Breve historia de la terapia inhalatoria y de los fármacos

Transcripción

1 C.S. Os Mallos A Coruña 2013 Breve historia de la terapia inhalatoria y de los fármacos Antigüedad Ya en las antiguas civilizaciones de China, India y Egipto, hace unos 4000 años, se trataban los problemas respiratorios con vahos de plantas como la Datura stramonium o la Atropa belladona, ricas en escopolamina y atropina, por sus efectos relajantes sobre la musculatura bronquial. En la antigua China ya eran conocidas las propiedades simpaticomiméticas y broncodilatadoras de la efedra, planta de la que se obtiene la efedrina. En el Papiro de Ebers se encuentra una receta contra el asma que consistía en calentar una mezcla de hierbas sobre una piedra caliente, cuyos humos el paciente debía inhalar. Balnearios Pero la verdadera terapia inhalatoria empieza en la segunda mitad del siglo XIX y en los balnearios está el origen de las nebulizaciones (del latín nebula, niebla o vapor) con fines terapéuticos. En 1849 en el Balneario de Euzet-les-Bains (Francia), Auphan, médico del mismo, construye una sala de inhalación vaporarium en la que una columna de agua, que chocaba contra la pared, producía un fino aerosol de partículas acuosas. Unos años antes, en 1828, Schneider y Waltz habían inventado un pulverizador, el hidroconion, que reducía los líquidos a lluvia menuda. Este se utilizó en sanatorios de montaña en Suiza, para hacer respirar a los afectos de tuberculosis aerosoles de agua de mar, que se trasladaba desde la costa mediterránea exclusivamente para 1

2 dicho uso. Este invento fue considerablemente mejorado en 1856 por Sales-Girons, médico del Balneario de Perrefonds-les-Bains que desarrolló el primer inhalador portátil. En dicho balneario acondicionó una sala de inhalación de agua mineral vaporizada en estado natural. Con él los enfermos podían hacer inhalaciones de infusiones balsámicas y antisépticas en sus domicilios. Poco más tarde aparece el pulverizador de caldera de Siegle, cuyo vapor era generado por una fuente de calor consistente en una lámpara de alcohol o un soplete de gas. Clínicos alemanes relevantes como Lebert, Niemeyer y Skoda, entre otros, lo incorporaron a su arsenal terapéutico. Estos aparatos tuvieron grandes detractores que afirmaban, con algo de razón como más tarde se pudo demostrar, que las partículas inhaladas no alcanzaban las vías respiratorias periféricas, porque impactaban la mayoría de ellas en las paredes del tracto respiratorio superior. Siendo, por tanto, ineficaces. Pero la técnica se impuso y se siguieron inventando nuevos modelos que fueron los precursores de los sistemas actuales. Siglo XX El desarrollo de los modernos sistemas de administración de medicamentos por vía inhalatoria está ligado a los avances en la farmacología del asma que tuvieron lugar a comienzos del siglo XX. En esta etapa destacan dos hechos muy importantes: En 1901 Takamine y Aldrich aislaron, por separado, la adrenalina (epinefrina), potente fármaco broncodilatador, que sería admistrado por primera vez por vía inhalada en Londres en el año 1929 por Percy Camps. Una vez conseguida la sustancia broncodilatadora por antonomasia, el reto era sintetizar derivados con la misma actividad pero con menos efectos secundarios. En 1902 Bulling inventa un nebulizador automático accionado por un motor eléctrico. Estos dos acontecimientos generaron dos líneas de investigación hasta el final de la década de los 50: Una de ellas pretendió conseguir fármacos broncodilatadores derivados de la adrenalina pero con menos efectos secundarios. La otra trató de conseguir el perfeccionamiento de los aparatos mediante la reducción de su tamaño e incrementando el número de partículas con diámetro inferior a 5 micras, las únicas capaces de llegar a las zonas más distales de las vías respiratorias. En la línea de investigación sobre fármacos destacan los siguientes pasos: En 1947 Ahlquist identifica los receptores α y β adrenérgicos, mientras que Lands hace lo mismo con los receptores β1 y β2 en Estos avances permitieron investigaciones posteriores sobre broncodilatadores específicos con actividad mínima sobre los receptores adrenérgicos cardiovasculares y musculares. Con este descubrimiento, la compañía farmacéutica Allen & Hanburys (después parte de GlaxoSmithKline) produce en el año 1969 el salbutamol, con el nombre comercial de Ventolin. En la década de los 70 se desarrollan fármacos como el salbutamol y la terbutalina, entre otros. También el primer esteroide inhalado: dipropionato de beclometasona. Empiezan a utilizarse, en la década de los 80, los β adrenérgicos de acción prolongada como el formoterol y el salmeterol. También los corticoides inhalados como la budesonida y fluticasona. 2

3 A finales del siglo XX aparecen las combinaciones de β 2 agonista de larga duración y los corticoides inhalados. En cuanto a la otra rama de la investigación, dispositivos para inhalar, tenemos lo siguiente: En 1930 hacen su aparición los primeros nebulizadores en los que el sistema manual de bombeo se sustituye por un chorro continuo de aire u oxígeno producido por un compresor de membrana accionado por energía eléctrica. En 1938 se comercializa el primer vaporizador. Pero el verdadero auge de la terapia inhalada tiene lugar en EEUU en 1956 con la aparición del primer cartucho presurizado ideado por un médico llamado G. Maison y padre de una niña asmática que le pedía constantemente un inhalador más pequeño y menos complicado que los nebulizadores de la época. Como dato curioso diremos que el presurizado fue diseñado por la industria cosmética americana para ser utilizado como un dispositivo de perfumería. De los perfumes en aerosol tomó la idea G. Maison. El primer inhalador manual y portátil de dosis controlada fue el MEDIHALER. Se comercializó en dos versiones: Medihaler- Epi (epinefrina) y Medihaler-Iso (isoproterenol). Los elementos básicos del mencionado inhalador son: Un cartucho o cilindro metálico que contiene el fármaco en solución o suspensión en un gas propelente a una presión de cuatro atmósferas. El propelente es el freón. Con este nombre se designa a compuestos gaseosos derivados de los clorofluorocarbonos (CFC). Una válvula dosificadora que liberaba la dosis exacta en cada disparo. Una carcasa o envase de plástico externo en donde encaja el cilindro, al presionar este hacia abajo, se acciona la válvula y el aerosol sale a presión a través de un orificio. Protocolo de Montreal En el año 1974 Molina y Rowland lanzan la hipótesis de que los CFC son perjudiciales para la capa de ozono. Dicha hipótesis fue reforzada en 1987 por Farman. En esta fecha, los representantes de veintisiete países reunidos en Montreal acordaron una reducción del 50% para En 1990 los firmantes del protocolo de Montreal decidieron eliminar por completo los CFC en el año Este hecho obligó a los investigadores a buscar alternativas a dichos gases por otros que no fuesen nocivos para el medio ambiente. Los propelentes tradicionales (CFC-11, CFC-12, CFC-114) empezaron a ser sustituidos por otros más ecológicos como los hidrofluoroalcanos (HFA) y los hidrofluorocarbonos (HFC). Además de dañar menos la capa de ozono, tienen mayor temperatura de salida: C frente a -2 0 C de los antiguos, disminuyen el efecto frío-freón, tienen un mayor depósito pulmonar y menor impacto orofaríngeo. MODULITE es un nuevo sistema que utiliza los ecológicos HFA y, además, libera partículas más pequeñas, más adecuadas para el depósito pulmonar, en una nube más lenta que facilita la técnica de inhalación. Otra alternativa son los dispositivos de polvo seco. 3

