SINDROME DE DESAPARICIÓN DE HDL

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Inés Lorena Soto Rey
hace 8 años
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1 SINDROME DE DESAPARICIÓN DE HDL Dra. M. Juliana Bastías Alarcón Dr. Felipe Pollak Cornejo Dr. Alberto Maiz Gurruchaga Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Caso nº 1 J.H.J. Hombre, 71 años, en control por DM tipo 2 ( 20 años evolución ) e Hipertrigliceridemia. Hipertensión Arterial Secuelado de Polineuropatía de Guillain Barré en 1997 Glaucoma bilateral en tratamiento Tabaco ( - ) Trat.: Gbl. 20 mgs, Metformina 2 grs, Fenofibrato micronizado 200 mgs, AAS 100 mgs y Enalaprilo 5 mgs

3 Examen Físico 73,5 Kg, IMC: 24 Kg/mt2 P.A. 150/80 mmhg Cardiopulmonar normal Abdomen normal Pies sanos, pulsos distales normales Atrofia muscular en extremidades inferiores Marcha steppage Fondo de ojo sin signos de retinopatía diabética

4 Laboratorio ( Mayo 2006 ) Glicemia 167 mg/dl HbA1c 9,1% Colesterol total: 170 mg/dl Col-HDL 34 mg/dl Col-LDL 92 mg/dl Tgs 218 mg/dl Creatinina 1,5 mg/dl Microalbuminuria 21 ug/mg creatinina Sedimento orina normal Electrocardiograma: HBIA SE AGREGA ROSIGLITAZONA 4 MG DIARIOS

Creatinina 1,5 mg/dl Microalbuminuria 21 ug/mg creatinina Sedimento

5 Evolución J.H.J. (71 años) Fenofibrato 200 mg (Mayo 2006) Fenofibrato 200 mg Rosiglitazona 4 mg (Octubre 2006) Fenofibrato 200 mg Rosiglitazona 4 mg (Enero 2007) Gemfibrozilo900mg Rosiglitazona 4 mg (Marzo 2007) Colesterol Total (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Glicemia (mg/dl) HbA1c (%) 9,1 7,2 Creatinina 1,5 1,01 1,06 (mg/dl) Peso (Kg) 73, ,2 I.M.C 24 23,8 23,6

Rosiglitazona 4 mg (Enero 2007) Gemfibrozilo900mg Rosiglitazona 4 mg (Marzo 2007) Colesterol 170 146 149 220 Total

6 Caso nº 2 R.L.D. Mujer, 57 años, en control por DM tipo 2 ( 8 años evolución ) e Hipertrigliceridemia. Hipertensión Arterial Tabaquismo : 3-4 cig/día desde los 23 años Cx quiste mamario derecho, hernia umbilical y colecistectomizada Tto.: Enalaprilo 20 mgs, Gemfibrozilo 900 mgs, Gbl. 20 mgs, Metformina 2 grs, con mal control metabólico ( HbA1c 9,9% ) por lo que se asoció Rosiglitazona 8 mgs ( Octubre de 2001 )

umbilical y colecistectomizada Tto.: Enalaprilo 20 mgs, Gemfibrozilo 900 mgs, Gbl.

7 Examen Físico 59,5 Kg, IMC: 27,7 Kg/mt2 P.A.: 130/80 mmhg Cardiopulmonar normal Abdomen normal Pies sanos, pulsos distales normales Examen neurológico normal Fondo de ojo sin signos retinopatía diabética

8 Laboratorio ( Mayo 2002 ) Glicemia 125 mg/dl, HbA1c 8,8% Colesterol total: 294 mg/dl Col-HDL 32 mg/dl Col-no-HDL 262 mg/dl Tgs 616 mg/dl Creatinina 0,89 mg/dl Microalbuminuria 21,7 mg/24 hrs Examen orina normal Electrocardiograma Normal SE CAMBIA GEMFIBROZILO POR FENOFIBRATO ( micronizado ) 200 MG DIARIOS

0,89 mg/dl Microalbuminuria 21,7 mg/24 hrs Examen orina normal

9 Evolución R.L.D. (57 años) Rosiglitazona 8 mg Genfibrozilo 900 mg (Marzo 2002) Rosiglitazona 8 mg Fenofibrato 200mg (Abril 2002) Rosiglitazona 8 mg Fenofibrato 200 mg (Mayo 2002) Rosiglitazona 8 mg Gemfibrozilo900mg (Julio 2002) Colesterol Total (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Glicemia (mg/dl) HbA1c (%) 8,8 7,8 7,8 Creatinina 0,89 0,88 (mg/dl) Peso (Kg) 59,5 59,5 58,9 58,4 I.M.C. 27,7 27,7 27,4 27,2

mg Fenofibrato 200 mg (Mayo 2002) Rosiglitazona 8 mg Gemfibrozilo900mg (Julio 2002) Colesterol 294 185 228 227 Total (mg/dl)

10 Discusión La activación de receptores PPAR (peroxisome proliferator activated receptor) tiene múltiples acciones en el metabolismo del Col-HDL.

