- ROM con ejercicios clínicos que permiten el automonitoreo del paciente, durante la terapia. 7

10 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PRODUCCIÓN VOCAL La laringe La laringe, por sí sola, no cumple ninguna función determinada, pero sí participa en funciones importantes, tales como la respiración, protección de la vía aérea, cierre forzado y fonación. Posee un esqueleto y músculos intrínsecos y extrínsecos que le permiten cerrarse o abrirse, tensar los pliegues vocales y/o desplazarse verticalmente en el cuello, según lo requieran sus distintas funciones. 8

11 2.1.2 Fonación Para producir las condensaciones y rarefacciones de la columna aérea necesarias para emitir el sonido, la laringe, produce interrupciones del flujo aéreo. Este sonido es débil y necesita ser amplificado por los resonadores faringonasales, que son los que agregan volumen y características distintivas a la voz de cada individuado, la cual es modificada por la boca. Ésto explica las variadas tesituras de la voz que pueden tener distintos cantantes, según el sexo y sus características físicas, y los distintos registros vocales. (Jackson- Menaldi, 1992). Han sido numerosas las teorías que han surgido en relación al proceso fonatorio, sin embargo una de las más aceptadas por el momento es la teoría mioelástica- aerodinámica presentada por Van den Berg en 1958 en la cual: a) las cerdas vocales contactan en aducción en la línea media. b) la presión subglótica del aire que viene desde los pulmones produce una resistencia en los pliegues vocales aducidos, y se abren momentáneamente dejando salir el aire. 9

12 c) El efecto de Bernouilli se produce a nivel de los pliegues vocales. La presión subglótica provocaría, a la altura de los pliegues vocales aducidos, un movimiento de aspiración hacia la línea media. (Jackson, et al. 1992). Una explicación detallada de la teoría mioelástica-aerodinámica de la fonación está dada por Liberman (1968), quién afirma lo siguiente: 1. Fuerzas aerodinámicas y aeroestáticas desplazan los pliegues de su posición de aducción en su preparación para la fonación. 2. Las fuerzas del tejido que actúan restituyendo los pliegues vocales posición de aducción. (Jackson, et al., 1992). Es preciso remarcar que el mecanismo de fonación no es igual para todas las vocales y consonantes, puede haber diferentes matices en aducción y sucesiva oscilación de los pliegues a paridad de altura sonora, es decir diferentes tipos de ataque vocal. 10

13 2.2 PATOLOGÍA VOCAL Una patología vocal se debe a diferentes componentes orgánicos y funcionales. Las opiniones sobre la clasificación de la patología vocal varían de acuerdo con diferentes autores, quiénes realizan una clasificación dependiendo o no, de la existencia de daño orgánico a nivel de pliegues vocales (Jackson, et al 2002). En este estudio se trabajará con pacientes disfónicos que tienen una laringe estructuralmente normal y presentan un uso muscular inadecuado de ella. La disfonía es un síntoma, una alteración de la voz que puede ir del simple abuso vocal hasta la pérdida de la eficacia vocal, e implica la falta de control de los mecanismos respiratorio, resonancia y proyección. Para producir una buena voz es necesario tener en cuenta una coordinación precisa de los músculos para lograr una buena aducción y abducción de las pliegues vocales. Por lo general el mal uso vocal implica gran hiperfunción de los músculos para producir un buen sonido, en especial los músculos 11

14 relacionados con la fonación y en particular los intrínsecos de la laringe. (Jackson, et al, 2002). La disfonía disfuncional simple se característica por un exceso de tensión muscular visible en el nivel del cuello, laringe, hombros y mandíbula. En el nivel laríngeo puede presentarse un hiato en la zona posterior muy común en las mujeres. (Jackson, et al., 2002). Durante la evolución de la foniatría es posible encontrarse con diferentes polémicas en cuanto término disfonía funcional. Le Huche (1982), mencionó disfonía disfuncional, para designar las alteraciones de comportamientos fonatorios que corresponden a un defecto de adaptación y coordinación en los diversos órganos que intervienen en la producción de la voz. (Jackson, et al., 2002). En este estudio se utilizó el término de disfonía disfuncional simple para referirse a las alteraciones producidas por sobresfuerzo laríngeo que no implican daño a nivel de pliegue vocal. Este tipo de disfonías son producto del 12

15 uso incorrecto de la voz y favorecido por la falta de conocimiento sobre la producción vocal, nociones básicas de técnica vocal y del funcionamiento del aparato fonador. Estos mecanismos básicos para obtener una voz normal aportan ciertos niveles respiratorios, glóticos y de resonancia. (Jackson, et al., 2002). En las disfonías causadas por abuso o mal uso vocal, la hiperaducción de la musculatura intrínseca o extrínseca por lo general va acompañada por vibración excesiva y violenta de las pliegues vocales (Prater, 1984). La fonación se produce en condiciones de excesiva tensión laríngea. Estos cambios en los tejidos pueden provocar alteraciones de masa y elasticidad, variación de la tensión y vibración de los pliegues vocales. Este tipo de disfonía se caracteriza por ronquera, escape de aire y frecuencia fundamental baja. (Jackson, et al., 2002). 13

