Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que $0 general?

Transcripción

1 Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de la Ciudad de Nueva York Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Período de cobertura: a partir del 04/01/2014 Cobertura: trabajadores de la Ciudad de Nueva York del Fondo Nacional de Beneficios Tipo de plan: odontológico, oftalmológico y de medicamentos con receta Esta información es sólo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en o al (646) El plan del Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para trabajadores de la Ciudad de Nueva York es un plan de beneficios complementarios que proporciona beneficios odontológicos, oftalmológicos y de medicamentos con receta sólo para miembros y los miembros de sus familias elegibles, conforme a lo indicado en la columna limitaciones y excepciones. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante Cuál es el deducible Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que $0 general? cubre este plan. Hay otros deducibles No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que No para servicios específicos? empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan. Hay un límite de gastos No hay límite en lo que podría pagar durante un período de cobertura por su parte del costo No que paga de su bolsillo? de los servicios cubiertos. Qué se excluye del Este plan no tiene límite de límite de gastos que paga No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo. gastos que paga de su bolsillo. de su bolsillo? Hay un límite general anual para lo que paga el plan? Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito una remisión para ver a un especialista? No Sí. Para obtener una lista de los proveedores participantes, llame al (646) o visite N/A La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios cubiertos específicos, como consultas. Si utiliza un dentista, una farmacia, un óptico u otro proveedor de salud participante (también denominados proveedores preferidos o dentro de la red ), este plan pagará todos o casi todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su proveedor participante puede utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores. Este plan no cubre los servicios de un médico. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de la Ciudad de Nueva York se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 1 de 9

2 Hay servicios que este plan no cubre? Sí Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio. Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200. Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos). Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole cargos inferiores por deducibles, copagos y coseguros. Evento médico común Si tiene una consulta en el consultorio o la clínica del proveedor de salud Si se realiza una prueba Servicios que puede necesitar Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro profesional en el consultorio Atención preventiva/ prueba de detección/ inmunización Pruebas de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (CT/PET scans, MRI, MRA) Proveedor participante Su costo si utiliza un Proveedor no participante Limitaciones y excepciones 2 de 9

3 Evento médico común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Para obtener más información acerca de la cobertura de medicamentos con receta visite Si se realiza una cirugía para pacientes externos Si necesita atención médica inmediata Servicios que puede necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Honorarios del centro (p. ej.: centro de cirugía ambulatoria) Honorarios de médicos y cirujanos Servicios en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Proveedor participante Sin cargo Sin cargo Se le cobrará una diferencia. Se le cobrará una diferencia por los medicamentos de marca no preferidos. Su costo si utiliza un Proveedor no participante el monto que la farmacia el monto que la farmacia el monto que la farmacia facture sobre el precio del medicamento preferido del el monto que la farmacia facture sobre el precio del medicamento preferido del Limitaciones y excepciones Esto es sólo un beneficio de farmacia y excluye los medicamentos administrados en el consultorio del médico o en un entorno de paciente externo. Los proveedores participantes son farmacias que aceptan Express Scripts. Los medicamentos con receta para las afecciones crónicas deben obtenerse a través de The 90-Day Rx Solution. Se requiere aprobación previa para ciertos medicamentos. Determinados medicamentos están sujetos a la administración de programas clínicos. Para los medicamentos no preferidos, usted también debe pagar la diferencia entre el precio del medicamento preferido y el no preferido. Ciertos tipos de medicamentos están cubiertos a través del programa de salud que proporciona la Ciudad de Nueva York y no están cubiertos por el beneficio de medicamentos con receta del Fondo Nacional de Beneficios. 3 de 9

4 Evento médico común Si lo hospitalizan Si tiene necesidades de atención psiquiátrica, salud conductual o abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que puede necesitar Honorarios del centro (p. ej.: habitación del hospital) Honorarios de médicos y cirujanos Servicios psiquiátricos/de salud conductual para pacientes externos Servicios psiquiátricos/de salud conductual para pacientes internados Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes externos Servicios de trastornos por abuso de sustancias para pacientes internados Atención prenatal y posnatal Parto y todos los servicios para pacientes internados Proveedor participante Su costo si utiliza un Proveedor no participante Limitaciones y excepciones 4 de 9

