en el tratamiento de las personalidades narcisistas graves

Transcripción

1 Premio Cárcamo Utilidad del diagnóstico psicoanalítico en el tratamiento de las personalidades narcisistas graves Nuestra experiencia clínica * Rubén M. Basili Introducción Los objetivos del presente trabajo son destacar la importancia del diagnóstico psicoanalítico en la patología narcisista grave. En él del cual se establecen criterios diagnósticos también psicoanalíticos para poder configurar así una nosografía psicoanalítica, distinta de la psiquiátrica, a la cual puede o no complementar. Esta nosografía psicoanalítica es útil para establecer la evolución, el pronóstico y el tratamiento en las personalidades narcisistas graves. Los diagnósticos psicoanalítico s son dinámicos, ya que se van configurando con el material de las entrevistas y de las sesiones no sólo individuales sino también grupales y familiares. Importancia del diagnóstico psicoanalítico en las personalidades con trastornos narcisistas graves Desarrollar la capacidad diagnóstica es fundamental sobre todo cuando un psicoanalista trabaja en un hospital con pacientes graves, donde por las características de la patología narcisista y por el excesivo número de pacientes que tiene que atender, el factor tiempo es apremiante y, por lo tanto, tiene que tratar de tener ideas claras y concisas de lo que está ocurriendo con cada uno de sus enfermos. * Dirección: Echeverría 3000, (1428) Capital Federal, R. Argentina.

2 154 Rubén M. Basiti Por ejemplo, el diagnóstico es importante en la patología narcisista grave para evaluar la evolutividad y establecer un pronóstico, indicar una internación o un alta con todas las implicancias prácticas que esto suele tener (riesgos de suicidio, homicidio, accidente). También es importante desde el punto de vista del tratamiento: en la psicoterapia de estos pacientes narcisistas graves, es fundamental interpretar el punto de urgencia de las sesiones porque si no pueden hacer un "como si tomaran insight" y se someten al objeto valorizado, el analista en la transferencia, hasta que en forma brusca abandonan el análisis una vez encontrado otro objeto valorizado que los protege de las ansiedades de abandono (psicosis, suicidio); pudiera ser otro analista. Esta actuación es una consecuencia de no sentirse entendidos por el analista al que entonces abruptamente desvalorizan y abandonan. Si en lugar de funcionar como objeto valorizado, el analista funciona como objeto desvalorizado, el borderline o la personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut, al no sentirse comprendido, lo denigra de entrada y ni siquiera tiene lugar "el como si se analizara". (Esto lo veremos en el caso Juan.) En el curso del análisis de las personalidades narcisistas graves, el diagnóstico psicoanalítico puede determinar una vía de abordaje, modificar un estilo interpretativo y las actitudes del analista. Esto ocurre, por ejemplo, respecto a la regresión, a la idealización, a la agresión, a la observación de la neutralidad analítica, etc. La regresión al comienzo del análisis, al finalizar la sesión o la semana puede no ser conveniente en los cuadros borderline, los que suelen presentar, a raíz de la regresión, un episodio de psicosis esquizo-afectiva no deseable al principio del análisis. En general la familia lo saca del tratamiento y consulta con otro terapeuta. En cambio sí puede ser conveniente al comienzo del análisis en una personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut, como lo veremos en el caso Juan, o avanzando el análisis en un borderline propiamente dicho, donde en la psicosis esquizo-afectiva transferencial podemos entender el conflicto en el delirio del paciente y ahorrar muchas horas. Lo mismo sucede con la idealización, en los pacientes borderline propiamente dichos. Pensamos con Kernberg que la idealización implica aumento de la disociación y que permitirla es hacer más "borderline al borderline"; hay que interpretar en transferencia negativa mostrando la agresión y la disociación que subyacen a ella. Esto lo veremos en el caso María. En cambio, en una personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut, pensamos con Kohut que la idealización es una expresión de las transferencias narcisistas que deben ser vivenciadas en la transferencia para promover el desarrollo del seudo-self grandioso al self coherente en el sentido de Kohut. Respecto a la agresión hay cuadros borderline en los que hay que interpretarla en transferencia positiva (al estilo de Guntrip) "dándoles un sujeto agredible pero no destruible en la transferencia" (al estilo de Winnicott). (Esto lo veremos en el caso María.) A veces hay que hacer el diagnóstico diferencial entre una agresión por reacción tera-

3 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 155 péutica negativa en un borderline y un furor narcisista en el sentido estricto de Kohut. En el primer caso hay que interpretarla en transferencia negativa poniendo límites al paciente; en el segundo hay que permitirla para promover el desarrollo del self. (Esto lo veremos en el caso Juan y en el caso Leonardo.) La neutralidad analítica no puede ser mantenida en un paciente borderline con múltiples actuaciones, drogadicción, promiscuidad sexual horno o heterosexual, accidentofilia, intentos de suicidio, etc. A través de las mismas el paciente puede estar pidiéndonos un continente adecuado, por ejemplo, una internación. (Esto lo veremos en el caso Leonardo.) Dar un modelo de identificación en la transferencia puede ser importante en un borderline cuyo padre es débil y distante; esto se sabe a través de un diagnóstico psicoanalítico de los roles familiares. Además otra utilidad del diagnóstico psicoanalítico en las personalidades narcisistas graves puede darse en el plano biológico. Si el paciente requiere tratamiento biológico, para que éste sea racional, hay que entender dinámicamente al enfermo psiquiátrico grave, lo que también es una consecuencia del diagnóstico psicoanalítico: "Hay que medicar psicoanalíticamente", dice Otto Kernberg. Una situación clínica que ejemplifica la utilidad práctica del diagnóstico psicoanalítico en las personalidades narcisistas graves y que se da casi a diario en el hospital, y muy frecuentemente en la práctica privada de los que atendemos psicóticos, es la siguiente: el juez nos suele preguntar cómo será la evolución y el pronóstico de la enfermedad de un paciente con un brote psicótico agudo, evaluar el riesgo "para sí o para terceros" de lo que depende la internación, y si, en nuestra opinión, deberá ser declarado o no insano y si en caso de ser internado, podrá o no ser dado de alta dando una fecha estimativa de la misma. Los elementos aportados por el psicoanálisis pueden ser importantes para hacer el diagnóstico y el diagnóstico diferencial y poder así contestar al juez. Ejemplo, un paciente con una psicosis esquizo-afectiva en una personalidad borderline donde puede plantearse el diagnóstico diferencial con el brote agudo de una esquizofrenia paranoide. Nótese que los diagnósticos de personalidad "borderlíne" y de psicosis esquízo-afectiva son de resorte exclusivo del psicoanalista, ya que se hacen en el campo de la transferencia-contra transferencia y con parámetros exclusivamente psicoanalítico s (Modell). Si se trata de un episodio de psicosis esquizo-afectiva, el episodio psicótico agudo más frecuente en la actualidad, le informaremos al juez: que es un episodio reactivo agudo, que evolucionará favorablemente sin dejar defecto alguno; que es conveniente que el paciente esté internado mientras haya síntomas psicóticos por peligro de suicidio, accidente, homicidio, pero que la productividad psicótica durará poco tiempo por lo que podrá ser dado de alta en el lapso de semanas. La internación lo aísla de los factores familiares, laborales y sociales