16 2.2.1Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado Como se menciona con anterioridad, el término disfonía disfuncional se usa generalmente para hacer referencia a un trastorno de la voz, que no se debe a una enfermedad orgánica identificable. Describe un grupo amplio y diverso de perfiles clínicos que implican una alteración de la función vocal por un uso inadecuado con habituación de músculos voluntarios del complejo muscular oral y faringolaríngeo, del sistema respiratorio y de grupos musculares posturales más generales, (Morrison, Rammage, y cols, 1996) Enfoque muscoloesquelético de la clasificación de las disfonías Los trastornos de la voz pueden ser producidos por un uso inadecuado de los músculos voluntarios de la fonación, como la laringe, faringe, mandíbula, lengua, cuello y sistema respiratorio. Es frecuente también la mala alineación postural general. Algunas disfonías pueden ser atribuidas fundamentalmente a técnicas vocales incorrectas, como las que corresponden a los siguientes casos: - Mala coordinación de los gestos de la respiración, fonación, resonancia y articulación. - Valvulación laríngea excesiva o insuficiente. 14

17 - Foco de resonancia inadecuada. - Control inadecuado de la dinámica de intensidad y tono. En muchos casos, unas exigencias extraordinarias en el uso de la voz pueden contribuir a producir una incompetencia técnica; así, por ejemplo, el uso de la voz en un ambiente ruidoso crónico reduce la disponibilidad de la retroacción auditiva para el individuo y provoca o intensifica patrones de uso vocal inadecuado. (Morrison, et al, 1996). La hiperactividad de los sistemas nervioso autónomo y voluntario a causa de estímulos psicológicos está en relación con diversas respuestas presoras neuroquímicas. Los músculos voluntarios son la vía final común de las actividades psicológicas y neurofisiológicas en la producción de síntomas somáticos como la disfonía. Whatmmore y Kohli han descrito diversos patrones de alteración por mala adaptación (disponesis) en los sistemas de señal de los músculos voluntarios, que constituyen respuestas a diversos estados psicológicos. Las señales disponéticas se originan en las cortezas premotora y motora e influyen en los potenciales de acción de las vías descendentes, ramas laterales, neuronas motoras inferiores, músculos esqueléticos y diversas vías 15

18 de retroacción. Otros autores, como Jacobson y Barlow, han considerado también el uso inadecuado de los músculos voluntarios como vía final común de los conflictos psicológicos y la disfunción. El uso muscular inadecuado y los patrones de mala alineación asociados a disfonías y afonías de conversión simbólicas ocasionan una disfunción grave que es fundamentalmente psicógena, (Morrison, et al, 1996) Tipo 1: Trastorno Isométrico Laríngeo: el patrón isométrico laríngeo se observa con mayor frecuencia en individuos sin preparación previa, que utilizan profesionalmente la voz, como cantantes, maestros, actores, profesionales de medios de comunicación y representantes de ventas, y consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área paralaríngea. La etiología suele incluir una combinación de mala técnica vocal, exigencias amplias y extraordinarias de uso de la voz e interacción o presencia de otros factores psicológicos secundarios. Se identifica con gran frecuencia la presencia de ansiedad y, en algunos casos, se establece el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada según los criterios indicados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los componentes psicológicos pueden ser secundarios a la disfonía, en lugar de un factor etiológico primario, y ello implica una influencia de perpetuación en la formación de signos-síntomas, (Morrison, et al, 1996). 16

19 Tipo 2: Contracción Lateral: Este patrón de disfunción es un tipo de síndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaducción en una dirección lateral. Puede presentarse a una altura glótica, supraglótica o en ambas. La forma glótica suele deberse a errores técnicos y a veces se han identificado en ella estados de ansiedad aguda. En cambio, la compresión supraglótica, o pliegue ventricular o de cuerdas vocales falsas, se asocia a menudo a factores psicógenos persistentes, (Morrison, et al, 1996). Subtipo a: contracción glótica: un uso vocal simple inadecuado con hiperaducción de los pliegues vocales produce una voz con un sonido tenso debido a una técnica vocal incorrecta. La fonación se asocia probablemente a fuerzas de resistencia laríngea elevadas, y por ello explica que los pacientes refieran una fatiga de la voz y molestias al final de una jornada de trabajo. Subtipo b: aducción supraglótica: este patrón tiende a predominar en la disfonía psicógena y puede presentarse con pliegues vocales en aducción tensa que provocan una voz chillona de tono alto o bien con pliegues vocales laxos en abducción parcial, en cuyo caso la voz es susurrante o parece un murmullo tenso. 17

20 Tipo 3: Contracción Supraglótica anteroposterior: Koufman ha descrito un tipo de voz denominado síndrome Bogart-Bacall, que en el paciente presenta una disfonía de tensión-fatiga con fonación en la parte más baja de su dinámica vocal. Hay un patrón de contracción que ocasiona una reducción del espacio entre la epiglotis y las apófisis de los aritenoides en dirección anteroposterior (AP) durante la fonación. Los individuos que utilizan esta postura refieren un esfuerzo para la producción de la voz y fatiga rápida al hablar en tono bajo, pero son capaces de conversar de manera más clara y con menos dificultad en un tono más alto. Este tipo de voz se presenta con frecuencia en el habla de personas que utilizan profesionalmente la voz. Los cantantes pueden presentar un patrón de contracción AP similar en la fonación, asociado a posturas faringolaríngeas tensas, (Morrison, et al, 1996) Tipo 4: Afonía/Disfonía de Conversión: Los pliegues vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aducción normal para la tos u otros tipos de fonación vegetativa como la risa, pero se detienen antes de alcanzar una aducción suficiente para emitir la voz en un intento de hablar, (Morrison, et al, 1996). 18

