Qué diferencias hay entre el antes y el después en la evaluación de la respuesta? Qué pinta aquí el Dr. Symmans? Juan Ruiz Martín

Transcripción

1 Qué diferencias hay entre el antes y el después en la evaluación de la respuesta? Qué pinta aquí el Dr. Symmans? Juan Ruiz Martín Complejo Hospitalario de Toledo

2 Título 2 Introducción Ganglio centinela: revisión Tyming Repetición u omisión? Antes vs. después Dr. Symmans Conclusiones

3 Ganglio centinela Variables a comparar FN, FP, VPP, VPN Morbilidad: QX, RT Tasa de recurrencia axilar Grado de estudio radiológico de la axila, numero de ganglios centinelas resecados, carga tumoral axilar

4 Ganglio centinela Factores del antes y el después Tamaño tumoral (Chung 2001, Bedrosian 2000) Necesidad quirúrgica de hacer el GC (Shimazu 2011). Estado ganglionar axilar al diagnóstico (Kahn A 2000, Newman EA 2007, El Hage C 2016) Multivariable: Clase molecular y otros (Jin X 2016, Mittendorf EA 2016, Schawtz T 2016) Grado de evidencia (metaanalisis) (Kelly AM 2009, Xing Y 2006)

5 Ganglio centinela Niveles de evidencia y recomendación

6 Concepto Tyming Tyming (Senkus E 2013 ESMO Guidelines) Posibles modificaciones del Tyming (Jones JL 2005, Rubio IT 2015, Cheade 2016, etc)

7 Tyming Estudio clínico-radiológico de la axila Negativo QT Neoadyuvante GC Controvertido Si Positivo PAAF ecoguiada o biopsia de los ganglios sospechosos QT Neoadyuvante Disminución del N con QT Neo? No 0, 1mi No disección axilar Falsos negativos? Si GC apropiado Disección axilar? Radioterapia? QT adyuvante? Disección axilar No Senkus E ESMO Guidelines 2013

8 Repetición? Disminución de los falsos negativos (Kan A 2005) Disminución de la exactitud de la detección del GC por la interferencia de la cirugía y la QT neoadyuvante. (Shimazu K 2011)

9 Omisión? Omitir la realización de la BSGC en cáncer de mama con axila radiológicamente negativa (Cyr AE 2016, estudio piloto completado) Omitir la disección axilar en pacientes N1 (Verheuvel NC 2016, ACOSOG Z0011 trial )

10 Antes vs. después Una de las biblias

11 Antes vs. después

12 Antes vs. después Revisión de metaanálisis y grandes estudios poblacionales

13 Antes vs. después Revisión de metaanálisis y grandes estudios poblacionales, casos N+

14 Antes vs. después

15 Antes vs. después

16 Antes vs. después Número pacientes Tasa detección Falsos negativos Grado evidencia Antes % 0% Gold standard? Después % 6-14% Metaanálisis

17 Antes vs. después

18 Antes vs. después Los datos de la literatura parecen suficientemente firmes como para permitir validar el estudio del GC tras neoadyuvancia para los pacientes cn0 (o cn1 con ausencia de invasión del ganglio después del muestreo hecho por ultrasonidos). El GC puede ser hecho antes o después la QT neoadyuvante. El estudio del GC tras neoadyuvancia permite, gracias al downstaging, reducir la proporción de cirugía axilar. Por otro lado, al contrario que pasa con la muestra del GC antes de neoadyuvancia, la información pronóstica es apreciable, ya que se evalúa sobre el tumor y sobre el estado de los ganglios axilares. Por tanto, solo se requiere una sola intervención. La ventaja de realizar cirugía axilar complementaria en caso de GC micro o macrometastático actualmente es objeto de controversia. En contraste con la situación de un GC antes de neoadyuvancia evidenciando una micro o macrometastasis, la ventaja de un cirugía axilar después de la neoadyuvancia es probablemente más limitada, incluso si tiene una respuesta histológica completa. En todos los casos es imprescindible tener una evaluación lo más completa posible de la axila antes de la neoadyuvancia, incluyendo un examen clínico, una ecografía axilar y la muestra ecoguiada (citopunción o microbiopsia) de todo ganglio sospechoso.

19 Antes vs. después

20 Antes vs. después 1183 casos N0 2 Cohortes, retrospectivo

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22 Antes vs. después

23 Antes vs. después

24 Antes vs. después

25 Antes vs. después Ventajas Antes Después Tasa de detección + Falsos negativos + Una sola cirugía + Permite asegurar la respuesta patológica completa + Utilidad de la cirugía axilar en caso de metástasis + Evita el retraso de la QT + Menos frecuencia de tratamiento axilar + Menos morbilidad + Tasa de recurrencia = =

26 Symmans

27 Symmans

28 Symmans

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33 Tyming Estudio COMPLETO clínico-radiológico de la axila Negativo QTNeoadyuvante Recomendado GC tras neoadyuvancia (II, B) Disminución del N con QTNeo? Positivo PAAF ecoguiada o biopsia de los ganglios sospechosos Si QTNeoadyuvante No GC apropiado 0, 1mi No disección axilar Falsos negativos? Si Disección axilar? Radioterapia? QT adyuvante? Disección axilar No Estudio Patológico de la respuesta Grado Tumoral, RE y HER2 (III, B)

34 Conclusiones El estatus axilar (de manera aislada) no es el factor pronóstico más importante. El TNM como sistema pronóstico esta siendo revisado para incorporar el estatus de receptores hormonales, el grado tumoral y la respuesta a terapia anti HER2 El estudio del ganglio centinela en pacientes con axila clínicamente negativa es superior en términos de menor morbilidad cuando se realiza después de la quimioterapia neoadyuvante

35 Conclusiones El estudio del GC en pacientes con axila clínicamente positiva es mejor después de la neoadyuvancia, en términos de valoración de la respuesta a QT y un solo tiempo quirúrgico El tyming del estudio del ganglio centinela debe integrarse en el seno de un manejo multidisciplinar y una medicina estratificada de las pacientes con cáncer de mama

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