Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar

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1 Shepperd S, Iliffe S Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...5 RESULTADOS...6 DISCUSIÓN...12 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...13 AGRADECIMIENTOS...14 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...14 FUENTES DE FINANCIACIÓN...14 REFERENCIAS...14 TABLAS...17 Characteristics of included studies...17 Characteristics of excluded studies...28 CARÁTULA...30 RESUMEN DEL METANÁLISIS...31 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Hospital at home versus in-patient care Alta temprana para los pacientes ancianos con un trastorno médico Alta temprana de los pacientes después de la cirugía Atención de los pacientes en fase terminal reingreso al hospital - cirugía metanálisis de reingresos al hospital - médico reingreso entre 1 y 3 meses al hospital - evitar reingresos/extensión mortalidad - anciano con trastorno médico mortalidad - evitar ingresos duración de la estancia hospitalaria - médico duración de la estancia hospitalaria - cirugía Duración total de la estancia hospitalaria - médico Duración total de la estancia hospitalaria - pacientes ancianos con cirugía electiva Duración total de la estancia hospitalaria - evitar ingresos mortalidad - varias enfermedades con alta temprana...73 Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar i

3 Shepperd S, Iliffe S Esta revisión debería citarse como: Shepperd S, Iliffe S. Hospital domiciliario versus atención hospitalaria estándar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de mayo de 2005 RESUMEN Antecedentes Se define el hospital domiciliario como un servicio que proporciona tratamiento activo por parte de los profesionales de la asistencia sanitaria, en el hogar del paciente, para una enfermedad que de otro modo requeriría la atención del paciente en un hospital de agudos, siempre durante un período limitado. Objetivos Evaluar los efectos del hospital domiciliario comparado con la atención hospitalaria estándar. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group - EPOC) (noviembre de 2004), MEDLINE (1966 a 1996), EMBASE (1980 a 1995), Social Science Citation Index (1992 a 1995), Cinahl (1982 a 1996), EconLit (1969 a 1996), PsycLit (1987 a 1996), Sigle (1980 a 1995) y el Medical Care supplement on economic literature (1970 a 1990). Criterios de selección Ensayos aleatorios de atención en hospital domiciliario comparada con la atención en un hospital de agudos. Los participantes eran pacientes de 18 años de edad y más. Recopilación y análisis de datos Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios de forma independiente. principales Se incluyeron 22 ensayos en esta actualización de la revisión. Entre los ensayos que evaluaron el alta temprana en los esquemas de hospital domiciliario, se encontró un odds-ratio (OR) para la mortalidad de 1,79; IC del 95%: 0,85 a 3,76 para los pacientes ancianos con trastornos médicos (edad 65 años o más) (n = 3 ensayos); un OR de 0,58; IC del 95%: 0,29 a 1,17 para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (n = 5 ensayos); y un OR de 0,78; IC del 95%: 0,52 a 1,19 para los pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (n = 4 ensayos). Dos ensayos que evaluaron el alta temprana de los pacientes que se recuperaban de una cirugía informaron un OR de 0,43 (IC del 95%: 0,02 a 10,89) para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera y un OR de 1,01 (IC del 95%: 0,37 a 2,81) para los pacientes con varias enfermedades, a tres meses de seguimiento. Para el reingreso hospitalario, se encontró un OR de 1,76; IC del 95%: 0,78 a 3,99 a tres meses de seguimiento, para los pacientes ancianos con trastornos médicos (n = 2 ensayos); un OR de 0,81; IC del 95%: 0,55 a 1,19 para los pacientes con EPOC (n = 5 ensayos); y un OR de 0,96; IC del 95%: 0,63 a 1,45 para los pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (n = 3 ensayos). No se observó heterogeneidad significativa. Un ensayo que ingresó pacientes después de una cirugía de hernia o venas varicosas informó que reingresaron 0/117 versus 2/121 pacientes (Ruckley 1978); otro, que reingresaron 2/37 (5%) versus 1/49 (2%) (3% de diferencia, IC del 95%: -5% a 12%) de los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera, 4/47 (9%) versus 1/39 (3%) (6% de diferencia, IC del 95%: -3% a 15%) de los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de rodilla, y 7/114 (6%) versus 13/124 (10%) (4% de diferencia, IC del 95%: -11% a 3%) de los pacientes que se recuperaban de una histerectomía. Un tercer ensayo que analizaba a los pacientes quirúrgicos y médicos juntos informó que 42/159 versus 17/81 pacientes reingresaron después de tres meses (OR 1,34; IC del 95%: 0,66 a 2,20). La asignación al hospital domiciliario causó una reducción en la estancia hospitalaria en el hospital, pero el hospital domiciliario aumentó la duración total Página 1

4 de la atención. Los pacientes asignados al hospital domiciliario expresaron mayor satisfacción con la atención que los del hospital estándar, mientras que las opiniones de los cuidadores fueron variadas. Conclusiones de los autores A pesar de aumentar el interés en las posibilidades de los servicios del hospital domiciliario como una opción más económica que la atención de enfermos hospitalizados, esta revisión aporta pruebas objetivas insuficientes sobre beneficio económico. Los esquemas de alta temprana para los pacientes que se recuperan de una cirugía electiva y para los pacientes ancianos con una enfermedad, pueden hacer que se reduzca la presión sobre la necesidad de camas en los hospitales de agudos, si se tienen en cuenta los criterios de los cuidadores. Para estos grupos clínicos se reduce la estancia hospitalaria, aunque se compensa mediante la provisión del hospital domiciliario. La investigación primaria futura debe basarse en las evaluaciones rigurosas de los esquemas para evitar los ingresos, y las normas para las investigaciones originales deben tener como finalidad ayudar a los metanálisis futuros de datos de pacientes individuales de estos ensayos y los futuros. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS El "hospital domiciliario" proporciona atención en el hogar que generalmente requeriría de una estancia hospitalaria. Esta revisión examinó los esquemas de hospitalización domiciliaria para adultos, sin incluir los esquemas de maternidad y salud mental y los programas de atención pediátrica y los de atención a largo plazo. La mayoría de los ensayos evaluaron los esquemas de alta temprana, mientras que unos pocos se centraron en los esquemas establecidos en la comunidad o en una sala de urgencias, para evitar que se ingresen pacientes en el hospital. En general, los pacientes en el esquema de hospital domiciliario no tuvieron resultados significativamente diferentes de los que se trataron en el hospital. A pesar de que hay pruebas que indican que la satisfacción del paciente puede ser mayor en el hogar, la carga sobre los cuidadores también puede ser mayor y hay pocas pruebas sobre el ahorro en los costos del servicio sanitario. ANTECEDENTES El hospital domiciliario es una respuesta popular a la creciente demanda de camas en los hospitales de agudos. La reducción de costos al evitar los ingresos al hospital y reducir la estancia hospitalaria son objetivos centrales de esos esquemas. Sin embargo, no se sabe si los pacientes en el régimen de hospital domiciliario tienen resultados mejores o equivalentes en la salud al compararlos con los pacientes que reciben atención hospitalaria estándar. Tampoco se sabe si la provisión del hospital domiciliario causa una reducción, o aumento, en los costos al servicio sanitario. Definición de hospital domiciliario: Se define el hospital domiciliario como un servicio que proporciona tratamiento activo por parte de los profesionales de la asistencia sanitaria, en el hogar del paciente, para una enfermedad que de otro modo requeriría la atención del paciente en un hospital de agudos, siempre durante un período limitado. El concepto de hospital domiciliario comenzó con Hospitalisation a Domicile en Francia, en 1961(Morris 1983) y se ha implementado en otros países, como Estados Unidos, (Frasca 1986), Canadá y los Países Bajos (Bosna 1993). Los esquemas del hospital domiciliario varían en la filosofía y el objetivo de la atención. En el Reino Unido la hospitalización domiciliaria se concentra en proporcionar atención personal por parte de un enfermero en lugar de proporcionar servicios técnicos. Esto contrasta con el desarrollo de la atención domiciliaria en otros países. Especialmente en América del Norte, la atención domiciliaria de alta tecnología, como la administración de fármacos intravenosos y las transfusiones de sangre, está bien establecida (Marks 1991). Estos esquemas generalmente tienen vínculos cercanos con los hospitales de agudos y pueden estar promovidos por las diferentes estructuras de incentivos en los sistemas de asistencia sanitaria basados en seguros. Organización del hospital domiciliario: En términos generales, los esquemas de hospitalización domiciliaria se basan en la comunidad o en los recursos hospitalarios. Los esquemas basados en la comunidad se basan en los recursos existentes en la comunidad, entre los que se pueden incluir organismos de salud domiciliarios; los esquemas basados en el hospital proporcionan un servicio de divulgación con el personal del hospital que realiza visitas domiciliarias. Los pacientes pueden ingresar al hospital domiciliario desde el hospital o directamente desde la comunidad. El tipo de paciente que ingresa al hospital domiciliario varía entre los esquemas, al igual que el uso de tecnología. Algunos esquemas están diseñados para la atención de enfermedades específicas, por ejemplo, la atención domiciliaria de los pacientes que requieren asistencia respiratoria a largo plazo (Goldberg 1984) o, más comúnmente, los esquemas están diseñados para la atención de Página 2