4 156 Rubén M. Basili que activan el conflicto; por eso hemos abandonado en estos casos la internación domiciliaria. Con la internación, el paciente restructura su "mundo borderline" y vuelve a emplear la disociación como mecanismo de defensa de elección, disminuyendo la proyección y la productividad psicótica. Por ejemplo, pone todo lo bueno, lo aceptado, lo valorizado, en el jefe de sala, y todo lo malo, lo rechazado, lo desvalorizado, en las psicólogas. Hay pacientes que de alguna manera saben esto por sus internaciones anteriores y por su análisis y al comienzo de un episodio de psicosis esquizo-afectiva se autointernan. Esto es relativamente frecuente en la psicosis esquizo-afectiva y no se ve en el brote agudo de la esquizofrenia. Lo que hay que atender, en estos casos, es la estructura básica de personalidad "borderline", que originó la psicosis, para poder evitar así la aparición de nuevos episodios. Se logra a través de un análisis adecuado. Muy distinto hubiera sido nuestro informe si, por ejemplo, el cuadro psicótico agudo hubiese sido por un brote de esquizofrenia paranoide. El hecho de que un paciente sea o no declarado insano tiene una gran repercusión laboral, social y profesional. Además de la internación, si es un episodio de psicosis esquizo-afectiva, con criterio dinámico psicoanalítico, le indicamos un tratamiento con antidepresivos (Anafranil, etc.), ya que la depresión es el motor de los síntomas proyectivos (delirio, alucinaciones). En cambio, si el paciente hubiera padecido de un episodio agudo de una esquizofrenia paranoide habríamos indicado neurolépticos (Halopidol, Ampliactil, etc.). Proceder a la inversa, en cualquiera de los dos sentidos sería provocar una iatrogenia grave. La internación permite hacer un control adecuado en la medicación y también es un factor de prevención de las enfermedades psicosomáticas tan frecuentes en los cuadros borderline. Los "borderline" son la expresión clínica de un intento de elaborar la posición depresiva, una estructura defensiva frente a la depresión (Pichon-Riviere: Rolla), y la mejoría con antidepresivos, que es un aporte del psicoanálisis, es tan importante, que quedó establecida como uno de los parámetros diagnósticos en los clínicamente polimorfos cuadros "borderline" (Bernstein) y como tratamiento básico en las psicosis esquizo-afectivas (Kernberg; Kroll; Masterson; Bernstein; Maj; Levinson; Levitt, etc.). Fueron los psicoanalistas, sobre todo a través del diagnóstico psicoanalítico, quienes produjeron el cambio más revolucionario y seguramente el más importante en la terapéutica biológica de las enfermedades mentales agudas y crónicas que se produjera en los últimos veinte años con la introducción de los antidepresivos y el abandono de los neurolépticos en el tratamiento farmacológico de los borderline; y fueron psicoanalistas argentinos (Pichon-Ríviere: Rolla; Morgan) los

5 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 157 que enunciaron primero el concepto psicopatológico sobre el que se apoya el hecho terapéutico antes mencionado. En lo que a evolución y pronóstico respecta, el diagnóstico psicoanalítico realizado en la patología narcisista aguda suele ser muy útil, por ejemplo, y volviendo al tema de la psicosis esquizo-afectiva, el episodio psicótico agudo más frecuente en la actualidad, una vez hecho el diagnóstico sabemos que es confusional (alto riesgo de accidente) en algún momento de su evolución, salen rápido, salen solas y no dejan deterioro esquizofrénico ni defecto yoico o sea que no evolucionan ni hacia la esquizofrenia residual, ni hacia la esquizofrenia crónica, por lo que el pronóstico de la afección en sí es siempre muy favorable pero no ocurre lo mismo con el trastorno básico de personalidad borderline que la ocasionó. No evolucionan hacia la esquizofrenia crónica aun sin tratamiento farmacológico alguno en tanto y cuanto se aísla al paciente de los factores que activan el conflicto, la esposa, los padres, el trabajo, etc.; esto se logra con una internación en un establecimiento adecuado. Si en una psicosis esquizo-afectiva (enfermedad cuyo diagnóstico de certeza sólo puede hacerse a través del estudio de las sesiones del paciente con lo que se diagnostica la personalidad de base borderline siempre presente en la psicosis esquizo-afectiva) aparece un defecto esquizofrénico y una evolución hacia la esquizofrenia crónica es por la medicación inadecuada (neurolépticos) y sobre todo por la internación en un sitio inadecuado. Los neurolépticos confunden y deprimen más el paciente prolongando la productividad psicótica, además de dificultar la relación de objeto, por ejemplo con el analista. La internación en un sitio no adecuado dificulta la relación con el objeto externo real, favorece la proyección (identificación proyectiva masiva), y por todo esto empobrece más al yo. En síntesis pensamos con Laing y con Searles que es el medio psiquiátrico el que esquizofreniza y no la psicosis esquizo-afectiva; esto se sabe a través de la tipificación psicoanalítica de la afección y del posterior estudio psicoanalítico de su evolución. Diagnóstico psicoanalítico de las personalidades con trastornos narcisistas graves. Teoría y técnica del conflicto psíquico Partiendo del concepto freudiano de que la enfermedad mental es la expresión clínica de un intento penoso y fallido de resolver el conflicto psíquico, se entiende que toda la labor diagnóstica psicoanalítica se centre en el conflicto psíquico, en su doble vertiente edípica y preedípica.. "~o '.r!f"i La patología narcisista grave es fundamentalmente preedípica. Nosotros, en la clínica, cuando hablamos de patología preedípica, nos

