Paciente diabético tipo 2 y Riesgo Cardiovascular

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1 Paciente diabético tipo 2 y Riesgo Cardiovascular. Fco.Javier Acha Pérez Médico Adjunto Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza

2 Paciente diabético Enfermedad Actual Varón de 64 años de edad DM tipo 2 de 12 años evolución conocida. HTA, HLP, Retinopatía diabética de base, Cardiopatía isquémica (implantación 2 Stents). Exfumador. Ateromatosis carotídea (estenosis 30%). En tratamiento actual con: Atorvastatina 40 mg/día; Atenolol 50 mg/día en dos tomas; Adiro 100 mg/día; Clopidogrel 75 mg/día; Losartan 100 mg/día. Metformina 850 mg/día + Pioglitazona15 mg/día en dos tomas. Talla: 170 cm; Peso: 82 Kg; IMC: 28; Perímetro Cintura: 100 cm PA: 112/65 mmhg; Frecuencia cardiaca 83x ;

3 Paciente diabético Analítica Actual Parámetro Valor Glucemia (mg/dl) 136 HbA 1c (%) 7,4 Creatinina (mg/dl) 0,7 Colesterol (mg/dl) 147 Triglicéridos (mg/dl) 95 Colesterol-LDL (mg/dl) 89 Colesterol-HDL (mg/dl) 39 GGT (UI/l) 35 TSH (UI/ml) 1,25

4 Cuestiones planteadas Es suficiente el control glucémico del paciente referido? Es adecuado el tratamiento actual de la hiperglucemia del paciente? Cómo debería enfocarse el tratamiento en este paciente? Es necesario añadir o cambiar el tratamiento antidiabético. Sería aconsejable elegir un fármaco con un adecuado perfil de seguridad cardiovascular?

5 Cuestiones planteadas Es suficiente el control lipídico del paciente referido? Es adecuado el tratamiento actual hipolipemiante del paciente? Cómo debería enfocarse el tratamiento en este paciente? Han cambiado las nuevas guías de la ACC/AHA el enfoque del tratamiento?

6 Cuestiones planteadas Cómo definiaramos el RCV de este paciente? ALTO MUY ALTO SEVERO MODERADO TIENE ESTE HECHO IMPORTANCIA A LA HORA DE ESTABLECER LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS?

7 Cuestiones planteadas Tiene importancia que presente Retinopatía Diabética? Sólo significa qu el paciente ha presentado un mal control glucémico Nos orienta a que el paciente presenta un alto RCV Otras opiniones. Modifica el objetivo de control la existencia de Retinopatía Diabética?

8 Cuestiones planteadas Control glucémico: HbA1c

9 Modificaciones del estilo de vida Tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 Modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio) Si existe intolerancia o contraindicación valorar: 1.SU** 2.IDPPIV*** 3.TZD 4.Repaglinida 5.Inh. De las disacaridasas HbA 1c 6,5-8,5% Metformina Asintomático HbA 1c > 8,5% Hiperglucemia sintomática Insulina + metformina No se alcanza el objetivo de HbA 1c * en 3 meses No se alcanza el objetivo de HbA 1c * en 3 meses Metformina + SU** o glinida IDPPIV TZD Insulina basal Agonistas GLPI*** *Objetivos de HbA 1c Menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbidades y menos de 10 años de evolución > 70 años 6,5% No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses Con complicaciones o comorbidades avanzadas > 10 años de evolución 7,5% Metformina + insulina basal Triple terapia (MET + SU + TZD) **Gliclazida o glimepirida ***idpp4 No se alcanza el objetivo de HbA 1c * en 3 meses Metformina + insulinoterapia intensiva SU: sulfonilureas IDPPIV: inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 TZD: tiazolidindionas GLPI: Clucagon-like peptide l Adaptado de: Menéndez E. et al. Av Diabetol. 2010; 26:

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13 El control de la HbA1c es importante para la regresión de la placa de ateroma Estudio COSMOS: población Japonesa tratada con Rosuvastatina, iniciando con 2,5 mg/día, hasta la dosis máxima de 20 mg/día, para alcanzar un cldl de < 80 mg/dl Conclusión: a pesar de una mejora similar en los niveles lipídicos, la regresión de la placa fue menos pronunciada en los pacientes con niveles altos de HbA1c comparado con aquellos que tenían niveles bajos. El control estricto de la glucosa durante el tratamiento con estatinas mejorará la regresión de la placa de ateroma en pacientes con enfermedad coronaria estable Daida H et al. Cardiovascular Diabetologiy 2012; 1187

14 Cuestiones planteadas Control glucémico: Triple terapia Insulina SFU idpp4

15 NIVELES MEDIOS DE REDUCCION DE LA HbA1c de los idpp4 DIABETES/METABOLISM RESEARCH AND REVIEWS Diabetes Metab Res Rev 2011; 27:

16 Figure 1 Mechanisms underlying the beneficial effects of DPP-4 inhibitors on the cardiovascular system Scheen, A. J. (2013) Cardiovascular effects of gliptins Nat. Rev. Cardiol. doi: /nrcardio

17 Figure 2 Effects of DPP-4 inhibitors on cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus Scheen, A. J. (2013) Cardiovascular effects of gliptins Nat. Rev. Cardiol. doi: /nrcardio

18 Table 3 Cardiovascular outcomes in pooled phase II III trials of DPP-4 inhibitors Scheen, A. J. (2013) Cardiovascular effects of gliptins Nat. Rev. Cardiol. doi: /nrcardio

19 Paciente diabético Analítica Actual Parámetro Valor Glucemia (mg/dl) 136 HbA 1c (%) 7,4 Creatinina (mg/dl) 0,7 Colesterol (mg/dl) 147 Triglicéridos (mg/dl) 95 En vista de estos resultados y valorado el paciente optamos por triple terapia con un idpp4. Elegimos en esta ocasión Sitagliptina 100mg/día. Esperamos alcanzar una HbA1c próxima al 6,5% Colesterol-LDL (mg/dl) 89 Colesterol-HDL (mg/dl) 39 GGT (UI/l) 35 TSH (UI/ml) 1,25

20 Cuestiones planteadas Control Lipídico: LDL-colesterol

21 % Control Estudio HISPALIPID: Falta de control de la dislipemia en España Control dislipemia en consultas No control Control 84,9 71,0 67,1 58,3 41,7 32,9 29,0 15,1 Global R. Alto R. Medio R. Bajo En el estudio HISPALID con pacientes, el 72,6% estaban tratados con hipolipemiantes (estatinas). En los pacientes de alto riesgo (NCEP-ATP III), el grado de control apenas superaba el 15%. Banegas JR, et al. Estudio HISPALIPID. Atherosclerosis. 2006;188:420-4.

22 Mortalidad Continuación del tratamiento con estatinas y Mortalidad Estudio retrospectivo realizado en Israel Prevención Primaria: n= ; Muertes= 4259; Seguimiento: 4 años Prevención Secundaria: n= 93866; Muertes= 8906; Seguimiento: 5 años Hazard Ratio Prevención Secundaria Prevención Primaria 51% 45% < Cumplimentación (%) Mayor beneficio: - c-ldl basal mas elevado - inicio con estatinas más eficaces (reducción c-ldl 41%) Shaler V et al. Arch Inter Med 2009;169(3):260-8

23 Guías Europeas en prevención CV 2012 Muy alto riesgo CV Enfermedad CV documentada. Diabetes Mellitus tipo 2 con al menos un factor de riesgo CV o Tipo 1 con lesión de órgano diana. Enfermedad renal crónica grave (TFG <30 ml/min/1,72 m 2 ). Pacientes con SCORE 10%. Objetivo cldl <70 mg/dl o reducir >50% Alto riesgo CV Presencia de al menos un factor de riesgo elevado. Diabetes Mellitus tipo 2 o Tipo 1 sin lesión de órgano diana o FRCV. Enfermedad renal crónica moderada (TGF ml/min/1,72m 2 ). Pacientes con SCORE 5% y <10%. <100 mg/dl A mayor riesgo CV se logra un beneficio superior en las estrategias de prevención. Las estatinas son los fármacos de primera elección para el tratamiento de las dislipemias. Las combinaciones de fármacos se recomiendan cuando no es posible alcanzar los objetivos de c-ldl con la máxima dosis de estatina tolerada. Perk J, et al. European Journal of Preventive Cardiology 2012;19(4):

