Elena Pina Pascual Hospital Universitario de Bellvitge

Transcripción

1 En qué situaciones estaría indicado el uso de HBPM en la profilaxis primaria del TEV en el paciente ambulatorio con cáncer? Tienen las HBPM un efecto antitumoral? Elena Pina Pascual Hospital Universitario de Bellvitge

2 TEV en pacientes con cáncer. Factores de riesgo:

3 Modelos predictivos de riesgo de TEV en pacientes con cáncer.

4 Estimación del riesgo de TEV en relación con el score de riesgo 35% (19.7%-57%) 20.3%(11%-35.7%) 10.3%(5.9%-17.5%) 4.4%(2.2%-8.6%) 3.5%(1.8%-7.3%) 1.0% (0.3%-4%) (Blood 2010;116:24)

5 Estudios de tromboprofilaxis con HBPM en pacientes con cáncer en tratamiento ambulatorio con QT: ESTUDIO HBPM Duración N Cáncer Altinbas,2004 Dalteparina 5000 UI /d 18 semanas 42 HBPM 42 CONTROL CPCP Kakkar, 2004 Dalteparina 5000 UI /d 1 año 196 HBPM 189 Control Mama, pulmón, GI, páncreas, hígado, genitourinario. Klerk, 2005 Nadroparina (dosis ajustada a peso x 2 semanas y ½ dosis x 4 semanas. 6 semanas 148 HBPM 154 Control Tumores sólidos Sideras, 2006 Dalteparina 5000 UI /d Mínimo 18 semanas o progresión 71 HBPM 70 Control Mama, próstata, pulmón, colon-recto. Agnelli,2009 PROTECHT Nadroparina 3800 U/d Duración de la QT, Máximo 120 días. 779 HBPM 387 Control GI, páncreas, mama,ovario,cabeza y cuello. Riess, 2010 CONKO004 Enoxaparina (1 mg/kg/d) 12 semanas 160 HBPM 152 Control Páncreas Van Doormaal,2011 Nadroparina (dosis ajustada a peso x 2 semanas y ½ dosis x 4 semanas. 12 semanas 244 HBPM 259 Control Próstata, pulmón, páncreas Agnelli 2012, SAVE ONCO Semuloparina 20 mg/d 3.5 meses o fin Qt 1608 HBPM 1604 Control Pulmón, páncreas, gástrico, colorectal, vegiga, ovario. Maraveyas 2012 Dalteparina 200 UI/kg/d x 4 semanas y 150 UI/kg/d x 8 semanas 12 semanas 63 HBPM 60 Control Páncreas Hass,2012 TOPIC1 Hass 2012 TOPIC 2 Certoparina 3000 UI/D 6 meses 174 HBPM 177 Control Certoparina 3000 UI/D 6 meses 273 HBPM 274 Control Mama Pulmón.

6 Estudios de tromboprofilaxis con HBPM en pacientes con cáncer en tratamiento ambulatorio con QT: 1. Comparan HBPM frente no tromboprofilaxis o placebo. 2. Diferencias entre tipo de HBPM, dosis y duración de la profilaxis. 3. Diferencias entre localización, histología y estadio del tumor. 4. Diferencias entre el tratamiento QT.

7 Tromboprofilaxis primaria con HBPM en pacientes con tumores sólidos. Incidencia de TEV sintomático: Hemorragia mayor; RR 1.28(95%IC ) NNT =50 (95% IC ) NNH =100 (I.Ben -Aharon et al. Acta Oncologica,2014;53: )

8 En qué situaciones estaría indicado el uso de HBPM en la profilaxis primaria del TEV en el paciente ambulatorio con cáncer? 1. Los estudios de tromboprofilaxis con HBPM en pacientes con cáncer en tratamiento QT ambulatorio han demostrado ser eficaces y seguros. 2. Sin embargo, la incidencia de TEV de los estudios en poblaciones no seleccionadas es tan baja (PROTECHT 3.4% ;SAVE-ONCO 3.9%) que no hay una disminución relevante del riesgo absoluto. 3. No se recomienda realizar tromboprofilaxis de forma rutinaria en todos los pacientes con cáncer en tratamiento ambulatorio con quimioterapia.