6 158 Rubén M. Basili manejamos con los conceptos de conflicto esquizoide, en el sentido de Fairbairn, complejo de Edipo temprano, en el sentido de Klein, y de discarencias afectivas en el sentido de Bowlby * que originan alteraciones en la fase de individuación-separación, según el esquema psicoevolutivo de Mahler, sobre todo en las subfases de alejamiento y de reacercamiento. Esta patología preedípica condiciona posteriormente una patología edípica, que también deberá ser diagnosticada psicoanalíticamente. Conflicto esquizoide en el sentido de Fairbairn: fenoménicamente se lo describe como miedo al acercamiento y miedo al abandono posterior. Psicoanalíticamente se lo define por las ansiedades de abandono y las defensas, vale decir, la disociación, en él intervinientes. Nótese que la disociación es doble, en el yo y en el objeto (y constituye lo que Fairbairn llama fenómeno esquizoide **). El conflicto esquizoide se juega durante la dependencia infantil en la fase oral primaria del esquema psicoevolutivo de Fairbairn. Este conflicto es, según Fairbairn, universal, fundan te y estructurante del psiquismo humano, nuclear, nodular de toda la patología mental (en especial, la narcisista), y, como el Edipo fálico, en el sentido de Freud, es irresoluto. Las características arriba mencionadas las comparte con el Edipo fálico freudiano pero, a diferencia de éste, no ofrece diferencias significativas de sexo ***. En mi opinión, la noción de universalidad del conflicto, tan importante en psicoanálisis, se puede mantener así a lo largo de toda la teoría y la clínica de las personalidades narcisistas graves gracias a los descubrimientos de Freud y de Fairbairn. Conflicto de Edipo precoz, en el sentido de Klein; se juega en la posición depresiva en el sentido de Melanie Klein de la siguiente manera: "tanto para el varón como para la niña, el primer objeto de deseo es el pecho de la madre, y al padre se lo percibe primero como rival. Pero, ante las ansiedades persecutorias y depresivas que devienen de la relación con la madre y con el pecho de la madre, el pene del padre se convierte rápidamente, para ambos sexos, en un objeto alternativo de deseo oral, hacia el que la criatura se puede dirigir apartándose del pecho materno". Para la niña, esta primera aproximación al pene es un paso hacia la heterosexualidad que prepara el terreno para la genitalidad y el deseo de incorporar el pene en su vagina. Pero, al mismo tiempo contribuye a sus tendencias homosexuales, en la medida en que, en ese estadio del desarrollo, el deseo oral se vincula con la incorpora- * Discarencia afectiva: déficit o exceso de afecto, o afecto fuera de timing. ** El fenómeno esquizoide encuentra su expresión psicopatológica más conspicua en una entidad clínica psicoanalítica: la detachment neurosis o "neurosis de desapego". *** El conflicto esquizoide encuentra su expresión psicopatológica más conspicua en una entidad clínica psicoanalítica: las neurosis de abandono.

7 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 159 ción y la identificación, el deseo de ser alimentada por el pene se acompaña del deseo de poseer un pene propio. Para el varoncito, este pasaje hacia el pene del padre como alternativa del pecho de la madre es primeramente un movimiento hacia la homosexualidad pasiva, pero, al mismo tiempo, la incorporación del pene de su padre lo ayuda a identificarse con él y de este modo fortifica su heterosexualidad. Para Klein, a través de este conflicto universal, la oralidad lleva a la genitalidad. Los mecanismos de defensa que, por excelencia, juegan en el Edipo precoz son, según Klein, la introyección y la proyección, fundan tes y estructurantes del yo. Para Kernberg, este conflicto de Edipo temprano no se daría en circunstancias normales, sí se daría en circunstancias patológicas, por ejemplo, en los "borderline" cuya madre, con una sexualidad patológica, estimula en forma prematura e intensa la sexualidad del niño. Este Edipo precoz condicionaría que se juegue en forma patológica el Edipo fálico. En cambio, el conflicto esquizoide, en sentido de Fairbairn, tendría que jugarse en forma patológica en la fase oral, para condicionar un Edipo patológico en la fase fálica. En esta etapa oral ocurrirían las discarencias afectivas. Nótese que la crítica que Kernberg le hace a Klein es parecida a la que Jung le hizo a Freud, respecto a la sexualidad infantil y a la universalidad del Edipo fálico. Nótese también que Kernberg acepta la universalidad del conflicto esquizoide en el sentido de Fairbaim. Toda la labor diagnóstica se centra en torno a un conflicto que nosotros proponemos llamar de alejamiento-acercamiento, sistemáticamente mal elaborado en los cuadros borderline, donde intervienen en forma combinada, en 10 que a ansiedades y defensas se refiere, el conflicto esquizoide de Fairbairn y el conflicto de Edipo de Freud. Todo el análisis de las personalidades narcisistas graves se desarrolla en torno a este conflicto de acercamiento-alejamiento que el analista debe interpretar en la transferencia con lenguaje preedípico y edípico; oral, anal, fálico-uretral, genital, etc. Un concepto metapsicológico que tenemos en cuenta por sus repercusiones clínicas es el de yo como estructura endopsíquíca con energía propia, capaz de disociarse, de reprimirse y entrar en conflicto consigo misma pudiendo establecer relaciones de objeto relativamente independientes entre sí, como lo enunciara Fairbairn. El concepto de estructura está indisolublemente vinculado al de energía, como se sostiene en la termodinámica moderna: la estructura deviene de la energía. Esto 10 dijo hace muchos años Fairbairn. En resumen toda la labor diagnóstica se centra en torno al conflicto. Diagnosticar psicoanalíticamente el conflicto psíquico en su doble aspecto preedípico y edípico es tipificar psicoanalíticamente las ansíe-

