INFILTRACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Transcripción

1 INFILTRACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA Ángel GIMENO CABELLO Medico de Atención Primaria del Sector de Salud de Zaragoza III. Centro de Salud de Épila. Servicio Aragonés de Salud. INTRODUCCIÓN La técnica de infiltración consiste en la inyección intra o peri articular de un fármaco: corticoide, anestésico local o ambos, con el fin de romper el circulo dolor-inmovilidad. Dixon y Graber dicen: la eliminación de la inflamación evita la lesión del cartílago más de lo que una infiltración puede producirla teóricamente. Todos los médicos de Atención Primaria (A.P), están capacitados para tratar trastornos músculo- esqueléticos mediante técnicas de infiltración. Una historia precisa, una buena exploración clínica, el conocimiento de la anatomía funcional y el aprendizaje de cada una de las técnicas de inyección otorgan la suficiente confianza para el tratamiento de estos trastornos. GENERALIDADES Son útiles las infiltraciones en A.P.? Las infiltraciones con corticoides están firmemente establecidas en el tratamiento de los pacientes con artropatías y lesiones de tejidos blandos. Faltan estudios controlados aleatorizados para comparar resultados con placebo o con otros procedimientos terapéuticos. Aun con todo creemos que estaría justificado su uso por: ser una técnica sencilla y barata; acelera la recuperación funcional del enfermo al disminuir el dolor y la inflamación; es cómoda para los pacientes por evitar derivaciones al especialista y profesionalmente es un acicate por la resolución de problemas desde la A.P.

2 Infiltraciones en Atención Primaría Qué Patologías son susceptibles de infiltrar en A.P? Únicamente me referiré a las siguientes, por considerarlas las más frecuentes: A nivel del Hombro: - Tendinitis Manguito Rotadores. - Tendinitis Bicipital. - Bursitis Subacromial. - Capsulitis Adhesiva. - Artropatías Acromio-Claviculares. A nivel de codo: - Epicondilitis. - Epitrocleitis. - Bursitis Olecraneana. A nivel de Carpo y Mano: - Gangliones. - Tenosinovitis de Quervain. - Síndrome Túnel Carpiano. - Rizartrosis del pulgar. A nivel de Rodilla: - Bursitis Anserina. - Bursitis Prepatelar. - Artrosis Femoro-patelar. A nivel de Pie: - Fascitis plantar. - Espolón Calcáneo. - Neurinoma de Morton. 304

3 A Gimeno Qué Material y Fármacos necesito? Material Desechable: Agujas: - Intramuscular 25 y 40/8 (Verde). 25/9 (Amarilla) - Intravenosa 25/6 (Azul) - Subcutánea 16/5 (Naranja) Jeringas: - De 2ml, 5ml y 10ml. Guantes y Gasas Estériles. Fármacos: Corticoides Depot: - Acetato de Betametasona o Celestone-Cronodose : 1 vial = 2 ml = 12 mg. - Acetato de Parametasona o Cortidene Depot : 1 vial = 2 ml = 40 mg. - Acetato de Triamcinolona o Trigón Depot : 1 vial = 1 ml = 40 mg. Anestésicos Locales sin Constrictor:-Mepivacaina o Scandinibsa 2% 1 vial = 2 ml - Lidocaina 2% 2ml/vial. Povidona Yodada o Betadine : para desinfectar la zona a infiltrar. Cloruro de Etilo o Cloretilo : para evitar el dolor del pinchazo. Cuándo no se debo Infiltrar?: 1-Si no tenemos el consentimiento informado del paciente. 2-Cuando no estemos seguros de la técnica a emplear. 3-Si hay dudas ante una posible Artritis Infecciosa. 4-En pacientes tratados con Sintrom. 5-Si sospechamos Hemartros en la Articulación. 6-Si existen alergias o contraindicaciones a corticoides o anestésicos. 7-No infiltrar la misma Articulación más de 3-4 veces/año. 8-No infiltrar misma Articulación si no han pasado mínimo 21 días 9-No infiltrar más de 2-3 Articulación por sesión. 305

4 Infiltraciones en Atención Primaría Qué Complicaciones puedo esperar durante y post-infiltración?: 1-Pinzamiento de un vaso. Aspirar antes de inyectar. 2-Si se inyecta en la proximidad de un nervio. Preguntar al paciente si nota parestesias, si es así retirar la aguja para evitar dañar al nervio. 3-Dolor tras la Infiltración. Advertir al paciente que en las próximas 24 horas tendrá dolor, más incluso que antes. Por ello reposo completo de la articulación y tomar analgésicos habituales. 4-Si dolor persiste más de 48h sospechar una artritis séptica. Importante citar el paciente a las 48h para evaluar posibles complicaciones. 5-Lipodistrofia y pérdida de pigmento cutáneo de la piel. Ocurre si infiltramos muy superficialmente. Y más en personas de color. 6-Rotura Tendinosa. Muy improbable a no ser que infiltremos repetidamente en la misma zona o el tendón ya esté dañado con anterioridad. HOMBRO El dolor de hombro es una afección frecuente, con una prevalencia puntual en la población general del 3-7%. La prevalencia aumenta con la edad y es especialmente elevada en determinadas profesiones y actividades deportivas. REFERENCIAS ANATÓMICAS Las principales referencias anatómicas son: 1- Articulación Gleno-Humeral: La cabeza del Húmero se articula con la fosa glenoidea del omóplato. Se mantiene unida de forma laxa mediante una voluminosa cápsula de tejido fibroso, considerablemente reforzada por los tendones del Manguito de los Rotadores: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (se originan en la escápula y se insertan en el troquiter) y el subescapular (se inserta en el troquín). 2- Articulación Acromio-Clavicular: El extremo lateral de la clavícula se articula en el acromion de la escápula. 306

