Lista de medicamentos del formulario aprobada por Medicaid

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1 Lista de medicamentos del formulario aprobada por Medicaid 1 de agosto de 2015 Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California y Anthem Blue Cross Partnership Plan es el nombre comercial de Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Blue Cross of California tiene un contrato con L.A. Care Health Plan para brindar servicios de Medi-Cal Managed Care en el Condado de Los Ángeles. WellPoint NextRx es una marca de servicio de WellPoint, Inc. Los servicios son proporcionados por un PBM de WellPoint. WellPoint NextRx es una división de WellPoint, Inc CAW /01/11 Introducción La Lista de medicamentos del formulario aprobada por Anthem Blue Cross Medicaid Managed Care es una lista de los medicamentos cubiertos bajo su beneficio. Estos generalmente son medicamentos recetados, aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)) y elegidos por Anthem Blue Cross por su valor y eficacia. Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa. La Lista de medicamentos del formulario aprobada por Anthem Blue Cross Medicaid Managed Care se actualiza trimestralmente y está sujeta a cambios sin previo aviso. Para consultar las actualizaciones regulares al formulario, visite nuestro sitio web en Alternativamente, puede comunicarse con el Centro de Servicio al Cliente al número que aparece en su tarjeta de identificación de Anthem Blue Cross. Le recomendamos que comparta esta lista de medicamentos con su doctor. Medicamentos de marca vs. genéricos Un medicamento de marca es uno desarrollado, patentado y comercializado por el fabricante del medicamento original. Hasta que expire la patente, ninguna otra compañía puede producir ese mismo medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes activos que su contraparte de marca. Un medicamento genérico puede ser fabricado por varias compañías farmacéuticas después de que la patente original expire. Un medicamento genérico es idéntico al medicamento de marca en forma de dosificación, concentración, ruta de administración, calidad y usos pretendidos. Los genéricos pueden diferir de su equivalente de marca en color y/o forma. Ambos medicamentos de marca y genéricos deben cumplir los mismos estándares estrictos de seguridad, pureza y rendimiento regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)). Límite de cantidad de suministro El límite de cantidad de suministro es la cantidad máxima de un medicamento que una farmacia puede despachar en un momento determinado. La PDL de Anthem Blue Cross cumple con las directrices de dosificación aprobadas por la FDA. Si un proveedor recetante siente que se necesita por motivos médicos una cantidad de suministro mayor a la máxima definida, entonces guiamos al recetante para que envíe una solicitud de autorización previa detallando la necesidad de exceder la cantidad recomendada. Autorización previa El programa de autorización previa está diseñado para fomentar el uso adecuado de medicamentos. Los medicamentos que requieren autorización previa generalmente son aquellos que son parte de un régimen de terapia escalonada, tienen un alto potencial de efectos secundarios, debe reservarse para indicaciones específicas de la FDA, tienen un alto uso indebido o potencial abuso, o tienen alternativas de menor costo. Los medicamentos de marca con equivalentes genéricos disponibles requieren autorización previa para fomentar la utilización de las alternativas genéricas apropiadas como terapias de primera línea. Antes de recetar algún medicamento de marca, se les recomienda a los médicos que consideren el uso de su alternativa genérica preferida. Algunos medicamentos de la PDL pueden requerir autorización previa. Si un medicamento requiere autorización previa, quien haga la receta debe completar el formulario de autorización previa para presentar a Anthem Blue Cross. Para obtener un formulario de autorización previa y una lista de medicamentos que requieren autorización previa, vaya al sitio web, O bien, puede llamar a Atención al Cliente al para más información.

2 Medicamentos terapéuticos de seguimiento cuidadoso Ciertos medicamentos requieren que un médico controle cuidadosamente la dosis para lograr un efecto óptimo evitando los efectos secundarios adversos. Para estos pocos medicamentos selectos, recomendamos que no cambie entre las versiones de marca y genéricas del medicamento. La siguiente es una lista de medicamentos de rango terapéutico de seguimiento cuidadoso: Armour Thyroid Carbatrol, -ER CellCept Cerebyx Clozaril Cordarone Coumadin Depacon Depakene Depakote, -ER Diastat Dilantin Elixophyllin Epitol Equetro Gengraf Hecoria Jantoven Keppra, - XR Lamictal (all forms) Lanoxin Levothroid Levothyroxine Levoxyl Lithobid Myfortic Mysoline Nature-Throid Neoral NP Thyroid Phenytek Prograf Sandimmune Stavzor Synthroid Tegretol, -XR Tirosint Topamax (all forms) Topiragen Trileptal Unithroid Westhroid WP Thyroid Zarontin Zonegran El beneficio de farmacia de Anthem Blue Cross proporcionará cubertura para estos medicamentos de marca para los miembros de Anthem Blue Cross que actualmente reciban medicamentos de marca.

