CONDICIONES GENERALES PÓLIZA COMPLICACIONES DE CIRUGIA ESTETICA SEGURO COMPLICACIONES DE CIRUGÍA ESTÉTICA I. BASES DE LA POLIZA.

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1 CONDICIONES GENERALES PÓLIZA COMPLICACIONES DE CIRUGIA ESTETICA SEGURO COMPLICACIONES DE CIRUGÍA ESTÉTICA I. BASES DE LA POLIZA. LA PRESENTE POLIZA, LA SOLICITUD, LOS ENDOSOS Y LAS CLÁUSULAS ADICIONALES QUE SE ANEXEN A LA POLIZA, FORMAN PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATO. QUEDA EXPRESAMENTE ENTENDIDO QUE PROGRESO COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. (PROSEGUROS) HA SIDO LA COMPAÑÍA CON LA CUAL EL ASEGURADO(A)/PACIENTE HA SUSCRITO LA POLIZA DE SEGUROS Y SERÁ ESTA QUIEN ASUMA, SIN LIMITACIÓN ALGUNA, TODA RESPONSABILIDAD EN TODO LO RELACIONADO CON EL RIESGO CUBIERTO POR ESTA POLIZA. II. COBERTURA. MEDIANTE LA PRESENTE POLIZA, PROGRESO COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. (PROSEGUROS), CUBRE DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, HASTA EL LÍMITE DE VALOR ASEGURADO INDICADO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES O CERTIFICADO DE LA MISMA, LOS GASTOS MÉDICOS, HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS Y FARMACÉUTICOS, QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR COMO CONSECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DE UN PROCEDIMIENTO ESTÉTICO DE LIBRE ELECCIÓN, SIEMPRE Y CUANDO EL TRATAMIENTO SEA REALIZADO POR MÉDICOS CIRUJANOS PLASTICOS ESTÉTICOS DEBIDAMENTE RECONOCIDOS POR EL ESTADO DOMINICANO Y SEAN MIEMBROS DE LA SOCIEDAD DOMINICANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA INCORPORADA (SODOCIPRE). EL SEGURO CUBRE LOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍAS PLASTICAS ESTÉTICAS APROBADOS POR LA SOCIEDAD DOMINICANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA INCORPORADA (SODOCIPRE). PERIODO DE LA COBERTURA. PROSEGUROS, OTORGA COBERTURA POR MEDIO DE LA PRESENTE POLIZA HASTA POR TREINTA (30) DÍAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y, EN CASO DE PRESENTARSE UNA COMPLICACIÓN DENTRO DE DICHO LAPSO, DERIVADA DEL PROCEDIMIENTO ESTÉTICO REALIZADO, INDEMNIZARÁ LOS GASTOS MÉDICOS, HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS Y FARMACÉUTICOS HASTA POR TREINTA (30) DÍAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE LA COMPLICACIÓN. GASTOS Y PROCEDIMIENTOS MÉDICOS DERIVADOS DE COMPLICACIONES POR CIRUGÍA PLASTICA ESTÉTICA. SE CUBREN LOS GASTOS MÉDICOS, HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS Y FARMACÉUTICOS QUE SURJAN DE LA COMPLICACIÓN DE UNO O MÁS DE LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA PLASTICA ESTÉTICA BAJO LA EJECUCIÓN DE UN MISMO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, INCLUYENDO PERO NO LIMITADO A: A) LIPOSUCCIÓN MAYOR DEL TÓRAX, ABDOMEN U OTRA REGIÓN, SIN LÍMITE DE LITRAJE EXTRAÍDO, EXCEPTUANDO MENTÓN, CARA O CUELLO. -1-