5 A Gimeno 3- Articulación Esterno-Clavicular: Clavícula se articula con el esternón. 4- Espina de la Escápula: Se palpa en la espalda 5- Apófisis Coracoides: Se palpa parte anterior del hombro. 6- Cabeza de Húmero: Con el troquiter, el troquín y entre ambos la corredera bicipital. {figuras 1.a 1.b} Figura. 1.a. EXAMEN CLÍNICO El examen comprenderá un interrogatorio y exploración física. 1-Anamnesis: 1-a. Edad. Ciertas patologías son más frecuentes a determinada edad. 307

6 Infiltraciones en Atención Primaría 1-b. Características del dolor. Modo de comienzo: espontáneo o traumático. Localización e irradiación. Es diurno o nocturno. Grado de impotencia funcional. 1-c. Antecedentes. Personales y Profesionales. 2-Exploración Física: Comienza al entrar el paciente en la consulta. Desnudar al paciente de cintura para arriba. Comparar el hombro doloroso con el sano. 2-a. Inspección. Fundamental ver como se quita la chaqueta. Ver asimetrías, deformidades, lesiones en la piel etc. 2-a. Palpación. Palpar referencias anatómicas. Buscar signos inflamatorios: calor, dolor, rubor y edema. Ver si hay crepitación. 2-c. Movilidad: Exploraremos la movilidad activa y pasiva. 2-c-1. Movilidad Activa: Con el paciente de pie se le invita a realizar los siguientes movimientos, apreciando los grados de movilidad del hombro: - Abducción 180º. Realizada por el supraespinoso. Si la movilidad es dolorosa entre los 70º-120º de abducción es el llamado signo del arco doloroso y se corresponde con una Bursitis Subacromial o con lesión tendinosa del supraespinoso 3. - Aducción 45º - Rotación externa 45º. Realizada por el infraespinoso y redondo menor. - Rotación interna 55º. Realizada por el subescapular. - Flexión o Ante pulsión 180º - Extensión o Retropulsión 60º. {figura 2.a} Figura. 1.b. 308

7 A Gimeno Figura. 2.a. - Prueba de rascado de Apley. Es la forma más sencilla de valorar la movilidad activa del hombro: el paciente debe tocarse la parte superior de la escápula contralateral (Valoramos limitación a la abducción y rotación externa). {figura 2.b} 309

8 Infiltraciones en Atención Primaría Figura. 2.b. y luego debe tocarse la parte inferior de la misma interna).{figura 2.c}. (aducción y rotación Figura. 2.c. 310

9 A Gimeno - Tanto las lesiones tendinosas cómo articulares pueden producir dolor y limitación de estos movimientos 2-c-2. Movilidad Pasiva: El explorador sustituye a las estructuras activas y se realiza sobre todo la abducción, {figura 3} rotación externa {figura 4} y rotación interna {figura 5}. Si se limitan estos tres movimientos sugiere patología articular, cualquiera que sea su etiología es el llamado patrón capsular. - La limitación de estos movimientos indica un proceso articular. Puede haber dolor sin limitación en las lesiones tendinosas. Figura. 3. Figura

10 Infiltraciones en Atención Primaría Figura c-3. Movilidad Contra-Resistencia: El explorador ofrece resistencia, oponiéndole al movimiento explorado. - Para la Rotación Externa: Prueba de Patte. Explora el infraespinoso y redondo menor. Brazo en abducción de 90º y ante pulsión de 30º se pide al paciente rotación externa contra resistencia del examinador. {figura 6} Figura Para la Rotación Interna: Prueba de Gerber. Explora el subescapular. Con la mano del paciente en columna lumbar se le pide la separe hacia atrás contra-resistencia. {figura 7} 312

11 A Gimeno Figura Para la Abducción: Test de Jobe. Explora el supraespinoso. Brazo en abducción de 90º, codo extendido y dedo pulgar hacia abajo se pide al paciente eleve el brazo contra-resistencia. {figura 8} Figura Para la Flexión: Palm up Test. Explora el bíceps. Con el codo extendido y el antebrazo supinado, (mano hacia arriba) se pide flexión del brazo contraresistencia. {figura 9} 313