3 Cómo usar esta guía La PDL de Anthem Blue Cross lista el nombre de marca o nombre común de un medicamento determinado. Si un medicamento no aparece en esta PDL, el medicamento requerirá autorización previa para ser cubierto bajo el beneficio de farmacia. El recetante debe completar un formulario de autorización previa y enviarlo a Anthem Blue Cross antes de que se pueda abastecer la receta. Para obtener un formulario de autorización previa, vaya al sitio web, O bien, puede llamar a Atención al Cliente al para más información. Información de contacto Si tiene preguntas acerca de la PDL de Anthem Blue Cross, póngase en contacto con Atención al Cliente al , o por fax al para obtener más información. El horario de atención es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 9:00 p.m., y los sábados y domingos de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Además, las actualizaciones periódicas de la PDL están disponibles en Leyenda En cada clase, los medicamentos están ordenados alfabéticamente según su ingrediente activo. Si solo aparece la palabra 'genérico' entre paréntesis, solo la versión genérica está en el formulario. Ejemplo: Cefaclor (genérico) significa que el genérico, Cefaclor, está cubierto y el medicamento de marca no lo está. Si no aparece la palabra 'genérico' entre paréntesis, el ingrediente activo está disponible solo como medicamento de marca y está en el formulario. El nombre del medicamento entre paréntesis es el de marca. Ejemplo: Levofloxacin (Levaquin) significa que el nombre de marca, Levaquin, está cubierto, y no hay ningún genérico disponible. Levaquin es el nombre de marca. Si aparece la palabra 'genérico' al igual que el nombre de marca entre paréntesis, tanto el medicamento genérico como el de marca están en el formulario. Ejemplo: Warfarin (Coumadin/genérico) significa que tanto el medicamento de marca como el genérico están disponibles. Por lo tanto, el medicamento de marca, Coumadin, y el genérico, Warfarin, están cubiertos.

4 Contenido Penicilinas... 7 Cefalosporinas primera generación... 7 Cefalosporinas segunda generación... 7 Cefalosporinas tercera generación... 7 Macrólidos... 7 Tetraciclinas... 7 Quinolonas... 7 Aminoglucósidos... 7 Agentes antimycobacterium... 7 Antibióticos antimicóticos... 7 Antivirales, específicos para el VIH... 7 Antivirales, generales... 7 Agentes para el tratamiento de la Hepatitis B (requieren PA)... 7 Agentes para el tratamiento de la Hepatitis C (requieren PA)... 7 Plasmocitos... 7 Amebicidas... 7 Antihelmínticos... 7 Agentes antibacterianos, antiprotozoarios anaeróbicos... 7 Vancomicina y derivados... 7 Lincosamidas... 7 Quimioterapéuticos, antibacterianos, varios (requiere PA)... 7 Sulfonamidas absorbibles... 7 Inmunoglobulinas (requiere PA)... 7 Medicamentos antineoplásicos/inmunosupresores (requieren PA)... 7 Antagonista Lhrh (GnRH) antineoplásico, soporte pituitario (requiere PA)... 8 Glucocorticoides... 8 Mineralocorticoides... 8 Agentes androgénicos (requieren PA)... 8 Agentes estrogénicos... 8 Combinaciones de estrógenos/andrógenos... 8 Agentes progestacionales... 8 Anticonceptivos... 8 Insulinas... 8 Antihiperglucemiante, amilina forma análoga (requiere PA)... 8 Antihiperglimética, incretina mimética (Antagonista del receptor de GLP-1) (requiere PA)... 8 Hipoglucémicos, insulina tipo de estimulante de liberación... 8 Hiperglucémicos... 8 Hipoglucémicos, de tipo biguanida... 8 Hipoglucémicos, de tipo de inhibición alfa-glucosidasa... 8 Dipeptidil peptidasa inhibidores IV y combinaciones (requiere ST)... 8 Hipoglucémicos, insulina Potenciador de la respuesta... 8 Diagnóstico de azúcar en sangre... 8 Suministros diabéticos... 8 Hormonas tiroideas... 8 Preparados antitiroideos... 8 Oxitócicos... 8 Inhibidores de la resorción ósea... 8 Hormonas de crecimiento (requieren PA)... 8 Agentes de la somatostatina (requieren PA)... 8 Agentes supresores pituitarios... 8 Hormonas antiduiréticas y vasopresores (requieren PA)... 8 Agentes de deficiencia metabólica... 8 Glucósidos digitálicos... 8 Vasodilatadores, coronarios... 8 Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos... 9 Agentes bloqueadores alfa/beta-adrenérgicos... 9 Agentes bloqueadores de los canales de calcio... 9 Antiarrítmicos... 9 Hipotensores, inhibidores de la eca, combinaciones. 