21 Tipo 5: Disfonía Psicógena con pliegues vocales arqueados: A veces, pacientes que parecen tener una disfonía funcional psicógena presentan una glotis arqueada pero pueden recuperar una fonación y un aspecto laringoscópico normales después de un tratamiento de la voz, psicoterapia o ambas cosas, (Morrison, et al, 1996) Tipo 6: Disfonía de Transición del Adolescente: La laringoscopía muestra una glotis tensa y la glotis cartilaginosa puede estar en hiperaducción, limitando la fonación a los pliegues vocales membranosos anteriores. La laringe suele estar traccionada hacia el hueso hioides o la base de la lengua. La tracción hacia abajo en el cartílago tiroides determina generalmente una fonación de registro modal en un tono más representativo de la voz del varón adulto, (Morrison, et al, 1996). 19

22 2.3 ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ El análisis acústico de la voz proporciona información objetiva acerca de las características de la voz. Para esto se requiere de un software y equipamiento mínimo como micrófono, amplificador, filtros y un procesador. Aún cuando no se ha podido concluir que mediante un análisis acústico se puede establecer un diagnóstico, este tipo de análisis día a día tiene más importancia en la realización de las terapias. (González et al. 2002). Para la presente investigación es preciso aclarar ciertos conceptos relacionados con el análisis fonético acústico del habla. Dentro de dichos conceptos se encuentra: 20

23 La frecuencia fundamental (Fo) es medida en Hz y se ha definido como el número de contactos de los pliegues vocales durante un segundo. Este parámetro refleja algunas características laríngeas y extralaríngeas en relación a la voz, por ejemplo: tamaño laríngeo, presión de la subglotis y el modo de la voz (Romain et al, 2006). La frecuencia fundamental está determinada por el tono. Cuando este aumenta, la frecuencia se hace más aguda y cuando disminuye se hace más grave. Este parámetro puede variar dentro de algunos límites determinados. Por ejemplo, si el promedio de la frecuencia fundamental baja un nivel más allá de lo normal, es porque el pliegue está más grueso, menos tenso o cambio de masa por lo tanto, el tono es mas grave. Por el contrario, si los pliegues vocales son delgados, menos tensos, la voz es más aguda y la frecuencia fundamental es más alta. Dentro de la frecuencia fundamental se puede medir: - Promedio de la frecuencia fundamental: el promedio de la frecuencia fundamental se define como el promedio para todos los períodos de la onda acústica. Este parámetro es uno de os más estudiados, siendo generalmente lo primero que se evalúa (González et al, 2002). 21

24 - Máxima frecuencia fundamental: es la frecuencia fundamental más alta alcanzada, en todos los períodos de la onda acústica (González et al 2002). - Mínima frecuencia fundamental: es la frecuencia fundamental más baja alcanzada en todos los períodos de la onda acústica (González et a 2002). Los niños y niñas tienen una frecuencia fundamental promedio de 240 Hz. No obstante, llegando a la pubertad los niños bajan a un promedio de hasta 110 Hz (tono grave) y las niñas logran un promedio de 210 Hz (Casado et al 2002). Durante la tercera edad la frecuencia fundamental aumenta hasta aproximadamente los 125 Hz en los hombres y disminuye aproximadamente a 190 Hz en las mujeres (Guimaraes et al 2005). - Variabilidad: se habla de variabilidad de la frecuencia a los cambios de frecuencia dentro de una frase, es decir, la frecuencia con la que se 22

25 parte y con la que se termina. La variabilidad se expresa en semitonos (Casado et al 2002). - Rango fonatorio: es la capacidad fisiológica para variar la frecuencia, entre la máxima y la mínima. Esta puede variar entre dos octavas que equivalen a 12 semitonos. El rango fonatorio disminuye con la edad, lo que se produce por una alteración en el control de los pliegues vocales. - Perturbación de la amplitud (Shimmer): es la variabilidad que existe entre la amplitud de la onda entre cada ciclo vocal, lo que se denomina Shimmer y al igual depende principalmente del control de la presión subglótica y al igual que el Jitter es preferible registrarlo en porcentaje (Ortega, 2003). Perturbación de la frecuencia fundamental (Jitter): es la variación de la frecuencia fundamental, entre cada ciclo vocal y el siguiente; se mide en sonidos vocálicos sostenidos mantenidos, sin variaciones voluntarias. 23

26 En situaciones ideales, la frecuencia no varía, sin embargo, no es así en condiciones fisiológicas, en que el ciclo vocal responde a una vibración caótica siguiendo un modelo fractal, lo que quiere decir que dentro de la normalidad de la frecuencia entre ciclo y ciclo no es exactamente igual. (Casado et al, 2002). El Jitter puede alterarse pos diferentes causas: - Neurológicas: por falta de control del sistema nervioso sobre músculos vocales. - Aerodinámicas: existencia de defecto de cierre glótico que provoca escape de aire que hace vibrar irregularmente los pliegues. - Mecánicas: asimetría entre la masa de los pliegues, o cambios n las propiedades biomecánicas éstas. Las mediadas del Jitter se pueden obtener según diferentes parámetros: 24