8 160 Rubén M. Basili dades, las defensas, las discarencias afectivas en él intervinientes, además de los contenidos. Todo esto se hace en el campo de la transferencia-contratransferencia, las que también pueden ser psicoanalíticamente diagnosticadas. Sobre todo del análisis de los sueños, las fantasías, los recuerdos infantiles, etc., surgen dónde están los puntos de fijación y cuáles son las discarencias afectivas (experiencias de abandono y agresión) y los contenidos del conflicto psíquico; también de estos parámetros se puede inferir la resignificación del conflicto preedípico en el conflicto edípico y a la inversa. Diagnóstico psicoanalítico de las personalidades con trastornos narcisistas graves: teoría y técnica de la discarencia afectiva y del trauma psíquico sexual infantil El concepto de trauma psíquico sexual infantil también está presente en la teoría de las personalidades narcisistas graves y debe ser pesquisado en la clínica como un parámetro psicoanalítico. "La discarencia afectiva es el exceso o el déficit de afecto, o el afecto fuera de timing" por parte del objeto primario (Bowlby; Robertson; Spitz; Mahler). Estas discarencias afectivas que son fundamentales en la psicopatogénesis de las personalidades narcisistas graves ocurrirían en la fase IJI de individuación-separación sobre todo en las subfases JI o practising (para la personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut) en la subfase III o rapprochement (para los clínicamente polimorfos cuadros borderline), todo esto según el esquema psicoevolutivo de Mahler. Estas discarencias afectivas, más que como un punto de fijación libidinal, actuarían dificultando el desarrollo progresivo del yo, produciendo así labilidad yoica. Ya hemos dado la opinión de Kemberg en el sentido de que la madre del paciente borderline, que también es una borderline, con una sexualidad pregenital, a menudo perverso polimorfa, hiperestimula en forma precoz e hiperintensa las zonas erógenas condicionando una sexualidad patológica en el niño. Esto ocurriría en la etapa oral (oral II, James Masterson) o en la etapa anal (anal JI, Blanck and Blanck), los que serían los puntos de fijación de los borderline en el esquema psícoevolutivo de Freud y Abraham. Para entender a las personalidades narcisistas graves, más que en los conceptos de regresión libidinal a un punto de fijación, nos resulta útil pensar en discarencias afectivas que producen alteraciones en el desarrollo progresivo del yo. En la clínica estas discarencias afectivas se pesquisan en el estudio de los sueños, fantasías, recuerdos infantiles, etc., y pasan a ser así los contenidos del conflicto psíquico.

9 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 161 Un concepto clínico que hemos visto en la práctica psicoanalítica es que un signo de mejoría en el análisis del borderline es la aparición de recuerdos infantiles verdaderos, vale decir no encubridores de situaciones traumáticas de abandono y agresión ocurridos en el período de individuación-separación del esquema de Mahler, como lo veremos en el caso María. Nótese que los recuerdos infantiles de los pacientes borderline son, según Masterson, como los recuerdos infantiles de los psicóticos (según Fairbairn}: verdaderos, porque en ambos casos las funciones de la represión secundaria estarían disminuidas. Las discarencias afectivas se basan en hechos reales y no fantaseados, como puede suceder con el trauma psíquico sexual infantil. Además de la interpretación de los sueños, las fantasías, los recuerdos infantiles o sea de los contenidos del conflicto, las discarencias afectivas también se pesquisan en forma directa estudiando en la historia clínica la biografía del paciente. Desde el punto de vista evolutivo, el conflicto esquizoide de Fairbairn empezaría a jugarse en etapas orales muy precoces del desarrollo y terminaría en el rapprochement aplicando el esquema de Mahler; al final de esta etapa empezaría a jugarse el Edipo fálico en el sentido de Freud, el que terminaría en la subfase IV o de constancia libidinal de Hartmann también dentro del esquema de Mahler con la estructuración del objeto interno a través de las identificaciones secundarias; en todos estos niveles actuarían las discarencias afectivas. En síntesis, la teoría del trauma y la teoría del conflicto psíquico son pilares (shibolets *) fundamentales de la doctrina psicoanalítica y están siempre presentes en la teoría y en la clínica del estudio de las personalidades narcisistas graves. Parámetros psicoanalíticos diagnósticos en las personalidades con trastornos narcisistas graves Con el material clínico de la pre-entrevista, de las entrevistas y de las sesiones individuales, familiares y grupales, se van enunciando interpretaciones que son hipótesis psicoanalíticas, verdaderas explicaciones de hechos clínicos observados, las que así van configurando los parámetros psicoanalíticos que aquí nos ocupan. Con estos parámetros dinámicos se trata de establecer criterios diagnósticos psicoanalítico s sobre cuya base se intentaba hacer una nosografía psicoanalítica de la patología narcisista aguda y crónica. Un ejemplo de criterio diagnóstico psicoanalítico es el que se emplea para diagnosticar los clínicamente polimorfos cuadros borderline, los * Jueces, 12:6.

10 162 Rubén M. Basili que tienen un nexo psicopatológico común constituido por un conjunto de parámetros psicoanalíticos que se diagnostican en el terreno de la transferencia-contra transferencia (Model). Estos criterios diagnósticos, además de dinámicos, son individuales, tentativos y nunca exhaustivos, vale decir siempre susceptibles a la introducción de nuevas variables y a ser modificados. Mediante el estudio de las entrevistas, de las sesiones, de la conducta del paciente se tipifican los impulsos, las fantasías, las ansiedades y las defensas. Interesa el diagnóstico estructural del aparato psíquico. A través de una semiología del yo se exploran el juicio de realidad, las funciones adaptativa, sintética, integradora del yo, etc. Se evalúa así el grado de fortaleza yoica. Se exploran disociaciones en el superyó, etc. Se tipifican el objeto, la relación de objeto, las cualidades del objeto, el número de objetos, la elección de objeto, el significado de la pérdida de objeto, etc. También se tipifican la transferencia, contratransferencia, los vínculos y las conductas. Se estudia la conducta como un puente de unión entre un objeto interno y un objeto externo que también se observa en la transferencia. En esta unión intervienen varias funciones yoicas (en especial las de adaptación, síntesis e integración). Etapas diagnósticas En la práctica clínica tratamos de desarrollar tres etapas diagnósticas para hacer el diagnóstico psicoanalítico en las personalidades narcisistas graves. 1. Diagnóstico psicoanalítico de síntoma y de conflicto. 2. Diagnóstico psicoanalítico de personalidad. 3. Diagnóstico psicoanalítico de enfermedad. Uno, dos y tres son los vértices del primer triángulo diagnóstico de Malan. El segundo triángulo de Malan es interpretar en la transferencia, en lo familiar y en lo social las conclusiones que se obtuvieron del estudio psicoanalítico del primer triángulo. Vale decir, aplicar al análisis del paciente narcisista grave el diagnóstico psicoanalítico. Un primer diagnóstico que tratamos de hacer es tipificar el síntoma, el síndrome, por el cual consulta el paciente; esto nos sirve como indicador para llegar a la ansiedad que controla dicho síntoma y luego la ansiedad nos sirve como indicador para llegar al conflicto que la genera, y a las defensas que emplea el yo inconsciente frente a las mismas.