9 Hipotensores, antagonista del receptor de angiotensina... 9 Hipotensores, simpaticolítico... 9 Medicamentos para el feocromocitoma... 9 Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos... 9 Hipotensores, vasodilatadores... 9 Inhibidor de la eca/bloqueador de los canales de calcio, combinación... 9 Hipotensores, varios... 9 Diuréticos de asa... 9 Diuréticos ahorradores de potasio... 9 Tiazidas y diuréticos relacionados... 9 Adrenérgico vasopresor... 9 Agentes para el tratamiento de la anafilaxia... 9 Lipotrópicos... 9 Xantinas... 9 Medicamentos vasodilatadores (requieren PA)... 9 Antihistamínicos... 9 Expectorantes... 9 Esteroides antiinflamatorios nasales... 9 Antihistamínico nasal... 9 Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes... 9 Combinaciones de descongestionante - expectorante (requieren PA para menores de 2 años)... 9 Agentes inhaladores generales... 9 Combinaciones de antitusivos no narcóticos (requieren PA para menores de 2 años) Combinaciones de antitusivos narcóticos (requieren PA para menores de 2 años) Agentes broncodilatadores generales Estabilizadores de mastocitos Agentes beta-adrenérgicos Combinación de agentes beta-adrenérgicos Corticosteroides inhalados Combinaciones de beta-andrenérgicos y glucocorticoides Antagonistas del receptor de leucotrienos Anticuerpos de la inmunoglobulina (requiere PA).. 10 Metilxantinas Laxantes y catárticos Antidiarréicos Antiácidos Antiespasmódicos Reductores de la secreción de ácido gástrico Agentes antieméticos/antivértigo... 10

5 Enzimas pancreáticas Sales biliares Antiflatulentos Estimulantes de la motilidad intestinal Medicamentos para tratar la inflamación de colon, Dx 5-aminosalicilato Desintoxicantes sanguíneos Agentes progestacionales Agente antiespasmódico/anti-incontinencia urinaria...10 Antibióticos vaginales Antimicóticos vaginales Preparaciones de estrógeno vaginal Modificadores del Ph urinario Agente antiespasmódico/analgésico del tracto urinario Hipertrofia prostática benigna/ agentes de micción (requieren PA) Medicamentos contra la ansiedad Antidepresivos antagonistas de receptores alfa Antagonista de la serotonina-2/inhibidores de la recaptación de serotonina (AIRSs) Inhibidores de la mao Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina norepinefrina (ISRSN) Antidepresivos tricíclicos e inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina relacionados Inhibidores de recaptación de norepinefrina y dopamina (IRND) Antipsicóticos, atípicos Antipsicóticos, típicos Combinaciones de antidepresivo tricíclico/fenotiazina Combinaciones de antidepresivo tricíclico/benzodiazepina Medicamentos antimanías Barbitúricos Sedantes-hipnóticos, no barbitúricos Medicamento para el déficit de atención por hiperactividad (ADHA)/narcolepsia Inhibidores de la colinesterasa Agentes para dejar de fumar Medicamentos para tratar la esclerosis múltiple (requieren PA) Antagonista del alcohol Analgésicos/antipiréticos, salicilatos Analgésicos/antipiréticos, no salicilatos Analgésicos, narcóticos Antagonistas de narcóticos Inhibidor de la ciclooxigenasa, aines tipo Antiinflamatorio, inhibidor del factor de necrosis tumoral Antiinflamatorio, inhibidor de la síntesis de pirimidina Antiartrítico, agentes antagonistas del folato Hiperuricemia tx inhibidores de la purina Agentes uricosúricos Tiras para pruebas de glucosa en orina Colchicina Anticonvulsivos Medicamentos antiparkinson, anticolinérgicos Medicamentos antiparkinson, otros Relajantes músculoesqueléticos Otros medicamentos para el snc/autonómicos Preparaciones con Vitamina B Preparaciones con Vitamina B Preparaciones con Vitamina B Preparaciones con Vitamina B Reemplazo de hierro Preparaciones con Vitamina D Multivitaminas (genéricas) Preparaciones pediátricas con vitaminas Preparaciones prenatales con vitaminas Reemplazo de calcio Preparaciones con Vitamina K Reemplazo de zinc Reemplazo de potasio Resina removedora de potasio Suspensión de sulfato de poliestireno sódico Reemplazo de electrolitos Hematínicos, otros Heparina y preparaciones relacionadas Anticoagulantes orales del tipo de las cumarinas Agentes antifibrinolíticos Inhibidores de la agregación plaquetaria Agentes hemorreológicos Agentes reductores de plaquetas Reductores de presión mióticos/otros reductores Midriáticos Antibióticos oftálmicos Combinaciones de antibiótico corticoide ocular Antivirales oftálmicos Lágrimas artificiales Lágrimas de equilibrio natural Vasoconstrictores oftálmicos (solo Rx) Vasoconstrictores oftálmicos (solo de venta libre). 