12 Infiltraciones en Atención Primaría Figura Maniobra de Impigement. Explora Bursa subacromial y supraespinoso. Con la mano sobre el hombro sano, se pide elevar el codo contra-resistencia. {figura 10} Figura La limitación y el dolor ante estos movimientos resistidos nos indica patología extrarticular nunca patología articular-capsular. PATOLOGÍAS DOLOROSAS DEL HOMBRO Las Patologías más frecuentes que producen dolor de hombro y que son subsidiarias de infiltración podemos englobarlas en: A- PATOLOGÍA PERIARTICULAR: - Síndrome Subacromial o Tendinitis Manguito Rotadores 60% - Tendinitis Bicipital 4% - Rotura Manguito Rotadores 10% 314

13 A Gimeno Características de Patología Peri articular: - Aparece entre los años. - Frecuente el dolor nocturno y al apoyar sobre el lado afecto. La Aducción del brazo por delante del Tórax produce dolor intenso. - Movilidad Activa limitada por el dolor - Movilidad Pasiva no limitada por el dolor - Movilidad Contra resistencia dolorosa según el tendón afecto - Signo del Arco Doloroso dolor entre los 60º y 110º de Abducción y al descender el brazo. - Sí hay rotura del Manguito no se puede mantener el brazo en abducción de 90º B- PATOGÍA CAPSULO-ARTICULAR: - Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado 12% - Artropatías articulación Acromio-Clavicular 7% - Artritis, condrocalcinosis, artrosis gleno-humeral 7% Características de Patología Cápsula- Articular: - Aparece en mujeres entre los años. - Suele haber antecedentes de inmovilización del brazo. - Hay dolor de hombro que se irradia a brazo y luego rigidez - Limitados movimientos activos y pasivos. - Nunca son dolorosos los movimientos contra-resistencia. - En las Artropatías Acromio-claviculares hay dolor en la parte superior del hombro. La abducción a partir de los 110º es dolorosa. El encogimiento de hombros produce dolor. TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN: A- Síndrome subacromial y Capsulitis Adhesiva. 1- Material Necesario. -Aguja de 40/8 (Verde). - Jeringa de 2 ó 5 ml. - Celestone ó Cortidene: 2ml. Trigón: 1ml - Anestésico Local: 2ml 315

14 Infiltraciones en Atención Primaría 2- Vías de Acceso.- Podemos acceder por tres vías: - VÍA ANTERIOR que la evitaremos por su mayor dificultad y posibles complicaciones. - VÍA POSTERIOR. La utilizaremos en patología Capsulo-Articular. -Posición del paciente: Paciente sentado de espaldas al médico, brazo en rotación interna (mano pegada al abdomen, en reposo sobre las piernas). -Localización: El médico abarca el hombro del paciente, de manera que su pulgar señala el vértice óseo del ángulo formado por la espina escapular y el acromion, mientras que el dedo índice palpa la apófisis coracoides. -Inserción: La punción se realiza 1 cm por debajo del punto señalado por el pulgar. La línea imaginaria entre ambos dedos indica la trayectoria de la aguja. Al atravesar la cápsula se percibe una ligera resistencia. Si topamos con hueso se retira un poco la aguja y se inyecta. {figura 11} Figura VÍA LATERAL. La utilizaremos en Patología Periarticular. -Posición del paciente: Paciente sentado con manos sobre los muslos. -Localización: El punto de entrada se localiza entre el acromion y la cabeza del húmero en la cara externa del hombro. -Inserción: La aguja se inserta a 1cm por debajo del acromion, horizontal y ligera dirección antero-posterior. Se introduce unos 3cm y se inyecta en abanico. {figura 12} 316

15 A Gimeno Figura. 12. B- Tendinitis bicipital 1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (naranja) - Jeringa de 2 ó 5 ml. - Corticoide Depot 1ml. - Anestésico Local 1ml. 2- Vía de Acceso.- Posición del paciente: Paciente tumbado en decúbito supino y brazo en rotación externa. -Localización: Con la uña del pulgar se marca el punto más doloroso de la corredera bicipital, este es el punto de entrada de la aguja. -Inserción: La aguja se dirige con un ángulo de 30º en la dirección del tendón y en sentido proximal. La infiltración no ofrecerá resistencia. Si se apreciara, retiraremos un poco la aguja, cederá la resistencia y es aquí donde inyectaremos. Fundamental, no infiltrar en el tendón para evitar su ruptura. {figura 13} C.- Artropatías Acromio-claviculares. 1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (naranja) - Jeringa de 2 ml. - Corticoide Depot 0,5 ml. - Anestésico local 0,5 ml. 2- Vía de Acceso.- Paciente sentado manos apoyadas sobre el muslo. Se palpa la interlínea articular y se introduce la aguja por la parte superior o anterior en dirección al centro de la articulación y aquí se infiltra. {figura 14} 317

