TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

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1 TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

2 VALORACIÓN DEL RIESGO DE ETV* EN CMA (1) TABLA 1. RIESGO SEGÚN LA ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA (1) Especialidad Riesgo bajo Riesgo moderado Cirugía General Cirugía Ortopédica y Traumatológica Cirugía Plástica Urología Cirugía Vascular Ginecología Endoscopia Cirugía laparoscópica < 60 minutos Hernias de pared abdominal unilateral Cirugía perianal Cirugía de partes blandas extensas Cirugía de la mama Cirugía artroscópica < 60 minutos Meniscectomía Cirugía del pie (banal) Hallux valgus Colgajos miembros inferiores Injertos extremidad inferior Varicolece. Hidrocele Estenosis de uretra Incontinencia de orina Biopsia de vejiga y próstata Pólipos y tumores vesicales Uretroscopia. Cistoscopia Ureteroscopia Quiste cordón y epidídimo Orquidopexia RTU** Próstata (Láser) Varices Fístula arteriovenosa hemodiálisis Legrado Esterilización tubárica Aborto Resección mamaria Incontinencia de orina Histeroscopia Cirugía partes blandas Cirugía toracoscópica (simpatectomía) Cirugía laparoscópica > 60 minutos Hernias de pared abdominal bilateral Cirugía artroscópica > 60 minutos Sutura meniscal Ligamentoplastia de rodilla Extracción material extremidad inferior Cirugía del cartílago Liposucción Punción ovárica en pacientes con hiperestimulación ovárica * ETV: Enfermedad Tromboembólica Venosa. ** RTU: Resección Transuretral. Duración de la tromboprofilaxis en función de la hiperestimulación. 1. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Docobo F, Domenech P, et al. Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2011;16(1):23-9.

3 VALORACIÓN DEL RIESGO DE ETV EN CMA (1) Nivel 1 (Riesgo bajo) Edad < 40 años TABLA 2. NIVELES DE RIESGO EN FUNCIÓN DE LA PATOLOGÍA DE BASE DEL PACIENTE (1) Embarazo. Puerperio Tratamiento con estrógenos o anovulatorios Insuficiencia cardiorrespiratoria Venas varicosas Enfermedad inflamatoria intestinal Sobrepeso (IMC 25-35) Abuso tabaco (> 30 cigarrillos/día) * MM.II.: Miembros Inferiores. ** TVP: Trombosis Venosa Profunda. EP: Tromboembolia Pulmonar. Nivel 2 (Riesgo moderado) Edad años Obesidad (IMC 35-50) Inmovilización > 3 días Cirugía ortopédica de MM.II.* Síndrome mieloproliferativo crónico Síndrome nefrótico Trombofilias clínicamente relevantes Parálisis extremidad inferior Nivel 3 (Riesgo alto) Edad > 60 años Antecedentes de TVP** o EP Neoplasia activa Superobesidad (IMC > 50) 1. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Docobo F, Domenech P, et al. Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2011;16(1):23-9. Bajo Moderado TABLA 3. ALGORITMO PARA LA PROFILAXIS DE ETV SEGÚN EL RIESGO DE LA CIRUGÍA Y DEL PACIENTE (basado en las Tablas 1 y 2) (1) Riesgo del procedimiento Factores de riesgo personales Nivel 1 (riesgo bajo) Nivel 2 (riesgo moderado) Nivel 3 (riesgo alto) Nivel 1 (riesgo bajo) Nivel 2 (riesgo moderado) Nivel 3 (riesgo alto) * HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular. ** Valoración individual del riesgo hemorrágico. Profilaxis Medidas físicas Medidas físicas + HBPM* dosis bajas Medidas físicas + HBPM dosis altas ** Medidas físicas + HBPM dosis bajas Medidas físicas + HBPM dosis altas Medidas físicas + HBPM dosis altas Alto (no CMA) No valorable en CMA No valorable en CMA TABLA 4. HBPM Y SUS DOSIFICACIONES (1) HBPM Riesgo moderado Riesgo alto Enoxaparina Bemiparina Dalteparina Nadroparina Tinzaparina UI (20 mg) UI UI UI UI UI (40mg) UI UI 38 UI/kg/3 días seguidos de 57 UI/kg UI

4 MANEJO PERIOPERATORIO DE LAS HBPM DURACIÓN DE LA TROMBOPROFILAXIS EN CMA ASECMA* (1) ACCP** (2) Distintas guías recomiendan el uso de HBPM tanto antes como después de la cirugía ASECMA ACCP La duración de la tromboprofilaxis debe realizarse como mínimo durante un periodo de 7 días, administrando una dosis cada 24 h (1) Transcurrido este periodo de profilaxis, se individualizará cada procedimiento, en función de la persistencia del riesgo trombótico (1) En la práctica de las ligamentoplastias de rodilla, prolongar la tromboprofilaxis hasta 4 semanas poscirugía (1) Manejo perioperatorio de la HBPM (1,2) Duración de la tromboprofilaxis (1) CIRUGÍA * ASECMA: Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria ** ACCP: American College of Chest Physicians 1. Raich M, Bustos F, Castellet E, Castillo J, Docobo F, Domenech P, et al. Actualización de las recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2011;16(1): Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e278S-e325S CIRUGÍA días + 28 días