13 Anestésicos oftálmicos locales Antihistamínicos oftálmicos Estabilizadores de mastocitos oftálmicos Agentes antiinflamatorios oftálmicos Preparaciones óticas, varias, antiinfecciosas Preparaciones óticas, antiinflamatorios antibióticos Preparaciones óticas, anestésicos locales Preparaciones óticas, antibióticos Preparados de fluoruro Inhibidores de colagenasa periodontal Accesorios y preparaciones dentales Preparados para las hemorroides Derivados de la vitamina A (requieren PA) Queratolíticos Agentes sistémicos para el acné (requieren PA) Agentes tópicos para el acné Agentes tópicos para la rosácea... 13

6 Antibióticos tópicos Antimicóticos tópicos Agentes antipsoriasis Antivirales tópicos Antineoplásico y premalignas tópicos Agentes esteroideos antiinflamatorios tópicos Agentes tópicos, varios Inmunomoduladores tópicos (requieren PA) Anestésicos tópicos Antiparasitarios tópicos Antisépticos, generales Condones Diafragmas/capuchón cervical Dispositivos con agujas/sin agujas Jeringas y accesorios Asistencia respiratoria, dispositivos, equipos Jeringas de goma Inmunosupresores... 14

7 PENICILINAS Amoxicillin Amoxicillin Clavulanate, -ER Ampicillin Dicloxacillin Penicillin VK CEFALOSPORINAS PRIMERA GENERACIÓN Cefadroxil Cephalexin CEFALOSPORINAS SEGUNDA GENERACIÓN Cefaclor, -ER Cefprozil Cefuroxime CEFALOSPORINAS TERCERA GENERACIÓN Cefaclor, -ER Ceftibuten Ceftriaxone OXAZOLIDINONAS Zyvox MACRÓLIDOS Azithromycin Clarithromycin Erythromycin Erythromycin delayed release Erythromycin-Sulfisox TETRACICLINAS Demeclocycline Doxycycline Monohydrate caps only Minocycline Tetracycline QUINOLONAS Ciprofloxacin Levofloxacin Ofloxacin AMINOGLUCÓSIDOS Neomycin Tobramycin Nebules AGENTES ANTIMYCOBACTERIUM Ethambutol Isonarif Isoniazid Mycobutin Pyrazinamide Rifater Rifampin, - INH/Pyraz Sulfadiazine ANTIBIÓTICOS ANTIMICÓTICOS Fluconazole Flucytosine Griseofulvin Itraconazole (PA required) Ketoconazole Nystatin Terbinafine (PA Required) Voriconazole (PA Required) ANTIVIRALES, ESPECÍFICOS PARA EL VIH Abacavir Aptivus Atripla Complera Crixivan Didanosine Dutrebis Emtriva Epzicom Fuzeon Intelence Invirase Isentress Kaletra Lamivudine, -Zidovidine Lexiva Nevirapine, -ER Norvir Prezcobix Prezista Rescriptor Reyataz Selzentry Stavudine Stribild (PA required) Sustiva Tivicay Triumeq Trizivir Truvada Viracept Viramune XR Viread Viteka Zidovudine ANTIVIRALES, EN GENERAL Acyclovir Famciclovir Relenza Rimantadine Tamiflu Valacyclovir (PA Required) Valganciclovir AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B (REQUIEREN PA) Adefovir Dipivoxil Baraclude Hepsera Lamivudine HBV 100mg Tyzeka Viread AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C (REQUIEREN PA) Infergen Harvoni Pegasys Pegintron Rebetron Ribavirin Sovaldi PLASMOCITOS Chloroquine Daraprim Hydroxychloroquine Mefloquine Primaquine AMEBICIDAS Yodoxin ANTIHELMÍNTICOS Mebendazole Reese Pinworm AGENTES ANTIBACTERIANOS, ANTIPROTOZOARIOS ANAERÓBICOS Metronidazole Tinidazdole VANCOMICINA Y DERIVADOS Vancomycin (PA Required) Zyvox (PA required) LINCOSAMIDA Clindamycin QUIMIOTERAPÉUTICOS, ANTIBACTERIANOS, VARIOS (REQUIERE PA) Dapsone Mepron Methenamine Nitrofurantoin SULFONAMIDAS ABSORBIBLES Sulfadiazine Sulfamethoxazole Sulfamethoxazole/Tmp Sulfasalazine Trimethoprim INMUNOGLOBULINAS (REQUIEREN PA) Gamunex-C Octagam MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS / INMUNOSUPRESORES (REQUIEREN PA) Alkeran Anastrozole Bicultamide Ceenu

8 Cyclophosphamide Emcyt Etoposide Flutamide Gleevec Hexalen Hydroxyurea Iressa Letrozole Leucovorin Leukeran Megestrol Mercaptopurine Mesnex Methotrexate Myleran Tamoxifen Tretinoin ANTAGONISTA LHRH (GNRH) ANTINEOPLÁSICO, SOPORTE PITUITARIO (REQUIEREN PA) Leuprolide GLUCOCORTICOIDES Cortisone Dexamethasone Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone MINERALOCORTICOIDES Fludrocortisone AGENTES ANDROGÉNICOS (REQUIEREN PA) Androderm Androgel 1% Testim AGENTES ESTROGÉNICOS Estradiol Estropipate Femhrt Jinteli Menest Premarin Premphase Prempro COMBINACIONES DE ESTRÓGENOS/ANDRÓGENOS Covaryx/H.S. Eemt/H.S. Essian/H.S. Estradiol/Norethindrone