Un cambio de paradigma y de modelo de relación para la atención centrada en las personas, integral e integrada, eficiente y de calidad

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1 Plan interdepartamental de atención e interacción social y sanitaria Hoja de ruta Resumen ejecutivo Versión aprobada 15/07/2014 Un cambio de paradigma y de modelo de relación para la atención centrada en las personas, integral e integrada, eficiente y de calidad Ante la necesidad de consolidar el cambio, es decir, de adaptar el modelo asistencial a las necesidades de las personas, el Gobierno de Cataluña crea el Plan interdepartamental de atención e interacción social y sanitaria (PIAISS) que desea dar respuesta a la realidad social que se ha hecho patente los últimos dos años con la implementación del Plan de salud de Cataluña , a través del Departamento de la Presidencia y con la participación del Departamento de Bienestar Social y Familia y del Departamento de Salud. La voluntad del Gobierno es convertirlo en un objetivo de país y darle prioridad como una de las acciones de gobierno que configuran la hoja de ruta de los próximos años. Durante las últimas décadas, tanto desde el ámbito de los servicios sanitarios como de los servicios sociales, se han incrementado las prestaciones dirigidas a las personas en situación de complejidad y vulnerabilidad que requieren atención sanitarias y sociales. Este incremento de servicios y de coberturas no ha evitado que, en muchas ocasiones, la atención se preste de manera fragmentada y poco coordinada. El escenario de crisis económica profunda y prolongada, y la aparición de la cronicidad como fenómeno social, han empujado a muchos países de nuestro entorno a buscar y construir modelos de atención integrada basados en la interacción y la sinergia de las partes. Así, estamos ante un movimiento transformador en toda Europa que pone énfasis en la construcción de modelos de integración social y sanitaria. El desarrollo de estos modelos se está convirtiendo en un área de trabajo emergente, fundamentalmente en el ámbito de los servicios sanitarios. Sin embargo, la verdadera atención integrada exige la incorporación del sector de los servicios sociales, siendo este un ámbito de innovación de primera magnitud. La aplicación del Plan de salud de Cataluña , y la creación y el desarrollo del Programa de prevención y atención a la cronicidad, han puesto de relieve el hecho que, para transformar al actual modelo asistencial en un sistema integrado e integral de salud, hay que hacerlo con una doble óptica, la social y la sanitaria, y una sola visión. La razón de hacerlo así no es otra que dotarnos de un servicio asistencial capaz de dar una respuesta adecuada al fenómeno poblacional que configura la cronicidad. Es decir, un sistema asistencial capaz de hacer una valoración integral de la persona, de conocer las necesidades de atención que tiene y de darle una respuesta asistencial priorizada, social y sanitaria. En el presente documento se apuntan los elementos de carácter estructural, así como los facilitadores que promoverán una provisión integrada de servicios, aportando mejores

2 resultados, mejor percepción de servicio por parte de las personas y su entorno, y asegurando, a la vez, un modelo más sostenible. El PIAISS asume el reto de catalizar la construcción de un sistema asistencial que permita a las personas estar, sentirse y vivir bien con su situación personal y a pesar de ella; tener un diagnóstico y una definición de necesidades personales únicas; recibir el apoyo adecuado dónde y cuándo sea necesario; saber a quién dirigirse cuando necesitan apoyo profesional; estar informadas de todo lo que afecta a su proceso, y ser consultadas y respetadas en todas las decisiones que tomen; garantizando la equidad territorial e individual, la calidad del servicio, la participación de las personas en el proceso de cuidar de su salud, y la eficiencia en la asignación de los recursos económicos. Para hacer factible el reto propuesto por el PIAISS y asumir la misión que este define, será preciso la estrecha colaboración del Órgano de Gobierno del PIAISS, integrado por los departamentos de la Presidencia, Salud y Bienestar Social y Familia, con el mundo local a través de sus instituciones y entidades de representación. Por lo tanto, queremos expresar en la presente hoja de ruta del