5 los pacientes dados de alta tempranamente del hospital, después de intervenciones específicas, como la cirugía ortopédica (Goldthorpe 1994; Hollingworth 1993; O'Cathain 1994; Pryor 1989). Otros esquemas de hospitalización domiciliaria proporcionan servicios específicos como la administración intravenosa de antibióticos (Jennings 1993) o la nutrición parenteral (Mughal 1986). Sin embargo, muchos esquemas carecen de una función tan clara y tienen una política de puertas abiertas al ingresar pacientes con una gran variedad de enfermedades. OBJETIVOS Determinar la efectividad y el costo del tratamiento de hospitalización domiciliaria comparado con la atención hospitalaria estándar. Se tratan las siguientes preguntas: (1) Los pacientes ingresados al régimen de hospitalización domiciliaria tienen resultados de salud diferentes a los pacientes tratados mediante atención hospitalaria estándar? (2) Hay cambios en las tasas de reingreso para los pacientes ingresados al régimen de hospitalización domiciliaria comparados con los que permanecen en el hospital y son dados de alta en el momento habitual? (3) Es diferente la satisfacción del paciente del régimen de hospitalización domiciliaria de la del paciente con atención hospitalaria estándar? (4) Sufren modificaciones los costos del servicio de salud por proporcionar atención hospitalaria domiciliaria? (5) Ocurren cambios en el volumen de trabajo de los médicos que se desempeñan en la atención primaria como resultado de la hospitalización domiciliaria? CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios. Tipos de participantes La revisión incluye evaluaciones de los esquemas de hospitalización domiciliaria que ingresan pacientes de 18 años de edad y más. Esto no incluye pacientes con necesidades de atención a largo plazo, a menos que sea necesario que ingresen al hospital para un episodio de atención. Los pacientes ancianos se definieron como aquellos mayores de 65 años de edad. Se excluyen de la revisión las evaluaciones de los esquemas de hospitalización domiciliaria obstétrica, pediátrica y de salud mental. Una búsqueda preliminar de bibliografía sugirió que se justificaba otra revisión para cada uno de estos grupos. Tipos de intervención s que comparaban la hospitalización domiciliaria con la atención de pacientes en un hospital de agudos. El hospital domiciliario tiene que ofrecer un servicio específico a los pacientes en su hogar, por lo que es necesario que los profesionales de asistencia sanitaria sean una parte activa en la atención de los pacientes. Si el hospital domiciliario no existiera, entonces se ingresaría al paciente o permanecería en una sala de un hospital de agudos. Por lo tanto, se excluyen de la revisión los siguientes servicios: los servicios que proporcionan atención a largo plazo, los servicios proporcionados en ámbitos ambulatorios o posteriores al alta del hospital, el autocuidado realizado por el paciente en su hogar, por ejemplo, la autoadministración de una infusión intravenosa. Los esquemas de hospital domiciliario incluyen: hospital domiciliario basado en la comunidad, hospital domiciliario basado en el hospital (que proporciona un servicio de extensión), hospicio en el hogar, hospital domiciliario para el alta temprana y esquemas de hospital domiciliario para evitar el reingreso al hospital de agudos. Tipos de medidas de resultado Mortalidad Reingresos Estado de salud general y específico de una enfermedad Estado funcional Bienestar psicológico Complicaciones clínicas Satisfacción del paciente Satisfacción del cuidador Carga del cuidador Criterios del personal (como la satisfacción de los médicos generalistas). Destino al momento del alta del hospital domiciliario Duración de la estancia hospitalaria y del hospital domiciliario Costo (para el paciente y la familia, para la práctica general, para el hospital y la comunidad) Sólo se consideró la inclusión en la revisión de los estudios que utilizaron instrumentos estandarizados validados para medir los resultados subjetivos; por ejemplo, se excluyó un ensayo que evaluaba los "eventos adversos" que no estandarizó los criterios y que dependían de la opinión no cegada de un evaluador. Se excluyeron los ensayos si se evaluaban los resultados por medio de la "opinión". ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Actualización de la revisión Se actualizó la revisión mediante el registro especializado EPOC basado en Ottawa, Canadá y al establecer contacto con expertos en el campo. Se realizaron búsquedas por última vez en esta base de datos en noviembre de 2004, mediante los términos pertinentes de la taxonomía EPOC. Se realizan búsquedas en las siguientes bases de datos para el registro de ensayos EPOC: MEDLINE (desde 1966), HealthSTAR (desde 1975), EMBASE (desde 1980) y Cinahl (desde 1982). Se realizan búsquedas de Página 3

6 forma sistemática de estudios adicionales en los registros nuevos en MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE (actual hasta la Semana 32 del 2002) y Cinahl. Se realizan búsquedas en la base de datos CENTRAL/CCTR en la Cochrane Library cada tres meses para identificar los estudios pertinentes a EPOC. Previamente, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: El Registro Cochrane de Ensayos Clínicos (Cochrane Clinical Trials Register) Se realizaron búsquedas de ensayos pertinentes en esta base de datos mediante el término "home care". MEDLINE (1966 to 1996) Se utilizó la estrategia de búsqueda óptimamente sensible elaborada por la Colaboración Cochrane del Reino Unido (Dickersin 1995). Además, se agregaron los siguientes términos: hospital near home, home care services y early discharge. EMBASE (1980 a 1995) Se usaron los siguientes términos metodológicos: systematic review*; systematic overview*; meta?analy*, meta analy*; review; random*; singl*, double*, tripl*, trebl* +blind*, mask*; crossover; clinical trial; controlled study; clin* trial*; control* trial*, control* study*; comparison; comparati*, evaluati*, volunteer*. Además, se agregaron los siguientes términos: "hospital near home", "home care services" y "early discharge". Social Science Citation Index ( ) La búsqueda en esta base de datos se hizo mediante los términos "hospital" y "home". Cinahl (1982 a 1996) Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los términos "random*" y "hospital near home". EconLit (1969 a 1996) Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los términos "random*", "clin* near trial*", "placebo", "treatment-effectiveness-evaluation", "assign*", "experimental design", "methodology", "experimental-methods", "follow up", "prospective*", "evaluat*", "investigation" y se los combina con "hospital near home". PsycLit (1987 a 1996) Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los términos "random*", "clin*", "near trial*", "placebo", "treatment-effectiveness-evaluation", "assign*", "experimental design", "methodology", "experimental-methods", "follow-up", "prospective*", "evaluat*", "investigation" y se los combina con "hospital near home". Sigle (Sistema de información sobre Literatura Gris) (1980 a 1995) Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los términos "hospital" y "home". Medical Care supplement on economic literature (1979 a 1990) Se realizaron búsquedas en esta base de datos mediante los términos "hospital at home", "early discharge" y "home". Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los artículos identificados electrónicamente, de evaluaciones del hospital domiciliario y se obtuvieron los artículos pertinentes. Se obtuvieron estudios no publicados al establecer contacto con los proveedores y los investigadores dentro y fuera del Reino Unido que se sabía participaban en este campo. Se desarrolló una lista de contactos mediante la bibliografía existente y después del debate con el UK Collaborative R&D Hospital at Home Group. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Un único revisor (SS) leyó todos los resúmenes de las citas producidas por las búsquedas electrónicas para identificar las publicaciones que parecían cumplir con los criterios de inclusión. Dos revisores (SS y SI) leyeron de manera independiente estas publicaciones, y seleccionaron los estudios para la revisión según los criterios de inclusión preespecificados. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. En los casos en que faltaba información, se establecía contacto con los investigadores. Se evaluó el diseño y la calidad de los estudios según los criterios descritos por el grupo EPOC (ver INFORMACIÓN ADICIONAL, EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA bajo el título DETALLES DEL GRUPO). Dos revisores (SS y SI) completaron la extracción de datos de manera independiente mediante una lista de verificación desarrollada por EPOC, que se modificó y enmendó para esta revisión (vermétodos UTILIZADOS EN LAS REVISIONES en DETALLES DEL GRUPO). Para reducir la heterogeneidad, se agruparon los estudios según la enfermedad de los pacientes y el tipo de servicio (alta temprana o evitar el ingreso). Cuando los datos estaban disponibles, se calcularon los odds-ratios mediante los efectos fijos de Peto. Se calcularon las diferencias de medias ponderadas (hospital domiciliario menos atención hospitalaria) para la estancia hospitalaria en el hospital y la estancia total (hospital + hospital domiciliario). La comparación entre los resultados de salud estuvo limitada por la gran cantidad de herramientas de medición utilizadas y las diferentes escalas adoptadas. No se intentó una comparación directa de los costos, aunque se la programó, debido a los diferentes métodos utilizados para medir los recursos y calcular los costos. Los resultados de cada estudio se agrupan por la enfermedad del paciente y el tipo de intervención, y se los informa en las tablas de resultados. Los principales resultados de interés son los resultados de salud del paciente, las tasas de reingreso al hospital, el lugar preferido de atención para el paciente, el volumen de trabajo del médico generalista, los costos entre el hospital domiciliario y la atención hospitalaria estándar y los resultados evaluados por el cuidador. Si los datos estaban disponibles, se calcularon los intervalos de confianza para las diferencias entre el valor inicial y el seguimiento. Página 4

7 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS La búsqueda electrónica produjo un total de 1760 citas de bases de datos diferentes y 314 más del registro especializado EPOC, donde se realizaron búsquedas para actualizar la revisión, y de expertos en el campo. Un único revisor (SS) leyó los resúmenes de estas citas y descartó los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión. Dos revisores (SS y SI) leyeron 110 de estos estudios y se consideraron 25 de los ensayos para incluir en la revisión. Se excluyeron tres ensayos, dos después del debate con los investigadores (Melin 1993; Wade 1985) y uno después de la extracción de los datos (Hernandez). Las razones de la exclusión se enumeran en la tabla de "ensayos excluidos". Los 22 ensayos restantes cumplieron con todos los criterios de la revisión. Hubo desacuerdos sobre uno de los ensayos incluidos (Adler 1978), debido a la incertidumbre acerca de la atención que recibía el grupo de control. Esto se resolvió mediante el debate entre SS y SI y luego se incluyó el ensayo. Poblaciones de estudio En 15 de los ensayos, las poblaciones de estudio eran pacientes ancianos con trastornos médicos. (Donald 1995; Martin 1994; Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998; Ricauda 1998; Wilson 1999; Caplan 1999; Davies 2000; Indredavik 2000; Ojoo; Cotton; Nicholson; Skwarska). Cuatro ensayos ingresaron a los pacientes después de una cirugía electiva (Adler 1978; Ruckley 1978; Shepperd 1998; Palmer Hill) y uno ingresó a los pacientes que se recuperaban de una fractura de cadera (Crotty). Dos ensayos reclutaron pacientes con una enfermedad terminal (Hughes 1992; Grande 1999) otro ensayo ingresó pacientes con una mezcla de trastornos quirúrgicos y médicos y los analizó como un grupo (Coast 1998). Intervenciones Hay diferencias en la manera en que se organiza el hospital y cómo se relaciona con otras organizaciones. En un intento por simplificar esto, se categorizaron los esquemas según el lugar donde se ingresaron los pacientes. Sólo un ensayo incluido en esta revisión evaluó un esquema de hospital domiciliario que se estableció en la comunidad para prevenir exclusivamente el ingreso al hospital, (Wilson 1999); en dos ensayos, la intervención incluyó una función para el alta temprana y para evitar los ingresos, (Shepperd 1998; Grande 1999), aunque un ensayo informó que se ingresaron pocos pacientes directamente de la comunidad (Shepperd 1998). Tres ensayos evaluaron los esquemas de un departamento de accidentes y urgencias (Caplan 1999; Davies 2000; Nicholson). Los 18 ensayos restantes evaluaron los esquemas de hospital domiciliario que proporcionaban atención después del alta temprana del hospital (Donald 1995; Martin 1994; Hughes 1992; Adler 1978; Ruckley 1978; Holmqvist 1998; Rodgers 1997; Rudd 1997; Ricauda 1998; Skwarska; Coast 1998; Shepperd 1998; Grande 1999; Indredavik 2000; Crotty; Cotton; Palmer Hill; Ojoo), uno de estos dio de alta a los pacientes de una unidad de ingresos médicos (Skwarska). En todos menos en seis de los ensayos, los servicios comunitarios proporcionaron la atención en el hogar de los pacientes. En estos seis ensayos (Ricauda 1998; Indredavik 2000; Cotton; Ojoo; Palmer Hill; Skwarska) la atención fue proporcionada por un equipo de extensión de servicio basado en el hospital, a veces junto con el equipo de atención primaria. Dos ensayos evaluaron un tipo de organización del servicio algo diferente; en un ensayo, un médico basado en la atención secundaria coordinó el servicio de hospital domiciliario, aunque los servicios comunitarios proporcionaron la atención (Rudd 1997) y en el otro, los pacientes asignados al hospital domiciliario mantuvieron la condición de hospitalización con la atención clínica del médico del hospital y atención de enfermería de un proveedor de la comunidad (Nicholson). En cada ensayo, la atención que se proporcionaba mediante la intervención era principalmente de enfermería, y en ocasiones la atención adicional era proporcionada por asistentes sanitarios o ayudas domiciliarias. En 12 intervenciones se proporcionó atención fisioterapéutica, (Donald 1995; Hughes 1992; Rodgers 1997; Holmqvist 1998; Rudd 1997; Ricauda 1998; Coast 1998; Shepperd 1998; Wilson 1999; Indredavik 2000; Crotty; Palmer Hill) y la atención de terapeutas ocupacionales en nueve de las intervenciones (Donald 1995; Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Coast 1998; Shepperd 1998; Wilson 1999; Indredavik 2000; Crotty). Un trabajador social formó parte del equipo de hospital domiciliario en tres de las intervenciones (Hughes 1992; Rodgers 1997; Ricauda 1998) y una intervención incluyó a un dietista (Hughes 1992). Se describió el acceso a un terapeuta del habla en cuatro de las intervenciones (Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998). Un ensayo describió el acceso a un trabajador de vínculos culturales (Wilson 1999). En cuatro de los ensayos, la atención de 24 horas no estaba disponible como parte de la intervención (Adler 1978; Martin 1994; Rudd 1997; Coast 1998) (ver tabla de características de los estudios incluidos) y en tres de los ensayos, el hospital domiciliario no prestó atención directa fuera de hora, pero estaba disponible el asesoramiento médico en guardia pasiva, bien fuera del médico generalista o de los médicos del hospital en guardia pasiva (Cotton; Ojoo; Skwarska). CALIDAD METODOLÓGICA EPOC recomienda siete criterios para calificar la calidad de los estudios aleatorios, que se describen en otra parte (ver INFORMACIÓN ADICIONAL, EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA en DETALLES DEL GRUPO). Uno de los criterios, el seguimiento de los profesionales, no fue pertinente en los ensayos incluidos en esta revisión. Se usaron los seis criterios restantes: En diez ensayos (Rodgers 1997; Rudd 1997; Holmqvist 1998; Coast 1998; Shepperd 1998; Caplan 1999; Wilson 1999; Cotton; Crotty; Ojoo) se describió con claridad el método de asignación al azar y ocultamiento de la asignación (ver la tabla de características de los estudios Página 5

