Clientes de la DDD. B y C. Acupuntura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Sin cobertura Con cobertura

Transcripción

1 Servicios cubiertos La División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS) del Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey administra los beneficios para los beneficiarios de Medicaid y A, B, C, D. Las tablas de las páginas siguientes muestran qué servicios se cubren en virtud de Aetna Better Health of New Jersey y. Si se encuentra en C o D, es posible que deba abonar un copago en la visita. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Es posible que su médico deba solicitarnos aprobación antes de que usted pueda recibir algunos servicios. Los miembros deberán mostrar su identificación de miembro de Aetna Better Health of New Jersey y su tarjeta de Medicare para recibir los servicios que figuran como. Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura o sobre cómo recibir servicios, llame al Departamento de Servicios para miembros al ; los usuarios de TTY deben llamar al 711. Existen algunos servicios que puede obtener a través de. Estos servicios figuran como. Aetna Better Health of New Jersey no paga por estos servicios; lo hace. Debe informarnos cuando necesite estos servicios. Puede recibir estos servicios a través del proveedor que usted elija según las reglamentaciones de Medicaid. El plan o su PCP pueden ayudarle a encontrar un proveedor para estos servicios. Si necesita estos servicios, llame a su PCP o al Departamento de Servicios para miembros para obtener ayuda. Servicios cubiertos Beneficios A D Aborto y servicios relacionados Acupuntura Sin cobertura Pruebas de alergias Excepto cuando se realiza como anestesia para una cirugía aprobada. Audiología Se limita a niños menores de 16 años. Limitado a $1,000 por oído cada 24 meses.

2 Sangre y productos de plasma Medición de la masa ósea (densidad ósea) Administración de casos/atención Servicios de quiroprácticos Consulte con su PCP por el examen de detección de lesiones en la columna (manipulación de la columna) A D Sin cobertura Excepto para la administración y el procesamiento de sangre, incluidas las tarifas relacionadas con donaciones de sangre autólogas. por visita para C Servicios clínicos Es posible que se apliquen copagos para NJ FamilyCare C Exámenes colorrectales Los miembros mayores de 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Los miembros mayores de 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Los miembros mayores de 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Sin cobertura Es posible que se apliquen copagos Los miembros mayores de 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red. Los miembros mayores de 50 años pueden autorremitirse a proveedores de la red.

3 A D Servicios ordenados por un tribunal Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información. Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información. Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información. Sin cobertura Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información. Servicios dentales DentaQuest Para servicios de diagnóstico y preventivos - El miembro puede autorremitirse a proveedores de la red. Los siguientes servicios requieren : coronas, puentes, dentaduras postizas completas, dentaduras postizas parciales, tratamientos de encías, tratamientos de conducto, cirugías orales complejas y ortodoncia. $5 por visita (sin copago para atención de diagnóstico y preventiva) para NJ FamilyCare $5 por visita (sin copago para atención de diagnóstico y preventiva)

4 A D Servicios de ortodoncia DentaQuest Se aplican límites de edad. Se aplican límites de edad. Se aplican límites de edad. Se aplican límites de edad. Se aplican límites de edad. (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicarle el motivo de la atención). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicarle el motivo de la atención). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicarle el motivo de la atención). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicarle el motivo de la atención). (Solo se cubren los servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Su dentista debe explicarle el motivo de la atención). Educación para diabéticos (en el hogar) (en el hogar) (en el hogar) (en el hogar) (en el hogar) Suministros y equipos para diabéticos Equipos médicos duraderos (DME) y dispositivos de tecnología de asistencia si el monto es mayor de $500. si el monto es mayor de $500. si el monto es mayor de $500. Limitado Llame al Departamento de Servicios para miembros al , los usuarios de TTY deben llamar al 711. si el monto es mayor de $500. Tratamiento residencial de la DCP&P Servicios educativos o compensatorios especiales si el monto es mayor de $500. Sin cobertura Sin cobertura