PIAISS, fruto del consenso de los departamentos promotores de un modelo de atención integrada en Cataluña, el compromiso de todos los miembros de este Plan en el diseño e implementación del modelo junto con el mundo local y con una visión territorial en el que las ciudades, los pueblos y las personas sean los principales protagonistas de las acciones del Plan. La misión del PIAISS es promover y participar en la transformación del modelo de atención social y sanitaria con el fin de garantizar una atención integrada y centrada en las personas, capaz de dar respuesta a sus necesidades. La visión: cuáles deberían ser los elementos clave de un plan de atención integrada social y sanitaria? Expresada de manera sintética, la visión para un plan de estas características sería la siguiente: Lograr un modelo integrado e integral de atención que abarque todo el periplo vital de las personas. Que se oriente a asistir sus necesidades y que permita gestionarlas adecuadamente cuando su capacidad de autocuidado y sus activos personales y de entorno sean insuficientes. Un modelo en que: Las personas puedan acceder a la asistencia utilizando una sola vía y mediante estrategias proactivas y reactivas basadas en la planificación individualizada y compartida de cada caso. Las personas lideren los procesos tanto de toma de decisiones como de relación con el sistema social y sanitario, desde una nueva posición: informada, activa, respetada y realmente empoderada. El abordaje asistencial se plantee desde una visión de colaboración entre los profesionales de los distintos entornos y entre estos profesionales y las personas a quienes atienden. La información sanitaria y social de las personas se gestione en entornos tecnológicos y funcionales seguros, compartidos y efectivos. 2

3 Los profesionales y las organizaciones implicadas compartan una cultura asistencial basada en el respeto, la colaboración, la reciprocidad y una terminología, una conceptualización y una política de objetivos comunes. El uso de los recursos para atender las necesidades de las personas se haga con un sola visión, de acuerdo con los objetivos y la población diana. Desde el punto de vista asistencial, este nuevo modelo, social y sanitario, se basaría en: Impulsar la utilización de los recursos comunitarios asegurando que, siempre que sea adecuado o la persona usuaria así lo prefiera, la atención sea prestada en su domicilio. Promover los dispositivos de atención intermedia (subagudos, postagudos y convalecencia), especializando a los actuales centros sociosanitarios en este nivel asistencial. Optimizar los servicios prestados por los hospitales de agudos, asistiendo a las personas en el dispositivo asistencial más adecuado en cada momento y en función de sus necesidades de atención. L La visión: cuáles tienen que ser los elementos claves del Plan? Modelo integrado social y sanitario que abarque todas las actuaciones poblacionales a lo largo de todo el periplo vital de las personas. Modelo integral, centrado en las necesidades de las personas. Continuidad en la atención, con independencia de entrada a los sistemas. Nueva cultura profesional, trabajando colaborativamente de manera planificada y proactiva. Pacientes apoderados y con una nueva relación con los servicios. Sistemas de información compartidos, seguros y de calidad. Atención de base comunitaria, próxima al lugar de residencia de la persona. Uso de los recursos con una visión única, producto de una valoración compartida y priorizada de las necesidades de asistencia de la persona. Racionalización de los recursos con peor relación de coste-efectividad. El PlAISS considera también como elemento clave la necesaria consideración y cooperación con todos los planes y estructuras ya existentes que operan en el terreno de la atención social y sanitaria. En particular, el Plan interdepartamental de salud pública, el Plan director sociosanitario, el Plan integral de atención a las personas con trastorno mental y adicciones, el Plan interdepartamental de coordinación de servicios de atención a los niños y adolescentes con discapacidad o con riesgo de sufrirla y el Programa de prevención y atención a la cronicidad. Líneas estratégicas Para hacer realidad las propuestas y los objetivos que contiene el PIAISS, proponemos trabajar en las líneas siguientes: El PIAISS debe crear un marco favorable de gestión y prestación de servicios integrados en los ámbitos definidos por el Acuerdo GOV/28/