2 B) LIPOSUCCIÓN GLÚTEA. C) CIRUGÍAS ESTÉTICAS EN: ABDOMEN, REDUCCIÓN DE SENOS, AUMENTO DE SENOS, NARIZ, PÁRPADOS, ARRUGAS, MENTÓN, OREJAS, LABIOS. PARÁGRAFO: EN LOS CASOS DE LIPOSUCCIÓN CON EXTRACCIÓN DE 5,000CC, SÓLO PODRÁ EFECTUARSE ÉSTA COMO PROCEDIMIENTO ÚNICO. COBERTURAS ESPECIALES: A) LAS CIRUGÍAS DEL CONTORNO CORPORAL, LIPECTOMÍA Y MINILEPECTOMÍA REQUIEREN QUE EL EGRESO DE LA CLÍNICA OCURRA EL DÍA SIGUIENTE AL DE LA CIRUGÍA. B) EL MÁXIMO DE PROCEDIMIENTOS EN UNA SESIÓN OPERATORIA NO DEBE EXCEDER DE CINCO PROCEDIMIENTOS, DE ESTA MANERA: MÁXIMO TRES PROCEDIMIENTOS MAYORES Y DOS PROCEDIMIENTOS MENORES. C) EL TIEMPO MÁXIMO PERMISIBLE EN LA SALA DE OPERACIONES NO PUEDE EXCEDER DE OCHO HORAS CONTINUAS. D) EL SEGURO CUBRE LOS HONORARIOS MÉDICOS POR REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRACTICADA POR EL MISMO MEDICO CIRUJANO PLASTICO ESTETICO, POR COMPLICACIÓN DE LA CIRUGÍA INICIAL, HASTA US$ EN LOS PROCEDIMIENTOS DE BAJA COMPLEJIDAD Y US$ EN LOS PROCEDIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD. E) EN CASO DE PACIENTES DEL EXTERIOR, EL SEGURO CUBRE COMPLICACIONES SURGIDAS DENTRO DEL PERIODO DE BENEFICIO ESTIPULADO MÁS ADELANTE, CUANDO EL PACIENTE HAYA REGRESADO A SU PAÍS DE ORIGEN. EL MONTO DE LA INDEMNIZACIÓN SERÁ IGUAL AL VALOR QUE HUBIERE SIDO RECONOCIDO POR PROSEGUROS, SI LA RECLAMACIÓN HUBIESE OCURRIDO EN REPÚBLICA DOMINICANA. SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN. PROSEGUROS, RECONOCERÁ EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN COMO CONSECUENCIA DE UNA COMPLICACIÓN ORIGINADA EN UN PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA PLASTICA ESTÉTICA, LOS SIGUIENTES SERVICIOS O PROCEDIMIENTOS: A) SERVICIO MÉDICO DE SEGUIMIENTO O RECHAZO DE PRÓTESIS. B) SERVICIO DE ENFERMERÍA Y MÉDICOS DIFERENTES AL DEL MÉDICO CIRUJANO PLÁSTICO ESTÉTICO QUE REALIZÓ EL PROCEDIMIENTO. C) ADMINISTRACIÓN DE ANESTESIA Y ANESTÉSICOS. D) EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO. E) OXÍGENO (INCLUYENDO TERAPIA DE OXIGENO EN CAMARA HIPERBARICA) Y SU ADMINISTRACIÓN. F) PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS. G) MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS. H) HABITACIÓN INDIVIDUAL QUE COMPRENDE LOS SERVICIOS BÁSICOS O EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI), CUANDO SE REQUIERA, NO LIMITADOS A LA SALA DE CIRUGÍA. I) SERVICIOS HOSPITALARIOS INCLUIDOS, PERO NO LIMITADOS A LA SALA DE CIRUGÍA. J) REINTERVENCIÓN QUIRURGICA RELACIONADA CON LA COMPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO ORIGINAL -2-

3 K) REPOSICIÓN DE LA PROTESIS O IMPLANTE QUE SE AFECTA CON LA COMPLICACIÓN (INFECCIÓN) PERIODO DE BENEFICIO. LOS GASTOS MÉDICOS, HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS Y FARMACÉUTICOS QUE SE DERIVEN DE UNA COMPLICACIÓN AMPARADA POR LA PRESENTE PÓLIZA SE RECONOCERÁN ASÍ: I. DESDE LA FECHA DE INICIO DE LA COMPLICACIÓN HASTA LA FECHA EN QUE YA NO REQUIERA DE MÁS HOSPITALIZACIÓN O SEGUIMIENTO POR PARTE DEL MÉDICO TRATANTE ACORDE CON LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA PRESENTE POLIZA, SIN EXCEDER TREINTA (30) DÍAS. II. DESDE LA FECHA DE INICIO DE LA COMPLICACIÓN HASTA QUE SE AGOTE LA SUMA ASEGURADA INDICADA EN LAS CONDICIONES PARTICULARES O CERTIFICADO DE LA PÓLIZA O SE CUMPLAN LOS TREINTA (30) DÍAS DE COBERTURA, LO QUE OCURRA PRIMERO. III. CAUSAS DE LIBERACIÓN DE PROSEGUROS PROSEGUROS NO ESTÁ OBLIGADA A PAGAR INDEMNIZACIÓN ALGUNA EN LOS SIGUIENTES CASOS: CUANDO EL ASEGURADO(A)/PACIENTE SUFRA CUALQUIER LESIÓN POR ACCIDENTE O CUALQUIER ENFERMEDAD PROVOCADA POR PARTICIPAR ACTIVAMENTE EN GUERRA, INVASIÓN, HOSTILIDADES U OPERACIONES SIMILARES A GUERRA (QUE LA GUERRA SEA DECLARADA O NO) GUERRA CIVIL, REBELIÓN, MOTÍN, REVOLUCIÓN, CONFISCACIÓN O NACIONALIZACIÓN PROMOVIDA POR