8 incluidos). El tipo de atención que recibió el grupo de control no se describió con claridad en la mayoría de los ensayos. RESULTADOS Los resultados de los ensayos se describen en las tablas de resultados. Los períodos de seguimiento variaron en los diferentes ensayos, de 24 horas a dos años y cuatro meses. Los autores de dos ensayos enviaron datos complementarios de los ensayos (Coast 1998; Wilson 1999). Alta temprana de pacientes ancianos con trastornos médicos Trece ensayos evaluaron la efectividad del hospital domiciliario para el alta temprana del hospital de los pacientes ancianos con trastornos médicos (Caplan 1999; Donald 1995; Martin 1994; Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998; Ricauda 1998; Wilson 1999; Indredavik 2000; Cotton; Ojoo; Skwarska); uno de estos funcionó en el departamento de urgencias (Caplan 1999). Cinco ensayos ingresaron pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Ricauda 1998; Indredavik 2000) y seis ingresaron pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Davies 2000; Cotton; Nicholson; Ojoo; Shepperd 1998; Skwarska), de estos, dos evaluaron esquemas basados en el departamento de urgencias (Davies 2000; Nicholson). de los pacientes 09 Mortalidad Se combinaron los datos de tres ensayos que ingresaron pacientes ancianos con trastornos médicos, OR 1,79; IC del 95%: 0,85 a 3,76 (Donald 1995; Martin 1994; Shepperd 1998) (Ver Comparación ), cinco ensayos que ingresaron pacientes con EPOC; OR 0,58; IC del 95%: 0,29 a 1,17 (Cotton; Davies 2000; Ojoo; Shepperd 1998; Skwarska) (Ver Comparación ) y cuatro ensayos que ingresaron pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular; OR 0,78; IC del 95%: 0,52 a 1,19 (Indredavik 2000; Ricauda 1998; Rodgers 1997; Rudd 1997) (Ver Comparación ). No se observó heterogeneidad significativa. Reingreso en el hospital Se combinaron los datos de dos ensayos que ingresaron pacientes ancianos con trastornos médicos; OR 1,76; IC del 95%: 0,78 a 3,99 a tres meses de seguimiento (Martin 1994; Shepperd 1998)(Ver Comparación ), cinco ensayos que ingresaron pacientes con EPOC; OR 0,81; IC del 95%: 0,55 a 1,19; (Cotton; Davies 2000; Ojoo; Shepperd 1998; Skwarska) (Ver Comparación ) y tres ensayos que ingresaron pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular; OR 0,96; IC del 95%: 0,63 a 1,45 (Rodgers 1997; Rudd 1997; Holmqvist 1998) (Ver Comparación ). evaluados por los pacientes Ocho ensayos (Donald 1995; Martin 1994; Holmqvist 1998; Rodgers 1997; Rudd 1997; Ricauda 1998; Shepperd 1998; Indredavik 2000) informaron datos sobre el estado funcional, el bienestar psicológico y la calidad de vida. Seis (Donald 1995; Martin 1994; Rodgers 1997; Rudd 1997; Ricauda 1998; Shepperd 1998) no lograron detectar una diferencia entre el hospital domiciliario y la atención hospitalaria. Dos ensayos que ingresaron pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular informaron diferencias entre los grupos en el seguimiento. Un ensayo (Holmqvist 1998) informó que a los tres meses de seguimiento, los pacientes asignados al hospital domiciliario percibieron significativamente más disfunción en la dimensión psicosocial del Sickness Impact Profile (SIP) (mediana de la rehabilitación domiciliaria 16,6; IQR 8,7 a 29,1; versus mediana de la rehabilitación habitual 10,0; IQR 6,1 a 15,6; p < 0,02). También se detectó significativamente más disfunción en la comunicación en el grupo de tratamiento domiciliario (mediana de la rehabilitación domiciliaria 18,0; IQR 9,2 a 30,3; versus mediana de la rehabilitación habitual 9,7; IQR 0,0 a 21,5; p < p < 0,01); y en el comportamiento emocional (mediana de la rehabilitación domiciliaria 17,6; IQR 0,0 a 31,3; mediana de la rehabilitación habitual 0,0; IQR 0,0 a 19,7; p < 0,02). No se detectaron diferencias en otros campos. No se observaron diferencias a seis meses de seguimiento (Holmqvist 1998). Se observó una frecuencia mayor de caídas en los pacientes asignados a rehabilitación domiciliaria (10/41 [24,4%] versus 6/40 [15%]; 9,4% de diferencia; IC del 95%: -7,8% a 26,6%), aunque los intervalos de confianza no excluyen el nulo (Holmqvist 1998). Un segundo ensayo (Indredavik 2000), que ingresó pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular, informó que significativamente más pacientes asignados al hospital domiciliario eran independientes para las actividades de la vida diaria, medidas con la Rankin Scale (Escala de Rankin) a las 26 semanas de seguimiento (OR 1,72; IC del 95%: 1,10 a 2,7). Un análisis de subgrupos que excluyó a los pacientes con accidente cerebrovascular leve detectó una mejoría significativa a las 26 semanas de seguimiento en la independencia general, medida con la Rankin Scale (diferencia de 17,7%; IC del 95%: 5,3% a 30,1%) y en las actividades de la vida diaria medidas con el Barthel Index (Índice de Barthel) (diferencia de 13,5%; IC del 95%: 1,1% a 25,9%). Datos de resultados adicionales: Un ensayo que ingresó pacientes con EPOC (Davies 2000) informó que se recetó un antibiótico a una cantidad significativamente mayor de pacientes si éstos fueron asignados al hospital domiciliario (18% de diferencia, IC del 95%: 1,4% a 34,6%), no se observaron diferencias para el volumen espiratorio forzado en un segundo (Davies 2000). Satisfacción del paciente Dos ensayos (Rudd 1997; Holmqvist 1998) que ingresaron pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular asignados al hospital domiciliario, informaron un nivel significativamente mayor de satisfacción. Uno de estos ensayos (Rudd 1997) informó mayor satisfacción para el grupo de atención hospitalaria en el hospital domiciliario comparado con el grupo en el hospital (diferencia de 14%; IC del 95%: 1% a Página 6