27 - Factor Perturbación: es el porcentaje de ciclo, en una muestra de vocal sostenida, que tiene una variación igual o mayor a medio milisegundo. - Factor Perturbación Direccional: tiene relación en cuanto a las veces en que la frecuencia cambia designo (es mayor o menor que el ciclo continuo). - Perturbación del Jitter asociado a la frecuencia fundamental: esta medida es de mucha importancia debido a que se puede observar que a mayor frecuencia, menor es la perturbación. Dentro de estas medidas podemos observar: Cociente del Jitter: se obtiene dividiendo la media de la perturbación de la muestra vocal por la media del periodo de dicha muestra y luego multiplicándola por 100. Factor Jitter: es el cociente entre la diferencia media de las frecuencias de los ciclos adyacentes de una muestra y la frecuencia media de dicha muestra, multiplicándola después por 100. (Casado et al 2002). 25

28 Cuando se mide el Jitter en una muestra se debe desechar el principio y el final, puesto que es inestable y se mide sólo lo central. En las voces normales, el Jitter absoluto es menor a frecuencias más altas y a volúmenes más altos. Los valores del Jitter crecen al aumentar le edad de las personas. La percepción de ronquera como forma de disfonía está muy influida por el Jitter, de forma que los valores de Jitter del 1% ya son percibidos como ronquera. (Casado et al, 2002) TERAPIA VOCAL Terapia vocal tradicional La terapia vocal tradicional consiste en una serie de ejercicios que apunta a eliminar conductas de abuso y mal uso vocal y trabajar con los mecanismos de respiración y sistema muscular, con la finalidad de lograr una mejor eficacia en 26

29 la fonación del paciente. Para llevar a cabo esta terapia se sugiere centrarse en los siguientes puntos: Programa de higiene vocal. Eliminar conductas de abuso vocal. Eliminar ataque vocal duro. Aumentar el soporte de aire. ucir la intensidad de la voz. Eliminar sobreesfuerzo en la laringe. Trabajar altura vocal en relación a intervalos de voz conversacional. La reeducación debe ir precedida de una explicación del mecanismo anatómico y fisiológico de la voz, con la profundidad y detalles adecuados a cada paciente, y con los medios más gráficos: láminas, ejemplos, entre otros. La filosofía de la reeducación vocal es conseguir la mejor voz con el menor esfuerzo. Eso conlleva un equilibrio muscular que permita la ejecución del movimiento de la forma más económica y libre. 27

30 Reestablecer el esquema corporal correcto consistirá en: 1. Reconocer los puntos de tensión y tomar conciencia del gesto vocal correcto. 2. Corregir los puntos de apoyo deficientes y equilibrar las cinturas y la actividad muscular, en ocasiones bloqueando grupos musculares o potenciando otros. Una vez identificada las zonas de tensión muscular, es preciso reducirlas para que la postura y el equilibrio se mantengan. Con los ejercicios de relajación no se pretende el abandono total de la actividad muscular, sino eliminar las hipertonías agotadoras y el estado tensional, es decir, el trabajo muscular innecesario Terapia vocal tradicional más biofeedback visual A la terapia anteriormente descrita, se integró un sistema de retroalimentación para el paciente, el cual apunta a que el sujeto pueda concientizarse y automonitorearse durante la terapia a través de apoyo visual. 28

31 Para ello existen diversos programas que permiten llevar a cabo esta modalidad terapéutica. Para este estudio se utilizó el programa Speechviewer III, el cual se describe a continuación: Características principales: Se compone de un CD-ROM Ejercicios clínicos mejorados por gráficos SVGA. Feedback inmediato del progreso del cliente a través de los ejercicios acústicos. Un formato de menú para direccional los ejercicios. Gestión de módulos clínicos mejorada para el seguimiento del rendimiento de los clientes. Un sencillo método de archivar los datos de cada ejercicio. Capacidad de unir modelos de voz y ficheros de datos con anotaciones. El Speechviewer III mejora los procedimientos tradicionales del tratamiento de las disfunciones del habla, del lenguaje, voz, de la audición y la enseñanza de idiomas. Permite obtener una mejor dicción sobre los atributos del habla: sonoridad, tono, intensidad, discriminación, producción de fonemas y ritmo del 29

32 habla. El software de la aplicación consta de trece módulos agrupados en tres categorías según su aplicabilidad: 1. Módulo de conocimiento: son simples pantallas que emplean metodología de causa-efecto para dirigir la atención hacia un atributo del habla, estos módulos mantienen la atención del paciente y proporcionan una retroalimentación. 2. Módulo de desarrollo de técnicas: utiliza pantallas más complejas y emplean una metodología orientada a objetivos para ayudar a desarrollar el control sobre atributos del habla, como el tono, la respiración, sonoridad y producción vocálica. Estos módulos incentivan la motivación en forma de pantallas gráficas y una retroalimentación positiva cuando la tarea está finalizada. Por ejemplo, el desarrollo de técnicas de tono, el paciente controla el desplazamiento de un objeto móvil a través de la pantalla utilizando el tono. 3. Módulos de estructuración: son pantallas técnicas y emplean una metodología de reproducción de un ejemplo. Por ejemplo, el módulo de estructuración de tono e intensidad puede crearse una pantalla de estructura de variaciones de tono en el tiempo. En una parte separada el paciente puede 30