Estrogen-Methyltestos AGENTES PROGESTACIONALES All oral generics Medroxyprogesterone Norethindrone Progesterone caps ANTICONCEPTIVOS All oral generics Nuvaring Xulane patch INSULINAS Apidra Humulin Lantus Novolin ANTIHIPERGLUCEMIANTE, AMILINA FORMA ANÁLOGA (REQUIERE PA) Symlin, Symlin Pen ANTIHIPERGLIMÉTICA, INCRETINA MIMÉTICA (AGONISTA DEL RECEPTOR DE GLP-1) (REQUIERE PA) Tanzeum Victoza HIPOGLUCÉMICOS, INSULINA TIPO DE ESTIMULANTE DE LIBERACIÓN Glimepiride Glipizide, -ER, -XL, Glipizide -metformin Glyburide, Glyburide-metformin Nateglinide Tolazamide HIPERGLICÉMICOS Glucagon Glucose HIPOGLUCÉMICOS, DE TIPO BIGUANIDA Metformin, Metformin-ER HIPOGLUCÉMICOS, DE TIPO DE INHIBICIÓN ALFA-GLUCOSIDASA Acarbose DIPEPTIDIL PEPTIDASA INHIBIDORES IV Y COMBINACIONES (REQUIERE ST) Januvia Janumet Janumet -XR Kombiglyze XR Onglyza HIPOGLUCÉMICOS, INSULINA POTENCIADOR DE RESPUESTA Glimepiride (ST required) Pioglitazone (ST required) Pioglitazone-metformin DIAGNÓSTICOS DE AZÚCAR EN SANGRE TrueTest SUMINISTROS DIABÉTICOS Lancets (various) Lancet Device Truetest Control Solution HORMONAS TIROIDEAS Armour Thyroid Levothroid Levothyroxine Levoxyl Liothyronine Nature Throid NP Throid Synthroid Unithroid Westhroid PREPARACIONES ANTITIROIDEAS Methimazole Propylthiouracil OXITÓCICOS Methylergonavine Propylthiouracil INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN ÓSEA Alendronate Calcitonin-Salmon Evista Fortical HORMONAS DE CRECIMIENTO (REQUIEREN PA) Omnitrope Norditropin AGENTES DE LA SOMATOSTATINA (REQUIERE PA) Octreotide AGENTES INMUNOSUPRESORES PITUITARIOS Cabergoline HORMONAS ANTIDIURÉTICAS Y VASOPRESORES (REQUIERE PA) Desmopressin AGENTES DE DEFICIENCIA METABÓLICA Calcitriol Levocarnitine GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS Digoxin VASODILATADORES, CORONARIOS Isosorbide Nitrolingual Nitroglycerin Spray

9 AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Pindolol Propranolol Sotalol Timolol AGENTES BLOQUEADORES ALFA/BETA-ADRENÉRGICOS Carvedilol Labetalol AGENTES BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Amlodipine Diltiazem Felodipine Isradipine Nicardipine Nifedipine Verapamil ANTIARRÍTMICOS Amiodarone Disopyramide Flecainide Mexiletine Quinidine Propafenone HIPOTENSORES, INHIBIDORES DE LA ECA, COMBINACIONES Benazepril, Benazepril/HCTZ Captopril, Captopril/HCTZ Enalapril, Enalapril/HCTZ Fosinopril Fosinopril/HCTZ Lisinopril, Lisinopril/HCTZ Moexipril, Moexipril/HCTZ Quinapril, Quinapril/HCTZ Ramipril Trandalopril HIPOTENSORES, ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA Candesartan, -/HCTZ Irbesartan, -/HCTZ Losartan, -/HCTZ Valsartan, -/HCTZ HIPOTENSORES, SIMPATICOLÍTICOS Clonidine Guanabenz Guanfacine Methyldopa Reserpine AGENTES BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICOS Doxazosin Prazosin Terazosin HIPOTENSORES, VASODILATADORES Hydralazine, -HCTZ Minoxidil INHIBIDOR DE LA ECA/BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO COMBINACIÓN Amlodipine/Benazepril Trandalopril/Verapamil HIPOTENSORES, VARIOS Atenolol-Chlorthal Bisoprolol/HCTZ Methyldopa/HCTZ Metoprolol/HCTZ Propranolol/HCTZ DIURÉTICOS DEL ASA Bumetanide Furosemide Torsemide DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO Amiloride, Amiloride/HCTZ Spironolactone, -HCTZ Triamterene/HCTZ TIAZIDAS Y DIURÉTICOS RELACIONADOS Chlorothiazide Chlorthalidone HCTZ Indapamide Methyclothiazide Metolazone VASOPRESOR ADRENÉRGICO Midodrine AGENTES DE LA TERAPIA DE SHOCK ANAFILÁCTICO Epipen Twinject LIPOTRÓPICOS Atorvastatin Cholestyramine Colestipol Fenofibrate 48mg, 145mg Fenobibrate Acid Gemfibrozil Lovastatin Niacin Niacinamide Pravastatin Simvastatin XANTINAS Aminophylline Theophylline MEDICAMENTOSS VASODILATADORES (REQUIEREN PA) Adcirca Sildenafil ANTIHISTAMÍNICOS Brompheniramine Chlorpheniramine Clemastine Cyproheptadine Dexchlorpheniramine Diphenhydramine Fexofenadine Loratadine Loratadine D Promethazine (PA required) EXPECTORANTES Guaifenesin ESTEROIDES ANTIINFLAMATORIOS NASALES Flonase Allergy Relief (OTC) Ipratropium Nasacort Allergy 24 HR (OTC) NASACORT PARA ALERIAS (DE VENTA LIBRE) ANTIHISTAMÍNICO NASAL Azelastine Cromolyn COMBINACIONES DE ANTIHISTAMÍNICOS Y DESCONGESTIONANTES Brompheniramine-Pse Carbinoxamine Fexofenadine-D (PA Required) Loratadine-D Phenyleph-Bromphe Phenylephrine Pseudoephedrine COMBINACIONES DE DESCONGESTIONANTE EXPECTORANTE (REQUIEREN PA PARA MENORES DE 2 AÑOS) Guaifen/Phenylephrine Pseudoephedrine Pseudoephedrine-Guaifen AGENTES DE INHALACIÓN GENERAL Broncho Saline Mucolytics Acetylcysteine Pulmozyme (PA Required) Water for Inhalation