16 Infiltraciones en Atención Primaría Figura. 13. Figura

17 A Gimeno CODO REFERENCIAS ANATÓMICAS El Codo presenta tres relieves óseos: 1- Epicóndilo. Prominencia ósea del Húmero, se localiza en la parte externa del codo y en el se insertan el músculo Extensor Común de los dedos y los Supinadores. 2- Epitroclea. Se localiza en la parte interna del Húmero y se insertan los músculos Flexores de la muñeca y el Pronador Redondo. 3- Olécranon. Extremo distal del Cúbito, entre Epicóndilo y Epitroclea y se inserta el Tríceps Braquial. 4-Bursa Olecraneana. Está en el vértice del Olécranon. {figura 15} Figura. 15. La movilidad básica del Codo comprende: - Flexión: 150º la ejecuta los músculos Bíceps y Braquial Anterior. Extensión: 0º. Pronación: 90º realizada por los pronadores Redondo y Cuadrado. Supinación: 90º por los Supinadores. PATOLOGÍAS DOLOROSAS DEL CODO Las patologías más frecuentes que producen dolor y subsidiarias de infiltración son: 319

18 Infiltraciones en Atención Primaría A- EPICONDILITIS. O CODO DE TENISTA - Se produce por inflamación de los tendones que se insertan en el Epicóndilo. Es la causa más frecuente del codo doloroso. Se produce habitualmente por sobre utilización de la mano y dedos en trabajadores manuales y amas de casa. - Dolor intenso a la presión directa sobre Epicóndilo. Dolor a la extensión resistida de la muñeca y del 3º dedo. La supinación resistida también es dolorosa. - Existen varios test de Stress: Dolor al elevar una taza de café. Dolor al atornillar. Dolor al estrechar la mano de otra persona etc. B- EPITROCLEITIS O CODO DE GOLF. - Es el codo del portador de maletas. Se produce por inflamación tendinosa del Flexor Común de los dedos. No es un dolor tan selectivo como en la Epicondilitis. - Aparece dolor a la presión sobre Epitroclea y a las maniobras contraresistencia cómo flexión de la muñeca, flexión de los dedos y a la pronación. C- BURSITIS OLECRANEANA. - Suele aparecer por golpe directo o por caída sobre parte posterior del codo. Aparece dolor al apoyar o flexionar el codo. - A la exploración veremos tumefacción visible, dolor selectivo a la presión en punta del Olécranon. Dolor no se desencadena con movimientos activos o resistidos. - Fundamental no confundir bursitis microcristalinas con las infecciosas. TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN A- Epicondilitis. 1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (Naranja) - Jeringa de 2 ó 5 ml. - Celestone o Cortidene 0,5-1ml. Trigon 0,5 ml. - Anestésicos locales 0,5-1 ml. 2- Vía de Acceso.-Posición del paciente: Paciente sentado, codo en flexión de 90º, brazo apoyado sobre la mesa y mano en extensión contra resistencia. 320

19 A Gimeno -Localización: Buscar el punto de máximo dolor mientras el paciente extiende la mano contra resistencia. Se marcará el punto de inyección. -Inserción: Se introduce la aguja en dirección proximal hasta tocar periostio, retirándola ligeramente e infiltrando en abanico. La inyección debe practicarse con una presión considerable por esto nos aseguraremos que la aguja esté firmemente unida a la jeringa. {figura 16} Figura. 16. B- Epitrocleitis. 1- Material Necesario.- Igual que en la Epicondilitis. 2- Vía de Acceso.- Posición del paciente: Sentado de espaldas al médico con el antebrazo detrás de la espalda y el dorso de la mano sobre el glúteo. -Localización: Buscar el punto de máximo dolor en la Epitroclea, solicitando al paciente que flexione la mano contra resistencia. -Inserción: La aguja se insertará en dirección proximal hasta tocar periostio, retirar ligeramente e infiltra en abanico. El dedo pulgar de la otra mano se colocará en el canal epitrocleo-olecraneano protegiendo al nervio Cubital. Cuando la aguja esté en situ, preguntar al paciente si percibe parestesias en el dedo meñique y cara cubital del dedo anular; si es así retirar la aguja. {figura 17} C- Bursitis Olecraneana 1-Material Necesario.- Aguja de 40/8 (Verde). - Jeringa de 10ml para evacuación y 5ml para inyectar. - Celestone y Cortidene 2ml. Trigón 1ml. - Anestésicos locales 1ml. 321

20 Infiltraciones en Atención Primaría Figura Vía Acceso.-Posición del paciente: Paciente sentado con el brazo flexionado, formando un ángulo de 90º con el antebrazo, y descansando en el borde de la mesa. -Localización: Lugar de máxima fluctuación. -Inserción: Se drena la mayor cantidad posible de líquido, rompiendo posibles tabicaciones interiores con la aguja o con presión digital de la Bursa. Posteriormente, se procede a cambiar la jeringa de drenaje por otra precargada con el corticoide depot. Sin extraer la aguja, inyectar el contenido en el interior de la bolsa. Para finalizar se pone vendaje compresivo durante horas. {figura 18} Figura