24 Objetivos de c-ldl en el paciente diabético < 100 mg/dl Opcional < 70 mg/dl NCEP- ATP III. Circulation 2002; 106: 3143 Grundy, S. M et al. Circulation 2004;110: < 100 mg/dl Si es factible < 80 mg/dl Graham I, et al. Rev Esp Cardiol. 2008;61(01):82.e1-82.e49 < 77 mg/dl o 50% Genest J et al. Can J Cardiol 2009;25; < 100 mg/dl Muy alto riesgo < 70 mg/dl o 30 40% Diabetes Care 2014; (Suppl. 1)

25 Recomendaciones AHA/ACC 2013 Recomendaciones de las Sociedades Americanas Cardiología (AHA/ACC) para el tratamiento del colesterol para reducir eventos cardiovasculares. Se propone un cambio en el paradigma, fijando como objetivo la administración de estatinas con alta-media potencia según las evidencias de los ensayos clínicos y no guiado por los niveles de LDL en primera instancia. La principal novedad consiste en que los pacientes bajo tratamiento con estatinas ya no necesitan descender sus valores de Colesterol plasmático hasta una cifra objetivo o meta determinada monitoreada a lo largo del tiempo mediante sucesivas determinaciones de análisis sanguíneos. Simplemente deberían recibir la dosis adecuada del fármaco indicado de acuerdo a su contexto clínico.

26 Aspectos destacados Únicamente las estatinas, dentro de los fármacos hipolipemiantes, han demostrado disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares. Se han evaluado únicamente dosis fijas y su eficacia ha sido definida según la potencia de la estatina. Según la evidencia publicada, no se han encontrado datos que apoyen el manejo de este tipo de pacientes acorde a un objetivo claro de LDL. Ya no se recomienda tratar a los pacientes para alcanzar determinadas cifras objetivo de cldl. Recomiendan utilizar una nueva ecuación para el cálculo del riesgo cardiovascular y así poder aproximarse con mayor precisión al paciente que más se beneficie de un tratamiento con estatinas. ention-guidelines_ucm_457698_subhomepage.jsp

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28 Recomendaciones AHA/ACC 2013

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30 Recomendaciones AHA/ACC 2013 Identificar pacientes de riesgo. 4 subgrupos de riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas: 1) Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad si su edad es <75 años o de intensidad moderada si tienen >75 años. 2) Pacientes con un cldl 190 mg/dl deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad. 3) Pacientes diabéticos con edad entre años con un cldl entre mg/dl y sin enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si si el riesgo cardiovascular a 10 años es 7,5%). 4) Pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cldl entre mg/dl y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años 7,5% deben recibir un tratamiento con estatinas de intensidad moderado o intensiva.

31 Recomendaciones AHA/ACC 2013 Este nuevo abordaje divide a los pacientes en dos categorías de alto riesgo: 1. Aquellos pacientes con alto RCV debido a sus antecedentes de Diabetes o eventos cardíacos previos que deberían recibir siempre estatinas a menos que existan contraindicaciones formales. 2. Aquellos pacientes con valores de cldl >190 mg/dl (también deberían recibir estatinas). Anteriormente en estos grupos de personas se buscaba alcanzar una meta de cldl de 70 mg/dl lo que ya no sería necesario. En estas nuevas recomendaciones toman en cuenta tanto el riesgo de eventos cardíacos como el de episodios carebrovasculares