33 intentar reproducir el ejemplo del terapeuta (CECAPROIN, Manual de Usuario Speech Viewer III). Estos módulos proporcionan información técnica y cuantificable para un análisis crítico, así como para datos comparativos de estructuras de habla. Son útiles para desarrollar estructuras de inflexión del habla y para utilizar información de espectros y ondas para la producción de fonemas. Los atributos del habla que contempla el programa son: Rango de la sonoridad: mejora la conciencia del concepto de la sonoridad. Rango del tono: mejora la conciencia del concepto del tono. Control del tono: aumenta la conciencia de los distintos tonos. Presencia de voz: desarrolla la conciencia de la sonoridad. Ritmo del habla: desarrolla el concepto de la articulación (dicción). Arranque de voz: duración del sonido. Duración de voz: mejora la coordinación de la respiración y la sonoridad. Ataque vocal: aumenta la conciencia del inicio de la sonoridad y del control sobre esta sonoridad. 31

34 Precisión de los fonemas: mejora la precisión de la producción de los fonemas: contraste de dos fonemas, de cuatro fonemas y multifonemas: sonoros-no sonoros. Estructuración del tono y la intensidad. Aumenta la capacidad de producir patrones de habla aceptables. Patrón de los espectros. Los trastornos susceptibles a ser tratados con el Speechviewer III corresponden a trastornos auditivos, trastornos del lenguaje, trastornos fonológicos-motores del habla, trastornos de la voz, trastornos de la disfluencia del lenguaje. Por tratarse de un estudio en el cual se abordará el tratamiento de la disfonía disfuncional simple el programa se aplicó con el fin de tratar un trastorno de la voz. Para ello el programa terapéutico permite trabajar los siguientes aspectos: Control para la incompetencia velofaríngea. Control de la respiración. Tono y modulación de tono óptimo (rango de tono). Intensidad y modulación de la intensidad adecuada. 32

35 Mejorar el cierre glótico. El presente estudio entrega evidencias empíricas respecto de los programas de rehabilitación basados en el automonitoreo como mecanismo de intervención, donde el paciente toma conciencia de su patología y analiza los progresos obtenidos durante las sesiones de tratamiento. Este tipo de terapia es muy utilizada hoy en día a nivel mundial, y es propuesta por muchos autores como mecanismo efectivo de intervención en pacientes con disfonía disfuncional simple (Jakson-Menaldi, 2002). Los resultados arrojados por la presente investigación, son de gran relevancia social y científica, pues por un lado, dentro de las patologías vocales, la disfonía disfuncional simple es la que presenta mayor prevalencia en la ciudad de Talca, (dato extraído de atención a pacientes con patología vocal, que concurren al servicio de Otorrinolaringología del Hospital Regional de Talca, en el mes de mayo de De un total de 20 pacientes, 12 presentan disfonía musculotensional, los restantes presentan patologías con lesión orgánica de pliegue vocal), e influye directamente en la calidad de vida de los sujetos que la padecen, y por otro lado, entrega información útil y actualizada, para los profesionales del área salud que la requieran. 33

36 3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Es la terapia vocal tradicional con biofeedback visual, el método de tratamiento de patologías vocales más efectivo para la rehabilitación de pacientes que presentan disfonía disfuncional simple? 34

37 4. HIPÓTESIS H1: Los pacientes con disfonía disfuncional simple que reciben tratamiento fonoaudiológico tradicional con biofeedback visual, presentan un porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter) menor que aquellos pacientes que reciben tratamiento fonoaudiológico vocal tradicional. 35

38 5. OBJETIVOS 5.1 Objetivo General Comparar la efectividad de los abordajes terapéuticos de patologías vocales, en base al porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter), en pacientes con disfonía disfuncional simple. 36

39 5.1.1 Objetivos Específicos Determinar el porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter), previo a la realización de terapia tradicional, en pacientes con disfonía disfuncional simple. Determinar porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter), posterior a la realización de terapia tradicional, en pacientes con disfonía disfuncional simple. Comparar el grupo de estudio, con el grupo control, con respecto a la perturbación de la frecuencia (Jitter). Determinar efectividad de la terapia vocal tradicional más biofeedback visual en base a la perturbación de la frecuencia (Jitter). 37

40 6. METODOLOGÍA 6.1 Diseño de la investigación El estudio realizado es de tipo experimental, ya que se analizaron las consecuencias de la manipulación sobre una o más variables dentro de una situación de control. El diseño es de tipo descriptivo experimental, pues contempló dos grupos de estudio y un grupo control. (Hernández S., et al., 1998). 38

41 6.1.1 Variables Variable Independiente: La variable independiente estudiada, es definida como la terapia vocal tradicional, más biofeedback visual, en pacientes con disfonía disfuncional simple Variable Dependiente: Perturbación de la frecuencia (Jitter), la cual se estima en porcentaje y permite determinar la variabilidad de la frecuencia fundamental que existe entre cada ciclo vocal y la siguiente emisión sostenida Sujetos Muestreo Los sujetos que formaron parte de la investigación corresponden a una muestra no probabilística de 18 sujetos tipo, ya que la selección fue informal y dependió de las características de la investigación. 39

42 Descripción de los sujetos Se utilizó como población de estudio un total de 9 sujetos de entre 20 y 30 años de edad, de los cuales son 3 hombres y 6 mujeres con disfonía disfuncional simple, pertenecientes al sector urbano de la ciudad de Talca. A este grupo le fue aplicada la terapia vocal tradicional más biofeedback visual, mediante el programa Speechviewer III. Asimismo, se utilizó un grupo control, conformado por 9 pacientes de entre 20 y 30 años de edad, de los cuales son 3 hombres y 6 mujeres, con disfonía disfuncional simple, pertenecientes al sector urbano de la ciudad de Talca. A este grupo le fue aplicada la terapia vocal tradicional. 40