11 PPARα: apo A-l, apo A-ll, LPL, ABCA-I and SR-BI expression

12 Regulation of lipoprotein metabolism by PPARα agonist : FIBRATES

13 Agonistas PPARγ ( TIAZOLIDINEDIONAS ) en el tejido adiposo y muscular expresión de LPL actividad de ABCA-I niveles adiponectina HDL efecto sobre actividad Lipasa Hepática?

14 Descenso de Col-HDL con Tiazolidinediona / Fibrato Primeros casos reportados en 2003 Todos han ocurrido en diabéticos tipo 2 con hipertrigliceridemia moderada Relacionados al uso de TIAZOLIDINEDIONAS con FENOFIBRATO o BEZAFIBRATO Reversible con la suspensión de la terapia

hipertrigliceridemia moderada Relacionados al uso de

15 Casos Reportados Journal of Clinical Lipidology 2007; 1: 41-56

16 Posibles Mecanismos Anormalidades genéticas o alteraciones metabólicas específicas que predisponen a ciertos individuos a responder en forma idiosincrática al tratamiento. En los casos publicados además de Col-HDL hubo de Tgs a pesar de uso de fibrato. Esto sugiere resistencia a la acción de fibratos sobre Tgs o a que los niveles tan bajos de Col-HDL alteran el clearance de Tgs a través de la reducción de la capacidad de reserva de ApoC-II

En los casos publicados además de Col-HDL hubo de Tgs a pesar de uso de fibrato.

17 Tiazolidinediona/Fibrato interacción farmacológica? Estudios no son concluyentes: Seber et al: 40 DM tipo 2 con Rosiglitazona Col-HDL 13%. Al agregar Fenofibrato 16% adicional. No se reportaron casos de descenso de Col-HDL Normén et al: Reportan 9 pacientes HIV(+) tratados con Rosiglitazona y Fenofibrato con descenso de Col-HDL de 31±8 a 22±10 mg/dl (-4 a -65%) y 12 DM tipo 2 con igual terapia con descenso de Col-HDL 37±9 a 29±15 mg/dl (+5 a -50%)

18 Tiazolidinediona/Fibrato interacción farmacológica? Fenofibrato metabolizado por P450 4A6 Rosiglitazona metabolizada por P450 2C8 Receptores PPARα ( hígado ) y PPARγ ( tejido adiposo y muscular ) tienen distintas expresiones tisulares pero en esteatosis hepática por obesidad e insulinorresistencia está aumentada la expresión de PPARγ pudiendo interferir con la activación de otras isoformas de PPAR.

hígado ) y PPARγ ( tejido adiposo y muscular ) tienen distintas expresiones tisulares pero en

19 Fibratos La monoterapia con fibrato también se ha relacionado con descenso severo de Col-HDL ( aunque en forma excepcional ) En 1994 se reportó el caso de un hombre de 47 años con IAM tratado con Ciprofibrato, con descenso de HDL a 7 mg/dl que revirtió tras su suspensión Son efectos raros sin existir estudios de incidencia Esto apoya que podría tratarse de un efecto idiosincrático

tratado con Ciprofibrato, con descenso de HDL a 7 mg/dl que revirtió tras su suspensión Son

20 Referencias 1. Severe acquired (secondary) high-density lipoprotein deficiency R.B. Goldberg, A.J. Mendez Journal of Clinical Lipidology (2007) 1: Severe Hypo-α- Lipoproteinemia during treatment with Rosiglitazone A. Sarker, R. Semple, S. Dinneen, S. O`Rahilly, S.C. Martin Diabetes Care (2004) 27(11): Combination Theraphy with Fenofibrate and Rosiglitazone paradoxically lowers serum HDL Cholesterol L. Normen, J. Frohlich, J. Montaner, M. Harris, T. Elliott, G. Bondy Diabetes Care (2004) 27(9):

Sarker, R. Semple, S. Dinneen, S. O`Rahilly, S.C. Martin Diabetes Care (2004) 27(11): 2577-2580 3.

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