4 Dispositivos de polvo seco La historia de este tipo de inhaladores va unida al descubrimiento del cromoglicato disódico por Roger Altounyan. Médico de profesión, ejerció durante varios años en Siria donde conoció un medicamento natural obtenido de una hierba denominada vulgarmente biznaga. Esta se utilizaba desde la antigüedad en países árabes de la ribera mediterránea en procesos asmáticos entre otras patologías por sus propiedades relajantes del músculo liso. Estudió y experimentó en sí mismo, dado que era asmático, llegando a la conclusión de que el derivado conocido como cromoglicato disódico actuaba como protector de la crisis de broncoespasmo. La consecuencia de este descubrimiento fue la presentación en 1967 del Spinhaler, aparato inhalador monodosis, especialmente diseñado para el empleo del cromoglicato. En 1976 Paterson y Crompton observaron que un elevado porcentaje de pacientes que hacían mal la técnica con los dispositivos presurizados, usaban correctamente el Spinhaler. A partir de dicha observación plantearon la necesidad de fabricar otros dispositivos de polvo seco para administrar broncodilatadores. En 1977 apareció el Rotahaler. Más tarde, el Diskhaler. Otro invento motivado también por razones subjetivas fue el sistema Turbuhaler. Lo inventó un ingeniero sueco, Kjell Wetterlin, cuya hija era asmática. Fue comercializado en Fármacos El hecho de que diversos fármacos se pudiesen administrar directamente o con cámaras espaciadoras ha supuesto un cambio importantísimo en el pronóstico y en la calidad de vida de los pacientes con enfermedades obstructivas broncopulmonares. Broncodilatadores Aumentan el calibre de la luz bronquial al relajar el músculo liso de la vía aérea. Hay dos tipos: β 2 adrenérgicos de acción corta y los de acción prolongada, y anticolinérgicos o antimuscarínicos. Los β 2 adrenérgicos de acción corta son el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. Se utilizan como medicación de rescate, para controlar los síntomas de forma rápida. Hay un inicio rápido de su acción (2-3 minutos) y una dilatación franca a los 15, pero su efecto persiste de 3 a 6 horas. Existen presentaciones con inhalador presurizado, en polvo seco y para nebulización. Los β 2 adrenérgicos de acción prolongada son el salmeterol y el formoterol. Mantienen la broncodilatación durante 12 horas tras la inhalación. Ambos tienen un efecto broncodilatador y broncoprotector muy similar. En cuanto al comienzo de acción, el salmeterol tiene un inicio más lento (10-20 minutos), frente al formoterol (3 minutos). El indacaterol, rápido inicio de la acción y un efecto duradero por lo que puede administrarse cada 24 horas. Presentación en polvo seco (Onbrez Breezhaler ). Los anticolinérgicos o antimuscarínicos son fármacos utilizados para tratar la obstrucción bronquial, sobre todo en EPOC. Reducen la hipersecreción de moco de las vías aéreas, inhiben la 4

5 broncoconstricción refleja colinérgica y atenúan el tono vagal de la vía aérea, que constituye el principal componente reversible de esta enfermedad. Los hay de dos tipos: Acción corta. La atropina fue el primer fármaco utilizado, pero pronto se desechó por sus efectos cardiovasculares. Aparecen derivados como el bromuro de oxitropio y el bromuro de ipratropio (Atrovent ). Con este último la broncodilatación aparece aproximadamente a los 5 minutos de ser inhalado. Su eficacia se mantiene de 3 a 6 horas. Presentaciones en cartucho presurizado, polvo seco y nebulización. Mejora la función pulmonar y sintomás de la EPOPC. Es efectivo en las exacerbaciones de asma, sobre todo en pacientes con mala respuesta inicial al tratamiento con β 2 adrenérgicos. Acción prolongada. En el 2002 aparece el bromuro de tiotropio que mantiene la broncodilatación durante 24 horas. Se administra en polvo seco y en solución para inhalar (Spiriva y Spiriva Respimat ). Glucocorticoides Son hormonas producidas en la corteza suprarrenal y descubiertas en Sus derivados sintéticos conocidos como esteroides o corticoesteroides se utilizan por su gran potencia antiinflamatoria e inmunosupresora. Los inhalados reducen la inflamación de la mucosa y tienen pocos efectos sistémicos porque se inactivan rápidamente en el hígado. Su efecto comienza a notarse entre 3 y 7 días tras su administración. Los inhalados estuvieron comercializados un poco más tarde que los broncodilatadores. Los primeros intentos se hicieron, sin mucho éxito, con la dexametasona. El dipropionato de beclometasona hizo posible, en 1972, la sustitución de los corticoides orales por la vía inhalatoria. En 1984 se comercializa la budesonida, segunda generación de corticoides inhalados Disponemos de los siguientes glucocorticoides inhalados: Dipropionato de beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Furoato de mometasona, entre otros. Su administración mantenida en el tiempo reduce el número de células inflamatorias de las vías respiratorias y, por tanto, la hiperrespuesta bronquial. Para ello su administración debe ser sostenida y no suspender el tratamiento aunque no haya síntomas. La mejoría de la función pulmonar se produce 6-8 semanas después del inicio del tratamiento. Siempre debe utilizarse la mínima dosis necesaria para el control total del asma. En general suelen administrarse cada 12 horas. La guía GOLD aconseja utilizar el corticoide y el broncodilatador con el mismo tipo de dispositivo. Asociaciones o terapia combinada. Salmeterol+fluticasona 5