32 Cómo categorizar la "intensidad" del tratamiento con estatinas? Alta intensidad ( Reducción LDL en un 50%): Atorvastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (20-40 mg). Intensidad moderada ( Reducción LDL 30-50%): Atorvastatina (10-20 mg) Rosuvastatina (5-10 mg) Simvastatina (20-40 mg) Pravastatina (40 mg) Lovastatina (40 mg) Fluvastatina( mg) Pitavastatina ( 2-4 mg) 05/02/14

33 Observaciones Se postula un cambio en el tratamiento de los pacientes con hipercolesterolemia e incluso, con niveles de colesterol en sangre normales. Unas nuevas guías polémicas y con bastantes puntos discutibles, pero que se ciñen a la evidencia científica publicada. Varias apreciaciones que realizar: la primera y más importante, si son adecuadas en nuestro medio, pues como se comprobó con el SCORE la población mediterránea presenta un riesgo diferente a la del resto de países europeos, pudiendo suceder algo parecido con la población americana. Otro punto a tener en cuenta es que sólo se recomiende lo hallado en la evidencia: de esta forma, si no llega a ser por el estudio PREDIMED recientemente publicado, en unas guías como estas no se recomendaría de forma categórica hábitos tan cardiosaludables como la dieta mediterránea. 05/02/14

34 Perseguimos algún objetivo de c-ldl o Damos la estatina sin plantearnos modificar la dosis Sí Damos una estatina o Elegimos la estatina que damos Y Añadimos combinación

35 Reducción de c-ldl y de eventos coronarios 30 4S-P Y=0.1629x R = P< HPS-S 4S-S LIPID-S CARE-P LIPID-P 10 5 PROVE-IT-AT PROVE-IT-PR CARE-Rx Colesterol LDL (mg/dl) Tomado de O Keefe J, et al Journal of American College of Cardiology, 2004, vol 43:

36 Individualizar el tratamiento con la estatina Elección de la Estatina Estatina con suficiente eficacia para alcanzar el objetivo Valorar la posibilidad de interacciones Valorar la posibilidad de eventos adversos Iniciar a la dosis mínima eficaz Intento minimizar eventos adversos Respuesta individualizada Respuesta inicial entre el 30-50% reducción c-ldl Combinación farmacológica Cuando no se alcance el objetivo con estatina en monoterapia Cuando el paciente sea un pobre respondedor a la estatina Cuando el beneficio de la estatina vaya disminuyendo Tras un tiempo con la estatina en monoterapia?

37 Eficacia e hidrofilia de las estatinas Estatina Reducción LDL (%) Incremento HDL (%) Reducción TG (%) Hidrofília Atorvastatina No Fluvastatina No Lovastatina No Pravastatina Sí Rosuvastatina Sí Simvastatina No Pitavastatina* Pitavastatina** No No Dosis de 1 a 4 mg/día durante 12 semanas en sujetos Japoneses **Dosis de 4 mg en tratamiento abierto durante 52 semanas en sujetos que habían estado en tratamiento con Pita (2 ó 4 mg), Ator (10 ó 20 mg) o Simva (20 ó 40 mg) durante 12 semanas en estudio doble ciego realizado en Dinamarca, Finlandia, India, Italia, Noruega, Rusia y Reino Unido Vaughan C et al. Circulation 2004;110: *Kajinami K et al. Cardiovascular Drug Review ;3: **Ose L et al. Atherosclerosis :

38 Eficacia de diferentes fármacos sobre el perfil lipídico Fármaco c-ldl c-hdl Triglicéridos Estatina 10 58% 5 15% 10 24% Ezetimiba 7 20% = ó 2 3% 6 11% Resinas 20 25% 3 5% = ó 10% Fibratos 5 20% 10 25% 30 50% Niacina 5 25% 15 35% 20 50% Omega-3* 10-45% 9% 50% Combinaciones Estatina + Ezetimiba 55 60% % Estatina + Fenofibrato 40 45% % Estatina + Niacina 45 50% % Simva (20mg) + Eze (10 mg) + Niacina (2 gr)** 54% % Nicholls SJ, Kalidindi S, Nissen SE. Current Cardiovascular Risks Reports; Edición en Español 2008; 2: *Omacor [package insert]. Liberty Corner, NJ: Reliant Pharmaceuticals, Inc.; ** Fazio et al. Am J Cardiol 2010;105:487-94