ORDEN DE CUALQUIER GOBIERNO O AUTORIDAD PÚBLICA O LOCAL, O CUALQUIER ACTO DE CUALQUIER PERSONA ACTUANDO EN NOMBRE O EN CONEXIÓN CON CUALQUIER ORGANIZACIÓN CON ACTIVIDADES DIRIGIDAS AL DERROCAMIENTO POR LA FUERZA DE SU GOBIERNO "DE JURE" O "DE FACTO" O A INFLUENCIAR LO DICHO POR TERRORISMO, SABOTAJE O VIOLENCIA. A) CUALQUIER TIPO DE DEPORTES QUE PRACTIQUE COMO PROFESIÓN. B) INTENTO DE SUICIDIO O SUICIDIO O LESIONES AUTO-PROVOCADAS. C) CUALQUIER FORMA DE VUELO AÉREO QUE NO SEA DE LÍNEA AÉREA RECONOCIDA D) CUALQUIER PARTICIPACIÓN EN CUALQUIER DEPORTE PELIGROSO O ARRIESGADO (CUALQUIER CLASE DE CARRERA, COMPETICIÓN, EXHIBICIÓN, TENTATIVO DE RÉCORD, PRUEBA, RALLY). E) CUALQUIER LESIÓN CAUSADA POR LA FUSIÓN O FISIÓN NUCLEAR (REACCIONES NUCLEARES, RADIACIÓN, CONTAMINACIÓN) F) SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) Y CUALQUIER CONDICIÓN QUE SE DERIVE DEL MISMO. G) EPIDEMIAS. H) PARTICIPACIÓN EN ACTO NOTORIAMENTE PELIGROSO O DELICTIVO I) DUELO, DESAFÍOS Y RIÑAS, SALVO QUE EN ESTE ÚLTIMO CASO QUEDE PLENAMENTE PROBADO QUE FUE EN LEGÍTIMA DEFENSA. J) CADA ASEGURADO SOLO PODRÁ TENER UN CERTIFICADO, POR LO QUE EN CASO DE QUE SE EMITA MÁS DE UNO, SOLO SERÁ VÁLIDO PARA EL PAGO DE RECLAMACIÓN AQUEL CUYA FECHA EFECTIVA SEA MÁS ANTIGUA, DEVOLVIENDO PROSEGUROS AL ASEGURADO(A)/PACIENTE Y/O BENEFICIARIO Y/O HEREDEROS LEGALES LAS PRIMAS COBRADAS DEL (LOS) CERTIFICADO (S) EMITIDOS POSTERIORMENTE. K) ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN, LESIONES INFERIDAS A SI MISMO, INTENTO DE SUICIDIO. -3-

4 IV. EXCLUSIONES. ESTA PÓLIZA NO CUBRE: A) CUALQUIER RECLAMO O CUALQUIER GASTO INCURRIDO ANTES DE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE POLIZA. B) LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DE PROCEDIMIENTOS QUE SE ENCUENTRAN EN CURSO AL INICIO DE VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA O DE LA COBERTURA INDIVIDUAL DEL(A) PACIENTE ASEGURADO(A). C) CUALQUIER RECLAMACIÓN DIRECTA O INDIRECTAMENTE RELACIONADA CON BENEFICIOS DE CUALQUIER CLASE QUE PUEDAN SER PAGADOS O PAGADEROS BAJO LA LEGISLACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO O DE SALUD, O ALGUNA OTRA LEGISLACIÓN LABORAL O GUBERNAMENTAL O POLÍTICA OBLIGATORIA EN REPÚBLICA DOMINICANA, BAJO LA CUAL ESTOS GASTOS PUEDAN SER CUBIERTOS ORIGINALMENTE. D) SUICIDIO O INTENTO DE SUICIDIO. E) LAS COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA ESTÉTICA QUE SE DERIVEN POR EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS NO PRESCRITOS POR LOS MÉDICOS TRATANTES. F) TRATAMIENTOS, DIAGNÓSTICOS O PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EXPERIMENTALES O INVESTIGATIVOS. G) CIRUGÍAS ADICIONALES EN EL ÁREA AFECTADA PARA MEJORAR LA APARIENCIA O GASTOS MÉDICOS PROVENIENTES DE LA INSATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO O CON EL RESULTADO COSMETOLÓGICO. H) TRATAMIENTOS O COMPLICACIONES CUYO MANEJO SE REALICEN O DEBAN REALIZARSE POR CONSULTA EXTERNA O EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO TRATANTE O CONSULTADO. I) PROCEDIMIENTOS, SERVICIOS O SUMINISTROS QUE NO SEAN MÉDICAMENTE NECESARIOS. J) COMPLICACIONES QUE SE DERIVEN DE PATOLOGÍAS PREEXISTENTES O RELACIONADAS CON ENFERMEDADES PREEXISTENTES DIAGNOSTICADAS O MANIFIESTAS CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE INICIO DE LA PRESENTE POLIZA Y QUE NO ESTÉN