21 A Gimeno CARPO Y MANO REFERENCIAS ANATÓMICAS: Nos referimos a:{figuras 19a.b} 1- Estiloides Radial y Cubital. A ambos extremos de la muñeca. 2- Carpo. Con sus dos hileras de huesecillos: Hilera proximal. Se articula con Cúbito y Radio y de fuera a dentro la forman: Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme Hilera distal. Se articula con la base de los Metacarpianos y de fuera a dentro: Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso. En la cara dorsal del carpo se localiza la Tabaquera Anatómica, delimitada por los tendones del Abductor Largo del Pulgar y Extensor corto del Pulgar en su cara radial y el tendón del Extensor Largo del Pulgar en su cara interna 14. A la palpación se toca el Escafoides. Figura. 19.a. En la cara palmar se localiza:- El Túnel Carpiano, limitado por los huesos del carpo y el Ligamento Anular Anterior, por el discurren los Tendones Flexores de los dedos, el Palmar Mayor y el Nervio Mediano. 3- Metacarpo. Lo forman los cinco metacarpianos, forman el dorso y la palma de la mano. 4- Dedos. Con tres falanges en cada dedo, excepto en el pulgar que hay dos. 323

22 Infiltraciones en Atención Primaría Figura. 19.b. PATOLOGÍAS DOLOROSAS DEL CARPO Y MANO. Las patologías causantes de dolor y subsidiarias de infiltración. A-SINDROME TÚNEL CARPIANO.- Es la Neuropatía por atrapamiento más frecuente, casi siempre bilateral. Se produce por la compresión del Nervio Mediano en su recorrido a través del Túnel Carpiano. Aparece más en mujeres de años, más en menopaúsicas y obesas. La etiología es idiopática. Clínica. Dolor paroxístico y de predominio nocturno. Aumenta con movimientos repetidos de flexo-extensión de la muñeca y disminuye al mover las manos. El dolor puede irradiarse a hombro y antebrazo y se acompaña de Parestesias en la cara palmar, que abarcan el territorio de distribución del nervio Mediano es decir 1º-2º-3º y cara radial del 4º dedo. Exploración. Se trata de reproducir el dolor y parestesias en la zona de distribución del nervio Mediano, mediante diferentes maniobras: - Signo de Flick: Es muy sensible y específico. Es positivo cuando al agitar el paciente su mano los síntomas se atenúan. - Signo de Phalen: Suele ser positivo en el 80% de los casos. La hiperflexión de ambas muñecas, durante 1-2 minutos produce parestesias en la zona inervada por el N. Mediano. {figura 20} B- TENOSINOVITIS DE QUERVAIN.- Es una inflamación de los tendones del Abductor Largo del pulgar y Extensor Corto del pulgar. Estos tendones se unen al atravesar la apófisis Estiloides Radial en una vaina sinovial común que forma el borde anterior de la Tabaquera Anatómica. Más frecuente en mujeres de

23 A Gimeno años que realizan trabajos manuales con movimientos repetitivos de pinza entre pulgar e índice. Figura. 20. Clínica.- Dolor en el dorso del pulgar, en la zona de la Tabaquera Anatómica y suele irradiarse al antebrazo. Empeora con los movimientos del pulgar y al hacer la pinza. Exploración.- Se reproduce el dolor con las maniobras siguientes: - Maniobra de Finkelstein: Es Positiva cuando al incluir el pulgar bajo los otros dedos y hacer desviación cubital de la muñeca se desencadena dolor intenso. {figura 21} Figura La Abducción y Extensión resistida del pulgar produce dolor. 325

24 Infiltraciones en Atención Primaría C- RIZARTROSIS.- También llamada Pulgar de las Lavanderas. Es la artrosis de la Articulación Trapecio- Metacarpiana, afecta a la base del Pulgar. Suela aparecer en mujeres que realizan tareas manuales de forma continuada. Clínica.- Dolor tipo mecánico en la base del pulgar con la movilización activa y pasiva y sobre todo con los movimientos de máximo grado de extensión y flexión, como coser, girar la llave, abrir frascos etc. Mejora con reposo de la Articulación. Exploración.- Puede verse deformidad articular por subluxación del primer metacarpiano. Aparece dolor a la presión en la cara anterior de la articulación Trapecio-Metacarpiana y al empujar hacia atrás el pulgar en abducción. Puede percibirse crepitación. D- GANGLIÓN.-Es una tumoración quística que aparece en el dorso de la muñeca. Llena de un líquido sinovial muy viscoso cuyo origen está en una vaina tendinosa. Suele ser indolora. Se mueve al contraer y relajar los tendones. Se puede volver a reproducir por eso la solución definitiva es Quirúrgica. TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN: A- Síndrome Túnel Carpiano. 1- Material Necesario - Aguja de 16/5 (Naranja). - Jeringa de 2 ml. - Celestone o Cortidene 1-2ml y Trigón 0,5-1ml. - Anestésico 0,5-1ml.(Algunos autores dicen no emplearlo por problema de pinchar el Nervio Mediano y que el paciente no lo note, con el consiguiente riesgo de lesión nerviosa. ) 2- Vía de Acceso - Posición del paciente: Paciente sentado. Brazo sobre la mesa y mano en semiflexión dorsal con la palma hacia arriba. - Localización: A- Tendón del Músculo Palmar Mayor (más externo y evidente) y el Tendón del Palmar Menor, ambos en el centro de la cara palmar de la muñeca. Resaltan mejor haciendo una flexión palmar de la muñeca a la vez que un movimiento de pinza entre el 1º y 5º dedo. {figura 22 } 326