4 En este eje se recogen un conjunto de acciones y líneas de avance del PIAISS estructuradas en distintas áreas, servicios y ámbitos. Equipos básicos de atención social y áreas básicas de salud Una de las áreas que tiene más peso en esta transformación del modelo es el avance hacia un modelo de práctica colaborativa entre los servicios sanitarios y sociales ya existentes en la comunidad. La apuesta del PIAISS es desarrollar un verdadero escenario de atención integrada en la comunidad donde los profesionales de ambos ámbitos asistenciales trabajen de una manera más coordinada y planificada. Se exponen distintas áreas de avance: Diseñar un modelo de atención integrada entorno a la atención primaria que promueva los recursos comunitarios liderados por los equipos de atención primaria sanitaria y social. Definir el servicio común a la población diana del Plan: complejidad clínica y dependencia, atención domiciliaria social y sanitaria, salud mental, maltratos, envejecimiento saludable, atención al cuidador, otros grupos vulnerables. Diseñar modelos de atención de base local y elaborar guías de práctica colaborativa entre los agentes comunitarios, la atención primaria y la especializada social y sanitaria. Se detallarían posibles planes de contingencia para determinadas situaciones de crisis que requieren una respuesta conjunta de los servicios sanitarios, pero también una respuesta de los servicios sociales. Optimizar los activos profesionales de ambos servicios de atención primaria: o Apoderamiento del equipo de referentes comunitarios de dependencia de las ABSS. o Creación de las condiciones necesarias para la integración funcional de los trabajadores sociales sanitarios en el continuo asistencial de los servicios sociales. Normalizar, homologar y armonizar las modalidades, tipologías, condiciones de acceso y criterios de otorgamiento de las prestaciones de servicio y prestaciones económicas del sistema de servicios sociales. Avanzar en la línea de una historia clínica y social compartida. Avanzar en el mutuo reconocimiento de la validez de las pruebas diagnósticas efectuadas en el ámbito social y el sanitario. Definir un modelo de plan compartido individualizado de atención entre los servicios sociales y sanitarios de atención primaria y especializada para aquellas personas en situación de alta complejidad asistencial, a partir de una valoración y planificación de la atención a la persona. 4

5 Definir un sistema de objetivos e indicadores comunes entre los proveedores de servicios de atención primaria sociales y sanitarios. Se identificaría un paquete básico de indicadores comunes y transversales para los territorios donde trabajen los servicios sociales y sanitarios de manera integrada. Incorporar nuevos territorios con sistemas de gestión compartida, integración funcional y operativa y atención integrada impulsados por la dirección general correspondiente del Departamento de Bienestar Social y Familia, el CatSalut y el PIAISS. Atención domiciliaria Actualmente, ya existe una cobertura de atención domiciliaria en diferentes modalidades y programas de apoyo también domiciliario, como sería el caso de la teleasistencia, que actúan también de manera fragmentada o por separado. Además de poder garantizar una mínima cobertura, es preciso trabajar en un modelo mucho más coordinado de atención que garantice una atención integrada e integral a la persona. Se proponen las acciones siguientes: Optimizar el potencial de los servicios de atención domiciliaria prestados por ambos sistemas: o Racionalización y coordinación de los servicios de atención y ayuda a domicilio provistos por ambos sistemas, la atención domiciliaria sanitaria por parte del EAP, servicio de ayuda a domicilio por causas sociales o por atención a la dependencia, PADES, hospitalización domiciliaria, atención domiciliaria para salud mental...). Estudio de la armonización de las condiciones de la prestación: criterios de acceso, necesidades atendidas, intensidad del servicio, seguimiento... o Identificación de buenas prácticas de continuidad asistencial en la atención domiciliaria, con la incorporación en algunas situaciones de un servicio de ayuda domiciliaria temporal, limitado en el tiempo, y rehabilitación domiciliaria postalta, como alternativas a la prolongación de la estancia hospitalaria. o Definición de un modelo de plan individual de atención compartido por los servicios sanitarios y servicios sociales en personas atendidas por las distintas modalidades de atención domiciliaria. o Inclusión de los servicios sociales básicos y los servicios de ayuda a domicilio en el diseño y la implementación de rutas asistenciales de atención a los pacientes crónicos complejos y avanzados (PCC y MACA). Analizar conjuntamente el potencial preventivo y asistencial de los servicios de teleasistencia y telemedicina. 5