6 Formoterol+budesonida Formoterol+beclometasona (partículas extrafinas) Contienen broncodilatadores de acción prolongada y glucocorticoides en el mismo dispositivo, tanto en forma de cartucho presurizado como en polvo seco. El reducir el número de inhalaciones mejora la adherencia al tratamiento. Gracias a ella es posible conseguir el mismo efecto antiinflamatorio con una dosis menor de corticoide inhalado. 6

7 La vía inhalatoria La vía respiratoria se considera óptima en la terapéutica de enfermedades pulmonares obstructivas (como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis quística). Teniendo en cuenta que la función de la misma es prevenir la entrada de cuerpos extraños al pulmón, ya que reacciona violentamente cuando esto ocurre, su utilización para la administración de fármacos ha sido un gran avance, ya que se desarrollaron mecanismos que evitan ese reflejo. La eficacia del fármaco depende de la cantidad de aerosol que llega a las vías aéreas y de su distribución, además de las propiedades del mismo. Ventajas: Mayor efecto. Al ser aplicado el fármaco directamente sobre la zona afectada su efecto es mayor y son necesarias dosis inferiores a las utilizadas por vía sistémica con la consiguiente reducción en los posibles efectos colaterales de los fármacos y la ausencia del efecto del primer paso hepático así como de la degradación a nivel gástrico. Inmediatez. Rapidez de su acción. En el caso de los broncodilatadores de acción corta, hacen efecto a los 5 minutos Indoloro. En comparación con otras vías de administración. Aceptación. En general es una técnica bien aceptada. Inconvenientes: Precisan la colaboración del paciente. No disponibilidad de esta vía para todo tipo de fármacos antiasmáticos (Teofilinas y antileucotrienos). La necesidad de diseñar dispositivos que generen aerosoles de determinadas características para garantizar la máxima eficacia. Escasez de estudios sobre la repercusión de los factores anatómicos y funcionales tanto en individuos sanos como en los que padecen enfermedades del aparato respiratorio. Efectos locales no deseados aunque escasos como tos, candidiasis oral por corticoides inhalados. Ocupan más espacio a la hora del transporte (cámaras, nebulizadores), son poco discretos. Aunque hay dispositivos muy pequeños y poco ruidosos. Hay que resaltar dos problemas fundamentales: o o La dosis inhalada es difícil de estimar y no coincide con la dosis de aerosol generado. La técnica inhalatoria es con frecuencia deficiente, especialmente en niños y ancianos, grupos de población más afectados por los procesos patológicos que mejor 7

8 Aerosoles responden a este tipo de terapéutica. En niños pequeños es necesario el uso de cámaras espaciadoras. Suspensión de fármaco, en forma de polvo finamente dividido, en un gas licuado conocido como propelente. Esta suspensión se almacena en un recipiente sellado capaz de soportar la presión necesaria para mantener el propelente en estado líquido. El objetivo en la terapia inhalatoria es que una determinada cantidad de fármaco en aerosol alcance una zona concreta del árbol respiratorio. Los factores que condicionan el depósito dependen: Del generador de aerosol De las características de los pacientes. Los generadores de aerosol producen partículas de diferentes tamaños, lo que, unido a la forma de respiración y a las características anatómicas individuales hacen que las partículas se depositen en uno u otro lugar del aparato respiratorio. Temperatura ambiente. Técnica inhalatoria. Características físico-químicas de las partículas: Tamaño. En los inhaladores el tamaño de las partículas puede variar dependiendo del dispositivo que las genera: o o o o Evaporación, por presencia de propelentes, en los cartuchos presurizados. Aglomeración, en los dispensadores de polvo seco. Crecimiento higroscópico. Las partículas hidrosolubles aumentan su tamaño hasta cuatro veces al cargar agua en las vías aéreas, donde la humedad relativa es del 99%. De este modo, a igualdad de tamaño, el depósito es mayor para partículas higroscópicas. Siendo más rápido el crecimiento para partículas más pequeñas. Las partículas se clasifican según el diámetro de masa media aerodinámica: DMMA > 5 micras Se depositan en la orofaringe, absorbiéndose el 90%. DMMA 2-5 micras Son las que tienen el tamaño óptimo para el depósito traqueobronquial. DMMA 0,5-2 micras Se depositan en los alvéolos. DMMA < 0,5 micras se expulsan con la respiración 8

9 MASA RESPIRABLE. Se denomina masa respirable al porcentaje de las partículas de un aerosol que son menores de 5 μm. Este es el tamaño ideal para un buen depósito pulmonar. Cuanto mayor sea esta, mayor será la eficacia del aerosol. Movimiento. Las partículas de los aerosoles interaccionan con las moléculas de gas en las que están suspendidas y de dicha interacción dependerá el tipo de movimiento que tendrán, si son pequeñas seguirán un movimiento aleatorio (browniano) y si son de mayor tamaño se depositarán por sedimentación. Carga. Si las partículas están cargadas, inducen una carga de signo contrario en las paredes de las vías aéreas por lo que se atraen depositándose sobre ellas. Forma. Si son esféricas en mayor porcentaje al rozar con las paredes de la vía aérea. Velocidad. Depósito pulmonar Los mecanismos físicos que regulan el movimiento y depósito de las partículas de un aerosol en la vía aérea se denominan: Impactación Las partículas chocan contra la superficie de la vía aérea, ya que siguen su trayectoria en vez de adecuarse a las curvaturas de esta. La magnitud de la impactación es directamente proporcional a la velocidad y al tamaño de las partículas y a lo agudo del ángulo de bifurcación de los conductos aéreos. Ello significa que este fenómeno se produce en las vías aéreas superiores, bronquios principales y sus bifurcaciones cuando las partículas miden más de 5 micras y cuando el paciente consigue un flujo inspiratorio elevado (superior a 100 L/min). Sedimentación Las partículas se depositan en las paredes de la vía aérea por acción de la gravedad. Es directamente proporcional al diámetro de las partículas e inversamente proporcional a su velocidad. Es un mecanismo importante cuando las partículas tienen un DMMA entre 2-5 micras. Se produce en los bronquios más distales y de pequeño diámetro. Su aparición se potencia cuando los flujos inspiratorios son bajos (menor de 30 L/min). Un tiempo de apnea postinhalatoria correcto favorece la sedimentación. Difusión Las partículas se desplazan erráticamente de un sitio a otro de las vías aéreas. Ocurre con las inferiores a 1 micra. Gran parte de ellas se exhalan con la respiración y el resto se deposita en la vía aérea más distal. Es un mecanismo poco importante desde el punto de vista de la utilización de los aerosoles terapéuticos. 9