COMPENSADAS AL MOMENTO DE LA CIRUGÍA O RIESGO ANESTÉSICO DE ASA III EN ADELANTE. K) CONDICIONES Y/O ENFERMEDADES PREEXISTENTES. L) HOSPITALIZACIÓN O TRATAMIENTO AL ASEGURADO(A) EN UN CENTRO HOSPITALARIO QUE NO CUMPLA CON LOS REQUISITOS MÍNIMOS EXIGIDOS POR LAS LEYES DOMINICANAS EN CUANTO A AUTORIZACIÓN LEGAL PARA OPERAR, HIGIENE, PERSONAL IDÓNEO Y EQUIPOS O, QUE EL ASEGURADO(A) NO SE ENCUENTRE BAJO LA ATENCIÓN Y CUIDADO DE UN MÉDICO AUTORIZADO PARA EL EJERCICIO DE SU PROFESIÓN, SEGÚN LA DEFINICIÓN DE MÉDICO CIRUJANO PLÁSTICO ESTÉTICO EN LA PRESENTE PÓLIZA. M) PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS POR MÉDICOS CIRUJANOS QUE NO TENGAN ESPECIALIZACIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA Y NO SEAN DEBIDAMENTE RECONOCIDOS POR EL ESTADO DOMINICANO Y POR LA SOCIEDAD DOMINICANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA INCORPORADA (SODOCIPRE). N) NO SE CUBRIRÁN PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA ESTÉTICA QUE SE EFECTÚEN A PERSONAS QUE PROVENGAN DEL EXTERIOR SIN TENER POR LO MENOS VEINTICUATRO HORAS DE ADAPTACIÓN/ACLIMATACIÓN EN REPÚBLICA DOMINICANA. O) NO SE CONSIDERAN COMPLICACIONES Y POR LO TANTO NO TIENEN COBERTURA DE SEGURO, LAS TRANSFUSIONES DE SANGRE QUE SE REALICEN DURANTE LAS 24 HORAS -4-

5 SIGUIENTES A LA CIRUGÍA QUE SEGÚN LOS PROTOCOLOS MÉDICOS NORMALMENTE REQUIERAN TRANSFUSIÓN DE SANGRE. P) CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Q) IMPLANTES DE GLUTEOS R) INCONFORMIDAD PERSONAL ESTETICA NO ES UNA COMPLICACIÓN V. DEFINICIONES. ASEGURADO(A)/PACIENTE: Miembro del grupo asegurado que han sido sometidos a cirugía estética. CENTRO HOSPITALARIO (CLÍNICA): Establecimiento legalmente registrado y autorizado que reúna las condiciones exigidas para atender a los enfermos. DIAGNÓSTICO: Es toda identificación de una enfermedad o lesión, fundado en los signos o síntomas manifestados por el paciente, confirmados por evidencias clínicas y paraclínicas. ENFERMEDAD/COMPLICACIÓN: Es la alteración del estado de salud del organismo humano, caracterizado por la manifestación de signos y síntomas claros que enmarcan un proceso patológico definido y clasificado científicamente y cuyo diagnóstico debe ser realizado por un profesional de la salud. EVENTO: Comprende todos los tratamientos médicos continuos o discontinuos que requiera cualquiera de los asegurados, debidos a una misma causa relacionados entre sí. HOSPITALIZACIÓN (INTERNACIÓN): Es la permanencia en una clínica como paciente interno estando el asegurado bajo el cuidado y atención de un médico o de un equipo de profesionales de la salud. MÉDICO / MÉDICO CIRUJANO PLÁSTICO ESTÉTICO: Persona especialista, que cumpliendo los requisitos legales, está autorizada para el ejercicio de la profesión en el área clínica y quirúrgica especializada debidamente reconocido por el Estado Dominicano y SODOCIPRE (a. tiene que haber cumplido con los años necesarios para completar su entrenamiento que en nuestro país que son de dos (2) años en cirugía general y tres (3) de cirugía plástica; b. cuenta con su titulo o diploma que lo acredita como Médico Cirujano Plástico Estético y reconstructor; c. tiene que ser miembro de la SODOCIPRE y de otras sociedades internacionales afines como la Federación Iberolatino Americana de Cirugía Plástica en PREEXISTENCIA: enfermedad que haya