25 A Gimeno Figura. 22. B- Las dos líneas de cutáneas de flexión de la muñeca. - Inserción: Se introduce la aguja entre las dos líneas cutáneas, más cerca del pliegue distal y por el lado cubital del tendón Palmar Mayor. La aguja se dirige oblicuamente con un ángulo de 45-60º hacia la palma y se introduce 1cm aproximadamente. Una vez insertada la aguja y antes de infiltrar, se retira la jeringa de la aguja y se le pide al paciente que flexione y extienda los dedos, si la aguja se mueve se deberá retirar ligeramente, al igual que si el paciente refiere parestesias en el territorio del N. Mediano. Por efecto volumen, tras la infiltración puede notarse un entumecimiento pasajero de los dedos, se recupera espontáneamente y no indica lesión nerviosa. {figura 23} B- Tenosinovitis de Quervain. 1.- Material Necesario. Igual que el anterior. 2.- Vía de Acceso - Posición del Paciente: Sentado, con la muñeca en prono supinación media, apoyado sobre una mesa y enfrente del médico. 327

26 Infiltraciones en Atención Primaría - Localización: El tendón en cuestión en la Tabaquera Anatómica, realizando Abducción y Extensión contra resistencia del pulgar. Se palpará el punto de máximo dolor. - Inserción: Se introduce la aguja casi paralela a la piel, por la cara radial del tendón, se avanza en dirección al antebrazo en busca del punto más doloroso, hasta encontrar resistencia. Se retirará ligeramente la aguja, mientras se mantiene la presión sobre el émbolo, hasta que desaparezca la resistencia. En este momento la aguja está en la vaina tendinosa y podemos inyectar. Figura. 23. Una vez insertada la aguja, quitamos la jeringa y pedimos al paciente que mueva el pulgar, si la aguja está en el tendón se desplazará con los movimientos del pulgar y en este caso se retirará un poco la aguja. Al insertar la aguja tener cuidado de no pinchar la Arteria Radial que está dentro de la Tabaquera Anatómica. {figura 24} C- Rizartrosis. 1- Material Necesario. Igual que el anterior. 2- Vía de Acceso. - Posición del paciente: Sentado, mano sobre la mesa y muñeca en prono supinación media, traccionando el pulgar. 328

27 A Gimeno - Localización: La interlínea Trapecio-Metacarpiana y en ella el punto máximo de dolor. En el vértice distal de la Tabaquera Anatómica. Figura Inserción: La aguja se insertará perpendicular a la articulación. Se favorece con la máxima flexión o con la tracción del 1º dedo. {figura 25} Figura. 25. D- Ganglión. 1- Material Necesario - Agujas: 25/9 (Amarilla) y 16/5 (Naranja) - Jeringas de 2 y 5 ml. - Celestone o Cortidene 1ml y Trigón 0,5ml. 329

28 Infiltraciones en Atención Primaría - Anestésico 1ml. 2- Vía de Acceso - Posición del paciente: Sentado, con mano apoyada en la mesa, realizando pronación y discreta flexión. - Localización: Toda la circunferencia del quiste. - Inserción: Primero infiltramos con anestésico alrededor del Ganglión. Seguidamente se punciona el quiste con aguja 25/9 (amarilla) y se aspira con la jeringa; a la vez que se comprime el quiste con los dedos de la otra mano. A continuación sin retirar la aguja cambiamos de jeringa por una de 2ml cargada con el corticoide e inyectamos en el interior. {figura 26} Figura. 26. RODILLA REFERENCIAS ANATÓMICAS: Nos referiremos a {figuras 27a.b} 1- Huesos: Cóndilos Femorales: Interno y Externo Platillos Tibiales. Se articulan con los cóndilos y forman la articulación Femoro-Tibial. 330

29 A Gimeno Rótula. En su parte superior se inserta el tendón del cuadriceps y en su parte inferior el ligamento rotuliano. La cara posterior se articula con la tróclea del fémur y formará la articulación Femoro-Rotuliana. Figura. 27.a. Figura. 27.b. 2- Meniscos: Son estructuras cartilaginosas que se interponen entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. 331