9 27%), el otro ensayo (Holmqvist 1998) informó mayor satisfacción con la participación en el tratamiento. No se detectaron diferencias para otros campos (satisfacción con el tratamiento, con la atención comunitaria o satisfacción general). Dos ensayos informaron que una mayor proporción de los pacientes ancianos con trastornos médicos y de los pacientes con EPOC asignados al hospital domiciliario había recibido su lugar preferido para la atención (41% de diferencia, IC del 95%: 20% a 62% [Shepperd 1998] 33% de diferencia; IC del 95%: 18% a 55% [Ojoo]), pero esto no se correspondió con los niveles más altos de satisfacción con el servicio que recibieron (diferencia de medias 0,44 en una escala de 33 puntos, IC del 95%: -3,86 a 4,75) (Shepperd 1998). Un ensayo no logró detectar una diferencia para la satisfacción o las preferencias en los pacientes con EPOC, que puede deberse a los números pequeños (diferencia de medias en la satisfacción 0,83; IC del 95%: -5,23 a 6,89; diferencia en el lugar preferido de atención 18,5%; IC del 95%: -21,3% a 57,7%) (Shepperd 1998). Lugar de residencia después del alta Tres ensayos (Martin 1994; Rodgers 1997; Indredavik 2000) informaron sobre el lugar de residencia de los pacientes después del alta del hospital domiciliario o del hospital. Un 43% más de pacientes estaban en el hogar a las seis semanas en el grupo de hospital domiciliario comparado con el grupo control (p < 0,001; IC del 95%: 20% a 66%). Esta diferencia se redujo a 28% a las 12 semanas (p < 0,05; IC del 95%: 3% a 54%) y a 18,6% después de un año (p < 0,05; IC del 95%: - 8% a 45%) (Martin 1994). Rodgers y cols. (Rodgers 1997) ingresaron pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular, 7% de los que recibieron hospital domiciliario ingresaron a la atención residencial o en hogares de ancianos, comparado con 11% en el grupo de control (diferencia de -5%; IC del 95%: -15,8% a 7.1%). A pesar de que una proporción significativamente mayor de pacientes asignados al hospital domiciliario regresó al hogar a las seis semanas de seguimiento, no se observaron diferencias a las 26 semanas de seguimiento. de los cuidadores Tres ensayos (Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998) midieron la carga para el cuidador, dos con el Carer Strain Index (Índice de esfuerzo para el cuidador) (Rudd 1997; Shepperd 1998) y uno mediante GHQ 30 (Rodgers 1997). Los tres ensayos no lograron detectar una diferencia entre grupos. Tres ensayos midieron la satisfacción del cuidador (Rudd 1997; Shepperd 1998; Ojoo) y sólo uno (Ojoo) informó una mayor preferencia de los cuidadores por la atención en el hospital domiciliario (43% de diferencia; IC del 95%: 12% a 72%). Uso de los recursos del servicio sanitario y costo Duración de la estancia hospitalaria Se observó una reducción no significativa de la estancia hospitalaria en el hospital entre los grupos (diferencia de medias -2,65; IC del 95%: -7,82 a 2,53) (Ver Comparación 01-10) para los ensayos que ingresaron pacientes ancianos con trastornos médicos; no se observó heterogeneidad significativa (Shepperd 1998; Coast 1998). No pudieron combinarse los datos de los ensayos restantes debido a la insuficiencia de los datos o los métodos de información. El ensayo de Donald y cols. (Donald 1995) informó una estancia hospitalaria reducida para los pacientes de hospital domiciliario, con una diferencia de medias de 6 días (p = 0,002). Uno de los ensayos que ingresó pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (Rudd 1997) informó una reducción en la estancia hospitalaria después de la asignación al azar para los pacientes asignados a rehabilitación domiciliaria (diferencia de medias -6 días; p < 0,0001; IC del 95%: -6 a -2). Antes de la asignación al azar, los pacientes habían pasado un promedio de al menos tres semanas en el hospital (grupo de tratamiento 22 días (DE 25), grupo de control 25 días (DE 30). Otros ensayo que ingresó pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular (Holmqvist 1998) informó una reducción del 52% en la duración de la estancia hospitalaria en el hospital para aquellos asignados a la rehabilitación domiciliaria (p < 0,008) y, finalmente, dos ensayos que ingresaron pacientes con EPOC informaron una reducción significativa de poco más de tres días (Ojoo) y -5,18 días (IC del 95%: -9,48 a -0,89) en la estancia hospitalaria en el hospital (Shepperd 1998). Días totales de atención (hospital más hospital domiciliario) Se combinaron los datos de dos ensayos que combinaron la duración de la estancia hospitalaria con la del hospital domiciliario (diferencia de medias 7,47; IC del 95%: 1,74 a 13,21Shepperd 1998; Coast 1998). (See Comparison 01-13). Otro ensayo informó un aumento significativo de 1,5 días en la media total de días de atención recibidos para aquellos asignados al hospital domiciliario de (Ojoo), sin embargo, no se informó una desviación estándar, por lo que no se pudieron agregar los datos al metanálisis. Uso de otros servicios de asistencia sanitaria Martin y cols. (Martin 1994) informaron un aumento estadísticamente significativo en el uso de la atención domiciliaria a seis semanas de seguimiento en los pacientes asignados a la atención hospitalaria (diferencia -71%; p < 0,05; IC del 95%: -99% a -44%). Davies y cols. (Davies 2000) informaron un aumento de las derivaciones de los pacientes con EPOC para apoyo social en aquellos asignados al hospital domiciliario. Esto sucedió durante el hospital domiciliario o cuando se había dado de alta del hospital al grupo control (24% versus 6%; diferencia de 18%; IC del 95%: 7,3% a 28,6%). Costo Un ensayo realizó una evaluación económica formal desde la perspectiva del servicio de salud y no logró detectar una diferencia en el costo entre los grupos, sin embargo, se detectó un aumento significativo en el costo de las visitas de los médicos generalistas a los domicilios y de las visitas quirúrgicas para aquellos asignados al hospital domiciliario (diferencia de medianas 22,65; p < 0,01) (Shepperd 1998). Otros dos ensayos (Martin 1994; Rudd 1997) informaron los costos del servicio sanitario, sin embargo, no se realizaron análisis estadísticos. Dos ensayos que ingresaron pacientes con EPOC informaron Página 7

10 un menor costo promedio del servicio sanitario para los pacientes asignados al hospital domiciliario, sin embargo, los costos de hospitalización se basaron en un costo promedio por día de internación (Skwarska; Nicholson). 2) Alta temprana de los pacientes después de la cirugía electiva Se informan los resultados de cinco ensayos que evaluaron la efectividad del hospital domiciliario para los pacientes a los que se dio el alta temprana del hospital después de la cirugía electiva (Adler 1978; Ruckley 1978; Shepperd 1998; Coast 1998; Crotty). Uno de estos ensayos (Coast 1998) analizó a los pacientes que se recuperaban de la cirugía y a los pacientes con un trastorno médico como un grupo. El 73% de los pacientes ingresados se estaban recuperando de la cirugía, por lo que se informan los datos de este ensayo en esta sección. de los pacientes 09 Mortalidad Un ensayo informó un odds-ratio (OR) de 0,43 (IC del 95%: 0,02 a 10,89) para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera (Shepperd 1998) y otro, un OR de 1,01; IC del 95%: 0,37 a 2,81 (Coast 1998) (Ver Comparación 01-16) a tres meses de seguimiento. Los datos de uno de estos ensayos (Coast 1998) incluían pacientes con un trastorno médico y pacientes que se recuperaban de una cirugía, por lo que no se combinaron los datos. Reingreso en el hospital Las diferencias en las poblaciones de estudio impidieron la combinación de los datos. Un ensayo que ingresó pacientes después de una cirugía de hernia o venas varicosas informó que reingresaron 0/117 versus 2/121 pacientes (Ruckley 1978), otro, que reingresaron 2/37 (5%) versus 1/49 (2%) (3% de diferencia, IC del 95%: -5% a 12%) de los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera, 4/47 (9%) versus 1/39 (3%) (6% de diferencia; IC del 95%: -3% a 15%) de los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de rodilla y 7/114 (6%) versus 13/124 (10%) (diferencia de -4%; IC del 95%: -11% a 3%) de las pacientes que recuperaban de una histerectomía (Shepperd 1998). Un tercer ensayo que analizó los pacientes quirúrgicos y médicos juntos informó que 42/159 versus 17/81 pacientes reingresaron tres meses más tarde (OR 1,34; IC del 95%: 0,66 a 2,20) (Coast 1998). evaluados por los pacientes Los dos ensayos que ingresaron pacientes que se recuperaban de una reparación de hernia y de una cirugía de venas varicosas no lograron detectar una diferencia para las complicaciones clínicas, el estado funcional, la calidad de vida o el bienestar psicológico (Ruckley 1978; Adler 1978). Un ensayo (Adler 1978) detectó un aumento significativo en todas las complicaciones (mayores y menores) para los pacientes que se recuperaban de una cirugía de varices (diferencia de 13,3%; IC del 95%: 5% a 22%). Otro ensayo (Shepperd 1998) informó una mejor calidad de vida en los gráficos de Dartmouth COOP para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera (diferencia de medias 0,5; IC del 95%: 0,13 a 0,88). Se detectó una mejoría significativa para los pacientes que se recuperaban de una fractura de cuello femoral a cuatro meses de seguimiento mediante el Barthel Index modificado (diferencia de medias en el cambio del valor inicial al seguimiento, de tres puntos) y la Falls Efficacy Scale (Escala de eficacia de Falls) (diferencia de medias desde el valor inicial hasta el seguimiento, de 11 puntos) (Crotty). No se detectaron diferencias para otras medidas de resultado evaluadas por los pacientes. Un ensayo informó que el hospital domiciliario no parecía apropiado para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de rodilla; 14/46 (30%) de los pacientes asignados al hospital domiciliario permaneció en el hospital (Shepperd 1998). Satisfacción del paciente En un ensayo (Ruckley 1978) se les preguntó a los pacientes las opiniones acerca de su atención en cuanto a las ventajas y desventajas. Los pacientes en el grupo de alta temprana informaron una mayor ventaja para ellos comparados con los que permanecían en el hospital (diferencia de 13,8%; IC del 95%: 5% a 23%; p < 0,01). Sin embargo, estos pacientes consideraron que sus cuidadores estaban en desventaja (diferencia de 21,8%; IC del 95%: 11% a 32%; p < 0,001). El ensayo de Adler y cols. (Adler 1978) no logró detectar una diferencia. No se detectaron diferencias en la satisfacción con los servicios para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera o de rodilla, una histerectomía (Shepperd 1998) o una fractura de cuello femoral (Crotty). Significativamente más mujeres que se recuperaban de una histerectomía y asignadas al hospital domiciliario informaron que reanudaron las responsabilidades maternas antes de estar lo suficientemente bien (diferencia de medias -0,24 en una escala de 0 a 3; IC del 95%: -0,46 a -0,02) (Shepperd 1998). Se detectaron diferencias en el lugar preferido de los pacientes para su atención y todos los grupos de pacientes preferían la atención en el hogar (diferencia para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera 35,7%; IC del 95%: 16,7% a 54,8%; diferencia para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de rodilla 34%; IC del 95%: 14% a 54%; diferencia para las mujeres que se recuperaban de una histerectomía 19%; IC del 95%: 8% a 30%) (Shepperd 1998). El ensayo que ingresó pacientes con trastornos médicos y quirúrgicos no logró detectar una diferencia entre los grupos para diez de 11 dimensiones de satisfacción (Coast 1998). Se detectó una diferencia en los debates con el personal, y el grupo con hospitalización domiciliaria informó debates significativamente mejores con el personal comparado con el grupo en el hospital (diferencia de 19,7%; IC del 95%: 5,9 a 33,5). de los cuidadores En un ensayo (Adler 1978) que evaluaba el alta temprana de los pacientes después de una cirugía electiva, se preguntó a los cuidadores si estaban satisfechos con la cantidad de tiempo que el paciente que estaban atendiendo había permanecido en el hospital. Los pacientes en el grupo de alta temprana estuvieron Página 8