5 Inmunizaciones y servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) (de 0 a 21 años de edad) Atención en la sala de emergencias Transporte médico terrestre de emergencia (ambulancia) Exámenes rutinarios de ojos y servicios de optometristas March Vision Anteojos A D $10 por visita para NJ FamilyCare Se limita a visitas de niños sanos; se incluyen las inmunizaciones y los tratamientos y las pruebas dentales y de detección de plomo. $35 (sin copago si es remitido por el PCP para servicios que, normalmente, se prestan en el consultorio del PCP o en caso de ingresar al hospital). autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. Copago de $5 para NJ FamilyCare C. autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. (lentes y marcos) Los miembros pueden autorremitirse Marcos genéricos o concesión de $100 para marcos de marca. Marcos genéricos o concesión de $100 para marcos de marca. Marcos genéricos o concesión de $100 para marcos de marca. Marcos genéricos o concesión de $100 para marcos de marca. Marcos genéricos o concesión de $100 para marcos de marca. March Vision

6 Servicios básicos de planificación familiar (Autorremisión a procedimientos/ dispositivos de salud reproductiva) Centros de salud con calificación federal (FQHC) Pruebas genéticas y asesoramiento Exámenes de audición Audífonos y baterías Hemodiálisis Pruebas de VIH/ SIDA A El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. cuando los brinda un médico no participante. El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. cuando los brinda un médico no participante. por servicios no preventivos para C D El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. Los miembros de D no pueden obtener servicios de planificación familiar fuera de la red del plan. por servicios no preventivos El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. cuando los brinda un médico no participante. Se limita a niños de 15 años o menos

7 Atención médica a domicilio Hospicio A. D Limitado a enfermería especializada y servicios sociales médicos con. Inmunizaciones Pruebas y Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura servicios para la infertilidad Hospitalización (cuidados agudos, rehabilitación y hospitales especiales) Incluye cuidados agudos, rehabilitación, hospitales especiales, alojamiento y comida. Las internaciones que no sean de emergencia requieren. Incluye cuidados agudos, rehabilitación, hospitales especiales, alojamiento y comida. Las internaciones que no sean de emergencia requieren. Incluye cuidados agudos, rehabilitación, hospitales especiales, alojamiento y comida. Las internaciones que no sean de emergencia requieren. Incluye cuidados agudos, rehabilitación, hospitales especiales, alojamiento y comida. Las internaciones que no sean de emergencia requieren. Incluye cuidados agudos, rehabilitación, hospitales especiales, alojamiento y comida. Las internaciones que no sean de emergencia requieren. Análisis de laboratorio y radiografías Los miembros recibirán los resultados en un plazo de 24 horas en casos de urgencia y de emergencia, y en un plazo de 10 días hábiles en casos de rutina.

8 Mamografías (examen de detección) Atención médica diurna Suministros médicos Metadona y mantenimiento con metadona A Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. D Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Limitado Llame al Departamento de Servicios para miembros al , los usuarios de TTY deben llamar al 711. La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. Sin cobertura Sin cobertura La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento del abuso de sustancias está cubierto por. El mantenimiento con metadona para el tratamiento del abuso de sustancias está cubierto por. El mantenimiento con metadona para el tratamiento del abuso de sustancias está cubierto por. Medicina nuclear

9 Profesionales de enfermería/ enfermeras parteras certificadas Servicios en centros de atención de enfermería, p. ej., rehabilitación en este entorno Atención de obstetricia/ maternidad Evaluación de trasplante de órganos A para servicios no preventivos de NJ FamilyCare C. D para servicios no preventivos. Copago de $10 para visitas al hogar y fuera del horario de atención. Sin cobertura para la primera consulta de atención prenatal y para servicios no preventivos de C. para la primera consulta de atención prenatal y para servicios no preventivos. Copago de $10. para visitas al hogar y fuera del horario de atención.

10 A D Trasplantes de órganos (Se incluyen los costos del receptor y del donante. No se cubren trasplantes de órganos experimentales). Dispositivo ortésico Sin cobertura Servicios hospitalarios para pacientes externos, excluidas las consultas de salud mental., excluidas las consultas de salud mental., excluidas las consultas de salud mental., excluidas las consultas de salud mental. $5 por consulta que no sea de atención preventiva de NJ FamilyCare C. $5 por consulta que no sea de atención preventiva. Cirugía para paciente externo, cirugía en el mismo día, centro quirúrgico ambulatorio Servicios de manejo del dolor Pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos Educación preparto/sobre crianza de los hijos