5 TERAPIA PUENTE EN PACIENTES ANTICOAGULADOS SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O INVASIVOS Pacientes con antivitamina K (AVK) Protocolo de terapia puente con HBPM (3) Día -5 (previo al procedimiento) Día -4/-3 (previo al procedimiento) Día -1 (previo al procedimiento) Interrumpir el tratamiento con AVK. Iniciar HBPM según el protocolo A o B (ver Tabla 5), en el día -4 si el AVK es acenocumarol, en el día -3 si es warfarina. Administrar la última dosis de HBPM, al menos 12 antes de la cirugía. Pacientes con AVK TABLA 5. PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIÓN APLICADO SEGÚN EL RIESGO TROMBOEMBÓLICO DEL PACIENTE (3) Peso, kg < > 110 Protocolo A: pacientes con riesgo tromboembólico alto, UI Nadroparina* (2/día, sc) Enoxaparina* (2/día, sc) (20 mg) (60 mg) (80 mg) (100 mg) Nadroparina* (1/día, sc) Protocolo B: pacientes con riesgo tromboembólico bajo-intermedio, UI Enoxaparina (1/día, sc) Día 0 (día del procedimiento) Día +1/+2 (post-procedimiento) Día +3/+5 (post-procedimiento) Día +6 (post-procedimiento) Verificar INR*; si INR > 1,5 considerar posponer la cirugía. Reanudar el AVK con las dosis previas al procedimiento + 50% de aumento de dosis (en 2 días consecutivos). Reanudar la HBPM a las dosis previas al procedimiento en el día +1 (al menos 12 h después del mismo) o en el día +2, según la hemostasis sea la adecuada. Si la hemostasis es adecuada continuar con AVK con dosis habituales previas. Continuar HBPM. Verificar INR e interrumpir HBPM si está dentro del intervalo terapéutico. Continuar AVK con dosis habituales previas. * INR: Índice Internacional Normalizado. Si la dosis es terapéutica, la última dosis se ha de administrar 24 h antes del procedimiento y, si es de profilaxis, 12 h antes. (4) * Posología (unidades de factor anti-xa) variando según el peso corporal. Posología de profilaxis independiente del peso corporal. Pacientes con riesgo tromboembólico alto: (3) Prótesis mecánica de la válvula mitral Prótesis mecánica aórtica asociada con fibrilación auricular o embolismo arterial previo Fibrilación auricular asociada con tromboembolismo arterial previo o enfermedad de la válvula mitral Embolismo cardiogénico o sistémico inexplicable previo ETV en los 3 meses previos Pacientes con riesgo tromboembólico bajo-intermedio: (3) Resto de casos 3. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, et al. Standardized low-molecularweight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception cohort management study. Circulation. 2009;119(22): Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al; American College of Chest Physicians. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(2 Suppl):e326S-50S.

6 TERAPIA PUENTE EN PACIENTES ANTICOAGULADOS SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS O INVASIVOS Pacientes con los nuevos anticoagulantes orales (ACO): inhibidores directos de la trombina y del factor anti-xa (5) Protocolo de terapia puente en pacientes con riesgo hemorrágico bajo (A) y moderado-alto (B) (5) Previo a la cirugía Posterior a la cirugía A Última dosis de ACO Cirugía Restaurar ACO D D B B Interrumpir el tratamiento con ACO HBPM (o HNF*) a dosis de tratamiento en caso de alto riesgo de ETV Continuar con HBPM (o HNF) Última dosis de HBPM 24 h antes del procedimiento y, si es HNF, 12 h antes Cirugía Realizar profilaxis de ETV tras cirugía si así está indicado, utilizando HBPM (o HNF) o medios mecánicos Tras la profilaxis: HBPM (HNF) o ACO a dosis terapéutica, en función del riesgo del paciente. El ACO siempre ha de ser administrado al menos 12 h después de la última dosis de HBPM Pacientes con riesgo tromboembólico alto: (5) Ejemplo de protocolo para crear una terapia puente a la anticoagulación oral en un procedimiento quirúrgico o invasivo con un riesgo hemorrágico bajo (A) o moderado o alto (B). En el caso de terapia puente con heparina (B) no está permitido solapar los dos anticoagulantes, ni en el pre ni en el postoperatorio. * HNF: Heparina No Fraccionada. Si heparina 1 vez al día administrar 24 h después de la última dosis de ACO; si heparina 2 veces al día administrar 12 h después. Ningún ACO tiene indicación para profilaxis postoperatoria, con la excepción de artroplastia de cadera y rodilla. Historia reciente (< 3 meses) de trombosis venosa proximal con o sin EP* Pacientes con ETV idiopática recurrente Con FA** de alto riesgo por su historia de enfermedad cardioembólica * EP: Embolia Pulmonar. ** FA: Fibrilación Auricular. PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL (IR) Pacientes con IR La disminución en el aclaramiento de las HBPM se ha asociado con un aumento del riesgo hemorrágico en pacientes con IR grave (6) Si se elige HBPM en pacientes con un ClCr* estimado < 30 ml/min, debe considerarse la monitorización de la actividad anti-xa y/o la reducción de la dosis, para asegurar que no existe acumulación (6) En el caso de Enoxaparina, puede realizarse reducción de la dosis en pacientes con ClCr < 30 ml/min (6) ( ver Tabla 6) No se han realizado recomendaciones específicas para otras HBPM (6) Posología estandar TABLA 6. AJUSTE DE DOSIS DE ENOXAPARINA EN PACIENTES CON IR (7) 20 mg una vez al día 20 mg una vez al día 20 mg una vez al día 40 mg una vez al día 40 mg una vez al día 20 mg una vez al día * ClCr: Aclaramiento de Creatinina. IR moderada IR grave En IR moderada o leve se recomienda monitorización clínica cuidadosa. G U Í A S AC C P 2012 (6) 5. Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, et al. Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(12): García DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e24S-43S. 7. Ficha técnica Clexane.

7 Muchas caras, un solo nombre frente a la ETV: Clexane Clexane 40 mg Clexane 60 mg Clexane 80 mg Clexane 100 mg Clexane 120 mg Clexane 150 mg PROES Mayo 2012