Obesidad en el paciente diabético

Transcripción

1 Obesidad en el paciente diabético Dra. Imperia E. Brajkovich M. Medicina Interna-Endocrinologìa Profesor Titular y ex-jefe de Catedra Servicio de Medicina Interna B Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela Presidente de FLASO Director de EIM Venezuela Presidente de SVEM Ex-presidente de AVESO (Venezuela) Vital Statistic: Waist Circumference CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD CONGRESO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES 9 de Septiembre del 2014

2 Agenda Fisiopatologia Guia Clinicas de tratamiento Farmacos para obesidad Como escoger el tratamiento para diabetes Nuevos farmacos Cirugia bariatrica Conclusiones

3 Fisiopatologia

4 Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético Péptidos Entero - Insulares Incretinas = GLP-1 y GIP No Incretinas Insulina Grelina PYY PP = Péptido Pancreático PYY = Péptido YY GLP1 = glucagon like peptide 1 OXM = Oxintomodulina CCK = Colecistokinina Expert Rev Clin Pharmacol. (Feb) 2010; 3 (1): 73

5 Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético Péptidos Entero - Insulares No Incretinas 1. Insulina 2. Grelina 3. PYY Incretinas = GLP-1 y GIP

6 S e c r e c i n I n s u l i n a Secreci n de Insulina ( m U/ ml ) ó ó Progresión a diabetes refleja la falla de la célula beta de compensar las demandas de insulina % CI GAA DM EMBS = estimated metabolic body size TGN ITG TGN TGN TGN Progresan No progresan Acci ó n de la Insulina (mg/kg EMBS por min) A c c i ó n d e l a I n s u l i n a Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104:

7 Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético Péptidos Gastro-Intestinales No Incretinas 2. Grelina: Favorece el balance calórico + Secretada en el fundus gástrico e intestino proximal con el ayuno / posterior a la ingesta Concentración inversamente proporcional al peso corporal Efectos Hipotálamo = apetito / gasto energético Islotes pancreáticos = secreción de insulina Hipófisis = secreción de hgh Diferenciación Preadipocitos Adipocitos Cummings DE et al. J Clin Invest 2007; 117: 13 Vetter ML et al. Ann Intern Med 2009; 150: 94

8 Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético 3. PYY Péptidos Gastro-Intestinales No Incretinas Secretado por las Células L del Intestino distal Efecto mediado por receptores en el SNC y SNP Saciedad = Vaciamiento gástrico = Ingesta calórica = Ballantyne GH et al. Obes Surg 2006; 16: 651 Vetter ML et al. Ann Intern Med 2009; 150: 94

9 Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético Péptidos Entero - Insulares No Incretinas 1. Insulina 2. Grelina 3. PYY Incretinas = GLP-1 y GIP

10 Células L Células K

11 GLP-1 y GIP son sintetizados y secretados por el Intestino en respuesta a la ingesta de alimentos Células L (ileon y colon) ProGIP Proglucagon GLP-1 [7 37] GIP [1 42] GLP-1 [7 36 NH 2 ] Células K (Duodeno y yeyuno) Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003; 26:

12 GLP-1 (pmol/l) Niveles de GLP-1 disminuyen en DM p < 0,05 * * * * * * * TGN (n=33) Diabetes tipo 2 (n=54) Tiempo (min) Adapted from Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:

13 El Octeto final Disminución de secreción de insulina Incremento en la Disminución secreción glucagon efecto incretina Disfunción neurotransmisores HIPERGLUCEMIA Incremento en la reabsorción de glucosa Aumento de la producción hepática de glucosa Incremento en la lipólisis Disminución de la captación de glucosa

14 Guias de tratamiento

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17 Efectos a largo plazo del ejercicio en pacientes con DM Captación basal de glucosa Respuesta del M. esquelético a la insulina. la glucemia en ayunas /postprandial. la capacidad oxidativa de grasa en el M.E. la hemoglobina glucosilada (A1c).

18 Tipo de Ejercicio Intensidad Duración por Semana Frecuencia Aeróbico (Caminar, correr, ciclismo, nadar) MODERADO: 40-59% VO2/ FC b 55-69% FC max VIGOROSO: 60-84% VO2/FCb 70-89% FC max 210 min total 125 min total No mas de 2 días consecutivos SIN EJERCICIOS Fuerza y Resistencia ( Tensión progresiva de Grupo musculares cortos y largos) MODER A VIG: 8-10 Ejercicios 2-4 sets 8-10 repeticiones 1-2 min intervalo 60 min total incluidos en los Aeróbicos 2 o mas veces a la semana

19 Como escoger el hipoglicemiante adecuado??? 1. Eficacia 2. Seguridad 3. Efectos colaterales 4. Caracteristicas del paciente 5. Precio

20 Heterogeneidad de la DM2 Antec. familiares Genética Edad al Dx.. 1. Edad y IMC 2. Reciente diagnostico,cuantos años de diagnostico 3. Mal control metabólico previo 4. tto adecuado y su cumplimiento 5. Tendencia a la cetosis (Enfermedad intercurrente) 6. Contraindicaciones a orales (Insuf.Renal o Hepatica) 7. Barreras para insulinizar ( paciente y medico) 8. Perdida de peso involuntaria o ganancia de peso? 9. Ha tenido hipoglicemias.las percibe???

