Manual de Farmacia. Versión 2.0

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1 Manual de Farmacia Versión

2 Tabla de Contenido 1. Introducción Teléfonos Importantes Información de Contacto 4 2. Procesamiento de Reclamaciones Envío Electrónico de Reclamaciones Reclamaciones Manuales 5 3. Política de Sustitución de Genéricos 5 4. Mecanismos de Control de Utilización Límites de Cantidad Días de Suplido Terapia Escalonada Límites de Edad Especialidad Médica o Condición de Salud Pre-autorizaciones 6 5. Requerimientos Operacionales y de Cubierta Mensajes de Alerta Medicamentos Cubiertos y No Cubiertos Información del Copago del Beneficiario 7 6. Coordinación de Beneficios (COB) 7 7. Red de Farmacias: Derechos y Responsabilidades Contrato Quejas y Querellas Proceso de Credencialización y Re-credencialización Actualizaciones en la Información de Farmacias Pago a las Farmacias Participantes Retención de Documentos No Discriminación y Confidencialidad 8 8. Auditorías a Farmacias 9 9. Fraude, Desperdicio y Abuso Editos Clínicos 10 Página 1 de 54

3 11. E-Prescribing Referencias Adicionales Anejos 12 Anejo I Payer Sheet 12 Anejo II Forma de Reclamación Universal de NCPDP 47 Anejo III Pharmacy Provider Complaint Form 52 Anejo IV Registro de Firmas 54 Página 2 de 54

4 1. Introducción abarca health es un proveedor de informática y soluciones clínicas a organizaciones en la industria de salud. abarca health ayuda a sus clientes a manejar costos, elevar la calidad de cuidado, mejorar programas de beneficios, y aumentar eficacidad operacional. abarca health es líder en administración de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés). Además de nuestras soluciones PBM, ofrecemos servicios de consultoría y outsourcing en áreas de inteligencia de negocios e informática de salud. abarca health LLC es un proveedor de informática de salud y soluciones clínicas a organizaciones de la industria de salud. Somos líder en la administración de beneficios de farmacia (PBM) y utilizamos herramientas de inteligencia de negocios (Business Intelligence) para habilitar en nuestros clientes una toma de decisiones más ágil, que se traduzca en mejorías para sus negocios. Fundada en el 2005 como PBM interno de Pharmacy Insurance Corporation of America (PICA), líder del Plan de Recetas Médicas Medicare Parte D en Puerto Rico, abarca health se convirtió en compañía independiente a principios de abarca health utiliza sus capacidades tecnológicas para hacer entrega de soluciones flexibles y costoefectivas que agilicen operaciones, mejoren programas de beneficios, y eleven la calidad de cuidado para nuestros clientes. En abarca health como sus socios de negocio, le ayudamos a manejar costo efectivamente los programas de beneficios de farmacia, preservando la calidad del cuidado de salud. En este manual encontrará las guías operacionales que le facilitan el procesamiento de reclamaciones de farmacia, utilizando el estándar de la industria, National Council for Prescription Drug Programs (NCPDP) versión 5.1. Nuestro sistema de procesamiento y adjudicación de reclamaciones proveerá a las farmacias toda la información referente a elegibilidad, cubierta de medicamentos, copagos, deducibles y toda la información necesaria para procesar una reclamación de farmacia. Como parte de estas guías operacionales también le incluimos políticas, procedimientos y material informativo útil para cumplir eficientemente con las regulaciones estatales y federales de la buena práctica de farmacia. Para abarca health su farmacia es importante y agradecemos su participación dentro de nuestra Red de Farmacias para proveer servicios de excelencia a los beneficiarios de nuestros clientes. Página 3 de 54

5 Teléfonos Importantes Centro Clínico de Llamadas de Farmacia (por Cliente) Teléfono ACAA American Health Medicare First Medical First+Plus PICA Plan de Salud Menonita PROSSAM UPR División de Proveedores abarca health / Información de Contacto Correo Electrónico Dirección Postal y Física de abarca health 650 Ave. Muñoz Rivera, Suite 701 San Juan, PR Portal de Proveedores Contactos del Departamento de Alianzas con Farmacias y Operaciones de PBM Rebecca Sabnani Directora de Departamento de Alianzas con Farmacias (787) María Rius Directora de Operaciones PBM (787) Enid Morlá Especialista de Proveedores (787) Página 4 de 54