6 Optimizar los programas de ayudas técnicas o accesibilidad de los servicios sociales básicos y los programas de acceso a ayudas ortoprotéticas sanitarias: ayudas técnicas y accesibilidad. o Análisis de los distintos modelos de atención a las necesidades materiales o instrumentales en razón de dificultades de autonomía. o Impulso de iniciativas locales para la creación de bancos de ayudas técnicas comunes con servicios asociados: servicio de asesoramiento, terapia ocupacional, reposición y mantenimiento de material, servicio de entrega y recogida. o Producción de material divulgativo (guía básica, vídeos) sobre criterios básicos para la selección de ayudas técnicas y adaptaciones al hogar. Este es un trabajo que se podría llevar a cabo conjuntamente con SÍRIUS, y con un formato lo bastante accesible a profesionales que están trabajando en la primera línea asistencial. Adecuación y ordenación de la larga estancia sociosanitaria y de salud mental Hay que potenciar decididamente que las personas sean atendidas en los dispositivos adecuados de acuerdo con sus necesidades sanitarias y sociales. En este sentido, trabajaremos en las siguientes líneas de actuación: Recuperar el trabajo realizado desde el Plan director sociosanitario y el ICASS e implementar la reordenación necesaria de la larga estancia sociosanitaria y de salud mental. Determinar los servicios sanitarios y servicios de atención a la dependencia prestados dentro de la larga estancia sociosanitaria y de salud mental. Actualizar la normativa, definir el sistema de financiación y contraprestación. Definir las bases para la creación de un sector de atención a la larga estancia que incluya los servicios sociales residenciales actuales y parte de la actual larga estancia sociosanitaria y de salud mental. Interacción entre residencias asistidas de personas mayores y de personas con discapacidad, la atención primaria de salud, los centros sociosanitarios y los hospitales de agudos Dentro de este ámbito las líneas de actuación propuestas son: 6

7 Definir un programa general de atención sanitaria desde la red pública que responda a las necesidades específicas de las personas residentes. Definir e implementar el modelo de atención social y sanitaria a las personas institucionalizadas en servicios residenciales en las mismas condiciones que las personas que viven en el domicilio particular. Asimismo, estos centros deben acceder a los sistemas de información del proveedor de atención primaria local y a otros instrumentos comunes que facilitan la atención a los residentes. Estudiar la posible incorporación del modelo de atención basado en los protocolos y guías de práctica clínica y farmacoterapéutica propias de la atención primaria de salud, así como sistemas de dispensación de fármacos más seguros y eficientes. Es decir, un modelo específico para la gestión del medicamento en los centros residenciales, recuperando los proyectos trabajados hasta ahora, continuar el proceso y realizar la implementación y los cambios normativos pertinentes. Interacción entre los ámbitos sanitario y social de la red de salud mental El desarrollo de un modelo de atención integrada entre los servicios sanitarios y sociales merece que quede lo bastante explicitada la importancia de la incorporación de la red de salud mental en el proceso de atención a aquellas personas con necesidades sanitarias y sociales y que, además, tienen un problema del ámbito de la salud mental: Establecer sinergias y vías de cooperación y colaboración con el Plan de salud mental y adicciones y sus estructuras ya existentes para el abordaje de la ordenación del modelo de atención integral sanitaria y social en el territorio y para que incorpore y normalice los servicios de atención en salud mental dentro de la definición del modelo general