21 Aproximación al manejo del paciente con hiperglicemia Más riguroso Menos riguros Actitud del paciente y esfuerzo esperado por el pte Riesgos potenciales asociados con la hipoglicemia o otros efectos adversos Duración de la enfermedad Expectación de vida Comorbilidades importantes Complicaciones vasculares establecidas Recursos, sistema de salud local Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)

22 Cambio de Peso (kg) UKPDS (34). Lancet 1998: 352: Ganacia de Peso con el tratamiento Insulina Convencional Chlorpropamida Glibenclamida Metformina Años desde la randomización

23 Lean et al. Diab Met 1990;7: Reducción de Peso puede incrementar la expectativa de vida en pacientes con DM2 95% CI 1kg peso perdido se asocia a incremento de sobrevida en 3 4 meses 10kg peso perdido predice restauración del 35 % de la expectativa de vida

24 Otras consideraciones: La mayoria de los pacientes con DM tipo 2 tienen sobrepeso/obesidad ( 80%) Peso: Cambios de estilo de vida Metformina DPP4 inhibidores (peso neutro) GLP-1 agonistas del receptor Cirugia Bariatrica? Orlistat Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

25 Terapia antihiperglucémica en la DMT2: recomendaciones generales Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

26 Farmacos para obesidad

27 El 35 % de los pacientes recibiendo el medicamento deben haber perdido un mínimo de 5% del peso corporal, comparado con el peso al inicio del ensayo Ese grupo debe incluir al menos el doble de individuos que el número de pacientes que lograron una pérdida de peso similar en el grupo placebo Alternativamente, el tratamiento debe resultar en una pérdida de un 5% del peso corregido vs placebo

28 Fármacos Antiobesidad. Evaluación de la eficacia (FDA) USA y (CHMP-EMEA) Europa Peso: Absoluta = > 10 % del peso inicial Relativa = doble ó > 5 % que placebo duradera de peso ( > 12 meses ). de grasa = > 80 % de la pérdida total de peso % de respondedores = Doble que el placebo Seguridad y seguridad aceptable a largo plazo (2 anos) Mejoría de las comorbilidades y calidad de vida FDA Washington DC Sept/96: 5. Division of Metabolic and Endocrine Drugs Products. Guidance for the clinical evaluation of weight-control drugs

29 Manejo de la Obesidad. Metas Kcal/día en la dieta 0,5 1 Kg/sem 7 10% peso en 6 meses Al menos 10% peso al año Continuar la perdida de peso si es necesario y evitar la reganancia Lancet 2005;365: Obes Res 1998;2(Suppl 6):51S 209S Circulation 2004;109:551 6 Am J Med. 2002;113: Diabetes 2004;53:

30 Orlistat 1. Aprobada en Aprobada para adolescentes (Edad 12 años). Única con estudios a 4 años 3. Metanalisis: Produce un promedio de pérdida de peso sustraído del placebo de 2,7 Kg al ano Int J Obes 2003;27:1437

31 Mecanismo de acción de Orlistat LIPSTATINA (Streptomyces toxyricini) Luz Intestinal Enterocito Orlistat TG MG AcG TG Micela TG=triglicérido; MG=monoglicérido; AcG= Acido graso

32 Placebo Pramlintide 90 ug BID Pramlintide 120 ug BID Hollander PA. et al: Diabetes Care. 2003;26:

33 Variación de Peso (Kgs) % de pacientes con Pérdida de peso Estudio Fase III de 1 año de duración (extensión a 2 años) Placebo Lorcaserin % 10% p < J. Pharmacol. Exp. Ther 2008; 325 (2): 577 Bryson A, et al Br. J. Clin. Pharmacol 2009; 67(3), 309 Expert Rev Clin Pharmacol 2010; 3(1): 73

34 159, 41, 24 semanas, Edad= 40 años. IMC= 38,0 Datos de Arena

35 Datos de Orexigen

36 Cual fármaco escoger como tratamiento cuando hay obesidad?

37 Peso con drogas Ganancia de peso: SU TZD Insulina Peso neutral: Metformina Amilin A. IDPP-4 Perdida de peso: Metformina Amilin A. incretina A.

38 Farmacos que incrementan peso Farmacos Incremento de peso Mecanismos Sulfonilurea/ Glinidas 0.7 a 2.6 Kg glucosuria, apetito TZD 3 a 4.8Kg Efecto de clase, GV vs GSCT Insulina 3 a 5 Kg/1er año Reganancia del edo.catabolico, efecto anabolico, lipogenesis, hipoglicemias, genetica, Litium,valproato Antipsicoticos Anticonvulsivantes, Antidepresivos Dislipidemia, prediabetes Accion similar a insulina, 5 a 10Kg apetito, dulces y grasa, interfieren balance energetico, alteracion de la tasa metabolica en reposo Mac.Farlane Hipertension 2009 Ridderstrale et al.: Intern Med 2006, 259:314