6 2. Procesamiento de Reclamaciones Para someter reclamaciones de farmacia, deben utilizar el Payer Sheet de abarca health que aparece en el Anejo I. 2.1 Envío Electrónico de Reclamaciones Para someter una reclamación, la farmacia deberá solicitar a los beneficiarios la tarjeta de identificación de su plan, actualizada y la fecha de nacimiento del beneficiario. Esta información es importante ya que será validada por el sistema de procesamiento y adjudicación de reclamaciones de farmacias de abarca health (RxPlatform ). Cualquier situación de rechazo por elegibilidad pueden comunicarse con el Centro Clínico de Llamadas de Farmacia. Los siguientes son campos requeridos por el sistema para procesar electrónicamente las reclamaciones. BIN PCN RxGroup Esta información es diferente para cada cliente. La misma se proveerá como material adicional al Manual de Farmacias. Esta información es diferente para cada cliente. La misma se proveerá como material adicional al Manual de Farmacias. Para campos adicionales puede hacer referencia al Anejo I. 2.2 Reclamaciones Manuales La mayoría de las farmacias someten las reclamaciones electrónicamente al momento del despacho. Si por alguna razón la farmacia no puede procesar la reclamación electrónicamente, tiene 60 días a partir de la fecha de servicio para someter la reclamación manual utilizando la forma de Reclamación Universal de NCPDP, ver Anejo II. Para información adicional la farmacia deberá contactar al Centro Clínico de Llamadas de Farmacia al Política de Sustitución de Genéricos El sistema de adjudicación de reclamaciones (RxPlatform ) puede manejar diferentes políticas para la sustitución de medicamentos de marca que tienen un genérico bioequivalente disponible en el mercado. Algunos clientes tienen como política la sustitución genérica mandatoria. Otros permiten que el paciente tenga la opción de seleccionar el medicamento de marca cuando ha sido indicado por su médico o cuando el paciente así lo decida. Existen algunos medicamentos que aunque tengan sustitución genérica en el mercado, los mismos no están clasificados como AB por el Orange Book y por lo tanto no se podrán sustituir. Página 5 de 54

7 Mecanismos de Control de Utilización Límites de Cantidad (Quantity Limits) - es la cantidad máxima de despacho de un medicamento para una dosis efectiva según aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés). Esta iniciativa clínica puede variar o ser utilizada dependiendo del diseño del beneficio establecido por nuestros clientes y sirve como una medida para propiciar el uso apropiado de medicamentos. Días de Suplido (Days Supply) el suplido usual para medicamentos de mantenimiento es 30 días de terapia con 5 repeticiones (refills) y para medicamentos agudos es de 15 días. Los días de suplido pueden variar dependiendo del diseño del beneficio de cada cliente. Terapia Escalonada (Step Therapy) es una iniciativa que establece el uso previo de un medicamento de primera línea antes de usar una alternativa de segunda línea de acuerdo a las guías de tratamiento para el manejo de condiciones. El tiempo y el periodo de utilización del medicamento de primera línea pueden variar de acuerdo al beneficio establecido por el plan. El sistema adjudicará automáticamente medicamentos de segunda línea si cumplen con los requisitos de utilización establecidos. Límite de Edad - se utiliza para garantizar el uso adecuado de medicamentos que han sido aprobados por la FDA para una población en particular de acuerdo a los parámetros de edad establecidos. Especialidad Médica o Condición de Salud - se limita la adjudicación automática de ciertos medicamentos de acuerdo a la condición del paciente y la especialidad del médico que receta. Pre-autorizaciones (Prior-authorizations) - para ciertos medicamentos, las farmacias recibirán el siguiente mensaje: Prior authorization required. Please call XXX-XXX-XXXX.. Las farmacias deberán llamar al PBM o a la aseguradora, dependiendo del caso, para dar seguimiento a la pre-autorización. Requerimientos Operacionales y de Cubierta Mensajes de Alerta abarca health envía mensajes de alerta de acuerdo al estándar de NCPDP para aquellas reclamaciones que lo requieran. El detalle del estándar de NCPDP se puede encontrar en el siguiente enlace: Los mensajes de alertas más comunes son los siguientes: Código de Rechazo Mensaje de Alerta 19 Missing/Invalid Days Supply 25 Missing/Invalid Prescriber ID Página 6 de 54