39 Consecución del objetivo de c-ldl Iniciar con estatina en monoterapia a dosis suficiente para disminuir el c-ldl entre el 30-50% y que, a dosis plena, nos permita alcanzar el objetivo Buena respuesta Pobre respondedor Efectos Secundarios Ir duplicando dosis hasta alcanzar objetivo, aparición de efectos secundarios o alcanzar dosis máxima Si no alcanza objetivos o deja de estar en objetivos Combinaciones Disminuir a la dosis que toleró Cambiar a otra estatina que tolere, aún con menor eficacia Utilizar hipolipemiante No estatina

40 Paciente diabético Analítica Actual Parámetro Valor Glucemia (mg/dl) 136 HbA 1c (%) 7,4 Creatinina (mg/dl) 0,7 Colesterol (mg/dl) 147 Triglicéridos (mg/dl) 95 En vista de estos resultados y valorado el paciente optamos por terapia combinada con Atorvastatina Ezetimibe 10 mg/día. Esperamos alcanzar un LDL 70 mg/dl??? Colesterol-LDL (mg/dl) 89 Colesterol-HDL (mg/dl) 39 GGT (UI/l) 35 TSH (UI/ml) 1,25

41 Por qué asociar Ezetimiba? Pobre respondedor a las estatinas????? Estaba en tratamiento con una estatina muy eficaz y a alta dosis?????? Es diabético????

42 Mayor eficacia de la co-administración Ezetimibe/estatina en el paciente con DM2

43 Valores de absorción de colesterol, colesterol de la dieta y balance de esteroles* (medianas) Lípidos normales Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Normal Diabético No diabético Diabético No diabético Diabético Absorción Colesterol (%) 49 (30-80) 64.5 (34-87) 59 (30-94) 73 (57-87) 57 d (44-70) 41.5 b (22-64) Colesterol dieta (mg m 2 día) d (76-152) (82-144) (77-144) (85-125) (74-127) (84-132) Excreción fecal de esteroles (mg m 2 día) Esteroles neutros ( ) ( ) ( ) ( ) d ( ) b (95-556) Ácidos biliares fecales (53-237) (78-472) (48-382) (58-180) d (64-288) b ( ) Síntesis estimada de colesterol ( ) ( ) ( ) ( ) a ( ) c ( ) Los valores en parentesis son rangos a = p 0.01 para la diferencia entre grupos 5 y 6 b = p 0.01 para la diferencia entre grupos 5 y 1; grupos 6 y 2 c = p para las diferencias entre grupo 6 y 2 d = p 0.05 para las diferencias entre grupos 1 y 2; grupos 5 y 6 Am J Clin Nutr. 1986;44:353-61

44 Persiste Riesgo Residual? Estatina ± Ezetimibe cldl Perseguir mayores descensos de cldl Fenofibrato Omega-3 Triglicéridos chdl Una vez conseguido el objetivo de cldl Cuando no podamos seguir incidiendo sobre cldl Cuando no podamos alcanzar el objetivo cldl Lp(a) Pacientes de Alto o Muy alto riesgo Historia familiar de IAM sin FRCV

45 Cuestiones planteadas Retinopatía Diabética

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47 Retinopatía y enfermedad cardiovascular Mortalidad en pacientes con DM y disitntos estadios de la RD Gimeno Orna JA. Med Clin (Barc) 2006;126:

48 Resultado final Parámetro Valor Glucemia (mg/dl) 119 HbA 1c (%) 6,6 Creatinina (mg/dl) 0,7 Colesterol (mg/dl) 118 Triglicéridos (mg/dl) 90 Colesterol-LDL (mg/dl) 58 Colesterol-HDL (mg/dl) 42 GGT (UI/l) 35 TSH (UI/ml) 1,25

49 MUCHAS GRACIAS

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