9 Multicéntrico, randomizado N= % NNT=12 12% Conclusiones: 1. La tromboprofilaxis se asocia a una disminución no significativa del riesgo de TEV y a un aumento significativo de las hemorragias clínicamente relevantes pero no de las hemorragias mayores. 2. El score de Khorana identifica a los pacientes de alto riesgo de TEV antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo. Thrombosis Research, 2017 :151,, 89 95

10 Subanálisis de riesgo de TEV en los pacientes de alto riesgo (score >3) de los estudios de tromboprofilaxis en pacientes con cáncer y tratamiento ambulatorio con QT: NNT=25 NNT=15 Thrombosis Research, Volume 151, 2017, 89 95

11 Incidencia de TEV en pacientes con cáncer al año de iniciar tratamiento con quimioterapia. Incidencia de TEV en función del tipo de cáncer (Cancer 2013;119:648-55)

12 Incidencia de TEV en relación al estadio del cáncer 8.4% 8.7% 2.9% Vienna Cancer and Thrombosis Study. (Haematologica 203;98: )

13 Tromboprofilaxis primaria con HBPM en pacientes con cáncer de pulmón.incidencia de TEV: NNT 33 (95% IC ) (I.Ben -Aharon et al. Acta Oncologica,2014;53: )

14 Tromboprofilaxis primaria con HBPM en pacientes con adenocarcinoma de páncreas.incidencia de TEV: NNT= 10 (95% IC 7-16) (I.Ben -Aharon et al. Acta Oncologica,2014;53: )

15 Dalteparina 200 UI/kg/d x 4 semanas Dalteparina 150UI/kg/d x 8 semanas European Journal of Cancer, Volume 48, Issue 9, 2012,

16 (Journal of Clinical Oncology 2015;33: )

17 CONKO-004.Resultados: Eventos tromboembólicos Eventos hemorrágicos (Journal of Clinical Oncology 2015;33: )

18 TROMBOPROFILAXIS CON HBPM Y SUPERVIVENCIA??? Evidencia limitada. Estudios experimentales. Resultados de 2 estudios en cáncer de pulmón sugieren un beneficio en supervivencia (Cancer 1994;74:38-45, JTH 2004;2: ). Revisión Cochrane sugieren un pequeño beneficio en mortalidad a los 12 y 24 meses :(RR 0.97; 95%IC ) estudios heterogéneos: diferentes HBPM, tipos cáncer pacientes.( Cochrane Database Syst Rev 2014:12)

19 Tromboprofilaxis primaria con HBPM en pacientes con tumores sólidos. Mortalidad a los 12 meses: RR 0.93 (95%IC ) (I.Ben -Aharon et al. Acta Oncologica,2014;53: )

20 (J Clin Oncol 2016;34: )

21 Estudios en marcha. Effect of tinzaparin on survival in non-small-cell lung cancer after surgery. TILT: tinzaparin in lung tumours. Randomized phase III study of adjuvant chemoteherapy with or without low molecular weight heparin in completely resected non-small cell lung cancer patients: The NVALT-8 study

22 En qué situaciones estaría indicado el uso de HBPM en la profilaxis primaria de en el paciente ambulatorio con cáncer? Tienen las HBPM un efecto antitumor 1. No se recomienda realizar tromboprofilaxis de forma rutinaria en todos los pacientes con cáncer en tratamiento ambulatorio con quimioterapia. 2. En los pacientes de alto riesgo de TEV (adenocarcinoma de páncreas o score de Khorana >3) y tratamiento con quimioterapia debe considerarse realizar tromboprofilaxis. 3. Hasta el momento no se ha demostrado beneficio en supervivencia de los pacientes con cáncer y tratamiento con HBPM.