11 menos satisfechos que los del grupo control. Se informa esta diferencia como significativa; sin embargo, los autores no cuantifican el nivel de significación. Ruckley y cols. (Ruckley 1978) preguntaron a los cuidadores sus opiniones acerca de la atención que los pacientes que cuidaban recibieron, en cuanto a las ventajas y desventajas. Los cuidadores que se encargaron de los pacientes en el grupo de alta temprana informaron una mayor ventaja para otras personas involucradas en la asistencia de los pacientes (diferencia de 16,6%; IC del 95%: 6,9% a 26%) comparado con los pacientes que permanecieron en el hospital durante el tiempo habitual de estancia hospitalaria. Sin embargo, los cuidadores notaron una desventaja adicional para ellos mismos (diferencia de 22,6%; IC del 95%: 12% a 33%) y para los pacientes que cuidaban (diferencia de 10,6%; IC del 95%: 1,2% a 20%), comparado con los cuidadores que atendían pacientes que permanecieron en el hospital durante el tiempo habitual de estancia hospitalaria. Dos ensayos que medían la satisfacción del cuidador no lograron detectar una diferencia en la satisfacción del cuidador en los cuidadores de pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera o de rodilla, de una histerectomía (Shepperd 1998) o de una fractura del cuello femoral (Crotty). Sin embargo, una proporción menor de cuidadores de mujeres que se recuperaban de una histerectomía informó que su lugar de preferencia para la atención era el hospital domiciliario (diferencia de -27%; IC del 95%: -40% a -14%) (Shepperd 1998). El ensayo de Coast y cols. (Coast 1998) no informó una diferencia en la carga para el cuidador. Uso de los recursos del servicio sanitario y costo Duración de la estancia hospitalaria Se combinaron los datos de tres ensayos para los pacientes que se recuperaban de una cirugía (Coast 1998; Crotty; Shepperd 1998) (reemplazo de cadera, reemplazo de rodilla, pacientes ancianos que se recuperaban de una cirugía electiva y pacientes que se recuperaban de una fractura de cuello femoral), reducción en la media de la estancia hospitalaria en el hospital -3,76 días; IC del 95%: -5,14 a -2,39. Un ensayo que ingresó mujeres que se recuperaban de una histerectomía informó una reducción significativa de -1,44 días (-2,09 a -0,79). Duración total de la atención (hospital más hospital domiciliario) Se combinaron los datos de dos ensayos (Coast 1998; Shepperd 1998) (Ver Comparación 01-14) que ingresaron pacientes ancianos que se recuperaban de una cirugía electiva. El metanálisis reveló un aumento significativo en el total de días de atención para los pacientes asignados al hospital domiciliario comparado con la atención hospitalaria (diferencia de medias 2,74; IC del 95%: 1,27 a 4,21). No se observaron diferencias para las mujeres que se recuperaban de una histerectomía (diferencia de medias 1,66; IC del 95%: 0,94 a 2,39) (Shepperd 1998); se informó un aumento significativo de 14 días de atención para los que se recuperaban de una fractura de cadera (IC del 95%: 7,58 a 20,42; p < 0,001). Costo Cuatro ensayos informaron los datos del costo (Adler 1978; Ruckley 1978; Coast 1998; Shepperd 1998) y tres proporcionaron estimaciones del costo que no estaban basadas en la recopilación de datos a nivel de los pacientes para ambos brazos del ensayo (Adler 1978; Ruckley 1978; Coast 1998), por lo que no fue posible calcular las estimaciones de la varianza o realizar un análisis estadístico. Un ensayo ingresó pacientes con una mezcla de trastornos médicos y quirúrgicos (Coast 1998) e informó que el hospital domiciliario fue menos costoso que la atención hospitalaria (medición de costos en el momento de la asignación al azar) (costo promedio por paciente durante tres meses 2516 versus 3292). A pesar de que se calculó el costo del uso de los recursos por paciente en el régimen de hospital domiciliario, no se hizo lo mismo para los servicios hospitalarios. Además, el método utilizado para obtener los datos no permitió el análisis estadístico. Por lo tanto, no fue posible tener una idea de la incertidumbre asociada con las estimaciones. Los autores realizaron un análisis de sensibilidad de los costos del hospital para evaluar la repercusión de utilizar costos promedio. Cuando se tomaban los costos hospitalarios como un 50% de los costos originales no había diferencias en el costo. Sin embargo, se ha sostenido que un 50% continúa sobrestimando los costos, debido a la relación no lineal entre el costo de la atención y su intensidad (Lilford 1998). Otro ensayo que realizó un análisis de minimización de costos utilizó las puntuaciones de dependencia de los pacientes desarrolladas por el personal de enfermería y médico del hospital para reflejar los costos mínimos provocados durante un episodio de atención hospitalaria de un paciente (y como consecuencia, el ahorro mínimo del alta temprana). Se utilizaron estas puntuaciones para estimar los costos de cada día de permanencia en el hospital de un paciente para reflejar el uso diferencial de los recursos durante la hospitalización de un paciente (Shepperd 1998). No se detectaron diferencias en los costos totales de la asistencia sanitaria entre los grupos para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera o rodilla, y los costos de la asistencia sanitaria aumentaron significativamente para las mujeres a las que se dio el alta temprana después de una histerectomía (diferencia 92,39; cociente de la media geométrica 1,15; IC del 95%: 1,04 a 1,29). Un análisis de sensibilidad que reducía la cantidad de días en el hospital domiciliario modificó los resultados para las pacientes que se recuperaban de una histerectomía. Una reducción de un día eliminó la diferencia de coste para las mujeres que se recuperaban de una histerectomía, mientras una reducción de dos días modificó los costes que hacían que el hospital domiciliario sea la opción menos costosa para este grupo de pacientes (ver tabla de resultados). El único ensayo que medía los costos de la práctica general no logró detectar una diferencia en los costos para las visitas domiciliarias de práctica general o quirúrgicas. 3. Esquemas para evitar los ingresos que incluyeron pacientes con una mezcla de trastornos médicos Dos ensayos incluidos en esta revisión evaluaron los esquemas para evitar los ingresos, al incluir principalmente a pacientes ancianos con un trastorno médico. Un ensayo reclutó a los Página 9

12 pacientes directamente de la comunidad (Wilson 1999) y uno de un departamento de accidentes y urgencias que proporcionaba servicios de extensión (Caplan 1999). de los pacientes 09 Mortalidad Se combinaron los datos de mortalidad de dos ensayos (OR 0,77; IC del 95% : 0,45 a 1,33) (Wilson 1999; Caplan 1999)(Ver Comparación 01-09). No se observó heterogeneidad significativa. Reingreso en el hospital Se combinaron los datos del reingreso de dos ensayos (OR 1,33; IC del 95%: 0,72 a 2,46) (Ver Comparación 01-06), un ensayo evaluó un esquema para evitar los ingresos (Caplan 1999) y el otro, un esquema de extensión hospitalaria (Wilson 1999). No se observó heterogeneidad significativa. Complicaciones clínicas Un ensayo midió los eventos adversos y las complicaciones médicas (Caplan 1999). No se detectaron diferencias entre grupos cuando se analizaron todas las complicaciones juntas. Se evaluaron menos pacientes como confundidos en el grupo de hospital domiciliario comparado con el grupo en el hospital (diferencia -20,4%; IC del 95%: -32% a -9%) y menos pacientes asignados al hospital domiciliario informaron complicaciones intestinales (diferencia -22,5%; IC del 95%: -34% a -10,8%) y complicaciones urinarias (diferencia -14,4%; IC del 95%: -25,4% a -3,3%). evaluados por los pacientes El único ensayo que informó los resultados evaluados por los pacientes no logró detectar una diferencia entre los grupos (Wilson 1999). Satisfacción del paciente Los pacientes asignados a la atención con el régimen de hospitalización domiciliaria informaron niveles significativamente mayores de satisfacción de los pacientes (Caplan 1999; Wilson 1999). El ensayo de Caplan y cols. (Caplan 1999) informó una diferencia de 0,9 puntos en una escala de cuatro puntos, que favorecía al grupo de hospital domiciliario (p < 0,0001). Sin embargo, hubo una tasa de respuesta baja para el grupo control, 40% comparado con 78% en el grupo de hospital domiciliario. El ensayo de Wilson y cols. (Wilson 1999) también informó una mayor satisfacción para el grupo de hospital domiciliario (diferencia de medias de tres puntos en una escala de cero a 18; p < 0,0002). de los cuidadores Un ensayo (Caplan 1999) informó que los cuidadores en el grupo de hospital domiciliario tuvieron niveles significativamente mayores de satisfacción comparados con los del grupo en el hospital (diferencia de -0,8 en una escala de cuatro puntos; p < 0,0001). Sin embargo hubo una tasa de respuesta deficiente en el grupo en el hospital del 27% comparada con 55% para el grupo de hospital domiciliario. Uso de los recursos del servicio sanitario y costo Duración de la estancia hospitalaria Un ensayo informó una reducción significativa en la duración mediana de la estancia hospitalaria para los pacientes asignados al hospital domiciliario (diferencia de medianas 6,5 días; p < 0,03) (Wilson 1999). El ensayo de Caplan y cols. (Caplan 1999) informó una mayor duración de la estancia hospitalaria para los pacientes asignados al hospital. Días totales de atención (hospital más hospital domiciliario) Dos ensayos informaron datos sobre la duración total de la estancia hospitalaria. Uno informó un aumento para el grupo de hospital domiciliario (10,01 versus 7,4 días); sin embargo no se probó formalmente (Caplan 1999). El otro ensayo, de Wilson y cols. (Wilson 1999) observó una reducción en la duración total de la estancia hospitalaria para los pacientes asignados al hospital domiciliario (diferencia -14,13 días; p < 0,02; IC del 95%: -20,18 a 7,08) (Ver Comparación 01-15). Seis pacientes asignados al azar al hospital domiciliario rechazaron esta forma de atención y no se ingresaron 24 pacientes asignados a la atención hospitalaria debido al rechazo del paciente, del cuidador o del médico generalista. Costo Un ensayo (Wilson 1999) realizó un análisis de minimización de costos y no logró detectar una diferencia entre los grupos para el costo del episodio inicial de atención a los tres meses de seguimiento, aunque se informó un aumento significativo en el costo promedio por día de hospital domiciliario (diferencia 99,71; p < 0,001). Cuando se quitaron del análisis los pacientes que rechazaron el lugar de atención asignado, se detectó una reducción significativa en los costos para los pacientes de hospitalización domiciliaria en el episodio inicial de atención (diferencia -1070,53; IC del 95%: -1843,2 a -245,73) y a los tres meses de seguimiento (diferencia -1063,45; IC del 95% a -162,7). Se redujo la diferencia en el costo promedio por día entre el hospital domiciliario y la atención hospitalaria, aunque la atención en el régimen de hospitalización domiciliaria siguió siendo más costosa. Otro ensayo analizó los costos al servicio de salud (Caplan 1999) mediante los costos promedio e informó una reducción en los costos del servicio sanitario para el grupo de intervención (diferencia de medias por episodio $2011; IC del 95%: -$2800 a -$1222; diferencia de medias por día -$293; IC del 95%: -$318 a -$268). Se excluyeron los costos del coordinador de enfermería y el médico del hospital involucrados. Opiniones del médico generalista Un ensayo (Caplan 1999) analizó las opiniones de los médicos generalistas en cuanto a la satisfacción con el servicio y no informó diferencias significativas entre los médicos generalistas del grupo de hospital domiciliario y del hospital. Sin embargo, la tasa de respuesta fue deficiente, 63% en el grupo de hospital domiciliario y 37% en el grupo control. 4. Atención de los pacientes con enfermedad terminal Página 10