8 29 Missing/Invalid Number Of Refills Authorized 65 Patient Is Not Covered 70 Product/Service Not Covered 75 Prior Authorization Required 88 DUR Reject Error E7 Missing/Invalid Quantity Dispensed Medicamentos Cubiertos y No-Cubiertos - Los medicamentos cubiertos y no-cubiertos varían de acuerdo al beneficio de farmacia otorgado por el plan a sus beneficiarios. Información del Copago del Beneficiario - La información de copago que tendrá que cobrar la farmacia a cada beneficiario varía de acuerdo al plan y al beneficio de farmacia correspondiente. Esta información será suministrada electrónicamente por abarca health a la farmacia. El copago suele ser representado en términos de una cantidad fija (noporcentual). Coordinación de Beneficios (COB) La coordinación de beneficios (COB) se refiere a las reglas de la industria de seguros de salud para asegurar que una reclamación no sea pagada en múltiples ocasiones por diferentes entidades dentro de la prestación de servicios de salud. Las guías establecen que el pago de una reclamación a través de dos planes no exceda el 100% de los cargos cubiertos. COB determina cuál de los planes es el primario y cuál es el secundario. La farmacia debe someter el costo que pagó el plan primario al plan secundario y el balance no pagado debe ser asumido por el plan secundario, hasta el límite de su responsabilidad. Red de Farmacias: Derechos y Responsabilidades Contrato - Toda farmacia que cumpla con los debidos requisitos de ley, tiene el derecho a solicitar el contrato de proveedores de servicios de farmacia de abarca health para formar parte de nuestra Red de Farmacias Participantes. Las farmacias participantes pueden optar por no renovar o cancelar su contrato acorde a lo establecido en el mismo. Quejas y Querellas - abarca health cuenta con un procedimiento que facilita el manejo y la resolución justa de las quejas y/o querellas sometidas por las farmacias participantes de nuestra Red. La farmacia puede someter una querella por cualquiera de los siguientes motivos: Discrepancia con la cantidad del pago de la reclamación Discrepancia con el tiempo en que se recibió el pago de la reclamación Solicitudes de ajustes Cualquier otra situación operacional, de sistema o de servicio Página 7 de 54