colaborativo. Interacción entre los ámbitos sanitario y social de la red de drogodependencias y VIH/sida Garantizar el continuo asistencial de las personas drogodependientes y de las personas con VIH/sida, interconectando los diferentes dispositivos que prestan atención al usuario de forma simultánea, tanto desde el ámbito de salud como desde el ámbito social. Mejora del sistema vigente de atención a la dependencia El modelo de atención a la dependencia hasta ahora se ha basado en la valoración, el reconocimiento y propuesta de un plan de atención desde el ámbito social. Hay que avanzar en la definición de un modelo más integrado de atención para aquellas personas con enfermedades crónicas y dependencia. Por ello, se propone: 7

8 Impulsar la ley catalana de promoción de la autonomía y atención a la dependencia. Armonizar las condiciones de acceso y prestación de los servicios básicos de atención a la dependencia. Revisar con todos los actores implicados los procedimientos de valoración y plazos de resolución apropiados a las necesidades de atención. Definición de protocolos donde se definan situaciones que hay que priorizar para poder atender demandas de personas con situaciones de alto riesgo o complejidad. Impulsar la construcción de planes de intervención conjuntos sociales y sanitarios para aquellas personas que tienen necesidades propias de los dos ámbitos asistenciales, incorporándolas al modelo colaborativo. En síntesis: Atención primaria social y sanitaria Diseño del modelo de atención integrada centrado en la atención primaria. Definición del servicio común a la población diana del Plan. Diseño de modelos de atención de base local y de guías de práctica colaborativa. Optimización de los activos profesionales de ambos servicios de atención primaria. Armonización de las modalidades, tipologías, condiciones de acceso y criterios de otorgamiento de las prestaciones. Definición de un modelo de plan compartido individualizado de atención. Atención domiciliaria Optimización del potencial de los servicios de atención domiciliaria prestados por ambos sistemas. Análisis conjunto del potencial preventivo y asistencial de los servicios de teleasistencia y telemedicina. Optimización de los programas de ayudas técnicas, de accesibilidad de los servicios sociales básicos y de los programas de ayudas ortoprotéticas sanitarias. Adecuación y ordenación de la larga estancia sociosanitaria y de salud mental Recuperación del trabajo realizado desde el Plan director sociosanitario y el ICASS para implementar la reordenación necesaria de la larga estancia sociosanitaria y de salud mental. 8

9 Determinación de los servicios sanitarios y servicios de atención a la dependencia prestados dentro de la larga estancia sociosanitaria y de salud mental. Actualización normativa, definición del sistema de financiación y contraprestación. Definición de las bases para la creación de un sector de atención a la larga estancia. Interacción entre los servicios especializados, los residenciales y los de atención primaria Definición de un programa general de atención sanitaria desde la red pública que responda a las necesidades específicas de las personas. Definición e implementación del modelo catalán de atención social y sanitaria a las personas institucionalizadas en servicios residenciales. Estudio de la posible incorporación del modelo de atención basado en los protocolos y guías de práctica clínica y farmacoterapéutica. Interacción entre los servicios especializados, los residenciales y los de atención Interacción entre los ámbitos sanitario y social de la red de salud mental Establecer sinergias y vías de cooperación y colaboración con el Plan de salud mental y adicciones. Interacción entre los diferentes ámbitos sanitarios y el ámbito social de la red de drogodependencias y VIH/sida Garantizar el continuo asistencial de las personas drogodependientes y las personas con VIH/sida. Interacción entre los servicios Mejora del sistema vigente de atención a la dependencia Impulso de la ley catalana de promoción de la autonomía y atención a la dependencia. Armonización de las condiciones de acceso y prestación de los servicios dirigidos a la dependencia. Revisión con todos los actores implicados de los procedimientos de valoración y plazos de resolución adecuados a las necesidades de atención. Impulso de la elaboración de planes de intervención conjuntos sociales y sanitarios. El PIAISS debe ser motor de la integración de los sistemas de información sociales y sanitarios. El PIAISS identifica las TIC como un elemento clave y facilitador en el proceso de atención a personas con necesidades de atención social y sanitaria. Se han hecho en los últimos años esfuerzos muy importantes por incorporar el apoyo de los sistemas de información por separado, pero hay grandes oportunidades para construir un nuevo modelo con niveles de interoperabilidad que garanticen una atención integrada e integral. 9