11 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 163 Las defensas nos sirven como indicador de los mecanismos de inconscientización y para evaluar el grado de fortaleza yoica: por ejemplo, el empleo excesivo de la disociación y de la proyección son elementos de diagnóstico para decir que hay un yo débil. Esto se observa siempre en las personalidades narcisistas graves. En síntesis, los pacientes borderline sienten fundamentalmente ansiedades de separación, de engolfamiento y de abandono (Mahler), y para defenderse de las mismas emplean la disociación y la actuación. Es expresión de un yo débil que no tolera la frustración (la pérdida del control omnipotente del objeto valorizado). Actuar para no recordar y para no sentir (el abandono, la desvalorización, etcétera). A través de un mecanismo de identificación proyectivo-inductiva pueden hacer actuar al otro; lo que se llama inducción. La inducción es un mecanismo de defensa frecuente sobre todo en los borderline a forma psicopática merced al cual hacen sentir al otro un sentimiento, un deseo que le son ajenos, o proyectan sobre el otro un objeto interno que parasita al yo. Primera etapa: diagnóstico psicoanalítico de síntoma y conflicto psíquico Caso María Paciente de 35 años de edad, soltera, muy bonita, angloargentina, vive desde siempre con su madre. Consulta porque fracasa en todas sus relaciones de pareja. Nunca ha tenido relaciones sexuales. Es la hermana mayor de doce hermanos varones a los cuales cuidó "como si fuera su madre". Cuando la paciente tenía 18meses de edad, la madre viajó a Londres porque su madre estaba enferma. Allí permaneció durante diez meses, hasta que la madre murió. María estuvo a cargo de una niñera y de su padre. Su padre es un hombre de negocios importante y ocupado; mantuvo con su familia una relación distante. A partir del viaje antes mencionado la paciente presentó severos episodios de seudocrup, los que se repitieron frente a situaciones de abandono de los padres o de la niñera hasta que la paciente cumplió tres o cuatro años. Los viajes de la madre a Inglaterra se reiteraron a lo largo de toda la vida de la paciente, quedando María a partir de la adolescencia a cargo de la casa. De adulta, aun estando la madre ella ejercía la función materna con sus hermanos; todos ellos se casaron y dejaron la casa paterna. Después ejerció esta función con algunos de sus sobrinos.

12 164 Rubén M. Basili Días antes del casamiento de alguno de sus hermanos la paciente desarrollaba un cuadro de disnea inspiratoria que duraba horas, lo que fue interpretado como una expresión clínica de las ansiedades de abandono. Del análisis de las entrevistas surge la idealización y el sometimiento que la paciente tiene con su madre y con los sustitutos de ella, con un común denominador: la fantasía inconsciente de ser querida, de ser aceptada, de no ser abandonada por estos objetos valorizados; para eso es una "nenita buena" dependiente del deseo de la madre. Así se presentó María en las entrevistas (síntoma). Para poder tolerar el sometimiento a la madre y a los sustitutos de la madre recurre a la idealización. Debajo de la idealización que le sirve para tolerar el sometimiento, subyace una profunda agresión, y debajo de la agresión culpa por la misma. Le interpretamos en la transferencia yendo de la superficie, o sea de lo más consciente, a la profundidad, o sea, a lo más inconsciente, la idealización. el sometimiento, la agresión y la culpa; mostrándole continuamente la disociación y cómo pasamos de ser alternativamente el objeto bueno (Kleín), el objeto aceptado (Fairbairn), el objeto valorizado (Whitacker), a ser el objeto malo (Klein), el objeto rechazado (Fairbairn), el objeto desvalorizado (Whitacker), y cómo éstos son mecanismos que emplea para estar con nosotros en la transferencia. Interpretamos que en María las ansiedades predominantes en juego son ansiedades de abandono, generadas en un conflicto esquizoide. Los contenidos de estas ansiedades en esta paciente fueron paranoides: el estudio de las ansiedades nos remite así a los contenidos preedípicos del conflicto. Los pacientes borderline tienen sistemáticamente una alteración en la regulación de la autoestima. Por eso las ansiedades de abandono no se sienten como tales sino que se resignifican corno desvalorización. El sentimiento de desvalorización continuo que presentaba María pasa así a ser un parámetro psicoanalítico diagnóstico que debe ser interpretado en términos de abandono. Para controlar estas ansiedades de abandono la paciente emplea como principal mecanismo de defensa la disociación y a través del mismo intenta controlar estas ansiedades, transformándose en el deseo de la madre: siendo una hermana-madre-buena que cuida a sus hermanos, por los que siente mucha agresión, al igual que por su padre débil y distante. Esta agresión es desplazada hacia el resto de los hombres. María se siente desvalorizada frente a sus hermanos y frente a los demás hombres que son objeto de su desplazamiento y compite con ellos para valorizarse. La disociación al igual que el abandono son inconscientes y fueron hechos conscientes en María merced a la labor interpretativa.

13 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 165 Estando la paciente en tratamiento el análisis de la transferenciacontratransferencia ratificó la hipótesis diagnóstica anterior, hecha con las entrevistas. En las sesiones primero el analista representó una mamá idealizada frente a la que la paciente se sometía haciendo todo 10 que el analista quería o ella creía que él quería: vale decir, se sometía a lo que proyectaba en el analista adecuando así su conducta; todo esto para evitar el abandono del objeto valorizado (el analista en la transferencia) sobre el cual trataba de ejercer un control omnipotente (por ejemplo, controlaba la hora de comienzo y fin de la sesión en forma extremadamente minuciosa). En un segundo momento en la transferencia-contra transferencia el analista representó un hermano-pareja con el cual la paciente competía para valorizarse. La contra transferencia siempre estuvo teñida de agresión en primer término y de desesperanza en segundo término. En el primer momento del análisis recibimos la agresión de la paciente contra su madre y en el segundo momento la agresión de la paciente contra sus hermanos y parejas. Además esto sucedía, también, a la recíproca: todos ellos seguramente sentían contra María una profunda agresión como le sucedía al analista en la contratransferencia. (Esto fue luego corroborado por referencias familiares.) Le dimos un objeto agredible pero no destruible (Winnicott) y le interpretamos que la agresión era una manera de estar con nosotros guardando distancia óptima. Pensamos que el mecanismo de la contraidentificación proyectiva a veces con cualidad inductora jugó un rol protagónico en el campo de la transferencia-contratransferencia. El odio (hate in the countertransference en el sentido de Winnicott), la desvalorización, el sentimiento de abandono y la desesperanza (hezplesness in the hezpless en el sentido de Winnicott y de G. Adler) fueron los parámetros contratransferenciales diagnósticos más importantes. Al interpretar el Edipo, pusimos especial énfasis en el concepto freudiano de que la angustia de castración es la pérdida del amor del superyó (vale decir, la pérdida del amor de la madre; esto vale sobre todo para la mujer) y además de las cosas que la paciente hace para evitar esta pérdida de objeto valorizado que la protegía del suicidio y de la psicosis. La envidia al pene se interpretó en términos de envidia a la condición de varón porque siendo varón ella sentía que mamá analista no la abandonaría (porque los padres esperaban que ella, el primer hijo, fuera varón). Con esta paciente tuvimos una oportunidad más de volver a ratificar nuestra hipótesis diagnóstica de conflicto y de intento de elaboración de conflicto. El Dr. John Morgan analizaba a la familia; él estudió los