13 Dos ensayos evaluaron la efectividad del hospital domiciliario para los pacientes con enfermedades terminales (Hughes 1992; Grande 1999). de los pacientes evaluados por los pacientes No se detectaron diferencias estadísticamente significativas para el estado funcional (medido según el Índice de Barthel), el bienestar psicológico o el estado cognitivo entre los pacientes que recibían atención en el hospital domiciliario y los que recibían atención hospitalaria estándar (Hughes 1992). El ensayo de Grande y cols. (Grande 1999) obtuvo datos de resultados de pacientes por parte de los médicos generalistas, enfermeros de distritos y cuidadores informales, debido a que el intento previo de obtener datos directamente de los pacientes resultó infructuoso. Los resultados se centraban en la necesidad de apoyo adicional en la atención y los síntomas (dolor, náuseas/vómitos, estreñimiento, diarrea, dificultad para respirar, ansiedad y depresión). Las diferencias informadas entre los dos grupos variaban según el asesor. Por ejemplo, se detectó una diferencia significativa en los informes de los cuidadores sobre el control del dolor entre los dos grupos (diferencia de -0,48 puntos en una escala de cuatro puntos; IC del 95%: -0,93 0,03); no se detectaron diferencias entre los dos grupos para las evaluaciones de los médicos generalistas o los enfermeros del distrito. Se detectó una diferencia significativa entre los dos grupos para la evaluación por parte de los médicos generalistas de la depresión (diferencia -0,6; IC del 95%: -0,9 a -0,2) y la ansiedad (diferencia -0,4; IC del 95%: -0,8 a 0,02); no se detectaron diferencias entre los dos grupos para las evaluaciones de los cuidadores informales o los enfermeros del distrito. Satisfacción del paciente Los pacientes que recibían atención en el hospital domiciliario informaron mayor satisfacción que los del grupo en el hospital (p = 0,02) a un mes de seguimiento (Hughes 1992). Esta diferencia desapareció a los seis meses de seguimiento, lo que puede reflejar un tamaño de la muestra reducido debido a la muerte de algunos de estos pacientes. de los cuidadores Los cuidadores de los pacientes que recibían hospital domiciliario informaron mayor satisfacción comparado con los cuidadores en el grupo control al mes de seguimiento (Hughes 1992). Esta diferencia desapareció a los seis meses, lo que puede reflejar un tamaño de la muestra reducido. A los seis meses de seguimiento, los cuidadores de los pacientes que habían sobrevivido más de 30 días en el grupo de hospital domiciliario informaron una disminución en el bienestar psicológico comparado con los cuidadores que se encargaban de los pacientes en el grupo control. Grande y cols. no informaron diferencias (Grande 1999). Uso de los recursos del servicio sanitario y costo Duración de la estancia hospitalaria Hughes y cols. (Hughes 1992) analizaron las diferencias en la duración de la estancia hospitalaria en el hospital de seis formas, de acuerdo con el tipo de cama que usaba el paciente, por ejemplo una cama de un hospital privado, una cama general en el Veterans Administration (VA) o una cama en la sala de urgencias. Dos de las pruebas revelaron una reducción de la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes en el hospital domiciliario. El uso general de las camas de hospital en el VA era inferior para los pacientes asignados al hospital domiciliario comparado con aquellos asignados a la atención hospitalaria. Los pacientes en el hospital domiciliario pasaron un promedio de diez días (DE 13,3) en una cama de hospital en el VA comparado con 15,9 días (DE 15,86) para el grupo control (diferencia de medias -5,9 días; IC del 95%: 0,78 a 11). También se realizó una comparación de los días en una cama general en el VA. Los pacientes asignados al hospital domiciliario pasaron un promedio de 5,63 días (DE 10) en una cama general en el VA, comparado con 12,06 días (DE 15,2) para el grupo control (diferencia de medias -6,43; IC del 95%: 2,55 a 10,3). Uso de otros servicios de asistencia sanitaria El ensayo de Hughes y cols. (Hughes 1992) analizó las diferencias en el uso de 15 servicios. Los resultados de todas menos una de estas comparaciones no fueron significativos y no se informan. El único resultado significativo era el uso de los servicios ambulatorios, en que los pacientes con hospitalización domiciliaria hacían menos visitas (diferencia 1,86; IC del 95%: -3,2 a -0,53; p = 0,01). Opiniones del personal sobre la prestación de servicios Grande y cols. (Grande 1999) informaron las opiniones de los médicos generalistas, enfermeros del distrito y cuidadores informales en cuanto a la prestación de los servicios. En un análisis durante el tratamiento, se detectó una diferencia significativa para la percepción de los enfermeros del distrito que indicó que se debía haber ayudado más al cuidador de los pacientes (diferencia 0,45; IC del 95%: 0,12 a 0,77) y que se debió haber ayudado más al enfermero nocturno (diferencia -0,60 en una escala de tres puntos; IC del 95%: -0,86 a -0,34). Un 52% (n = 97) de los pacientes asignados a la atención en el hospital domiciliario recibió esta forma de atención. Costo Un ensayo analizó el costo de acuerdo con el uso de los servicios sanitarios informado por los pacientes y confirmado por los proveedores (Hughes 1992). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes del grupo de intervención y control en el costo neto total de la asistencia sanitaria. Este ensayo no brindó detalles sobre la medición y valoración de los beneficios o sobre el volumen de recursos utilizado. Los costos promedio obtenidos de las unidades de provisión se utilizaron para comparar los costos del hospital domiciliario con la atención hospitalaria. Página 11

14 DISCUSIÓN Ahora hay 22 ensayos incluidos en esta revisión. Un ensayo evaluó los esquemas de hospital domiciliario diseñados para evitar los ingresos hospitalarios mediante el ingreso de pacientes directamente de la comunidad (Wilson 1999); cuatro ensayos evaluaron los esquemas de un departamento de accidentes y urgencias (Caplan 1999; Davies 2000; Skwarska; Nicholson) y 17 ensayos evaluaron el alta temprana del hospital (Adler 1978; Ruckley 1978; Hughes 1992; Donald 1995; Martin 1994; Holmqvist 1998; Rudd 1997; Rodgers 1997; Shepperd 1998; Ricauda 1998; Wilson 1999; Grande 1999; Indredavik 2000; Ojoo; Palmer Hill; Crotty; Cotton). Las utilización de diferentes medidas para los resultados evaluados por los pacientes, limitó el metanálisis a la mortalidad, las tasas de reingreso y la duración de la estancia hospitalaria. Los ensayos fueron pequeños y el metanálisis no tuvo el poder estadístico suficiente para detectar diferencias en la mortalidad y el reingreso, por lo que no es posible descartar una reducción o un aumento importante en estos resultados. Un ensayo (Indredavik 2000) informó mejores resultados para los pacientes que se recuperaban de un accidente cerebrovascular en cuanto a la independencia, sin embargo, otro ensayo (Holmqvist 1998) informó que los pacientes asignados al hospital domiciliario tuvieron puntuaciones significativamente reducidas para la función psicosocial y la comunicación. Hay pruebas que sugieren que los pacientes que se recuperan de una fractura de cuello femoral pueden experimentar más mejoría en las actividades de la vida diaria, de acuerdo con las mediciones del Barthel Index modificado y la Falls Efficacy Scale (Crotty). Sin embargo, los datos disponibles sugieren que los servicios de hospital domiciliario aumentan la satisfacción del paciente al compararlos con la atención hospitalaria (Hughes 1992; Adler 1978; Ruckley 1978; Coast 1998; Shepperd 1998; Wilson 1999; Caplan 1999). No está claro cuál es el aspecto de la atención en el hospital domiciliario que hace que los pacientes prefieran o se sientan satisfechos con la atención en el hospital domiciliario. Deben sopesarse estos hallazgos que indican mayor satisfacción para los pacientes asignados al hospital domiciliario con las opiniones de los cuidadores. Dos ensayos informaron mayores niveles de satisfacción para los cuidadores de los pacientes asignados al hospital domiciliario. Los cuidadores de los pacientes con una enfermedad terminal que recibían atención en el hospital domiciliario informaron mayor satisfacción que los que recibían atención hospitalaria (Hughes 1992); sin embargo, si el paciente sobrevivía más de 30 días, su estado de ánimo decaía. Dos ensayos que reclutaron pacientes que se recuperaban de una cirugía informaron desventajas para los cuidadores de pacientes que se recuperaban de una histerectomía, (Shepperd 1998) hernia inguinal y várices (Adler 1978). Los estudios incluidos en esta revisión no aportan pruebas irrefutables que indiquen que el hospital domiciliario produce ahorros en los costos del servicio de salud y, en los esquemas de alta temprana, el hospital domiciliario puede prolongar los días generales de atención (Crotty; Coast 1998; Shepperd 1998). Dos ensayos, uno que evaluó un esquema de hospital domiciliario para el alta temprana (Shepperd 1998) y el otro, un esquema para evitar los ingresos (Wilson 1999), realizaron un análisis de minimización de costos, mediante el cálculo del costo de los servicios sanitarios en el uso de los recursos por paciente individual. Un ensayo (Shepperd 1998) informó que el hospital domiciliario aumentó significativamente el gasto de la asistencia sanitaria para algunos grupos de pacientes (mujeres que se recuperaban de una histerectomía y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica) después del alta temprana. No se detectaron diferencias en el costo para los pacientes que se recuperaban de un reemplazo de cadera o rodilla y para los pacientes ancianos con un trastorno médico. Al utilizar un análisis por intención de tratar (intention to treat), el ensayo que evaluó un esquema para evitar los ingresos no logró detectar una diferencia en el costo del servicio sanitario entre las dos formas de atención y se observó un aumento en el costo por día de atención en los esquemas para evitar los ingresos, comparado con la atención hospitalaria. Cuando se limitó el análisis a las personas que aceptaban su lugar de atención asignado, el hospital domiciliario fue significativamente menos costoso que la atención hospitalaria. Sin embargo, excluir a los participantes que rechazaron su asignación puede introducir sesgo. Los ensayos restantes que intentaron tratar el tema del costo utilizaron los costos promedio obtenidos de las unidades de provisión (Hughes 1992; Coast 1998; Rudd 1997; Caplan 1999; Nicholson) y no todos brindaron detalles sobre la medición y valoración de los beneficios, el volumen de recursos utilizados o los datos obtenidos podían manipularse para las pruebas estadísticas. El uso de costos promedio para determinar el ahorro de costos de los esquemas de alta temprana exagera los ahorros, dado que la intensidad de la atención disminuye hacia el final de la estancia hospitalaria de un paciente. Además, se aplicaron los costos promedio en función del uso total de los hospitales, no en función de los asignados al azar (Lilford 1998). Esto aumenta la diferencia en el costo entre las dos formas de atención y se pierde el beneficio de una muestra aleatoria. Los resultados de estos ensayos eran mixtos. Un ensayo (Hughes 1992) que analizó el costo en detalle no logró detectar una diferencia en el costo neto total de la asistencia sanitaria entre la atención en el hospital domiciliario y el hospital. Los tres ensayos restantes, dos que evaluaron un esquema de alta temprana (Coast 1998; Rudd 1997) y el otro, un esquema para evitar los ingresos (Caplan 1999) informaron que el hospital domiciliario reducía los costos al servicio sanitario. Sin embargo, no se probó la significación estadística de la reducción ni se calcularon las estimaciones de incertidumbre. El hospital domiciliario puede verse como un sustituto para la atención hospitalaria y como una forma de controlar los gastos en camas de los hospitales de agudos, aunque el hospital Página 12