9 La farmacia puede someter la solicitud de reclamación que encontrará en el Anejo III ( Pharmacy Provider Complaint Form ) o en la página web de abarca health junto con cualquier documento de apoyo al número de fax (787) , a la atención de la División de Proveedores o llamando al (787) Proceso de Credencialización y Re-credencialización - La credencialización de las farmacias es parte del proceso de garantía de calidad de los servicios que ofrece nuestra Red a los beneficiarios de nuestros clientes. Nuestro proceso de contratación de farmacias establece el cumplimiento con las leyes y regulaciones estatales y federales. Los siguientes documentos deben ser provistos a abarca health durante el proceso de credencialización: Licencia del Departamento de Salud Licencia de Sustancias Controladas (ASSMCA, DEA) Licencia de Productos Biológicos Licencia Sanitaria Licencia y registro del personal farmacéutico y técnicos de farmacias Colegiación de los farmacéuticos Certificación de adiestramiento al personal farmacéutico y técnicos de farmacia sobre fraude, desperdicio y abuso Es responsabilidad de la farmacia someter las actualizaciones de los documentos descritos anteriormente para mantenerse en cumplimiento con los requisitos de credencialización de abarca health. En caso de incumplimiento, se le dará un tiempo razonable para que la farmacia someta los documentos a la División de Proveedores. Actualizaciones en la Información de Farmacias - Es importante que toda farmacia que pertenezca a la Red de abarca health actualice sus datos e información en el National Council for Prescription Drug Program (NCPDP por sus siglas en inglés). La División de Proveedores utiliza la información demográfica de esta base de datos para enviar comunicaciones importantes a las farmacias incluyendo el pago de reclamaciones. Pago a las Farmacias Participantes - abarca health emite los pagos a las farmacias cada 14 días (o sea, bisemanalmente). Las fechas de los cortes de pago se encuentran disponibles en la página web de abarca health: Retención de Documentos - La farmacia deberá retener las recetas originales y los registros de firmas ( Signatures Log ) en papel o electrónicamente. Esta información debe estar disponible para verificación por parte del personal de auditorías de abarca health o cualquier agencia reguladora del gobierno estatal o federal y para sus representantes autorizados. Para ver el detalle del registro de firmas, favor referirse al Anejo IV. No Discriminación y Confidencialidad - La farmacia no podrá discriminar contra ningún beneficiario por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, estado civil, religión, orientación sexual, edad, condición médica, condición de salud, historial de las reclamaciones o cualquier incapacidad física o mental de acuerdo a los requisitos del Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Página 8 de 54

10 De acuerdo a la Ley HIPAA, la información de salud de los beneficiarios está protegida por lo que se requiere que la farmacia mantenga estricta confidencialidad de los expedientes de salud de los beneficiarios a los cuales presta servicios. Esta información no puede ser revelada a menos que: sea requerido por ley sea requerido para la prestación de servicios de salud o para el cobro de los mismos sea previamente autorizado por la persona a la que se le presta el servicio la persona a la que se le presta el servicio tenga un tutor legal que provea autorización Auditorías a Farmacias abarca health tiene un programa de auditorías basado en la política de cero tolerancia al fraude, desperdicio y abuso de los beneficios de farmacia. Este programa es uno de los mecanismos que facilitan la evaluación de los procedimientos de las farmacias y otros requerimientos para asegurar el cumplimiento con las leyes y regulaciones estatales y federales. abarca health realiza los siguientes tipos de auditorías: Auditorías de escritorio Las auditorías de escritorio son basadas en el análisis de la utilización de la información de reclamaciones de la farmacia tales como: o Beneficiarios o médicos con alta utilización de medicamentos controlados (ej. narcóticos, benzodiazepinas, entre otros) o Beneficiarios que obtienen múltiples recetas de diferentes médicos fuera del área geográfica de su residencia o Reclamaciones de farmacia en áreas identificadas por CMS u otra agencia reguladora como de alta incidencia de fraude, desperdicio y abuso Auditorías físicas Las auditorías físicas son realizadas por auditores a las farmacias seleccionadas aleatoriamente y las reclamaciones despachadas por las mismas. Las farmacias seleccionadas son notificadas por correo electrónico y a través de correo certificado con 15 días de anticipación a la fecha en que se proyecta realizar la auditoría. Este tipo de auditoría permite examinar y verificar los siguientes criterios, entre otros: o Las licencias de la farmacia y del personal de farmacia según requerido por las leyes federales y estatales y otras agencias reguladoras o Evidencia de haber recibido adiestramiento de fraude, desperdicio y abuso, conforme a regulaciones de cumplimiento. o El manejo apropiado de controles e inventarios o El registro de firmas según requerido por las aseguradoras o El registro de compras o o El cumplimiento con las buenas prácticas de farmacia Copias de las recetas incluidas en la muestra provista a abarca health para la auditoría de modo que se pueda hacer validación de las reclamaciones adjudicadas. Auditorías por referido Las auditorías por referido son realizadas basadas en información y/o solicitudes recibidas de nuestros clientes, personal de abarca health o beneficiarios. Página 9 de 54