10 COMBINACIONES DE ANTITUSIVOS NO NARCÓTICOS (REQUIEREN PA PARA MENORES DE 2 AÑOS) Dextromethorphan-Cp-Phenyl D-Methorphan Dmethorphan-Pe-Chlorphenir Carbetapentane-Chlorphenir GuaifeDextromethorphan Phenylephrine Promethazine-DM COMBINACIONES DE ANTITUSIVOS NARCÓTICOS (REQUIEREN PA PARA MENORES DE 2 AÑOS) Brompheniramine-Hydroc-Pse Guaifenesin/Codeine Hydrocodone/Guaifenesin Hydrocodone-Homatropine Hydrocod/Phenyle/Cp Phenyleph/Hcod Hydrocodone Cp Hydrocodone Hd Promethazine/Codeine AGENTES BRONCODILATADORES GENERALES Atrovent HFA Ipratopium bromide Spiriva ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS Cromolyn AGENTES BETA-ADRENÉRGICOS Albuterol Metaproterenol ProAir HFA Serevent (ST required) Terbutaline Ventolin HFA COMBINACIÓN DE AGENTES BETA-ADRENÉRGICOS Combivent Respimat Ipratropium, -Albuterol Spiriva Respimat CORTICOSTEROIDES INHALADOS Aerospan Asmanex Flovent HFA Flovent (Budesonide Respules (PA Required age >5 years) Pulmicort Flexhaler QVAR COMBINACIONES DE BETA ADRENÉRGICOS Y GLUCOCORTICOIDES Asmanex (ST required) Dulera (ST Required) Serevent (ST required) Symbicort (ST Required) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS Montelkast Zafirlukast ANTICUERPOS DE LA INMUNOGLOBULINA (REQUIERE PA) Xolair METILXANTINAS Aminophylline Guaifenesin/Dyphylline Theophylline LAXANTES Y CATÁRTICOS Bisacodyl Docusate Glycerin Lactulose Magnesium Mineral Oil PEGs Sodium Phosphate ANTIDIARRÉICOS Bismuth Subsalicylate Diphenoxylate/Atropine Loperamide ANTIÁCIDOS Aluminum Calcium Magnesium Simethicone Sodium Bicarbonate ANTIESPASMÓDICOS Dicyclomine Clidinium-Chlordiazepoxide Glycopyrrolate Hyoscyamine Propantheline REDUCTORES DE LA SECRECIÓN DE ÁCIDO GÁSTRICO Carafate Suspension Famotidine Famot/Calcium Carb/Mag Omeprazole OTC Lansoprazole OTC Misoprostol (PA Required) Nexium (OTC) Nizatidine Pantoprazole Prevacid 24 hr Ranitidine Sucralfate Sucralfate suspension AGENTES ANTIEMÉTICOS/ ANTIVERTIGO Formula EM Meclizine Ondansetron ODT 4mg, 8mg Ondansetron solution Promethazine (PA Required for ages < 2) Prochlorperazine Transderm Scopolamine (PA required) Trimethobenzamide ENZIMAS PANCREÁTICAS Creon Lactase Pancrelipase SALES BILIARES Ursodiol ANTIFLATULENTOS Simethicone ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD INTESTINAL Metoclopramide MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA INFLAMACIÓN DE COLON, DX 5- AMINOSALICILATO Asacol HD Balsalazide Delzicol Mesalamine Kit Pentasa Sulfasalazine DESINTOXICANTES SANGUÍNEOS Calcium Acetate Renvela (PA Required) AGENTES PARASIMPÁTICOS Bethanechol AGENTE ANTIESPASMÓDICO/ ANTI-INCONTINENCIA URINARIA Flavoxate Oxybutynin, -ER Oxytrol Tolterodine Tolterodine ER Trospium Trospium ER ANTIBIÓTICOS VAGINALES Clindamycin Metronidazole ANTIMICÓTICOS VAGINALES Clotrimazole Miconazole Nystatin Terconazole

11 PREPARACIONES DE ESTRÓGENO VAGINAL Premarin MODIFICADORES DEL PH URINARIO Potassium Citrate ER AGENTE ANTIESPASMÓDICO/ ANALGÉSICO DEL TRACTO URINARIO Phenazopyridine HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA/AGENTES DE MICCIÓN (REQUIEREN PA) Alfuzosin Finasteride Tamsulosin MEDICAMENTOS CONTRA LA ANSIEDAD Alprazolam Buspirone Chlordiazepoxide Clorazepate Diazepam Hydroxyzine Lorazepam Oxazepam ANTIDEPRESIVOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ALFA-2 Mirtazapine ANTAGONISTA DE LA SEROTONINA-2/INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (AIRSS) Nefazodone Trazodone INHIBIDORES DE LA MAO Phenelzine Tranylcypromine INHIBIDOR SELECTIVO DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Citalopram Fluoxetine Fluvoxamine Maleate Paroxetine Sertraline INHIBIDOR SELECTIVO DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA NOREPINEFRINA (ISRSN) Venlafaxine, -ER ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS E INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA RELACIONADOS Amitriptyline Amoxapine Clomipramine Desipramine Doxepin Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trimpramine INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE NOREPINEFRINA Y DOPAMINA (IRND) Bupropion, SR ANTIPSICÓTICOS, ATÍPICOS Clozapine Loxapine Olanzapine, -ODT Quetiapine Risperidone, -ODT Ziprasidone ANTIPSICÓTICOS, TÍPICOS Chlorpromazine Haloperidol HaloperidolDecanoate Fluphenazine Perphenazine Prochlorperazine Thioridazine Thiothixene Trifluoperazine COMBINACIONES DE ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICO/FENOTIAZINA Amitriptyline w/perphenazine COMBINACIONES DE ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICO/ BENZODIAZEPINA Amitriptyline/Chlordiazepoxide MEDICAMENTOS ANTIMANÍAS Lithium Carbonate, -ER BARBITÚRICOS Phenobarbital SEDANTES HIPNÓTICOS, NO BARBITÚRICOS Chloral Hydrate Doxylamine Estazolam Flurazepam Temazepam Triazolam Zaleplon Zolpidem MEDICAMENTO PARA EL DÉFICIT DE ATENCIÓN POR HIPERACTIVIDAD (ADHD)/NARCOLEPSIA Amphetamine/D-amphetamine Caffeine Citrate Dextroamphetamine Dexmethylphenidate Methylphenidate, -ER, -SR Modafinil Strattera (ST Required) INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Donepezil Galantamine Namenda Rivastigmine AGENTES PARA DEJAR DE FUMAR Bupropion, -SR Nicotine MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (REQUIEREN PA) Avonex Betaseron Copaxone Extavia Gilenya Rebif Tecfidera ANTAGONISTA DEL ALCOHOL Disulfiram ANALGÉSICOS/ANTIPIRÉTICOS, SALICILATOS Aspririn Choline Magnesium Diflunisal Salsalate ANALGÉSICOS/ANTIPIRÉTICOS, NO SALICILATOS APAP -Diphenhydramine PREPARACIONES PARA MIGRAÑAS Apap-Butalbital Apap/Dichlphen/Isomethep Apap/Asa/Caff Apap/Phenyltolox Apap/Pyrilamine/Caff Asa/Butalb/Caff/Cod Butalbital/Apap/Caffeine Butalbital/Caf/Apap/Cod Butalbital/Asa/Caffeine Dihydroergotramine Ergotamine-Caffeine Naratriptan Sumatriptan ANALGÉSICOS, NARCÓTICOS Acetaminophen/Cod Aspirin/Codeine Buprenorphine Butorphanol Carisoprodol

12 Carisoprodol Compound Carisoprodol/aspirin/codeine Codeine Fentanyl Hydrocodone/Apap Hydromorphone Meperidine Methadone Morphine Sulfate ER Oramorph Oxycodone Oxycodone-Apap Oxycodone-Aspirin Pentazocine-Apap Pentazocine-Naloxone Tramadol, -Apap ANTAGONISTAS DE NARCÓTICOS Naltrexone Buprenorphine/naloxone tabs (PA required) INHIBIDOR DE LA CICLOOXIGENASA, AINES TIPO Diclofenac Etodolac (PA required) Fenoprofen Flurbiprofen Ibuprofen, -Apap, Diphehydramine Indomethacin Ketoprofen (PA required) Ketorolac Meclofenamate Meloxicam Nabumetone (PA required) Naproxen Oxaprozin Piroxicam Sulindac Tolmetin ANTIINFLAMATORIO, INHIBIDOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Enbrel (PA Required) Humira (PA Required) ANTIINFLAMATORIO, INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA Leflunomide Ridaura ANTIARTRÍTICO, AGENTES ANTAGONISTAS DEL FOLATO Methotrexate HIPERURICEMIA TX INHIBIDORES DE LA PURINA Allopurinol AGENTES URICOSÚRICOS Probenecid TIRAS PARA PRUEBAS DE GLUCOSA EN ORINA COLCHICINA Probenecid-Colchicine ANTICONVULSIVOS Carbamazepine Clonazepam Diazepam, Rectal Divalproex Ethosuximide Felbamate Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Phenytoin Phenytek Primidone Tiagabine Topiramate Valproic Acid Zonisamide MEDICAMENTOS ANTIPARKINSON, ANTICOLINÉRGICOS Benztropine Trihexyphenidyl MEDICAMENTOS ANTIPARKINSON, OTROS Amantadine Bromocriptine Carbidopa/Levo/entacapone Entacapone Pramipexole Ropinirole Selegiline RELAJANTES MUSCULOESQUELÉTICOS Baclofen Carisoprodol, ASA, -Codeine Chlorzoxazone Cyclobenzaprine Dantrolene Methocarbamol Orphenadrine (PA Required) Rilutek (PA Required) Tizanidine OTROS MEDICAMENTOS PARA EL SNC/AUTONÓMICOS Pyridostigmine VITAMINA B VITAMINA B1 VITAMINA B6 VITAMINA B12 B mcg Lozenge REEMPLAZO DE HIERRO VITAMINA D Maximum D3 Vitamin D2 MULTIVITAMINAS (GENÉRICAS) VITAMINAS PEDIÁTRICAS VITAMINAS PRENATALES REEMPLAZO DE CALCIO VITAMINA K REEMPLAZO DE ZINC REEMPLAZO DE POTASIO RESINAS REMOVEDORAS DE POTASIO SUSPENSIÓN DE SULFATO DE POLIESTIRENO SÓDICO REEMPLAZO DE ELECTROLITOS HEMATÍNICOS, OTROS Procrit (PA Required) HEPARINA Y PREPARACIONES RELACIONADAS Heparin Enoxaparin (PA required) ANTICOAGULANTES ORALES DEL TIPO DE LAS CUMARINAS Eliquis (PA required) Warfarin Xarelto (PA required) AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS Aminocaproic Acid NHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA Cilostazol Clopidogrel (PA required) Dypiradamole Ticlopidine HEMORRHEOLOGIC AGENTS Pentoxifylline AGENTES REDUCTORES DE PLAQUETAS Anagrelide