43 Criterios de inclusión Pacientes con disfonía disfuncional simple, diagnosticados por Otorrinolaringólogo. Pacientes cuyo rango etario esté entre 20 y 30 años. Pacientes con disfonía disfuncional simple, con una data no superior a un año de evolución. Pacientes que sean independientes en las actividades de la vida diaria. Pacientes que no presenten discapacidad auditiva y/o visual que imposibiliten su automonitoreo. 41

44 Criterios de exclusión Pacientes con tratamiento fonoaudiológico previo para tratar la disfonía disfuncional simple. Pacientes con disfonía disfuncional complicada (asociada a lesión orgánica). 6.2 Instrumentos Instrumentos para la selección de sujeto 42

45 - Entrega y recepción de consentimiento informado: El consentimiento se entregó a cada paciente al momento de iniciar la selección de los sujetos, en una reunión realizada a todos los interesados en participar de la investigación. Si el consentimiento no fue devuelto o era entregado sin la firma del participante, la intervención en el sujeto no se hizo efectiva. - Anamnesis fonoaudiológica: se realizó a fin de obtener datos relevantes del historial clínico de cada uno de los sujetos interesados en participar de la investigación. - Pauta de evaluación perceptual de la voz: a través de ésta se evaluó órganos fonoarticulatorios, praxias bucolinguofaciales, respiración y voz. La evaluación tuvo una duración aproximada de 30 minutos. - Examen clínico correspondiente a una telelaringoscopía: con la cual se determinó la indemnidad de los pliegues vocales, realizado por otorrinolaringólogo. 43

46 6.2.2 Instrumentos y/o tareas para obtención de datos empíricos A los sujetos del estudio se les aplicó los siguientes instrumentos: - Análisis acústico de la voz, pre y post tratamiento fonoaudiológico: a través de este análisis se determinó el porcentaje de perturbación de la amplitud de la frecuencia (Jitter), medida con la emisión del sonido /a/ de manera sostenida a través del programa Motor Speech Profile. Para realizar la grabación se utilizó un micrófono omnidireccional cardioide. Cada evaluación tuvo una duración de 3 a 5 minutos. - Pautas de registro por sesión de la evolución del paciente. - Registro de audio, de uso exclusivo de las investigadoras, de los pacientes que recibieron tratamiento con un enfoque terapéutico tradicional, con el que se realizó una comparación de muestras de voz, sesión a sesión. 44

47 - Aplicación de las diferentes modalidades terapéuticas a los diferentes grupos en estudio, considerando que el grupo con terapia tradicional con biofeedback contempló un registro obtenido del programa Speechviewer III. 6.3 Procedimientos Tanto el grupo de estudio, como el grupo control, corresponden a sujetos que se presentaron en forma voluntaria y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente. Para definir estos criterios se les aplicó una anamnesis, una pauta de evaluación de la voz, (ver anexos), un análisis acústico de la voz mediante el programa Motor Speech Profile y la realización de una telelaringoscopía con la que descartó patología orgánica. Los sujetos seleccionados para el estudio fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos, de los cuales uno recibió terapia fonoaudiológica vocal tradicional, y otro recibió tratamiento vocal con biofeeback visual. 45

48 Los sujetos de estudio, fueron evaluados pre y post tratamiento fonoaudiológico, mediante un análisis acústico de la voz con la utilización del programa Motor Speech Profile, con el fin de determinar el desempeño vocal de la muestra basado en la perturbación de la amplitud Procedimientos de muestreo Lo primero que se realizó para seleccionar la muestra, fue hacer un llamado a todas aquellas personas interesadas en participar del estudio, y que consideraban que presentaban las características solicitadas. Posteriormente, todos los voluntarios (as) firmaron un consentimiento informado para participar del estudio. Conforme con lo anterior se les aplicó una anamnesis para hacer la primera selección. Luego de esto al grupo seleccionado se le aplicó una pauta para evaluación de la voz, una telelaingoscopía, con el fin de descartar daño orgánico y un análisis acústico de la voz, para obtener el porcentaje de la perturbación de la frecuencia. 46

49 6.3.2 Selección del grupo de estudio Se seleccionó una muestra no probabilística pues supone un procedimiento de selección informal arbitrario, ya que los sujetos seleccionados corresponden a sujetos típicos representativos de la población a estudiar. La muestra corresponde a 18 sujetos, de entre 20 y 30 años, de los cuales 6 son hombres y 12 son mujeres residentes en la ciudad de Talca, con antecedentes de disfonía disfuncional simple, sin lesión orgánica, y que deseen participar voluntariamente del estudio. Tal muestra, fue dividida aleatoriamente en 2 subgrupos, de los cuales uno constituyó un grupo experimental y otro un grupo control. 47