11 Luego de evaluar la muestra de reclamaciones provista para la auditoría, de encontrar algún hallazgo, se enviará una carta certificada a las farmacias incluyendo el detalle de las discrepancias encontradas. La farmacia tendrá 30 días para responder a los hallazgos de la auditoría. Cuando los resultados finales de una auditoría impliquen una recuperación parcial o completa de las reclamaciones adjudicadas por pago, se procesarán los ajustes y se identificarán los mismos para proveerle la información al plan. Fraude, Desperdicio y Abuso abarca health tiene una política de cero tolerancia al fraude, desperdicio y abuso del beneficio de farmacia para lograr la detección, prevención y el control de posibles casos de fraude, desperdicio y abuso. Se establecen requisitos específicos que velan por el cumplimiento interno de las farmacias participantes de la Red y de otros componentes dentro de la prestación de servicios de farmacia, con leyes y regulaciones estatales y federales. abarca health exige que las farmacias participantes de la Red no formen parte de la Lista de Entidades Excluidas publicada por la Oficina del Inspector General (List of Excluded Individuals /Entities of the OIG LEIE por sus siglas en inglés). Fraude es la representación falsa de un hecho real a sabiendas o intencionalmente. Es un engaño premeditado por parte de uno o más individuos para obtener ilegalmente un beneficio o un privilegio que no les pertenece o que no tienen derecho a recibir. El fraude puede conllevar la suspensión de los servicios, multas y/o cárcel por parte de las agencias federales y estatales. Desperdicio es el gasto extravagante, descuidado o innecesario de los fondos, propiedades o beneficios gubernamentales, que pueden surgir como resultado de prácticas, sistemas, controles o decisiones deficientes. El término también se refiere a prácticas impropias que no envuelven fraude o actividades que puedan ser procesables legalmente. Abuso se refiere a prácticas que aunque no son consideradas fraudulentas y no constituyen una falsa representación de los hechos, son inconsistentes con la buena práctica o los estándares aceptados por la industria y la profesión de farmacia. Estas prácticas pueden resultar directa o indirectamente en costos innecesarios para el plan de salud o en el pago incorrecto por servicios que no cumplen con los estándares profesionales del cuidado de salud o que son medicamente innecesarios. Para facilitar el cumplimiento con dichas políticas, abarca health ofrece un adiestramiento sobre fraude, desperdicio y abuso en su página web. Las farmacias de la Red pueden encontrar dicho adiestramiento en el Portal de Proveedores de la página de abarca health: La línea telefónica para reportar cualquier situación relacionada a fraude, desperdicio y abuso es Editos Clínicos Nuestro sistema de procesamiento y adjudicación de reclamaciones cuenta con editos concurrentes de análisis de utilización de medicamentos para facilitar a las farmacias la calidad de los servicios prestados. Entre estos editos, se encuentran los siguientes: Página 10 de 54

12 Terapia duplicada (duplicate therapy) Dosis fuera del rango adecuado Medicamentos de acuerdo al sexo (drug-to-gender) Medicamentos de acuerdo a la edad (drug-to-age) Alergias a medicamentos (drug allergy) Interacciones (drug-to-drug interactions) Sobre-utilización (refill too soon) Confusión de nombre para prevenir error en medicación Reclamaciones que sobrepasan una cantidad establecida ($) E-Prescribing La receta electrónica (E-Prescribing) es la transmisión electrónica de una receta directamente de la computadora del médico a la computadora de la farmacia. La farmacia debe cumplir con los requisitos establecidos por CMS para la transmisión y procesamiento de recetas electrónicas. Referencias Adicionales Puede encontrar información adicional sobre los temas mencionados a lo largo de este documento en la página web de abarca health (http://www.abarcahealth.com). Además, puede visitar el Portal de Proveedores en nuestra página web para el adiestramiento de fraude, desperdicio y abuso, formas de pre-autorizaciones y reversos manuales, listas de medicamentos prescritos, procedimientos para quejas y querellas, entre otros documentos e información importante. La versión electrónica de este manual se encuentra disponible en el Portal de Proveedores de la página web de abarca health: Página 11 de 54