15 domiciliario puede compensar cualquier reducción de la duración de la estancia hospitalaria en el hospital, al aumentar la duración total de la atención en los esquemas que prestan atención para el alta temprana. Si el costo del hospital domiciliario se comparara con el costo de la atención hospitalaria, otros factores pueden restringir el grado con que podría ocurrir la sustitución, como la voluntad de los cuidadores para tomar responsabilidades asociadas con el hospital domiciliario. Esto podría reducir el volumen actualmente bajo de pacientes ingresados al hospital domiciliario y haría que el cierre de una sala o de un hospital en favor del hospital domiciliario sea una opción poco realista en algunos países. De manera alternativa, puede proporcionarse hospital domiciliario para complementar los servicios existentes, lo que puede ser una política alternativa aceptable para algunos grupos de pacientes. Sin embargo, las pruebas de estos 22 ensayos acerca del ahorro económico, el desplazamiento de costos o las compensaciones no económicas, son limitadas. Es importante tener en cuenta la naturaleza transitoria del hospital domiciliario al determinar la efectividad. Las formas de prestación de servicios de asistencia sanitaria se modifican a medida que cambian los límites de la organización de la asistencia sanitaria. Por ejemplo, dos de los ensayos incluidos en esta revisión se realizaron hace aproximadamente 30 años. Ambos ensayos evaluaron el alta temprana de los pacientes después de la cirugía electiva (Adler 1978; Ruckley 1978). Sin embargo, dada la reducción general de la estancia hospitalaria en el hospital, el uso de la cirugía ambulatoria y la introducción de la cirugía mínimamente invasiva, la relevancia de estos ensayos es limitada en la actualidad. Por el contrario, hay algunas enfermedades, como el infarto de miocardio, en las que se ha informado que se evitó el ingreso al hospital mediante el uso del hospital domiciliario (Mather 1976; Hill 1978). Sin embargo, con la llegada del tratamiento trombolítico puede que ya no sea apropiado que estos pacientes reciban toda la atención fuera de un ámbito de atención secundaria. También pueden surgir problemas cuando se realizan comparaciones entre países. La interpretación de la función de los servicios en diferentes sistemas de asistencia sanitaria no siempre es sencilla. Por ejemplo, la expansión de los servicios de atención domiciliaria en algunos países como Estados Unidos puede parecerse a los servicios de atención primaria ya establecidos en otro país, no a la atención en el hospital domiciliario (Hughes 1992). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Esta revisión no apoya el desarrollo generalizado de los servicios de hospital domiciliario como un sustituto menos costoso para la atención de enfermos en el hospital, dentro de los sistemas de asistencia sanitaria con servicios de atención primaria bien desarrollados. Tampoco ha demostrado que el hospital domiciliario sea tan peligroso o costoso como para que se deban interrumpir los esquemas existentes para los pacientes ancianos con trastornos médicos, los que se han sometido a una cirugía electiva o con una enfermedad terminal. El metanálisis no logró detectar una diferencia en los resultados de salud, aunque la combinación de datos estuvo restringida por las diferencias en la manera de informar los datos. Los pacientes asignados al hospital domiciliario expresaron mayor satisfacción con la atención que los del hospital estándar, en cambio, las opiniones de los cuidadores fueron más variadas. El ambiente en el que se brindan estos servicios puede influir en el resultado. Puede ser que los esquemas como el hospital domiciliario proporcionen una opción eficaz en función del costo para la atención de agudos, si los costos continuos del hospital local son relativamente altos. Por ejemplo, es probable que los costos de un hospital escuela de la ciudad excedan los de un hospital general de distrito, lo que hace más probable que un servicio alternativo con pocos costos fijos, como el hospital domiciliario, pueda compararse favorablemente en cuanto al costo. Las diferencias en la forma en que se brinda el servicio también pueden representar diferencias en el coste. Algunos de los ensayos incluidos en la revisión evaluaron los esquemas de hospital domiciliario que no proporcionaron 24 horas de atención. El volumen bajo de pacientes que ingresan al hospital domiciliario limita el grado con que este tipo de servicios reduce la dependencia de la atención secundaria. El cierre de una sala en favor del hospital domiciliario se vuelve hasta menos realista si, como es generalmente el caso, se ingresan pacientes al hospital domiciliario desde una cantidad de salas diferentes y de varias áreas clínicas. A pesar de tener la ventaja de aumentar el número de pacientes ingresados en el hospital domiciliario, esto hace que liberar los recursos de la atención secundaria sea más difícil. Implicaciones para la investigación Sólo un ensayo evaluó la efectividad de un esquema para evitar los ingresos comunitarios como una alternativa para la atención hospitalaria de pacientes. La investigación primaria futura debe centrarse en las evaluaciones rigurosas de estos tipos de esquemas, y asegurar que los ensayos son lo suficientemente grandes como para descartar diferencias importantes en la mortalidad y los reingresos. Se deben medir los resultados de salud de los pacientes, la satisfacción de los pacientes y cuidadores, la utilización de recursos y los costos, mediante métodos estandarizados, y los estudios deben incluir un análisis económico formal y planificado que utilice costos sensibles a los diferentes recursos utilizados durante un episodio de atención. Debe informarse el total de días de atención que recibió un paciente, en lugar de usar el punto de asignación al azar u otro punto en el tiempo, para no subestimar los días de atención recibidos. Esto también permite que se presenten los datos sobre el uso de recursos dentro del contexto más amplio de los servicios prestados. Los investigadores que evalúan las intervenciones con componentes múltiples enfrentan dificultades al definir e interpretar la manera en que se administra una intervención y su comparador. Se debe definir claramente el Página 13

16 tipo de servicios que se prestan, en el hogar y el hospital, y especificar los grupos de pacientes. El contexto también puede influir y se debe tener en cuenta en intervenciones como el hospital domiciliario. Por ejemplo, el desarrollo de otros servicios en el punto de contacto de atención primaria-secundaria, como los hospitales de la comunidad o los equipos de atención sanitaria y social de respuesta rápida, puede afectar el uso de las camas de hospital y el tipo de servicios ofrecidos como alternativa. Puede ser difícil de preparar un estudio tan ideal, ya que la inversión que se necesita para crear un servicio con números suficientes de pacientes puede ser prohibitiva, incluso si se pueden ingresar números adecuados de pacientes y cuidadores. El metanálisis de datos de pacientes individuales puede ser la manera, sin embargo, esto requiere que se llegue a un acuerdo sobre la manera de medir e informar los datos. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen el asesoramiento de Jeremy Grimshaw, Andy Oxman, Graham Mowatt y los árbitros externos. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Sasha Sheppard es autor en dos de los estudios incluidos. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos Anglia and Oxford NHS Research and Development Programme UK REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Adler 1978 {published data only} *Adler MW, Waller JJ, Creese A, Thorne SC. Randomised controlled trial of early discharge for inguinal hernia and varicose veins. Journal of Epidemiology and Community Health 1978;32: Caplan 1999 {published data only} Board N, Brennan N, Caplan G. A randomised controlled trial of the costs of hospital as compared with hospital at home for acute medical patients. Australian and New Zealand Journal of Public Health 2000;24: *Caplan GA, Ward JA, Brennan NJ, Coconis J, Board N, Brown A. Hospital in the home: a randomised controlled trial. The Medical Journal of Australia 1999;170: Coast 1998 {published and unpublished data} *Coast J, Richards SH, Peters TJ, Gunnell DJ, Darlow MA, Pounsford J. Hospital at home or acute hospital care? A cost minimisation analysis. BMJ 1998;316: Richards SH, Coast J, Gunnell DJ, Peters TJ, Pounsford J, Darlow MA. Randomised controlled trial comparing effectiveness and acceptability of an early discharge, hospital at home scheme with acute hospital care. BMJ 1998;316: Cotton {published data only} Cotton MM, Bucknall, CE, Dagg KD, Johnson, MK, MacGregor, G, Stewart, C, Stevenson RD. Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Thorax 2000;55: Crotty {published data only} *Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomised controlled trial. Clinical Rehabiliation 2002;16: Davies 2000 {published data only} *Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley PMA, Angus RM. Hospital at home versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial. BMJ 2000;321: Donald 1995 {published data only} Donald IP, Baldwin RN, Bannerjee M. Gloucester hospital-at-home: a randomized controlled trial. Age and Ageing 1995;24: Grande 1999 {published data only} Grande GE, Todd CJ, Barclay SI, Farquhar MC. A randomised controlled trial of a hospital at home service for the terminally ill. Palliative Medicine 2000;14: *Grande GE, Todd CJ, Barclay SI, Farquhar MC. Does hospital at home for palliative care facilitate death at home? Randomised controlled trial. BMJ 1999;319: Holmqvist 1998 {published data only} *Widen Holmqvist L, von Koch L, Kostulas V, et al. A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in southwest Stockholm. Stroke 1998;29: von Koch L, Widen Holmqvist L, Kostulas V, Almazan J de Pedro-Cuesta J. A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in southwest Stokholm: outcome at 6 months. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 2000;32:80-6. Hughes 1992 {published data only} Hughes SL, Cummings J, Weaver F, Manheim L, Braun B, Conrad K. A randomized trial of the cost effectiveness of VA hospital-based home care for the terminally ill. Health Services Research 1992;26: Indredavik 2000 {published data only} *Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit. Stroke 2000;30: Martin 1994 {published data only} Martin F, Oyewole A, Moloney A. A randomized controlled trial of a high support hospital discharge team for elderly people. Age and Ageing 1994;23: Página 14