10 Características de los pacientes Patrón respiratorio. Flujo aéreo adecuado. Al aumentar el flujo inspiratorio aumenta la impactación de las partículas sobre las vías aéreas superiores. Mientras que los flujos bajos (30 L/min) favorecen la sedimentación al alargar el tiempo de resistencia de las partículas, que de esta manera llegan a las vías aéreas pequeñas y sacos alveolares. Además, si se mantiene la respiración tras la inhalación, se prolonga el tiempo de permanencia de las partículas en las vías aéreas y se facilita su depósito por gravedad. Los principales condicionantes del flujo a través del árbol respiratorio son la elevada velocidad y los continuos cambios de dirección de la corriente aérea, tanto en la orofaringe como en las bifurcaciones bronquiales. Por ello hay un mayor contacto de las partículas con las paredes de la vía aérea, hecho que favorece su depósito. Flujo ideal entre L/min. Volumen inspiratorio óptimo. La llegada a las vías aéreas periféricas es mayor a mayor volumen inspirado. Un volumen elevado permite la entrada de una buena cantidad de producto. Calibre de las vías aéreas. Influyen su diámetro, grosor de la capa de moco y tejido subepitelial. Estado de las vías aéreas. A mayor grado de obstrucción o irregularidad de las paredes aumenta el depósito en las vías centrales. Si hay exceso de secreción o la mucosa está muy edematosa el fármaco puede no alcanzar el lugar de acción. El depósito también puede verse alterado por la presencia de pólipos nasales o por una desviación del tabique. En los niños deben utilizarse dosis similares a las de los adultos, para conseguir un depósito pulmonar aceptable, puesto que la retención de aerosoles en el pulmón del niño es más traqueobronquial y menos bronquialveolar. Malformaciones. La ausencia de malformaciones favorece la penetración del aerosol. Las malformaciones congénitas o adquiridas las dificultan. Posición adecuada de la cabeza. Debe estar ligeramente inclinada hacia atrás para minimizar la curvatura de la orofaringe. 10

11 Enfermería y educación Saber no es suficiente; debemos aplicarlo. Estar dispuesto a hacer no es suficiente; debemos hacerlo. (J. Goethe ). La enfermera es la pieza clave para la educación en salud. Entre las múltiples funciones que tiene, está la de enseñar al paciente a cuidarse para que sea menos dependiente y sepa controlar su enfermedad. Con ello mejorarán sus síntomas y su calidad de vida. Y disminuirán sus demandas al sistema sanitario. En los prospectos de los dispositivos sigue poniendo: SI TIENE ALGUNA DUDA CONSULTE CON SU MÉDICO O FARMACÉUTICO. Algunos estudios señalan que el empleo de los dispositivos presurizados es incorrecto en más del 70% de los pacientes. Pero lo peor es que demuestra que también los profesionales lo hacen mal. Para educar, la enfermera debe saber: Cómo se comporta la enfermedad obstructiva. Cómo actúan los fármacos utilizados en el tratamiento: broncodilatadores y antiinflamatorios. Cuáles son las características de cada uno de los dispositivos para la inhalación así como su técnica. Identificar los conocimientos y creencias del paciente sobre la enfermedad y los fármacos. Debe enseñar al enfermo: Que las enfermedades obstructivas son crónicas y que debe aprender a convivir con ellas y a controlarlas. Que tienen etapas sin síntomas pero que eso no significa curación. De ahí la necesidad de mantener el tratamiento con glucocorticoides aunque se encuentren bien. La diferencia entre inflamación y obstrucción. La diferencia entre fármacos antiinflamatorios y broncodilatadores. Muchas veces no los toman porque no saben para qué sirven. A identificar los desencadenantes y evitarlos. A monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF). El manejo de inhaladores y la técnica inhalatoria. Debe pactar con el paciente los objetivos a alcanzar, consensuar la meta. 11

12 Elección del inhalador La elección del inhalador adecuado es muy importante, ya que de ello depende en gran medida el grado de adherencia al tratamiento. Dado que hay gran variedad de dispositivos y cada uno tiene sus peculiaridades, debe resaltar lo que todos tienen en común para facilitar el aprendizaje. El mejor dispositivo será el que haya pactado con el paciente teniendo en cuenta sus habilidades y preferencias. Características del inhalador: Fácil transporte, uso, mantenimiento y limpieza. Resistente, sobre todo si el paciente es un niño. Fácil control de dosis inhaladas y restantes. Libre de CFC. Características del paciente: Edad. Grado de comprensión. Nivel económico. Comprobar qué tipo de flujo inspiratorio es capaz de generar, si no lo logra habrá que indicar el uso de cámara espaciadora. Necesidades y conocimientos previos. Habilidades y limitaciones. Su actividad cotidiana y su preferencia estética, esto último es muy importante, sobre todo si es un niño o un adolescente. Situaciones especiales: laringuectomizado, inconsciente o comatoso, limitaciones funcionales de las manos, etc. Se debe enseñar la técnica inhalatoria pero también revisarla periódicamente, sobre todo si la evolución de la patología no es satisfactoria y si hay cambios en el paciente. Ejemplo, que esté desarrollando una artropatía en las manos y ello dificulte la manipulación de ciertos dispositivos. Debe saber que las creencias más frecuentes del paciente son: Los fármacos de rescate son mejores que los antiinflamatorios. Miedo a los glucocorticoides. Muchos asmáticos desconocen para qué sirven y que son necesarios aunque no tengan síntomas. Temen ganar peso, susceptibilidad a las fracturas, las madres temen que sus niños no crezcan, etc. 12