39 Cambios en el peso durante tratamiento intensivo Cambios en peso en (kg) ADVANCE ACCORD VADT ORIGIN Brazo intensivo Brazo estandard to kg to Kg Skiler, et al. Circulation 2008;Dec 17 ORIGIN trial Gerstein et al NEJM june 2012

40 Eficacia del tratamiento DM2 500 DM2 que ingresaron ACD % muj., ẋ 61 años (35 a 93). HbA1c inicial final ẋ 5.2 meses (94% 6 meses). Tto al final T.Ev. Peso HbA1c (5) n Grupo Droga años kg Inic. Final D&E Todas* MTF SU* Combo oral Monoterapia Insulina** + oral sola <0.05 vs. D&E y <0.005 vs. MTF, 2 <0.05 vs. D&E y MTF, 3 < vs.mtf, 4 < vs. Monoter, 5 < vs. Monoter, 6 <0.05 vs. Monoter, 7 <0.05 vs. Combo oral, 8 <0.005 vs. Combo oral, 9 < vs. Combo oral, 10 =0.05 vs. Combo oral. 11 <0.05 vs. Combo oral, 12 < vs. Combo oral, 13 < vs. Combo oral, 14 <0.05 vs. Combo oral. Adaptado de Wandurraga E, Aschner P: Diabetes 2008;57 (Suppl.1):2064-PO.

41 Terapia inicial Monoterapia: Metformina Si hay intolerancia SU, Gli, Glip, GLP-1, Pio, Ac Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

42 Intermedia bajo Peso neutro Muy raro alto Obeso/sobrepeso, adulto mayor, con riesgo de hipoglicemias Inhibidores de DPP-4 (oral) Mejora la secreción de insulina en células- β en respuesta a hiperglucemia y suprime secreción de glucagon de las células, Terapia antihiperglucémica en la DMT2: recomendaciones generales Diabetes Care April 19, 2012 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012]

43 Obeso, no catabolico, gluco o lipotoxico Alto Baja Baja peso Efectos GI Alto costo Análogos de GLP-1 (parenteral) Mejora la secreción de insulina en células- β en respuesta a hiperglucemia y inhibe secreción de glucagon de las células, retarda el vaciamiento gástrico y aumentan saciedad y disminuye la apoptosis Terapia antihiperglucémica en la DMT2: recomendaciones generales Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012]

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46 Diabetes Care Publish Ahead of print, published online April 19, 2012

47 Variación de Peso (6.5 años) Glargina (n = 6264) Estándar (n = 6273) P Δ de peso desde aleatorización 1.6 kg (3.5 lbs) -0.5 kg (1 lb) <0.001 Origin NEJM 2012; 367: 319

48 Cambio de peso (kg) Menos ganancia de peso con Detemir vs. Glargina en DM Glargine pm Detemir pm * p = Detemir pm NPH pm Glargine pm Riddle semanas Philis-Tsimikas semanas

49 Otros tratamientos!

50 El riñon tiene un rol importante en el metabolismo de la glucosa Contribuye entre el 20% al 25% de la glucogenesis Filtra y reabsorbe a nivel del tubulo proximal aproximadamente 180 mg/dia de glucosa Lo hace via transportador SGTL2

51 La glucosa plamatica es reabsorbida por el tubulo proximal El inhibidor de SGLT2 bloquea la reabsorción, aumentando la excreción de glucosa urinaria

52 Eficacia de Dapagliflozin como Add-On a Metformina (102 sem.) en DM-2 no controlados con sólo Metformina (P-988) Promedio Ajd. Δ desde la LB(SE)* Resultados en la semana 102 PBO +MET DAPA 2.5mg +MET DAPA 5mg +MET HbA1c, % 0.02 (0.11) (0.10) (0.10) GPA, mg/dl (3.6) (3.2) (2.8) Peso, kg -0.7 (0.5) -2.2 (0.5) -3.4 (0.4) DAPA 10mg +MET (0.09) (2.7) -2.8 (0.4) % Pts con 1 evento de hipoglicemia * Análisis Longitudinal de mediciones repetidas. Excluye datos post-rescate. Incluye datos post-rescate. Lifford, L. et al: ADA 2011, Poster 988

53 Cirugia Bariatrica

54 Posición del IDF para indicación de cirugía bariátrica ) ver tabla anexa 2) debe haber equipo multidiciplinario 3) debe ser considerado tempranamente cuando no hay un buen control con el tratamiento habitual para reducir complicaciones cronicas.

55 1. Cambios en el estilo de vida la piedra fundamental del tratamiento 2. Adecuada seleccion de los tratamiento orales e insulina y manejo de dosis 3. En caso de necesitar otros farmacos ej.antipsicoticos debe de trabajarse en equipo 4. Uso de farmacos para obesidad combinado con los tratamientos hace necesario e ajuste de dosis 5. Cirugia bariatrica debe de ser indicada en las etapas tempranas

56 INTERVENCI ÓN MÍNIMA GRACIAS!!!!...por INTERVENCI ÓN su INTENSIVA hospitalidad y PARA amistad MODIFICACI ÓN DEL ESTILO DE VIDA