50 6.4 Obtención de Datos La obtención de datos se llevó a cabo en 10 sesiones, de las cuales 2 se destinaron a la recolección de datos anamnésicos y muestras de voz y 8 sesiones destinadas a tratamiento, propiamente tal, en cuya última sesión se incluye el análisis vocal post-tratamiento. La obtención de datos será de carácter cualitativo, y según cada subgrupo se define a continuación: 1. Grupo control: para este subgrupo los datos se obtuvieron por medio de anamnesis, análisis acústico de la voz pre y post tratamiento, mediante el programa telelaringoscopía (la que será aplicada por un Otorrinolaringólogo en el Centro de Clínicas de la Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Talca, Chile), y registro auditivo de para uso exclusivo de las investigadoras, por lo que no 48

51 podrá ser utilizado como medio de automonitoreo para el paciente en estudio. 2. Grupo experimental: los datos se obtendrán por medio de anamnesis, análisis acústico de la voz pre y post tratamiento, mediante el uso del programa Motor Speech Profile, una nasofibroscopia (la que será aplicada por un Otorrinolaringólogo en el Centro de Clínicas de la Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Talca, Chile), y registro auditivo el que podrá ser utilizado por las investigadoras como medio que permita un automonitoreo del paciente. En este grupo específico se utilizará el programa SpeechViewer III Análisis de los datos Se realizó una comparación de los resultados terapéuticos para ambos grupos (grupo experimental grupo control), en base a las variaciones en el porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter). De esta manera se pudo 49

52 describir las diferencias en los resultados obtenidos tras la aplicación de los dos enfoques terapéuticos en estudio. Finalmente, se realizó una comparación intergrupal en los pacientes a los cuales se les aplicó terapia con enfoque tradicional (grupo control) y los que recibieron terapia tradicional con biofeedback visual (grupo experimental), considerando las variables en estudio: Variable Independiente: la terapia vocal tradicional, más biofeedback visual, mientras que la variable dependiente corresponde a la perturbación de la frecuencia (Jitter), la cual se estima en porcentaje y permite determinar la variabilidad de la frecuencia fundamental que existe entre cada ciclo vocal y la siguiente emisión sostenida. Para realizar el análisis se utilizó el programa SPSS for Windows, donde se analizó con pruebas no paramétricas, bajo el supuesto de aleatoriedad, tamaño muestral y distribución normal de la misma. Se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: 50

53 Prueba de Rachas: Prueba no paramétrica utilizada para probar la hipótesis nula de que la muestra en estudio presenta una distribución aleatoria. Para probar la distribución normal de la muestra, no fueron utilizadas pruebas estadísticas debido a que el tamaño muestral era muy pequeño, por lo tanto, el haber realizado un análisis estadístico podría haber inducido a error, lo anterior sugiere una distribución libre de la muestra en estudio. Una vez realizadas las pruebas anteriormente señaladas y confirmados los supuestos de aleatoriedad y probable distribución normal, se concluye que para este estudio fue preciso aplicar pruebas no paramétricas. Las pruebas a utilizadas fueron: Prueba de Wilcoxon: Prueba no paramétrica utilizada para realizar la comparación entre grupos, es decir, entre el grupo experimental y el grupo control, considerando que esta prueba es utilizada para analizar dos grupos independientes y establecer si existen diferencias entre los grupos estudiados. 51

54 Para realizar el análisis descriptivo se utilizarán las tablas entregadas por el mismo programa SPSS for Windows, donde se consideró la comparación de los valores mínimos, máximos y las medias, entre ambos grupos. 52

55 7. RESULTADOS 7.1 Análisis Descriptivo Tabla N 1: Número de sujetos, grupo control pre y post terapia vocal. Paciente Perturbación de la Frecuencia/ Jitter Grupo Control Pre-Terapia Vocal % Post-Terapia Vocal % 1 1,030 1, ,599 0, ,266 0, ,771 2, ,306 0, ,602 1, ,376 1, ,689 0, ,980 0,678 53

56 Los resultados de la tabla informan acerca de los datos obtenidos, en relación a la variable perturbación de la frecuencia (Jitter), de los 9 pacientes pertenecientes al grupo control ( 3 hombres y 6 mujeres), es decir, aquellos que recibieron terapia vocal tradicional. Para el parámetro estudiado los valores de normalidad que se esperan son los siguientes: Perturbación de la frecuencia (Jitter) en hombres: 0.589%. Perturbación de la frecuencia (Jitter) en mujeres: 0.633%. Tabla N 2: Número de sujetos, grupo experimental pre y post terapia vocal, con biofeedback visual. Paciente Perturbación de la Frecuencia/Jitter Grupo Experimental Pre-Terapia Vocal % Post-Terapia Vocal % 1 1,754 2, ,182 2, ,694 2, ,513 2, ,721 0, ,773 0, ,630 1, ,895 0, ,054 0,922 54

57 Los resultados de la tabla informan acerca de los datos obtenidos, en relación a la variable perturbación de la frecuencia (Jitter), de los 9 pacientes pertenecientes al grupo experimental ( 3 hombres y 6 mujeres), es decir, aquellos que recibieron terapia vocal tradicional más biofeedback visual. Para el parámetro estudiado los valores de normalidad que se esperan son los siguientes: Perturbación de la frecuencia (Jitter) en hombres: 0.589%. Perturbación de la frecuencia (Jitter) en mujeres: 0.633%. Gráfico N 3: Comparación del porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter) pre terapia vocal entre el grupo control y el grupo experimental. 2,5 2, ,5 Jitter Pre-Terapia Vocal 1,0,5 0,0 N = 9 Grupo Control 9 Grupo Experimental Muestra Total 55