13 Vergüenza por usar el inhalador en público. No aceptación de la enfermedad. Todos estos factores dificultan una buena adherencia al tratamiento. Adherencia al tratamiento Medidas que la favorecen: Educar, comunicar y negociar. Dar una información precisa y fácil de entender Identificar los conocimientos y creencias del paciente sobre la enfermedad y los fármacos. Conocer sus preferencias. Emplear el inhalador que resulte más fácil al paciente. Todos son eficaces si la técnica se hace correctamente. Escuchar sus dudas. Entregar información escrita para reforzar la oral. En caso de necesidad implicar a familiares. Por supuesto en el caso de los niños. La asociación de fármacos en un único dispositivo es una gran ayuda para simplificar el tratamiento y favorecer la adherencia. Menos número de inhaladores. Usar el mismo método de inhalación para todos los fármacos, no mezclando pmdi, polvo seco, etc. Adaptar las inhalaciones a su rutina diaria, usando técnicas que eviten el olvido. En los niños el grado de adecuación de la técnica depende de la edad. En los ancianos, de sus funciones cognitivas. También influyen lesiones en manos, defectos bucales, etc. Existen cuestionarios de creencias sobre la salud y sobre los medicamentos validados en español. Adiestramiento en técnica inhalatoria Dedicar el tiempo necesario en la instrucción sobre el uso del inhalador. Hacer la demostración de la técnica y explicar el por qué de cada paso. Pedir al paciente que demuestre lo aprendido y corregir los posibles fallos. Asegurarnos de que se marcha de la consulta realizando la técnica correctamente. Entregar información escrita sobre la técnica inhalatoria. 13

14 Informar sobre cómo debe ser el mantenimiento y limpieza del inhalador. Recordar que debe estar atento a las dosis restantes, para reponer el inhalador y evitar el encontrarse sin fármaco en un momento de crisis. Desechar de forma responsable. Educación escalonada No se puede enseñar todo el mismo día. PRIMERA VISITA: o o o o Pactar los objetivos. Explicar conceptos básicos sobre la obstrucción bronquial con dibujos, tubos de cartón, imágenes del ordenador, etc., Informar de forma concisa y clara sobre los fármacos que tendrá que inhalar, para qué sirven, cuáles alivian los síntomas agudos y cuáles son para controlar la enfermedad. Adiestrar en la técnica inhalatoria. SEGUNDA VISITA: o o o o o Valorar los logros y felicitar por ello. Reforzar la información de la primera visita. Medidas de evitación ambiental, si procede. Comprobar la adherencia al tratamiento. Revisar técnica inhalatoria y corregir fallos si los hubiere. VISITAS POSTERIORES: o Reforzar las enseñanzas previas, ya que los efectos de la educación disminuyen con el paso del tiempo. Sería bueno tener una hoja informativa para cada uno de los inhaladores. Esto sería útil a la hora de unificar criterios por parte de los profesionales. Información sencilla justificando cada uno de los pasos. Con dibujos. Lo mejor en metodología educativa es que todos instruyamos de la misma forma. También es aconsejable disponer de cuestionarios de los errores que se detectan en cada tipo de dispositivo, para así poder registrarlos. Este registro de datos serviría, además, para futuros trabajos de investigación. 14

15 Inhaladores de cartucho presurizado pmdi (del inglés pressured Metered Dose Inhaler) Concepto y características generales Son dispositivos multidosis y constan de tres partes: Cartucho o cilindro metálico con una capacidad de 10 ml. Contiene un principio activo en forma sólida mezclado en suspensión o solución con un gas licuado que actúa de propelente. Este se transforma en gas a temperatura ambiente, creando una corriente de gran velocidad e impulsando las partículas de fármaco que son transportadas por el flujo inspiratorio del paciente hasta los pulmones. El primer gas utilizado fue el freón, nombre genérico que se aplica a una serie de compuestos gaseosos, volátiles e inertes llamados clorofluorocarbonos (CFC). Se emplean también cosolventes (etanol, glicol), preservantes (ácido ascórbico) y aromatizantes (mentol). Ocasionalmente pueden ser responsables de broncoespasmo, tos o irritación de las vías altas. Válvula dosificadora. Permite, con cada pulsación, liberar una dosis predeterminada, controlada y reproducible del principio activo. Carcasa. Envase de plástico que contiene el cartucho y la válvula. Ejerciendo presión sobre el primero, se acciona la válvula y sale el aerosol a través de un orificio a la boquilla. Efecto frío-freón CARTUCHO PRESURIZADO CONVENCIONAL La gran velocidad y la baja temperatura que alcanza el gas al salir del dispositivo, producen un cierre de la vía aérea de tipo reflejo al chocar contra la pared posterior de la faringe, interrumpiendo la inhalación. Este efecto se minimiza con el uso de cámaras espaciadoras. Agitado Es imprescindible agitar el cartucho unas cuatro o cinco veces para mezclar perfectamente el principio activo y el propelente. Así la cantidad de fármaco será siempre constante. El nuevo 15

16 sistema MODULITE no necesita ser agitado ya que es una solución de partículas en un propelente, no una suspensión. Forma de L La posición correcta del inhalador es en forma de L para evitar la salida del propelente sin medicamento. Primera vez Antes de inhalar por primera vez con el dispositivo comprobaremos su correcto funcionamiento pulsando una o dos veces para cerciorarnos de que sale la nube de fármaco. Repetiremos el mismo procedimiento en el caso de volver a utilizar el inhalador tras una pausa superior a siete días. Temperatura Dado que la presión interna del inhalador es sensible a la temperatura, no debe utilizarse si está por debajo de la temperatura ambiente. Depósito pulmonar Entre el 10-20% se deposita en el árbol broquial, un 80% en la orofaringe, el resto en el equipo, durante la espiración y en el ambiente. AUTODISPARO. Estos porcentajes mejoran con el sistema de autodisparo. Que incrementa el depósito pulmonar hasta un 20%. Son inhaladores cuya válvula dosificadora se activa con la inspiración. Son útiles en pacientes con dificultades para coordinar el disparo del cartucho y la inspiración. Con el sistema MODULITE el depósito en el árbol bronquial es del 30%. Flujo inspiratorio El flujo inspiratorio mínimo para una correcta inhalación es de 20 L/min. Espiración previa Una espiración completa, previa a la inhalación, permite una inspiración posterior de un volumen similar a la capacidad vital no forzada, esto facilitará un tiempo inspiratorio suficiente para una correcta coordinación inspiración-pulsación y un mayor volumen de entrada de aire. Inclinación de la cabeza El inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás en el momento de la inhalación hace que las curvaturas de la orofaringe sean menores reduciendo así el impacto en esta zona. 16