10 En el marco del trabajos llevados a cabo por la Fundación TicSalut, se apuntan las propuestas siguientes: Identificación de un mínimo de datos comunes y de un identificador personal común, como base para compartir información de interés común. Historia clínica y social compartida (HCSC), con datos de interés común compartidos. Con el acuerdo preceptivo con los órganos de gobierno del mundo local, y siempre que así lo desearan, esta información se incorporaría desde las estaciones de trabajo locales (e-cap, OMI-AP, HESTIA...) mediante un modelo de interoperabilidad proporcionada por I-Salut. La existencia de una arquitectura ya desarrollada en la HCCC y el consenso que el CIP sea el identificador común podrían facilitar y acelerar la construcción de este proyecto de historia clínica y social compartida. Este proyecto situaría a Cataluña en un posicionamiento tecnológico de primer orden en el mundo. Este proceso de construcción facilitaría un modelo básico a corto plazo basado en la visualización de un conjunto mínimo de información común y, más a medio plazo, un modelo más avanzado con la incorporación de funcionalidades propias de una plataforma tecnológica (plan de intervención compartido...). La evolución de la HCCC y la incorporación de funcionalidades de plataforma debe permitir la incorporación de un espacio relacional entre el ámbito sanitario y social, facilitando el trabajo no presencial entre clínicos y trabajadores sociales y otros profesionales del ámbito social. Se deben crear entornos de comunicación interprofesional seguros que faciliten el modelo de trabajo colaborativo (mensajería...). Claro está que el modelo estaría definido y consensuado por los liderazgos clínicos, técnicos y profesionales que participarían en el proyecto. Cada modelo de historia social se desarrollará velando por un marco mínimo de datos estructurados que permita una exportación posterior a la historia clínica y social compartida. Este constituye un requerimiento que deben prever las distintas entidades proveedoras de sistemas de información en el sector social. Se crearía un organismo que tratara los datos de forma integrada, con repositorios de bases de datos y CMBD agregados y comunes para poder llevar a cabo un análisis de información conjunta. El desarrollo de la carpeta personal de salud (CPS) podría evolucionar y transformarse en un canal personal de salud y atención social en un sentido amplio que permita a la persona que lo necesite interactuar con los servicios sanitarios y sociales y acceder a un entorno de servicios en relación con los dos ámbitos asistenciales. Debe ser un 10

11 auténtico canal personal de atención (CPA) en un sentido amplio, más allá del ámbito sanitario. Sistemas de información Identificación de un identificador personal común. Historia clínica y social compartida (HCSC). Incorporación de un espacio relacional entre el ámbito sanitario y social no presencial entre profesionales. Determinación de un mínimo de datos comunes y estructurados. Identificación de un organismo único de tratamiento y análisis de datos. Evolución de la CPS hacia el Canal Personal de Salud y Atención Social. El PIAISS debe convertirse en un motor de construcción de un verdadero ecosistema colaborativo. De acuerdo con el modelo de gobernanza y gestión del PlAISS, que establece que este se debe desarrollar bajo criterios de participación, transparencia y evaluación de resultados, se prevé: La definición de los mecanismos de gobernabilidad territorial del PIAISS y del modelo de implementación en el conjunto del territorio. Además de la definición de un marco de gestión del mismo Plan (macrogestión), es muy relevante determinar cuál ha de ser el modelo de gobernanza territorial del PIAISS, en un nivel más local, determinando en cuántos niveles se