13 Anejos Anejo I (a) Payer Sheet Commercial/ Non-Medicare Part D Plans General Information NCPDP Transmission Specifications Payer Sheet Commercial Payer Name: Abarca Health Release Date: 8/31/2012 Processor: Abarca Health Standard: NCPDP D.Ø Switches: Emdeon & RelayHealth Client Services: 1 (866) Provider Relations Help Desk (contracting issues only): (787) / (787) Providers Portal: Supported Transmissions B1 B2 Claim Billing Claim Reversal Página 12 de 54

14 Overview This document contains important information for pharmacy claim submission at the point of sale for Commercial plans. The following specifications are based on the NCPDP D.Ø standard and are intended to explain how Abarca Health s processor handles supported transmissions. This document supplements, but does not contradict nor supersede, the official NCPDP Telecommunication Standard Version D.Ø implementation guide. Users of this document should consult the NCPDP related documents listed below for further information and/or clarification: NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø Data Dictionary Full reference to all fields and values used in the NCPDP standard with examples. External Code List Full reference to values used in the NCPDP standard. Segment & Field Designation This document lists segments and fields necessary for the proper composition of a transmission (see Supported Transmissions.) Depending on their designation, the sender should always (or conditionally) include some of them. This document uses the following designations: M Mandatory Fields required in accordance with the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø. R Required Fields defined as situational by the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø but required by Abarca Health s processor. Required When Conditional fields that are required based on a specific transmission scenario. Make sure to check the Comments and Value columns to understand when and how these fields should be included. O Optional Field may or may not be sent. **R** Repetition Página 13 de 54

15 One or more values can be specified. Optional fields defined by the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø not included in this document can still be sent, but will not be observed by the processor s business logic. However, they must contain values that conform to the NCPDP standard. Claim Billing Transmissions These transmissions are used by the service provider to request payment from the processor for a specific patient for claims billed according to appropriate plan parameters. Up to 4 (four) transactions per transmission are permitted, except for Compounds, Vaccine Administration, and any claim with Coordination of Benefits (COB); only one transaction per transmission is allowed for them. Transaction Header Segment Mandatory 1Ø1-A1 Bin Number M 61Ø674 1Ø2-A2 Version Release Number M DØ 1Ø3-A3 Transaction Code M B1 B1 = Billing 1Ø4-A4 Processor Control Number M ØØ7, Ø1Ø, Ø12 ØØ7 = ACAA Ø1Ø = PSM Ø12 = UPR 1Ø9-A9 Transaction Count M 1 to 4 A maximum of 1 (one) transaction per Compound, COB, and Vaccine Administration transmission is allowed. 2Ø2-B2 Service Provider ID Qualifier M Ø1 Ø1 = NPI Only NPI will be accepted 2Ø1-B1 Service Provider ID M National Provider ID (NPI) Página 14 de 54

16 4Ø1-D1 Date of Service M CCYYMMDD format 11Ø-AK Software Vendor / Certification ID M Blanks are accepted Insurance Segment Mandatory 111-AM Segment Identification M Ø4 Insurance segment 3Ø2-C2 Cardholder ID M Use value as printed on the beneficiary s ID Card. Patient Segment Required 111-AM Segment Identification M Ø1 Patient segment 3Ø4-C4 Date of Birth R CCYYMMDD format 3Ø5-C5 Patient Gender Code R 1 or 2 1 = Male 2 = Female Claim Segment Mandatory 111-AM Segment Identification M Ø7 Claim segment Página 15 de 54