14 166 Rubén M. Basili roles familiares y grupales (dos de sus hermanos se analizaban en grupo en el Hospital Británico). Todo esto llevó al Dr. Margan a configurar una hipótesis psicoanalítica de intento de elaboración del conflicto psíquico en la interacción que coincidía con la nuestra haciéndose de esta manera a través del diagnóstico del conflicto un correlato entre lo intrapsíquico y lo interaccional familiar y grupal. En María, el diagnóstico de síntoma nos remitió a hacer una hipótesis psicoanalítica para el diagnóstico de conflicto, y el diagnóstico de conflicto, a hacer una hipótesis psicoanalítica del rol grupal, social, familiar. El Dr. Margan hizo lo mismo pero a la inversa y coincidimos. "Lo intrapsíquico [el conflicto] se dramatiza en lo interacciona!" (Palazzoli). Los roles familiares (Lidtz), grupales (Bíon), sociales (Wynne) son la expresión de un intento de resolver en la interacción el conflicto intrapsíquico: preedípico y edípico. En síntesis, el diagnóstico presuntivo hecho con las entrevistas se ratificó con el análisis de la transferencia-contratransferencia y con el estudio psicoanalítico de los roles. María tardó entre diez y doce años en sentirse mejor (desaparecieron la anhedonia, los sentimientos de desvalorización, futilidad, desesperanza, vacío, etc.) y en tener cambios en la conducta, sobre todo en sus relaciones de pareja. Se casó, aunque ya no pudo tener hijos, sí tiene una vida sexual satisfactoria. Cuando comenzó a mejorar empezó a traer a la sesión recuerdos infantiles y sueños que tenían contenidos infantiles de abandono y agresión. En nuestra experiencia clínica hemos visto que estos pacientes borderline precediendo a su mejoría, observada en la conducta, traen recuerdos infantiles que son verdaderos, con contenidos de abandono y agresión que se relacionan con la deambulación, vale decir, con el practising y el rapprochement. En esto coincidimos con James Mastersan. Estos recuerdos infantiles son para los psicóticos -como decía Fairbairn- verdaderos o sea no encubridores [screen memories]. Recordemos que en los borderline como en los psicóticos, en tanto no se llega a configurar claramente la situación edípica triangular las funciones de la represión secundaria estarían disminuidas. Estos screen memories otorgan historicidad al paciente. Simultáneamente con los recuerdos infantiles, María, que raras veces traía sueños a la sesión, empezó a traer sueños con intensa angustia, donde se veía que el contenido latente y el contenido manifiesto se aproximaban; se observaba, como en los recuerdos infantiles, la situación traumática de abandono, teñida de angustia y agresión. María comenzó a soñar en colores con un colorido cada vez más brillante a medida que el análisis avanzaba. Esto, y siguiendo las ideas de Garma, fue interpretado como un signo de mejoría a nivel de los afectos (con un punto de fijación anal

15 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 167 en juego) y también como una mejoría del control de los impulsos (esfínteres). Vemos cómo recuerdos infantiles, sueños, fantasías, etc., pasan a ser formas de explorar los contenidos del conflicto, además de las discarencias afectivas y a ser parámetros de la mejoría en el proceso analítico (Masterson). diagnóstico Segunda etapa: psicoanalítico de personalidad Caso Juan Juan es un paciente que fue traído al análisis, a raíz de una crisis marital, por su esposa, a la que él desvalorizaba y maltrataba. El rasgo clínico más sobresaliente era la omnipotencia. Al poco tiempo de iniciar su análisis conmigo lo abandonó en medio de una gran desvalorización a mi persona. Un año después, en momentos en que se estaba divorciando, choca con su coche y tiene un grave traumatismo de tórax, por lo que es internado en el Hospital Británico y operado. A los diez días de la operación, presentó un episodio de confusión mental y un delirio paranoide agudo, de lo que se recuperó a los ocho o nueve días. Entonces comenzó a tener episodios de llanto y a hablar como un chico, pidiendo ayuda. Por este motivo lo vimos en consulta en el Hospital con el Dr. John Morgan. Planteamos la hipótesis diagnóstica de que se trataba de una personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut e iniciamos un nuevo análisis mientras estaba internado. A las semanas el paciente a la par que nos idealizaba nos mostraba los cuadros que pintaba en el hospital. Juan es arquitecto y había querido estudiar Bellas Artes, y el padre no se lo había permitido, desvalorizando a ultranza esta labor. A partir de su adolescencia dejó de pintar. Nosotros no sólo le permitimos el despliegue de grandiosidad y la idealización que hacía del analista y del Hospital Británico, sino que le interpretábamos que eran expresión del esfuerzo que hacía para estar con nosotros y lo valorizábamos. También le decíamos que esto le habría ocurrido en algún otro momento de su vida pero que probablemente su padre austero y distante no se lo había permitido. Luego en una entrevista conjunta con el padre corroboramos esto. Su madre se había separado de su padre cuando Juan tenía quince o veinte meses de edad y se había ido con otra pareja a Gran Bretaña y nunca más tuvo noticias de ella. En nuestra experiencia, la personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut, al igual que el borderline a forma narcisista se tornan