58 El diagrama de caja establece la comparación entre el porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) pre terapia vocal entre el grupo control y experimental. El análisis estadístico arroja lo siguiente. Tabla N 4: Perturbación de la frecuencia (Jitter) Pre-Terapia Vocal en grupo control y experimental. Muestra Total Media N Desv. típ. Mediana Grupo Control, ,495168,68900 Grupo Experimental 1, ,566951,77300 Total, ,524387,

59 Gráfico N 5: Comparación del porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter) post terapia vocal entre el grupo control y el grupo experimental. 3,5 3,0 2,5 2,0 Jitter Post-Terapia Vocal 1,5 1,0,5 0,0 N = 9 Grupo Control 9 Grupo Experimental Muestra Total El diagrama de caja establece la comparación entre el porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) post terapia vocal entre el grupo control y experimental. El análisis estadístico arroja lo siguiente. 57

60 Tabla N 6: Perturbación de la frecuencia (Jitter) Post-Terapia Vocal en grupo control y experimental. Muestra Total Media N Desv. típ. Mediana Grupo Control 1, ,854736,81800 Grupo Experimental 1, , ,76600 Total 1, , ,20500 Gráfico N 7: Variación de la perturbación de la frecuencia (Jitter), pre y post terapia vocal en el grupo control. Variacion de la perturbación de la frecuencia/jitte 1,5 1,0,5 0,0 -,5 N = 9 Grupo Control Muestra Total 58

61 El diagrama de caja muestra la variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) pre y post terapia vocal en el grupo control. El análisis estadístico arroja lo siguiente. Tabla N 8: Variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) pre y post-terapia vocal en el grupo control. Muestra Total Media N Desv. típ. Mediana Grupo Control,3524 9,53086,2570 Total,3524 9,53086,2570 Gráfico N 9: Variación de la perturbación de la frecuencia (Jitter), pre y post terapia vocal en el grupo experimental. Variacion de la perturbación de la frecuencia/jitte 2,5 2,0 1,5 1,0,5 0,0 -,5-1,0 N = 9 Grupo Experimental Muestra Total 59

62 El diagrama de caja muestra la variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) pre y post terapia vocal en el grupo experimental. El análisis estadístico arroja lo siguiente. Tabla N 10: Variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) pre y post-terapia vocal en el grupo experimental. Muestra Total Media N Desv. típ. Mediana Grupo Experimental,5609 9,84860,5980 Total,5609 9,84860,

63 7.2 Análisis Inferencial Tabla N 1: Comportamiento de la aleatoriedad de la muestra en estudio. Prueba de Rachas Variación Jitter Número de rachas Sig. exacta (unilateral) Z Número exacto de rachas 9(a) -,243,399 Con respecto a la variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter), no hay evidencias que pruebe la sistematicidad temporal de los datos de la muestra, por lo tanto, se puede suponer que los datos son aleatorios. 61

64 Tabla N 2: Análisis de la significancia de la terapia vocal en grupo control. Prueba de los rangos con signos de Wilconxon Estadísticos de contraste (b) Jitter Post-Terapia Vocal - Jitter Pre- Terapia Vocal Z -1,481(a) Sig. asintót. (bilateral),139 La siguiente tabla muestra que la significancia de la terapia vocal tradicional en base al porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter) es 0,139, lo que indica que no existe significancia estadística en este grupo de estudio. Tabla N 3: Análisis de la significancia de la terapia vocal en grupo Experimental. Prueba de los rangos con signos de Wilconxon Estadísticos de contraste(b) Jitter Post-Terapia Vocal - Jitter Pre-Terapia Vocal Z -1,481(a) Sig. asintót. (bilateral),139 62

65 La siguiente tabla muestra que la significancia de la terapia vocal tradicional más biofeedback visual en base al porcentaje de perturbación de la frecuencia (Jitter) es 0,139, lo que indica que no existe significancia estadística en este grupo de estudio. Tabla N 4: Análisis de la significancia estadística según la prueba de Wilcoxon. Estadísticos de contraste Variación Jitter W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral) Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)] 82,000 -,309,757,796(a) a. Variable de agrupación: Muestra total Al realizar el análisis estadístico correspondiente a la variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter), mediante la prueba de Wilcoxon del programa SPSS for Windows, se puede establecer que se rechaza el supuesto que plantea que los sujetos que presentan disfonía 63

66 disfuncional simple y que reciben terapia vocal tradicional más biofeedback, muestran una mejor evolución terapéutica, que aquellos sujetos con disfonía disfuncional simple que reciben terapia vocal tradicional. Por lo tanto, no existe diferencia estadísticamente significativa entre el grupo control y el grupo experimental, puesto que el valor de la significancia es 0, DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN La presente investigación tuvo por objetivo establecer si existen diferencias significativas en relación a la variación del porcentaje de la perturbación de la frecuencia (Jitter) en pacientes con disfonía disfuncional simple, que se sometieron a 8 sesiones terapéuticas con diferentes enfoques (Terapia Vocal Tradicional v/s Terapia Vocal Tradicional más Biofeedback Visual). Según la revisión de Jackson-Menaldi, (2002), casi el 100% de las disfonías funcionales obtienen excelentes resultados con una terapia fonoaudiológica tradicional, sin embargo, los avances tecnológicos han propuestas nuevas alternativas terapéuticas, orientadas a mejorar la evolución de la patología vocal mediante un sistema de retroalimentación visual. En esta investigación se 64