17 Boca sobre la boquilla Se admite la pulsación a 4 cm de la boca pero, debido a las dificultades en el aprendizaje, se enseña la técnica aconsejando colocar la boquilla entre los dientes y bordearla con los labios para evitar las fugas de aire. Inhalación lenta y profunda La inhalación debe ser lenta y profunda hasta llenar los pulmones. Esto disminuye el impacto orofaríngeo y permite la coordinación entre la inspiración y la pulsación del cartucho. Este debe pulsarse 0,5 segundos después del inicio de la inspiración. El sistema Modulite genera una nube más lenta, permitiendo que el paciente tenga más tiempo para inhalar el fármaco. Al realizar una inhalación lenta no es esencial coordinar la liberación de la dosis con el inicio de la inspiración. La inhalación lenta y profunda se traduce en una maniobra de capacidad vital inspiratoria lenta. Dado que este volumen es de unos 2,5 litros, si la maniobra de inhalación dura cinco segundos, el flujo inhalatorio será de 30 L/min. Puede ser práctico enseñar al paciente a inhalar durante cinco segundos cuando usan un presurizado. Pausa tras la inhalación Una pausa de 10 segundos al finalizar la inhalación facilita el máximo depósito de las partículas del fármaco en los bronquios distales y reduce la cantidad de fármaco inhalado que se exhala. Evidencia Hay diversos estudios que demuestran que la activación del aerosol, seguida de una inspiración lenta y profunda (30 L/min) y la posterior pausa de 10 segundos mejoran el depósito pulmonar y la eficacia del fármaco en comparación con inspiraciones rápidas y sin pausa final. Espiración posterior a la pausa Debe ser lenta y por la nariz, esto minimiza la cantidad de fármaco depositado en la boca y que después es tragado. Segunda dosis Si hay que hacer una segunda inhalación deberá espaciarse de la primera entre segundos. Para permitir la recuperación de la presión de la válvula. Esto evita cambios en la temperatura de la misma, permitiendo emitir una dosis constante en la siguiente pulsación del cartucho. Enjuagues tras la inhalación Debe enjuagarse la boca con agua y no deglutir esta. De este modo evitamos irritaciones en la orofaringe y, si usamos glucocorticoides, la candidiasis oral. Tapar la boquilla Debe taparse la boquilla del cartucho para evitar la entrada de polvo, insectos u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la válvula. 17

18 Técnica incorrecta Aproximadamente un 70% de los pacientes tratados con inhaladores presurizados no realizan bien la técnica inhalatoria, lo que hace que el fármaco no alcance una eficacia plena. Esto ocurre con frecuencia debido a que no se les ha enseñado bien la técnica. Ventajas: Tienen un tamaño pequeño, son por ello fáciles de transportar y discretos a la hora de usar. Tienen una dosificación exacta. El tamaño de la partícula es independiente de la maniobra inspiratoria, no ocurre así con los de polvo seco. Compatible con la mayoría de principios activos. Precisa flujos inspiratorios de 20 L/min. Esto es muy útil en situaciones de urgencia. Son útiles para la medicación de rescate. El paciente percibe la inhalación. Se pueden acoplar a cámaras espaciadoras y a los circuitos de ventilación asistida. Son baratos. No necesita fuente de energía para su funcionamiento. El fármaco permanece estéril debido al hermetismo del sistema. Fácil limpieza y mantenimiento. Es poco sensible a la humedad. Inconvenientes: Difícil coordinación entre la inspiración y la pulsación. Resulta más fácil con el sistema Modulite y los de autodisparo. Los antiguos sistemas no tienen contador de dosis. Sí lo incorpora el sistema Evohaler. El funcionamiento puede variar con temperaturas ambientales extremas. Propelentes y aditivos producen a veces irritación y broncoconstricción. Efecto frío-freón. Puede detener la inspiración al provocar la caída del paladar blando, como consecuencia de la velocidad y temperatura alcanzadas por el gas. Los niños menores de 6 años deben de usarlo con cámara espaciadora. Su uso adecuado requiere una formación exhaustiva por parte del profesional sanitario, así como una evaluación continuada. 18

19 Elevado depósito de fármaco en la orofaringe. Dañan la capa de ozono. La dosis liberada puede variar si no se agita adecuadamente el dispositivo. Como consecuencia de la facilidad de su empleo, puede producirse sobreabuso del fármaco. Instrucciones de uso: Lavado de manos. El paciente deberá estar de pie, sentado o acostado y semiincorporado para conseguir la mayor expansión torácica. Colocar el dispositivo en posición vertical, en forma de L y retirar la tapa que cubre la boquilla. Sujetarlo entre los dedos índice (arriba) y pulgar (abajo). Habrá personas que no puedan hacer esto. Agitar varias veces para que se mezclen los componentes. Debemos recordar que el fármaco está en estado sólido. Esta maniobra es muy importante para conseguir una adecuada homogeneización del contenido del cartucho. Realizar una espiración lenta y profunda. Es más fácil de hacer si abocinamos los labios. Colocar la boquilla en la boca, sujetándola con los dientes, pero sin morderla, y bordearla con los labios para evitar fugas de aire. La lengua debe estar en la base de la boca para no obstaculizar la salida del fármaco. La cabeza estará ligeramente inclinada hacia atrás, para disminuir el impacto orofaríngeo. Inspirar lenta y profundamente por la boca, no por la nariz. Una vez iniciada la inspiración, presionar el cartucho una sola vez y seguir inhalando hasta llenar completamente los pulmones. Es imprescindible que se haga la pulsación tras el inicio de la inspiración. Retirar la boquilla de la boca. Hacer una pausa de 10 segundos. De esta manera facilitamos la difusión del fármaco en el árbol bronquial. Expulsar el aire lentamente y por la nariz. Se minimiza la cantidad de fármaco depositado en la boca, que luego es tragado. Si fuese necesario repetir la dosis se esperará un mínimo de 30 segundos. Esto ayuda a la recuperación de la válvula. Enjuagar la boca con agua y no tragarla. Esto se hará siempre pero, sobre todo, después de la inhalación de corticosteroides, para evitar la candidiasis oral. 19