30 Infiltraciones en Atención Primaría 3- Ligamentos: 3-1 Colateral Interno. Se opone al valgo y a la rotación externa de la pierna. 3-2 Colateral Externo. Se opone al varo y a la rotación interna de la pierna. 3-3 Cruzado Anterior 3-4 Cruzado posterior. Ambos controlan los movimientos en sentido anteroposterior. 4- Bolsas Serosas: Nos referimos únicamente a la bolsa Pre-rotuliana que se encuentra delante de la rótula y a la bolsa Anserina que se encuentra en la parte interna de la rodilla. 5- Músculos: - Cara Interna: Semitendinoso, Sartorio y Recto Interno, forman el tendón de la Pata de Ganso y el Semimembranoso. Realizan la Flexión y Rotación Interna de la pierna - Cara Externa: Bíceps Crural. Realiza la Flexión y Rotación Externa - Cara Anterior: Cuadriceps. Realiza la Extensión de la pierna. PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIÓN. Nos referiremos a. A- ARTROSIS FEMORO-ROTULIANA. Son pacientes con años de evolución de su artrosis, sabemos que la artrosis evoluciona por brotes. Presentan dolor de tipo mecánico, localizado en los bordes de la rótula. Dolor cede con el reposo. A la exploración hay limitación a los movimientos de Flexión. Puede haber tumefacción y derrame articular. B- BURSITIS PRE-ROTULIANA (PREPATELAR). También denominada rodilla de beata o de fregona. La inflamación de la Bursa se debe a micro traumatismos repetidos sobre la cara anterior de la rodilla. A la exploración dolor, rojez, calor y tumefacción bien circunscrita en cara anterior de rodilla. Movilidad de la rodilla está conservada. 332

31 A Gimeno C- BURSITIS ANSERINA Y/O TENDINITIS PATA DE GANSO. X). Suele aparecer en ancianas obesas con gonartrosis y genu valgo (piernas en A la exploración dolor a la presión en cara interna de la rodilla, 4-5cm por debajo de la línea articular. La flexión y rotación interna de la rodilla produce dolor en la zona de inserción del tendón. El dolor aumenta al caminar y subir escaleras. TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN: A- Artrosis Femoro-Rotuliana. {figura 28} Figura Material Necesario - Aguja 25/6 (Azul) - Jeringa 2ml- 5ml. - Cortidene o Celestone 1-2 ml y Trigón 0,5-1ml - Anestésico 1ml. 2- Vía de Acceso - Posición del Paciente: Decúbito Supino y pierna extendida. - Localización: Bordes de la rótula y punto de máximo dolor. 333

32 Infiltraciones en Atención Primaría - Inserción: Se inserta la aguja lateralmente por el borde interno o externo de la rótula, perpendicular hasta tocar hueso, retirar ligeramente e infiltrar en abanico B- Bursitis Prepatelar. {figura 29} Figura Material Necesario.- Igual que el anterior. 2- Vía de Acceso - Posición del Paciente: Decúbito Supino y rodilla en extensión. - Localización: Cara anterior de rótula y tendón rotuliano. - Inserción: Con la aguja oblicua casi paralela a la piel insertamos en la parte externa de la bursitis, por fuera del tendón del cuadriceps. Si sospechamos infección extraer el líquido pero no inyectar corticoide. C Bursitis Anserina. {figura 30} 1- Material Necesario.- Igual que el anterior. 2- Vía de Acceso - Posición del Paciente: Decúbito supino y rodilla en flexión 60º. - Localización: Punto máximo dolor en parte interna de rodilla. - Inserción: Aguja oblicua por cara lateral interna hasta hueso, retirar 2-3mm e infiltrar en abanico. 334

33 A Gimeno Figura. 30. PIE REFERENCIAS ANATÓMICAS: Nos referimos a: {figuras 31a.b} Figura. 31.a. 1- Huesos. El esqueleto óseo está formado por 26 huesos Tarso: Astrágalo, Calcáneo, Cuboides, Escafoides y 1ª-2ª-3ª Cuña Metatarso: 5 Metatarsianos Falanges: 14 en total. 335

34 Infiltraciones en Atención Primaría Figura. 31.b. 2- Ligamentos. Lateral Interno o Deltoideo y Lateral Externo con sus tres fascículos: Peroneoastragalino anterior y posterior y Peroneocalcáneo. 3-Fascia Plantar. Va de Calcáneo a las primeras falanges de los 5 dedos. PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIÓN: A- FASCITIS PLANTAR. Suele aparecer en mujeres obesas y personas que permanecen mucho tiempo de pie. Es la causa más frecuente de talalgia. - Hay dolor en el talón, sobre todo al iniciar la marcha. Empeora al caminar de puntillas. - A la presión, dolor en el talón. La hiperextensión de los dedos es dolorosa. B- ESPOLÓN CALCÁNEO. Es una exostosis ósea del tubérculo medial del calcáneo. Los espolones son indoloros de por si, el hallazgo radiológico no significa patología. El dolor puede deberse a una periostitis o bursitis subcalcánea con irritación de las fibras nerviosas vecinas. - Hay dolor a nivel del talón al apoyar el pie en el suelo y a la palpación profunda. El paciente cojea porque camina apoyando el metatarso para evitar cargar peso en el talón. C- NEURINOMA DE MORTON. Es una neuropatía por atrapamiento del nervio que discurre entre el 3º y 4º metatarsiano. Generalmente es 336