5 Evento médico común Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de atención médica especiales Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica Servicios que puede necesitar Proveedor participante Su costo si utiliza un Proveedor no participante Limitaciones y excepciones Atención médica a domicilio Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipo médico duradero Servicios de hospicio Examen de la vista Sin cargo el monto que el proveedor Un examen cada dos años como máximo. Anteojos Control odontológico Sin cargo Sin cargo el monto que el proveedor el monto que el proveedor La cobertura se limita a un par de anteojos o lentes de contacto recetados del programa del Fondo cada dos años. No se cubren los tratamientos de lentes con protección ultravioleta o a prueba de ralladuras. Ninguna 5 de 9

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención brindada en un centro de atención de enfermería especializada Atención quiropráctica Cirugía estética Análisis de diagnóstico Equipo médico duradero Transporte médico de emergencia Servicios en la sala de emergencias Honorarios del centro para estadías de pacientes internados o cirugías para pacientes externos Servicios de habilitación Audífonos Atención médica a domicilio Servicios de hospicio Diagnóstico por imágenes Tratamiento de la infertilidad Atención a largo plazo Servicios psiquiátricos/de salud conductual para pacientes internados o externos Atención médica que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Honorarios del médico o cirujano para estadías de pacientes internados o cirugías para pacientes externos Atención prenatal, posnatal y servicios para pacientes internados y relacionados con el parto Atención preventiva/prueba de detección/ inmunización Consultas a médicos de atención primaria, especialistas y otros profesionales en el consultorio Atención de enfermería privada Servicios de rehabilitación Cuidado de rutina de los pies Servicios de enfermería especializada Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes internados y externos Atención de urgencia Programas para la pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios). Atención odontológica (adultos): el beneficio máximo es de $1,200 por persona por año. Atención oftalmológica de rutina (adultos): un examen de la vista cada dos años; un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años 6 de 9

7 Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) o en o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) x61565 o en Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones del Fondo de Beneficios al (646) También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA (3272) o en Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan brinda cobertura esencial mínima. Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud no cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda. Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página. 7 de 9

8 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de muestra si está cubierto por planes diferentes. Esto no calcula costos. No utilice estos ejemplos para calcular los costos reales en este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Consulte la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) n Monto que se les debe a los proveedores: $7,540 n El plan paga: $240 n El paciente paga: $7,300 Costos de atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos con receta $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $7,300 Total $7,300 Controlar la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) n Monto que se les debe a los proveedores: $5,400 n El plan paga: $4,100 n El paciente paga: $1,300 Costos de atención de muestra: Medicamentos con receta $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $1,300 Total $1,300 8 de 9

9 Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de la Ciudad de Nueva York Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Período de cobertura: a partir del 04/01/2014 Cobertura: trabajadores de la Ciudad de Nueva York del Fondo Nacional de Beneficios Tipo de plan: odontológico, oftalmológico y de medicamentos con receta Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de muestra se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de un área geográfica o plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para cualquier miembro cubierto por este plan. Los gastos de su bolsillo están basados sólo en el tratamiento de la afección en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos mencionados son sólo ejemplos. La atención que recibiría para esta afección podría ser diferente según el asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad de su afección y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimaciones de costos. No puede utilizar los ejemplos para calcular los costos para una afección real. Son sólo para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes según la atención que recibe, los precios que sus proveedores cobran y el reembolso que su plan de salud permite. Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el resumen de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique la casilla El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que brinde el plan. Hay otros costos que tengo que considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima, mayores serán los costos que deberá pagar de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros. También deben tener en cuenta las contribuciones a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos de gastos flexible (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a pagar los gastos que paga de su bolsillo. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de la Ciudad de Nueva York se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 9 de 9