estructura esta gobernabilidad, tanto a nivel estratégico como operativo. La necesidad de incorporar en los órganos territoriales y en los proyectos piloto liderazgos clínicos y profesionales (microgestión). El PIAISS ha de impulsar una verdadera participación de estos liderazgos a escala territorial. No debería ser un modelo estrictamente planificado con un enfoque de arriba abajo. El establecimiento de un entorno colaborativo y de trabajo conjunto permanente con los gobiernos locales y las entidades municipalistas. El establecimiento de un espacio de trabajo permanente con los agentes sociales que operan en el sector. En especial, hay que considerar a los actores del PIAISS del tercer sector, patronal y proveedores de servicios, así como otros agentes sociales que pueden representar a los profesionales de ambos sistemas. La incorporación de nuevos territorios que desplieguen modelos colaborativos. Cada territorio que desarrolle un proyecto colaborativo deberá diseñar e implementar un plan funcional con visión plurienal. Ecosistema colaborativo 11

12 Definición de mecanismos de gobernabilidad territorial del Plan y del modelo de implementación en el conjunto del territorio. Creación de un órgano de gobierno territorial social y sanitario conjunto en un doble nivel, estratégico y operativo. Incorporación de liderazgos clínicos y profesionales en los órganos territoriales y en los proyectos piloto. Revisión del actual sistema de planificación, compra y provisión de servicios de ambos sistemas. Establecimiento de un entorno colaborativo y de trabajo conjunto permanente con los gobiernos locales y las entidades municipalistas. Establecimiento de un espacio de trabajo permanente con agentes sociales que operan en el sector: tercer sector, patronal, colegios profesionales. Incorporación de nuevos territorios que desplieguen modelos colaborativos. El PIAISS debe prever en todas las líneas de acción criterios de sostenibilidad y estabilidad. Avance hacia a la normalización, armonización y homologación de las condiciones de copago de los servicios sociales y sanitarios, respetando y cumpliendo las normas legales vigentes. Análisis de las formas de participación y colaboración de las administraciones públicas, el tercer sector o las empresas mercantiles en la cadena de valor de la atención sociosanitaria. Segmentación o estratificación de la población para la planificación y evaluación del despliegue territorial sobre la base poblacional de los servicios: definición, estudio y consideración de indicadores y variables sociales. Sostenibilidad y estabilidad Avance hacia a la normalización, armonización y homologación de las condiciones de copago de los servicios sociales y sanitarios. Análisis de las formas de participación y colaboración de las administraciones públicas, el tercer sector o las empresas mercantiles en la cadena de valor de la atención sociosanitaria. Segmentación o estratificación de la población para la planificación y evaluación del despliegue territorial sobre la base poblacional de los servicios. El PIAISS debe contribuir al diseño y utilización de un marco evaluativo común de base poblacional que permita un reparto de recursos equitativo. 12

13 Elaboración de un marco evaluativo común aplicable a las organizaciones y ámbitos asistenciales que participan en el modelo colaborativo a escala territorial básica. Definición de modelos de convergencia en la planificación y contratación para poder articular, si procede, un proceso común de evaluación, contratación y compra que incentive y promueva las prácticas colaborativas y un mejor impacto en los resultados, el coste y la percepción de buena atención. Definición de un instrumento que permita valorar objetivamente la buena percepción de la atención en términos de atención integrada. Revisión entre todos los agentes implicados del actual sistema de planificación, compra y provisión de servicios de ambos sistemas. Se debería avanzar en la armonización entre los sistemas de planificación y contratación que ahora están totalmente separados y sin ningún elemento común. El avance hacia un modelo de atención más integrada exigiría que las operativas de planificación y contratación también fuesen verdaderos instrumentos de gestión y de transformación del modelo, con propuestas adecuadas y ponderadas y con una implantación progresiva y evolutiva en