17 455-EM Prescription / Service Reference Number Qualifier M 1 1 = Rx Billing Blank value will be treated as Ø1 (Rx Billing). 4Ø2-D2 Prescription / Service Reference Number M 436-E1 Product / Service ID Qualifier M Ø3 Ø3 = NDC Only NDC will be accepted 4Ø7-D7 Product / Service ID M National Drug Code (NDC). Use Ø (zero) for multi-ingredient (compound) prescriptions. Format = MMMMMDDDDPP 442-E7 Quantity Dispensed R 4Ø3-D3 Fill Number R Ø to 11 Ø = Original 1 to 11 = Refill number 4Ø5-D5 Days Supply R 4Ø6-D6 Compound Code R 1 or 2 1 = Not Compound 2 = Compound Ø is not an acceptable value and will be rejected. 4Ø8-D8 Dispense as Written (DAW) / Product Selection Code R Ø to 9 Refer to External Code List for value definitions. 414-DE Date Prescription Written R CCYYMMDD format 415-DF Number of Refills R Ø to 11 Página 16 de 54

18 Authorized Pricing Segment Mandatory 111-AM Segment Identification M 11 Pricing segment 4Ø9-D9 Ingredient Cost Submitted R 438-E3 Incentive Amount Submitted Required when Vaccine Administration transmissions are sent. Contains the pharmacy administration fee amount. Must also populate the Professional Service code (44Ø-E5 from DUR / PPS Segment) with MA. 426-DQ Usual And Customary Charge Required when there s a trading partner agreement. 43Ø-DU Gross Amount Due R Prescriber Segment Required 111-AM Segment Identification M Ø3 Prescriber segment 466-EZ Prescriber ID Qualifier R Ø1, Ø8 or 12 Ø1 = National Provider ID (NPI) Ø8 = State License 12 = Drug Enforcement Administration (DEA) License 411-DB Prescriber ID R Página 17 de 54

19 367-2N Prescriber State / Province Address Required when Prescriber ID Qualifier (466-EZ) used is Ø8. COB / Other Payments Segment Optional Used only when transmission is sent to a secondary, tertiary, etc. payer. Never send to primary payer. Only 1 (one) transaction per transmission is permitted when this segment is used. Vaccine administration transmissions cannot be sent with this segment. 111-AM Segment Identification M Ø5 COB / Other Payments segment 337-4C COB / Other Payments Count M 1 to 9 Maximum count of C Other Payer Coverage Type M**R** Ø1 to Ø9 Refer to External Code List for value definitions C Other Payer ID Qualifier R**R** Ø1, Ø2, Ø3, Ø4, Ø5, 99 Refer to External Code List for value definitions. 34Ø-7C Other Payer ID R**R** 443-E8 Other Payer Date O**R** CCYYMMDD format 341-HB Other Payer Amount Paid Count 1 to 9 Maximum count of 9. Required when Other Payer Amount Paid (431-DV) is used. 342-HC Other Payer Amount Paid Qualifier **R** Ø1, Ø2, Ø3, Ø4, Ø5, Ø6, Ø7, Ø9, 1Ø Refer to External Code List for value definitions. Required when Other Payer Amount Paid (431-DV) is used. 431-DV Other Payer Amount Paid O**R** Ø (zero) is a valid amount E Other Payer Reject 1 to 5 Maximum count of 5. Required when Other Payer Reject Code (472-6E) is Página 18 de 54

20 Count used E Other Payer Reject Code O**R** Must only contain valid NCPDP Reject Codes. DUR / PPS Segment Required When Segment required only when a Vaccine Administration transmission is sent. The following segment specifications are tailored for vaccine administration transmissions. Must also populate Incentive Amount Submitted (438-E3 from Pricing segment) with an amount greater than Ø (zero). 111-AM Segment Identification M Ø8 DUR / PPS segment 473-7E DUR / PPS Code Counter M 1 Only 1 (one) is required for vaccine administration. 44Ø-E5 Professional Service Code R**R** MA MA = Medication Administration Compound Segment Required When Segment required only when a Compound transmission is sent. Include segment when Compound Code (4Ø6-D6 from Claim segment) is sent with value of 2 (two). 111-AM Segment Identification M 1Ø Compound segment 45Ø-EF Compound Dosage Form Description Code M Ø1, Ø2, Ø3, Ø4, Ø5, Ø6, Ø7, 1Ø, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 Refer to External Code List for value definitions. Blank is accepted. 451-EG Compound Dispensing Unit Form Indicator M 1 to 3 1 = Each Página 19 de 54

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