13 MIÓTICOS/OTROS REDUCTORES DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR Acetzolamide Apraclonidine Betaxolol Brimonidine Carteolol Dorzolamide Dozolamide-Timolol Latanoprost Levobunolol Methozolamide Metipranolol Pilocarpine Timolol MIDRIÁTICOS Atropine ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS Bacitracin Bacitracin-Polymyxin Ciprofloxacin Erythromycin Gentamicin Levofloxacin Neo-Bacit-Poly Neomycin/Poly/Gram Ofloxacin Polymyxin, -TMP Sulfacetamide Tobramycin COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICO CORTICOIDE OFTÁLMICO Neo-Bacit-Poly-Hc Neomycin-Poly-Hc Neo-Polymyxin-Dexameth ANTIVIRALES OFTÁLMICOS Trifluridine LÁGRIMAS ARTIFICIALES Generic Artificial Tears Visine LÁGRIMAS DE EQUILIBRIO NATURAL VASOCONSTRICTORES OFTÁLMICOS (SOLO CON RECETA) Naphazoline Phenylephrine VASOCONSTRICTORES OFTÁLMICOS (SOLO DE VENTA LIBRE) Tetrahydrozoline ANESTÉSICOS OFTÁLMICOS LOCALES Proparacaine ANTIHISTAMÍNICOS OFTÁLMICOS Alaway Azelastine Epinastine Ketotifen ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS OFTÁLMICOS Cromolyn AGENTES ANTIINFLAMATORIOS OFTÁLMICOS Dexamethasone Diclofenac Fluorometholone Flurbiprofen Prednisolone PREPARACIONES ÓTICAS, ANTIINFLAMATORIOS ANTIBIÓTICOS Ciprodex (PA Required) Neomycin-Polymixin-Dexa Sulfacetamide-Prednisolone Tobramycin-Dexamethasone PREPARACIONES ÓTICAS ANESTÉSICOS LOCALES Benzocaine PREPARACIONES ÓTICAS, ANTIBIÓTICOS Neo/Polymyxin/HC Ofloxacin Pramoxine/HC PREPARACIONES DE FLUORURO INHIBIDORES DE LA COLAGENASA PERIODONTAL Doxycycline ACCESORIOS Y PREPARACIONES DENTALES Triamcinolone Sodium fluoride drops Stannous fluoride rinse PREPARACIONES PARA LAS HEMORROIDES HC Pramoxine Lidocaine-Prilocaine DERIVADOS DE LA VITAMINA A (REQUIEREN PA) Adapalene Tretinoin QUERATOLÍTICOS Benzoyl Peroxide AGENTES SISTÉMICOS PARA EL ACNÉ (REQUIEREN PA) Amnesteem Claravis Sotret AGENTES TÓPICOS PARA EL ACNÉ BP Wash 5% BP Wash 10% Benzoyl Peroxide,- Clindamycin, -Urea, Clindamycin Eyrthromycin Sod.Sulfacet/Sulfur, -Urea AGENTES TÓPICOS PARA ROSÁCEA Metronidazole ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Bacitracin Bacitracin-Polymyxin Erythromycin Erythromycin-Benzoyl Gentamicin Mupirocin Neomycin-Bacitracin-Polymixin ANTIMICÓTICOS TÓPICOS Ciclopirox Cream (PA) Ciclopirox Suspension (PA) Ciclopirox Solution (PA) Clioquinol/Hydrocortisone Clotrimazole Cream Clotrimazole Solution Clotrimazole- Betamethasone Econazole Fungoid Tincture Iodoquinol/Hydrocortisone Ketoconazole Cream Ketoconazole Shampoo Lotrimin Spray Lotrimin Ultra Cream Miconazole Cream Miconazole Spray Nystatin Ointment Nystatin Powder Nystatin-Triamcinolone Cream Nystatin-Triamcinolone Ointment Terbinafine Tolnaftate Tolnaftin Undecylenic Acid Solution AGENTES ANTIPSORIASIS 8-MOP Calcipotriene Dovonex (PA Required) Selenium sulfide lotion Selenium sulfide shampoo ANTIVIRALES TÓPICOS Abreva

14 ANTINEOPLÁSICOS Y PREMALIGNAS TÓPICOS Fluorouracil AGENTES ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS TÓPICOS Baja potencia: Hydrocortisone cream, ointment, solution Potencia media: Betamethasone dip lotion Betamethasone val cream Fluticasone cream, ointment Mometasone cream, ointment, lotion Triamcinolone cream, ointment Alta potencia: Amcinonide ointment Betamethasone dip cream Betamethasone val oint Fluocinonide E cream Potencia muy alta: Clobetasol prop E cream Clobetasol prop cream, gel, ointment, solution AGENTES TÓPICOS, VARIOS Papain-Urea-Chloro Aluminum Chloride soln 20% Baby oil (generic) Calamine lotion Calamine Phenolated suspension Calamine suspension Cerave Diaper rash Dimethicone lotion 1.3% Dimethicone-zinc oxide Vit A D cream Trichloroacetic Acid Trypsin, Balsam Urea 50% cream Zinc oxide 20% ointment Zinc oxide 40% ointment INMUNOMODULADORES TÓPICOS (REQUIEREN PA) Elidel Imiquimod Protopic ANESTÉSICOS TÓPICOS Lidocaine,-Prilocaine ANTIPARASITARIOS TÓPICOS Malathion Permethrin Piperonyl ANTISÉPTICOS, GENERALES Alcohol Prep Swabs Chlorhexidine gluconate CONDONES DIAFRAGMAS/CAPUCHÓN CERVICAL DISPOSITIVOS CON AGUJAS/SIN AGUJAS JERINGAS Y ACCESORIOS ASISTENCIA, DISPOSITIVOS, EQUIPOS RESPIRATORIOS JERINGAS DE GOMA Nasal Aspirator INMUNOSUPRESORES CellCept oral solution Cyclosporine Gengraf Mycophenolate Rapamune Sandimmune Oral Soln Tacrolimus