el tiempo. Promoción de experiencias de asignación de presupuesto único a escala territorial para un conjunto de servicios sanitarios y sociales y que permita transferir recursos de hospitalización urgente y de atención sociosanitaria a recursos de atención domiciliaria social y sanitaria y otras alternativas, como sería el caso de la rehabilitación domiciliaria, incorporando también la terapia ocupacional. Se podría promover alguna experiencia demostrativa en un grupo de territorios. Marco evaluativo de base poblacional Elaboración de un marco evaluativo común aplicable a las organizaciones y los ámbitos asistenciales que participan en el modelo colaborativo a escala territorial básica. Definición de modelos de convergencia en planificación y contratación para poder articular un proceso común de evaluación, contratación y compra. Definición de un instrumento que permita valorar objetivamente la buena percepción de la atención en términos de atención integrada. Promoción de experiencias de asignación de presupuesto único a escala territorial. El PIAISS debe crear, fomentar, apoyar y liderar entornos favorables a la investigación y la innovación en materia de atención integrada. La atención integrada social y sanitaria como modelo de innovación Asistimos con interés a experiencias muy innovadoras en este ámbito a escala europea, como la que se está llevando a cabo en Inglaterra en los denominados health and social integration pioneers scheme, en que catorce proyectos de atención integrada, de entre más de cien territorios que se han presentado a la convocatoria, llevarán a cabo una implantación intensiva de atención integrada social y sanitaria. 13

14 A día de hoy, hay ya un conjunto de experiencias evaluadas o en fase de desarrollo que conviene tener en cuenta. Se pueden citar los modelos canadienses SIPA y PRISMA, el modelo Roveretto de Italia y, actualmente, el modelo de Irlanda del Norte, donde tienen una dilatada experiencia de atención integrada, y la nueva ley en Escocia que propugna el desarrollo de la atención integrada y el modelo de los pioneros ingleses. Por lo tanto, debe ser objeto de actuación del PIAISS: La revisión de la literatura existente para identificar la evidencia y las buenas prácticas en el desarrollo de modelos colaborativos entre servicios sanitarios y sociales. La investigación e identificación de factores claves de éxito extraídos de estos modelos para poder aplicarlos y adaptar a la situación de Cataluña. La creación de una red internacional de países y regiones de Europa que ya está trabajando en esta área de atención integrada, donde la incorporación del ámbito social constituya una prioridad y un rasgo diferencial. Asimismo, se apuntan otras acciones relevantes en este bloque: Impulso en el diseño, desarrollo o adaptación de herramientas de diagnóstico realmente sociosanitarias, que recojan e interpreten la información verdaderamente relevante, para la atención social y sanitaria integrada. Diseño, experimentación y validación de procedimientos, protocolos o guías clínicas de intervención social y sanitaria integrada. Innovación ética y de procedimientos de garantía y promoción de los derechos y la dignidad de las personas. Modelos de abordaje de la atención precoz en los itinerarios en salud mental, los cuidados paliativos y la larga estancia. Atención integrada como práctica de innovación Revisión de la literatura existente para identificar la evidencia y las buenas prácticas en el desarrollo de modelos colaborativos entre servicios sanitarios y sociales. Investigación e identificación de factor clave de éxito extraídos de estos modelos para poder adaptarlos y aplicar en Cataluña. Creación de una red internacional de países y regiones de Europa entorno a la atención integrada donde la incorporación del ámbito social constituya una prioridad y un rasgo diferencial. Impulso en el diseño, desarrollo o adaptación de herramientas de diagnóstico compartidas realmente sociosanitarias con validación científica. Diseño, experimentación y validación de procedimientos, protocolos o guías clínicas de intervención social y sanitaria integrada. Innovación ética y de procedimientos de garantía y promoción de los derechos y la dignidad de las personas. Modelos de abordaje de la atención precoz en los itinerarios en salud mental, los cuidados paliativos y la larga estancia. 14