16 168 Rubén M. Basili mucho más analizables después de una regresion, la que frecuentemente es seguida de un episodio de psicosis esquizo-afectiva, y es provocada, como en el caso de Juan, por un accidente. Esto sería porque la regresión que produce el trauma a un punto de fijación muy arcaico, el practising, en el esquema psicoevolutivo de Mahler, le permitiría al paciente proyectar su ideal del yo en el analista o sea en el objeto valorizado, el que ahora permite esta proyección. Esto es la externalización del ideal del yo, que en la transferencia se ve como idealización: todo esto favorece el análisis transformándose la personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut en una personalidad borderline mucho más fácilmente analizable (Gerald Adler). Clínicamente Juan pasó de autosuficiente a dependiente; su autosuficiencia era una formación reactiva preedípica frente a la dependencia. Además hubo una proyección de su dependencia en la esposa y en el analista en la transferencia. Estos mecanismos explican la psicopatogénesis de otro parámetro psicoanalítico diagnóstico que se observa frecuentemente en las personalidades narcisistas graves y que era importante en el cuadro clínico de Juan, esto es, depender o hacer depender al otro (crear vínculos de dependencia). Por la reintroyección del ideal del yo (Gerald Adler) disminuye el narcisismo, transformándose la personalidad narcisista, en sentido estricto de Kohut, en un paciente borderline propiamente dicho, vale decir, sin defensas narcisistas, mucho más fácilmente analizable. James Masterson insiste en que uno de los diagnósticos diferenciales psicoanalíticos más difíciles de hacer es entre borderline con defensas narcisistas (más frecuente) y personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut (mucho menos frecuente) porque en ambos casos el rasgo clínico más sobresaliente es la omnipotencia, expresión clínica del ideal del yo internalizado (Gerald Adler) y del self grandioso (Kohut). A nuestro juicio el parámetro más fidedigno es el análisis de la fantasía inconsciente. * Como hemos dicho la fantasía inconsciente del borderline es "ser querido", la de la personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut "ser admirado" y la del borderline a forma narcisista ser "admirado pero para ser aceptado para ser querido", por el objeto valorizado (el analista en la transferencia). Volvamos al paciente. Cuando Juan estaba internado, nos mostraba a través de sus pinturas, sus transferencias narcisistas de especularidad [rnirroring] y de idealización, y como ante la menor frustración (yo débil), cuando, por ejemplo, las enfermeras del Hospital no las ponderaban, tenía un episodio de agresión rompiendo sus pinturas o la vajilla. * Fantasía inconsciente en sentido kleiniano: correlato mental de los instintos parciales (orales, anales, fálico uretrales o genitales) cuya cualidad depende de la zona erógena en primacía.

17 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 169 La etiología de estas crisis de agresión llamadas" de furor narcisista" en sentido de Kohut es 1] falta de respuestas empáticas por parte de los padres, 2] no permitir la idealización, 3] desidealización brusca de los progenitores en estadios precoces del desarrollo del self, etc. Estos son los parámetros psicoanalíticos que promueven la internalización transmutadora y el pasaje del self grandioso al self coherente en el sentido de Kohut y que deben ser investigados en la historia clínica psicoanalítica del paciente. La idealización y la agresión deben de ser permitidas y valorizadas como una forma de estar con el analista en la transferencia (Kohut). Un diagnóstico diferencial que se plantea es entre reacción terapéutica negativa y furor narcisista, los que no deben ser confundidos, como muchas veces lo hemos visto en la práctica psicoanalítica. En el caso de Juan el diagnóstico psicoanalítico permitió la comprensión de los fenómenos de la regresión, la idealización, la agresión, en función de ser útiles o sea al servicio del análisis. Si Juan hubiera sido un paciente borderline propiamente dicho se los hubiera interpretado en forma distinta: como una expresión de la transferencia negativa. En cambio en Juan fueron interpretados como una expresión de las transferencias narcisistas de especularidad y de idealización que deben ser vivenciadas en el campo de la transferencia-contratransferencia, de ahí la utilidad diagnóstica. El análisis de la fantasía inconsciente "ser admirado" en el caso de la personalidad narcisista permitió en Juan hacer el diagnóstico diferencial con "ser admirado para ser querido, para ser aceptado" como se ve en los borderline a forma narcisista, cuadro mucho más frecuente de observar en la práctica clínica. El otro diagnóstico de personalidad que plantea graves problemas de diagnóstico psicoanalítico diferencial es el de melancolía (en esto insiste Doria Medina en nuestro medio). Aquí también la tipificación de la fantasía inconsciente es de gran utilidad: ser destruido en el melancólico, ser destruido pero para ser querido en el borderline a forma melancólica. Lo mismo sucede en la estructura perversa: frente a una estructura homosexual puede caber el diagnóstico diferencial: es una personalidad perversa o es una "defensa borderline" para protegerse de las ansiedades de abandono (Glasser)? En la personalidad perversa la fantasía inconsciente es "ataque sádico contra los padres procreando" (Meltzer); en el borderline con defensas perversas, es "no ser abandonado": "más vale tener un padre que me coja que estar solo" (Fairbairn). En cambio, en la psicopatía la fantasía inconsciente es robar al objeto valorizado, robar de golpe y por vía anal. Esto, como lo ha enfatizado Rolla en nuestro medio, es una transformación en lo contrario, una formación reactiva preedípica, de una realidad o de una fantasía, de haber sido robado en etapas muy precoces del desarrollo.

18 170 Rubén M. Basili Caso Leonardo Tercera etapa: diagnóstico psicoanalítico de enfermedad Un tercer diagnóstico que tratamos de hacer es el diagnóstico psicoanalítico de enfermedad, el cual puede o no coincidir con el diagnóstico de personalidad. En la patología narcisista grave, es muy frecuente que el diagnóstico de personalidad forme parte del diagnóstico psicoanalítico de enfermedad; por ejemplo, en Leonardo el diagnóstico de enfermedad es: personalidad borderline a forma psicótica (psicosis esquizo-afectiva). Se trata de un paciente de 45 años de edad. Un colega nos llamó para verlo, en consulta, en la guardia del Hospital Borda. Leonardo presentaba un delirio paranoide agudo con excitación psicomotriz y confusión mental, con alucinaciones visuales ("Veo a Jesús, José y María; yo soy Jesús, el que quita los pecados del mundo") y alucinaciones auditivas. Una voz de mujer le dice a través del teléfono y de la televisión: "Boludo, no sabes coger"; "Búscate una puta que te enseñe a moverte"; " Cuándo vas a aprender a ganar guita?" Además Leonardo rompía todos los objetos de su casa que pertenecían a su esposa y a la sirvienta. En el examen psiquiátrico presentaba disgregación en el pensamiento. Al hospital lo trajo la policía, acompañado por un vecino, quien nos contó que la esposa le había sido infiel con un amigo y que lo había abandonado hacía dos o tres semanas. Ante este cuadro nos planteamos el diagnóstico diferencial entre un brote de esquizofrenia paranoide y una psicosis esquizo-afectiva. Nótese que tenía alucinaciones, no sólo auditivas, sino también visuales (sin el antecedente de ingestión de ningún tóxico). Esto y sobre todo la disgregación del pensamiento nos hicieron pensar que podría tratarse de una esquizofrenia; en cambio, la evidencia de una clara pérdida de objeto dos o tres semanas antes hablaba más en favor de psicosis esquizo-afectiva. Lo anterior es relativo porque en el brote de una esquizofrenia paranoide puede estar precedido de una pérdida de objeto. Nuestra experiencia no coincide con la de otros autores para los cuales en la psicosis esquizo-afectiva hay delirio, pero no alucinaciones (Fariní Duggan y colaboradores). Por el cuadro de intensa excitación psicomotriz, lo medicamos con neurolépticos y lo pasamos a la Sala 8 (Jefe: Dr. John Morgan). En la sala tuvimos acceso a la historia clínica donde se fundamentaba psicoanalíticamente el diagnóstico de personalidad borderline: esto es lo único que nos permitió hacer el diagnóstico diferencial con certeza: se trataba, sin duda, de una psicosis es-