17 Nicholson {published data only} Nicholson, C., Bowler, S, Jackson, C., Schollay, D., Tweeddale, M., O'Rourke, P. Cost comparison of hospital and home based treatment models for acute chronic obstructive pulmonary disease. Australian Health Review 2001;24: Ojoo {published data only} Ojoo JC, Moon T, McGlone S, Martin K, Gardiner ED, Greenstone MA, Morice AH. Patients' and carers' preferences in two models of care for acute exacerbations of COPD: results of a randomised controlled trial. Thorax 2002;57: Palmer Hill {published data only} Palmer Hill S, Flynn J, Crawford EJP. Early discharge following total knee replacement - a trial of patient satisfaction and outcomes using an orthopaedic outreach team. Journal of Orthopaedic Nursing 2000;4: Ricauda 1998 {published data only} *Ricauda NA, Fiorio L, Mariona FG, Molashci M, Fabris F. Feasibility of an acute stroke home care service for elderly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics 1998;6(Supplement): Rodgers 1997 {published data only} *Rodgers H, Soutter J, Kaiser W, et al. Early supported hospital discharge following acute stroke: pilot study results. Clinical Rehabilitation 1997;11: Ruckley 1978 {published data only} Ruckley CV, Cuthbertson C, Fenwick N, Prescott RJ, Garraway WM. Day care after operations for hernia or varicose veins: a controlled trial. The British Journal of Surgery 1978;65: Rudd 1997 {published data only} Beech R, Rudd A, Tilling K, Wolfe C. Economic consequences of early inpatient discharge to community based rehabilitation for stroke in an inner London teaching hospital. Stroke 1999;30: *Rudd AG, Wolfe CD, Tilling K, Beech R. Randomised controlled trial to evaluate early discharge scheme for patients with stroke. BMJ 1997;315: Shepperd (hips) {published data only} See main trial reference. Shepperd (knees) {published data only} See main trial reference. Shepperd 1998 {published data only} Shepperd S, Harwood D, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis. BMJ 1998;316: *Shepperd S, Harwood D, Jenkinson C, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes. BMJ 1998;316: Skwarska {published data only} Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D, Parker S, MacNee W. Randomised controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000;55: Wilson 1999 {published and unpublished data} Jones J, Wilson A, Parker H, et al. Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomised controlled trial. BMJ 1999;319: *Wilson A, Parker H, Wynn A, et al. Randomised controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ 1999;319: Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Bonnema 1998 *Bonnema J, van Wersch A, van Geel A, Pruyn J, Schmitz PIM, Uyl-de-Groot CA, et al. Cost of care in a randomised trial of early hospital discharge after surgery for breast cancer. European Journal of Cancer 1998;34: Brooten 1994 Brooten D, Roncoli M, Finkler S, Arnold L, Cohen A, Mennuti M. A randomized trial of early hospital discharge and home follow-up of women having cesarean birth. Obstetrics and Gynecology 1994;84: Bundred 1998 *Bundred N, Maguire P, Reynolds J, Grimshaw J, Morris J, Thomson L, et al. Randomised controlled trial of effects of early discharge after surgery for breast cancer. BMJ 1998;317: Cummings 1991 Cummings JE, Weaver FM. Cost-effectiveness of home care. Clinics in Geriatric Medicine 1991;7: Farnworth MG, Kenny P, Shiell A. The costs and effects of early discharge in the management of fractured hip. Age and Ageing 1994;23: Gerson 1976 Gerson LW, Berry AF. Psycho-social effects of home care: results of a randomized controlled trial. International Journal of Epidemiology 1976;5: Mather HG, Morgan DC, Pearson NG, Read KL, Shaw DB, Steed GR, et al. Myocardial infarction: a comparison between home and hospital care for patients. BMJ 1976;1: Hansen 1992 Hansen FR, Spedtsberg K, Schroll M. Geriatric follow-up by home visits after discharge from hospital: a randomized controlled trial. Age and Ageing 1992;21: Hedrick 1986 Hedrick SC, Inui TS. The effectiveness and cost of home care: an information synthesis. Health Services Research 1986;20: Hernandez Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, Vilagut G, Collvinent B, Rodriguez-Roisin R, Roca J and partners in the CHRONIC project. Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. European Respiratory Journal 2003;21: Hill 1978 Hill JD, Hampton JR, Mitchell JR. A randomised trial of home-versus-hospital management for patients with suspected myocardial infarction. Lancet 1978;1: Klettke 1999 *Klettke U, Magdorf K, Staab D, Bission S, Paul K, Wahn U. Mabulante vs stationare intravenose antibiotische Therapie bei Mukoviszidosepatienten - Einekontrollierte Studie. Pneumologie 1999;53:31-6. Koopman 1996 Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DP, van der Meer J, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. The Tasman Study Group. New England Journal of Medicine 1996;334: Levine 1996 Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine 1996;334: Página 15

18 Magid 1989 Magid DM, Vokes EE, Schilsky RL, Guarnieri CM, Whaling SM, Weichselbaum RR, et al. A randomized study of inpatient versus outpatient continuous intravenous infusion chemotherapy: psychosocial aspects. Selective Cancer Therapeutics 1989;5: Mather 1976 Mather HG, Morgan DC, Pearson NG, Read KL, Shaw DB, Steed GR, et al. Myocardial infarction: a comparison between home and hospital care for patients. BMJ 1976;1: Melin 1992 Melin AL, Bygren LO. Efficacy of the rehabilitation of elderly primary health care patients after short-stay hospital treatment. Medical Care 1992;30: Melin 1993 Melin AL, Hakansson S, Bygren LO. The cost-effectiveness of rehabilitation in the home: a study of Swedish elderly. American Journal of Public Health 1993;83: Romano 1991 Romano L, Minicucci L, Spallone E, Girosi D, Campelli A, Fabbri A, et al. [Role of home therapy with ofloxacin in patients with cystic fibrosis (CF)]. Giornale Italiano di Chemioterapia 1991;38: Stone 1968 Stone JR, Patterson E, Felson, L. The effectiveness of home care for general hospital patients. JAMA 1968;205: Wade 1985 Wade DT, Langton-Hewer R, Skilbeck CE, Bainton D, Burns-Cox C. Controlled trial of a home-care service for acute stroke patients. Lancet 1985;1: Williams 1981 Williams PL, Crawley JC, Freeman AM, Lloyd DC, Gumpel JM. Feasibility of outpatient management after intra-articular yttrium-90: comparison of two regimens. BMJ (Clinical Research Edition) 1981;282:13-4. Zimmer 1984 Zimmer JG, Groth-Juncker A, McCusker J. Effects of a physician-led home care team on terminal care. Journal of the American Geriatrics Society 1984;32: Zimmer 1985 Zimmer JG, Groth-Juncker A, McCusker J. A randomized controlled study of a home health care team. American Journal of Public Health 1985;75: Referencias de los estudios en espera de evaluación Jordhoy 2000 Jordhoy MS, Fayers P, Saltnes T, Ahlner-Elmqvist M, Jannert M, Kaasa S. A palliative care intervention and death at home: a cluster randomised trial. Lancet 2000;356: Kalra 2000 Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet 2000;356: Ricauda Ricauda NA, Bo M, Molaschi M, Massaia M, Salerno D, Amati D, Tibaldi V, Fabris F. Home hospitalisation service for acute uncomplicated first ischaemic stroke in elderly patients: a randomised trial. Journal of the American Geriatrics Society 2004;52(2): Referencias adicionales Bosna 1993 Bosna E. KITTZ: innovation in home care. Capital Conference. King's Fund Centre, Dickersin 1995 Dickersin K, Larson K. Optimal search strategy for s. Cochrane Reviewers Handbook [updated March 2001]; Appendix 5c. In: The Cochrane Library, Issue Oxford: Update Software. Updated quarterly. Frasca 1986 Frasca C, Christy MW. Assuring continuity of care through a hospital-based home health agency. Qual Rev Bull 1986;12: Goldberg 1984 Goldberg AI, Faure EA. Home care for life-supported persons in England. The Responaut Program. Chest 1984;86: Goldthorpe 1994 Goldthorpe P, Hodgson E, Evans E, Bradley JG. How we set up an audit of hospital at home in orthopaedic surgery. Medical Audit News 1994;4:40-3. Hollingworth 1993 Hollingworth W, Todd C, Parker M, Roberts JA, Williams R. Cost analysis of early discharge after hip fracture. BMJ 1993;307: Holmqvist 2000 Holmqvist, LW, von Koch L, Pdero-Cuesta J. Use of Healthcare, impact on family caregivers and patient statisfaction of rehabilitation at home after stroke in South West Stockholm. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 2000;32: Hughes 2000 Hughes SL, Weaver FM, Giobbe-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD et al. Effectiveness of team managed home based primary care: a randomized multicenter trial. JAMA 2000;284: Jennings 1993 Jennings P. An evaluation of a hospital at home service for children. South Buckinghamshire NHS Trust and Department of Health Lilford 1998 Lilford RJ, Shaw H. Hospital at home. Costings were inadequate. BMJ 1998;317: Marks 1991 Marks L. Home and Hospital Care: Redrawing the Boundaries. London: King's Fund Institute, Morris 1983 Morris DE. Sante Service Bayonne: a French approach to home care. Age and Ageing 1983;12: Mughal 1986 Mughal M, Irving M. Home parenteral nutrition in the United Kingdom and Ireland. Lancet 1986;2: O'Cathain 1994 O'Cathain A. Evaluation of a hospital at home scheme for the early discharge of patients with fractured neck of femur. Journal of Public Health Medicine 1994;16: Pryor 1989 Pryor GA, Williams DR. Rehabilitation after hip fractures. Home and hospital management compared. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1989;71: Shepperd 1998 Shepperd S, Harwood D, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis. BMJ 1998;316: Wilson A, Wynn 2 Wilson A, Wynn A, Parker H. Patient and carer satisfaction with hospital at home: quantitative and qualitative results from a randomised controlled trial.. * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 16

19 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Adler 1978 TABLAS Concealment of allocation: NOT CLEAR Blinded assessment of outcomes: NOT CLEAR Follow-up of patients: DONE Baseline measurement: NOT DONE Reliable primary outcome measures: DONE Protection against contamination: NOT CLEAR UK study Patients following elective surgery (hernia and varicose veins) treatment = 117 control = 107 (In 27 months) Age: 18 to 64 years Type: post operative surgery: hernia and varicose veins Hospital at home (early discharge) Type of service: early discharge from hospital no night care organised by hospital surgeons, provided by community, clinical responsibility held by GP Skill mix and size of HAH* teams: 21 home helps 52 district nurses no dedicated staff Control group: in-patient hospital care Clinical complications Patient satisfaction Carer satisfaction Outcomes measured at: 7 days 6 weeks 2 to3 years for recurrence * HAH - hospital at home B Caplan 1999 Concealment of allocation: DONE Página 17

20 Characteristics of included studies Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Australia Variety of acute conditions requiring admission to hospital - patients recruited from casualty. Treatment = 51 Control = 49 Hospital community outreach team Type of service: Hospital community outreach team. Clinical responsibility by GP or hospital doctor if GP declined Functional status Mental Status Clinical complications Patient and carer satisfaction GP views Follow-up: 1 and 6 months A Coast 1998 Concealment of allocation: DONE UK study Elderly patients recovering from elective surgery or emergency medical admissions (31% fracture neck of femur, 21% other fractures, 11% hip replacement, 10% cerebrovascular accidents, 10% knee replacements, 22% miscellaneous reasons for admission) treatment = 160; medical 50/160 control = 81 (medical) = 25/81 Hospital at home (early discharge) Type of service: early discharge from hospital, no night care Control group: hospital care which included devlopment of care pathways & discharge planning Resource and cost Follow-up: 3 months A Cotton Concealment of allocation: DONE UK study Patients with chronic obstructive pulmonary disease, recruited from medical wards t = 41, c = 40 Página 18