35 A Gimeno unilateral, más en mujeres entre los años que utilizan calzado puntiagudo y tacón alto. - Hay dolor lancinante, en relación con la marcha, entre 3º y 4º dedo. Se acompaña de parestesias y disestesias obligando a la paciente a detenerse y descalzarse. - A la exploración, hay un punto doloroso entre 3º y 4º metatarsiano cuando presionamos en la planta del pie a ese nivel. Así mismo se desencadena dolor cuando abarcamos todos los metatarsianos con una mano y comprimimos lateralmente. TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN: A- Fascitis Plantar y Espolón Calcáneo. 1- Material Necesario - Aguja 25/6 (Azul). - Jeringa 2 ó 5 ml. - Cortidene o Celestone 1 ó 2ml y Trigón 0,5 ó 1ml. - Anestésico 1ml. 2- Vía de Acceso.- Posición del Paciente: En la camilla en decúbito prono, dejando colgar los pies. La mano del médico fijará el pie. {figura 32} Figura Localización: Punto de máximo dolor en el talón. 337

36 Infiltraciones en Atención Primaría - Inserción: La aguja perpendicular al talón, tocar periostio, retirar ligeramente e infiltrar en abanico muy lentamente. Recordar que es una técnica muy dolorosa, puede estar indicada analgesia previa con una ampolla de Metamizol IM. B- Neurinoma de Morton. 1- Material Necesario - Aguja 16/5 (Naranja). - Jeringa 2ml. - Cortidene o Celestone 1ml y Trigón 0,5ml. - Anestésico 0,5ml. 2- Vía de Acceso - Posición del paciente: Decúbito supino, rodilla flexionada y pie en apoyo plantar sobre la camilla. - Localización: Punto más doloroso entre 3º y 4º metatarsiano. - Inserción: La aguja perpendicular a la piel 1-2cm, hasta encontrar el punto de parestesia (calambrazo), retirar ligeramente e infiltrar. {figura 33} Figura. 33. Agradecimientos. En primer lugar les doy las gracias a mis hijos Jaime y Susana sin los cuales no habría podido realizar este trabajo. Y también a mis compañeros del CAP de Épila, Salvador Villarroya y Aurora Carnicero. 338

37 A Gimeno BIBLIOGRAFÍA ARRIBAS et al. Manual de Cirugía Menor y otros procedimientos en la consulta del Médico de Familia. Año 1993 y FERNANDEZ. A. M. et al. Eficacia de las Infiltraciones con esteroides. Revista Española Reumatológica. 25: FERNANDEZ LECINA J. E. et al. Actitud ante el Síndrome de Hombro Doloroso. Jano V Vol. XXXIV nº 819 GHOZLAN Raoul. Hombro Doloroso. Editado por Rhone Poulenc Farma. HIRSCHFELD Peter et al. El Hombro: Diagnóstico funcional y terapia según la etiología en la practica médica. Año Ediciones Mayo S. A. KAISER Hans et al. Ecografía y Técnicas de punción en Reumatología. Año MAESTRO SAAVEDRA Javier et al. Guía de Infiltraciones Articulares. w.w.w.fisterra. com/material/técnicas/ infiltración. McMINN y HUTCHINGS. Atlas a color de Anatomía Humana. MIRAFLORES CARPIO J. L. Infiltraciones del Aparato Locomotor: Utilización por el Médico de Familia. Nº II. PUY BORBOLLA L. et al. Las Infiltraciones de partes blandas. Medicina Integral volumen 35 nº 3. Febrero QUIROS DONATE F. J. et al. Técnicas de Infiltración en el Hombro. Medifam. vol. 10. nº 6. Octubre Infiltraciones en otras patologías de partes blandas. Medifam. Vol. 10. nº 7. Noviembre RAMIREZ PUERTA Dulce. et al. Manual de Práctica Quirúrgica y Traumatología en A.P. Año RODRIGUEZ ALONSO J.J. et al. Curso Taller de Técnicas de Infiltración para Médicos de A.P. Año RODRIGUEZ ALONSO J.J y VALVERDE ROMAN L. Manual de Traumatología en A.P. 1ª edición

38 Infiltraciones en Atención Primaría SANTAMARIA TORROBA Amparo. Hombro Doloroso. SILVER Trevor. Inyecciones Intraarticulares y en Tejidos blandos. Año TEJEDOR VARILLAS et al. Infiltraciones del Aparato Locomotor: Utilización por el Médico de Familia. 340