20 Tapar la boquilla del cartucho. Antes de guardarlo nos aseguraremos de que quedan dosis suficientes para las siguientes inhalaciones. Esto debe comprobarse periódicamente. Errores más frecuentes: No retirar la tapa del inhalador. No colocar el inhalador en posición de L. No agitar adecuadamente el cartucho antes de usarlo. No hacer vaciado previo. No expulsar suficiente aire. Soplar sobre la boquilla. No ajustar bien los labios en la boquilla. Interponer dientes o lengua en la salida de aire. Múltiples pulsaciones con una única inhalación. Espirar durante la pulsación. Uno de los errores más frecuentes es inhalar con demasiada rapidez y hacer una inspiración poco profunda. No coordinar la inspiración con la pulsación del cartucho. Inhalar por la nariz. Interrumpir la inhalación por el efecto frío-freón. No hacer la pausa respiratoria final o hacerla de forma inadecuada, demasiado corta. No todos los fallos tienen la misma importancia. En estos inhaladores es imprescindible la buena coordinación inspiración-pulsación y una inspiración lenta y profunda (en torno a los 20 L/min) y durante un tiempo determinado (5 segundos). Cuánto queda? Para saber aproximadamente la cantidad de fármaco que hay en el cartucho podemos recurrir al sistema del vaso. Consiste en meter el cartucho, sin la carcasa, en un vaso lleno de agua. Si el cartucho flota es que está vacío; si se va al fondo, está lleno y si se queda a media altura, está mediado. Limpieza Deben mantenerse muy limpios, sobre todo la boquilla para evitar que se deposite en ella el fármaco. Para una correcta limpieza se extraerá el cartucho metálico y se lavará con agua y detergente suave la carcasa. Enjuagar muy bien. Secar cuidadosamente evitando que quede agua en la base de la válvula. Colocar el cartucho dentro de la carcasa. Será aconsejable lavarlo una vez por semana. Estos dispositivos son de uso individual, no siendo por ello necesaria su 20

21 esterilización. Si lo fuese podría realizarse con óxido de etileno o mediante inmersión en sustancias esterilizantes. Mantenimiento No exponer a temperaturas superiores a 45 0 C. Conservar protegido de la luz solar directa. No congelar. No perforar el envase ni arrojarlo al fuego, aunque esté vacío. Proteger la válvula de aceites que puedan obstruirla. Tipos de inhaladores de cartucho presurizado Inhalador presurizado convencional, ya explicado. Inhalador presurizado con contador de dosis: EVOHALER Inhalador presurizado activado por la inspiración: AUTOHALER e EASY-BREATH. Inhalador de cartucho presurizado de partículas extrafinas: MODULITE. RESPIMAT SYNCRONER RIBUJET 21

22 EVOHALER Descripción El sistema EVOHALER tiene contador de dosis acoplado que indica cuántas quedan. El número se ve por una ventana que hay en la parte posterior de la carcasa Para asegurarnos de que el inhalador funciona, agitar bien y presionar el cartucho para liberar al aire aplicaciones hasta que el contador de dosis marque 120. Cada vez que se presione, se liberará una dosis y el contador disminuirá en una unidad. Deben evitarse caídas al suelo, esto puede provocar que el contador disminuya alguna unidad. Fármacos SERETIDE Salmeterol + fluticasona VENTOLÍN Salbutamol 22

23 DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN AUTOHALER CLIC! Descripción Dispositivo compacto, multidosis y algo más grande que los convencionales. Aparece en 1989 y su diferencia estriba en que la inspiración del paciente activa la salida del aerosol del cartucho, no siendo necesaria la coordinación inspiración-pulsación. Consta de una carcasa de plástico de forma cilíndrica con una boquilla en un extremo, protegida por una tapa. En el extremo superior dispone de una pestaña que al elevarla, prepara la dosis a inhalar. El cilindro puede desenroscarse en su parte media, hay otros modelos que son compactos, en su interior aloja un cartucho presurizado que contiene el fármaco. Consigue un depósito bronquial del 20%. Fármacos AIROMIR AUTOHALER Salbutamol Ventajas: Minimiza los problemas derivados de la coordinación inspiración-disparo. Permite su utilización a pacientes con limitaciones funcionales como artropatías deformantes. Es fácil de utilizar por niños y ancianos. Mayor cantidad de fármaco disponible en cada cartucho. Los hay con 200, 400 dosis y también de 80 para uso hospitalario. Necesitan flujos inspiratorios entre L/min. Son prácticamente silenciosos. Los propelentes son HFC. 23

24 Inconvenientes: Potencia de salida del aerosol (efecto frío) que puede provocar la interrupción de la inspiración. Alto impacto orofaríngeo. Más voluminosos que otros sistemas presurizados. Instrucciones de uso NO DETENER LA INHALACIÓN CUANDO EL DISPOSITIVO HAGA CLIC. Errores más frecuentes Su técnica consiste en iniciar la inspiración y seguir inspirando cuando el dispositivo dispare ya que el error más frecuente es detenerla por el sobresalto que se produce. EASY-BREATH CLIC! Descripción La única diferencia con el dispositivo anterior es que la dosis se carga al abrir la boquilla. Fármacos QVAR Beclometasona 24

25 MODULITE Descripción El sistema MODULITE no precisa ser agitado antes de su uso, ya que es una solución no una suspensión. Genera una nube de emisión más lenta, hecho que disminuye el impacto orofaríngeo y favorece la coordinación, permitiendo flujos inspiratorios más bajos y alcanzando zonas más periféricas de las vías respiratorias, por lo que se consigue un mayor depósito pulmonar del fármaco. Fármacos Foster Beclometasona- formoterol Ventajas: Mejor coordinación. Mayor depósito pulmonar. Menor impacto orofaríngeo. Reduce la necesidad de usar cámara. Disminuye el efecto frío-freón. No hace falta agitarlo. Más económico que los de polvo seco. Usan HFA en lugar de CFC. Mayor duración y menor velocidad de la nube. Partículas extrafinas 25

26 Inconvenientes: Pocos principios activos accesibles: asociación beclometasona+formoterol Puede necesitar cámaras si hay efectos secundarios. No tiene contador de dosis. Si se usaba un presurizado tradicional, la dosis de corticoide debe reducirse a la mitad, si era la misma. 26