11 Atención personal (en el hogar)/ servicios de un auxiliar de atención médica Atención de podiatría: médicamente necesaria (en el consultorio, no quirúrgica) Atención de podiatría: preventiva de rutina (en el consultorio, no quirúrgica) Atención de podiatría: quirúrgica Cuidados subagudos Medicamentos con receta Atención médica y asesoramiento preventivos y promoción de la salud A, con limitaciones, con limitaciones D Sin cobertura Sin cobertura, con limitaciones $5 por consulta $5 por consulta. de C. Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Formulario de Formulario de Formulario de. $1 para genéricos, $5 para de marca de NJ FamilyCare C. Formulario de. $5 por surtido. Si es mayor a un suministro de 34 días, $10 por surtido. Formulario de

12 A D Consultas al proveedor de atención primaria (PCP) para servicios no preventivos de NJ FamilyCare C. para servicios no preventivos. Copago de $10 para visitas al hogar y fuera del horario de atención. Atención de enfermería privada o especializada Exámenes de próstata Anual para hombres de 50 años o mayores. Anual para hombres de 50 años o mayores. Anual para hombres de 50 años o mayores. Anual para hombres de 50 años o mayores. Anual para hombres de 50 años o mayores. Si tiene antecedentes familiares, anual a los 40 años. Si tiene antecedentes familiares, anual a los 40 años. Si tiene antecedentes familiares, anual a los 40 años. Si tiene antecedentes familiares, anual a los 40 años. Si tiene antecedentes familiares, anual a los 40 años.

13 A D Dispositivos protésicos Dispositivos protésicos: se limita al suministro inicial de un dispositivo protésico que, de forma temporal o permanente, reemplaza parcial o totalmente una parte externa del cuerpo que se perdió o se deterioró a causa de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Los servicios de reparación y reemplazo se cubren cuando son a causa de crecimiento congénito. Radioterapia/ quimioterapia/ hemodiálisis Exámenes de radiología (MRI, MRA, PET)

14 Rehabilitación/ rehabilitación cognitiva (Terapia del habla/ fisioterapia/ terapia ocupacional para pacientes externos) Atención de relevo Segundas opiniones médicas/ quirúrgicas Atención en centros de atención de enfermería especializada (LTC) Estudios por apnea del sueño Terapia del sueño Productos para dejar de fumar Pruebas del habla A Se limita a 60 consultas por terapia, por incidente, por año calendario. D La cobertura se limita a 60 consultas por terapia, por incidente, por año calendario. Terapia del habla: no se cubren los retrasos en el desarrollo del habla, a menos que se deban a una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

15 Termogramas y termografía Transporte: de emergencia Transporte en ambulancia, camioneta para discapacitados (que no sea de emergencia) Transporte: que no sea de emergencia (autobús, tren, servicio de automóvil, etc.) Atención de urgencia Salud conductual Adulto Rehabilitación A D Sin cobertura Sin cobertura Comunicarse con Logisticare atención dentro de las 24 horas. atención dentro de las 24 horas. atención dentro de las 24 horas. Sin cobertura atención dentro de las 24 horas. Sin cobertura Sin cobertura atención dentro de las 24 horas.

16 Medicamentos antipsicóticos atípicos incluidos en clases de terapéuticos específicos H7T y H7X Servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados para personas menores de 21 años o de 65 años o más Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados (diagnóstico, tratamiento y desintoxicación) Centros de atención intermedia/ Discapacidad intelectual (ICF/ID) A Es posible que se requiera una de su proveedor si necesita más de cuatro con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los con recetas semanales se contarán como uno por mes. Únicamente desintoxicación Es posible que se requiera una de su proveedor si necesita más de cuatro con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los con recetas semanales se contarán como uno por mes. Únicamente desintoxicación Es posible que se requiera una de su proveedor si necesita más de cuatro con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los con recetas semanales se contarán como uno por mes. Únicamente desintoxicación D Es posible que se requiera una de su proveedor si necesita más de cuatro con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los con recetas semanales se contarán como uno por mes. Beneficio limitado, se limita únicamente a desintoxicación. Sin cobertura Sin cobertura Es posible que se requiera una de su proveedor si necesita más de cuatro con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los con recetas semanales se contarán como uno por mes.

17 A D Salud mental para pacientes externos, copago de $25 por consulta Servicios de abuso de sustancias para pacientes externos (diagnóstico, tratamiento y desintoxicación) Beneficio limitado Beneficio limitado Beneficio limitado Se limita únicamente a desintoxicación. por consulta.