19 [... ] tratamiento de las personalidades narcisistas graves 171 quizo-afectiva porque el único episodio psicótico que puede hacer un borderline es la psicosis esquizo-afectiva. Cuando los borderline hacen psicosis esquizo-afectiva dejan de ser borderline y son psicóticos psiquiátrica y psicoanalíticamente (intervienen, sobre todo, ansiedades por aniquilamiento del yo y la proyección como defensa, con peligro de suicidio, homicidio o accidente). Luego vuelven a ser borderline (intervienen ansiedades de abandono y la disociación, como defensa). A su vez la psicosis esquizo-afectiva sólo puede presentarse en un borderline o en una personalidad narcisista en sentido estricto de Kohut o en una psicopatía. El arriba mencionado es un buen ejemplo clínico de criterio diagnóstico psicoanalítico. En la historia clínica constaba que Leonardo había estado internado, por dos episodios psicóticos agudos análogos al actual, los que fueron precedidos de claros antecedentes de pérdidas de objeto, referidas una vez al trabajo y otra vez a la sexualidad (eyaculación precoz y crisis de impotencia con la esposa). El primer episodio psicótico fue a los 39 años y el segundo a los 42 (es difícil que una esquizofrenia paranoide empiece a los 39). Hecho el diagnóstico de psicosis esquizo-afectiva, gracias al diagnóstico psicoanalítico de personalidad borderline, interrumpimos la medicación con neurolépticos e indicamos un goteo con antidepresivos a pesar de la excitación psicomotriz. En el caso de Leonardo el diagnóstico de enfermedad (psicosis esquizo-afectiva) se apoyó en el diagnóstico psicoanalítico de personalidad (personalidad borderline). Interpretamos el delirio y las alucinaciones como un intento de Leonardo de defenderse de las ansiedades de abandono que desorganizaban al yo y lo aniquilaban, un intento de recuperar a través del delirio y de las alucinaciones al objeto valorizado (esposa-madre). A raíz de la pérdida de objeto, que significó el haber sido abandonado por la esposa, sobre la cual él ejercía, más en la fantasía que en la realidad, un control omnipotente, el objeto valorizado esposa se hizo objeto desvalorizado y luego el objeto desvalorizado se hizo persecutorio y, como no encontró otro objeto valorizado sustituto, se psicotizó. Las voces de mujer que lo acusaban de sus problemas sexuales eran las de su esposa. El delirio paranoide era una manera de seguir conectado con ella (Blum): "más vale tener una relación con un objeto malo, persecutorio, que no tener ningún objeto" (Guntrip). Nótese que la madre de Leonardo además de abandónica, había sido persecutoria y desvalorizadora: "Para lo único que servís es para estudiar", solía decirle. La agresión contra su esposa la expresaba rompiendo los objetos de ésta y de la sirvienta que representaban a la madre desvalorizada. Las alucinaciones visuales fueron interpretadas como un intento de incluirse en la escena primaria y así no estar solo; pero incluirse sin tener relaciones sexuales con una madre virgen, vale decir, evitar el incesto y el parricidio, José era la imagen de su padre débil y distante.

20 172 Rubén M. Basili Hecho el diagnóstico de psicosis esquizo-afectiva, en todo momento estuvo en nuestra mente acortar la productividad psicótica y sacar a Leonardo del Hospital. "El delirio y las alucinaciones son factores que defectúan al yo" (Kroll). Para esto fue útil la administración de antidepresivos por vía endovenosa. Además de acortar la productividad psicótica tuvimos siempre presente acortar la internación, para evitar los beneficios secundarios de la psicosis y hacer así profilaxis de la esquizofrenia crónica (Laing, Searles, etc.). En efecto, en tanto y cuanto Leonardo estaba internado, permanecía lejos de los factores que activaban el conflicto y disminuían su autoestima; estos factores se relacionaban fenoménicamente con la sexualidad y el trabajo. No tenía que hacer el amor, no tenía que enfrentar las vicisitudes del trabajo, etc. La internación estuvo al principio al servicio de la cura porque el hospital, al darle a Leonardo un continente adecuado, un rol de enfermo y disminuir las exigencias de vida, ayudó a su mejoría. Continente adecuado significa "un sitio donde se acompañe al paciente, en el aquí, en el ahora y en el conmigo, a elaborar su conflicto, actuando el analista como objeto real y transferencial, propendiendo a neutralizar los elementos beta y a desarrollar los elementos alfa" (Bion). \1 Al poco tiempo de estar en la sala, Leonardo disminuyó la proyección, la productividad psicótica y comenzó a través de la disociación a ordenar su mundo poniendo todo lo bueno, lo aceptado, lo valorizado en los hombres de la sala (jefe de sala, médicos, etc.), y lo malo, lo rechazado, lo desvalorizado, en las mujeres de la sala (psicólogas, enfermeras, etc.). Rol de enfermo significa: "como irme como un hombre me da miedo y quedarme como un chico me da rabia, me quedo como loco; es mejor ser loco que tonto" (Laing). A través del rol de loco Leonardo trató de recuperar una identidad y su autoestima. Pero si la internación se hubiera prolongado y el paciente se "hubiera acostumbrado a estar loco" (Kernberg) los beneficios secundarios de la enfermedad a través de una inadecuada relación objetal (sobre todo identificación proyectiva masiva) hubieran terminado por producir y acentuar los defectos yoicos (Kroll, Landtz, etc.) y ocasionar defectos esquizofrénicos (Searles, Laing, etc.) en la personalidad de Leonardo. El diagnóstico psicoanalítico permitió tener una actitud adecuada. La internación de Leonardo en el Borda duró 4-5 semanas, prácticamente lo que duró la fleboclisis con el antidepresivo. Además le informamos al juez que a nuestro juicio Leonardo no debía de ser declarado insano, lo que lo ayudó a recuperar su trabajo. Leonardo es profesor de matemáticas y física en varios colegios secundarios privados y estatales. A las 2-3 semanas de internación desapareció la productividad psicótica. Ahí hicimos el contrato psicoanalítico y empezó a tratarse con-