27 RESPIMAT SIN PROPELENTES! Descripción Nuevo dispositivo de administración en aerosol. De pequeño tamaño, multidosis, sin propelentes, con las ventajas de los aerosoles pero mejorando las características de las partículas. Funciona mediante un mecanismo de resorte que empuja el líquido a través de la boquilla, generando una niebla lenta. Las características de las partículas no dependen del propulsor ni del esfuerzo inspiratorio. Fármacos SPIRIVA RESPIMAT Tiotropio Ventajas: El fármaco está en forma de solución, por lo que no es necesario agitar. La velocidad del aerosol es más lenta que la de los inhaladores convencionales. Esto facilita la inhalación y disminuye la impactación orofaríngea. Inconvenientes: Hay que pulsar un botón para preparar la dosis. La coordinación inspiración-presión sigue siendo necesaria. Necesita una preparación previa al uso (montaje del cartucho presurizado en la carcasa). Instrucciones de uso: Girar la base transparente hacia la derecha hasta oír un clic. Abrir la tapa del inhalador. 27

28 Colocar la boquilla en la boca y bordear con los labios, teniendo cuidado de no tapar los agujeros de entrada de aire. Empezar a inhalar lenta y profundamente y presionar el botón de liberación de dosis, continuar inhalando hasta llenar completamente los pulmones. Observaciones Tiene un indicador de dosis que muestra de forma aproximada la cantidad de fármaco restante. Cuando el indicador se sitúe en la zona roja de la escala quedarán aproximadamente 14 pulsaciones, es decir, habrá tratamiento para 7 días. Cuando está vacío se bloquea automáticamente y la base ya no girará más. 28

29 SYNCRONER Descripción Este dispositivo facilita la inhalación alejando la válvula del presurizado de la boca del paciente evitando así la inhalación de la corriente principal del propelente pero permite la entrada de la corriente central con las partículas del fármaco. Hoy se usa el pmdi con distancia cero entre válvula y boquilla, por favorecer una maniobra inspiratoria más reproducible. Fármacos TILAD Nedocromilo 29

30 RIBUJET Descripción Es un dispositivo presurizado que incorpora una pequeña cámara. Al inspirar se origina un flujo en forma de torbellino de manera que el fármaco circula en espiral y permite la inhalación sin necesitar de coordinación. Este dispositivo equivale a utilizar un cartucho presurizado con cámara, con la ventaja de que ocupa un menor volumen. Retirado del mercado. Era de un coste muy elevado. Principio activo: Budesonida. 30

31 Inhaladores de polvo seco (DPI, del inglés Dry Powder Inhaler) Concepto y características generales Ante la evidencia de la mala utilización de los cartuchos presurizados, principalmente por la dificultad de coordinación y su contenido en gases propelentes nocivos para el medio ambiente, aparecen los dispensadores de polvo seco como alternativa. El primero en comercializarse fue el SPINHALER en El fármaco estaba contenido en una cápsula y era inhalado por el paciente a través de un dispositivo. El siguiente en aparecer fue el DISKHALER, llamado así porque se presentaba en discos con 4 u 8 alvéolos que debían perforarse para poder inhalar el medicamento en polvo. En 1987 se comercializa el primer dispositivo de polvo seco multidosis, con depósito de fármaco: El sistema TURBUHALER. Posteriormente aparecen otros como el ACCUHALER (DISKUS en el extranjero), basado en el antiguo DISKHALER pero muy mejorado. Otros son el NOVOLIZER y el EASYHALER. Estos sistemas generan aerosoles con partículas heterodispersas con un tamaño entre 1 y 2 micras. La inspiración del paciente es la que actúa como motor para facilitar la entrada del fármaco en la vía aérea. No todos los fármacos están disponibles en los dos sistemas. Los hay en polvo seco que no tienen versión en presurizado. Clasificación Dependiendo de cómo se presente el fármaco en el dispositivo tenemos dos tipos: unidosis y multidosis. Unidosis Fueron los primeros en aparecer en el mercado. Contienen el fármaco en cápsulas o alvéolos con una sola dosis de medicamento a administrar. Antes de la inhalación deben ser perforados estos contenedores mediante un procedimiento que varía según el dispositivo. Por lo general, requieren mayores flujos inspiratorios que los sistemas multidosis. Formas comerciales INHALATOR FRENAL INHALATOR INGELHEIM Ipratropio AEROLIZER Formoterol, Budesonida HANDIHALER Tiotropio 31

32 BREEZHALER Indacaterol maleato DISKHALER Zanamivir Multidosis Contienen múltiples dosis de fármaco en un depósito común o con dosis individualizadas. Los de dosis individualizadas son: Accuhaler y Diskhaler. Consigue que el tamaño de las partículas inhaladas sea de 1 a 2 micras, necesitando un flujo inspiratorio alto. Si no hay buena colaboración el depósito es mayor en la cavidad orofaríngea y aparecen efectos locales como la tos. Formas comerciales: ACCUHALER Fluticasona, Salmeterol, Salmeterol + Fluticasona TURBUHALER Terbutalina, Budesonida, Formoterol, Budesonida + Formoterol TWISTHALER Mometasona furoato EASYHALER Budesonida NOVOLIZER Budesonida, Salbutamol, Formoterol GENUAIR Bromuro de aclidinio NEXTHALER Beclometasona dipropionato + Formoterol fumarato dihidrato Características generales Fármaco. Principio activo en forma de polvo. A veces se mezcla con excipientes, generalmente lactosa o glucosa, para facilitar su arrastre por el flujo aéreo y para añadir sabor. Los tamaños de las partículas de dichos excipientes oscilan entre micras por lo que impactan con la orofaringe y no llegan a los bronquios terminales. Pueden producir molestias locales. Depósito pulmonar. Con dichos dispositivos se consigue un depósito pulmonar mayor al de los presurizados convencionales (22-25% frente al 9% del pmdi). Si se compara al pmdi con cámara espaciadora el depósito es similar (22-25% frente al 21% de la cámara con una pulsación). Los modernos dispositivos pmdi extrafinos MODULITE, consiguen un mayor depósito pulmonar (31%) y menor impacto orofarínfeo (58%) del fármaco en comparación con los de polvo seco. 32