sido diagnosticada o tratada, cirugía que haya sido practicada, o accidente que haya sufrido el(la) paciente asegurado(a) con anterioridad a la fecha de iniciación de vigencia de la presente póliza. PROCEDIMIENTO DE ALTA COMPLEJIDAD: Es la intervención quirúrgica en la que se practican dos o más procedimientos. PROCEDIMIENTO DE BAJA COMPLEJIDAD: Es aquel procedimiento que se practica como único durante la cirugía. TRATAMIENTO: Conjunto de medios terapéuticos por los cuales se controla o alivia una enfermedad o complicación. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI): Es el lugar de cuidado especializado en el centro hospitalario, dotado con recursos humanos y equipos especiales donde se presta atención permanente al paciente crítico. VI. SUMA ASEGURADA. Para efectos de la presente póliza, es el valor estipulado en las Condiciones Particulares o Certificado de esta póliza, para cada persona/ ASEGURADO(A)/PACIENTE. En todo caso, la suma asegurada máxima no podrá exceder quince mil dólares -5-

6 americanos (US$15,000). VII. RECLAMACIÓN Y PAGO DEL SINIESTRO. EL ASEGURADO(A) o los beneficiarios tienen a su cargo la presentación a PROSEGUROS, la reclamación del seguro en los formularios provistos por PROGRESO COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. (PROSEGUROS), acompañando dicho formulario de los siguientes documentos: - Fotocopia de la Cédula de Identificación del(a) asegurado(a) o pasaporte completo si es extranjero(a). - Nota quirúrgica o epicrisis de la cirugía que dio origen a la hospitalización por complicaciones derivadas de un procedimiento estético que haya sido asegurado. - Original de la(s) factura(s) en la(s) que se discrimine(n) el(los) procedimiento(s) y gasto(s) incurrido(s) como consecuencia de las complicaciones causadas por procedimientos de cirugía estética que hayan sido asegurados. - Cualquier otro documento que PROSEGUROS juzgue necesario. Una vez PROGRESO COMPAÑIA DE SEGUROS S.A.(PROSEGUROS), reciba todos los formularios, documentos y requisitos para el debido proceso y ajuste de la reclamación, pagará la indemnización dentro de diez días laborables. El ASEGURADO(A) / PACIENTE confirma que al contratar la presente póliza autoriza a cualquier profesional de la medicina, cualquier entidad o proveedor de servicios de salud, compañía de seguros u otra organización o persona, que tenga cualquier record o información o conocimiento de alguna información del ASEGURADO(A) / PACIENTE o de su salud, de dar a Proseguros o sus reaseguradores la información que sea requerida para determinar la elegibilidad y cobertura del seguro. Una copia de esta autorización será válida como si fuera la original. El ASEGURADO(A) / PACIENTE entiende y está de acuerdo con las Condiciones Particulares y Generales de la presente póliza, y que esta no será efectiva hasta que sea emitida por Proseguros y sea pagada a Proseguros previa la cirugía; y entiende que cualquier información errónea o falsa sobre la salud del ASEGURADO(A) / PACIENTE puede resultar con que esta póliza sea revocada o anulada. VIII. DERECHO DE INSPECCIÓN. PROSEGUROS, se reserva el derecho de inspeccionar los libros, documentos, historia clínica de los(las) pacientes asegurados(as), que estén en poder del Tomador del seguro, Médico, Clínica y que se refieran al manejo de esta póliza y/o a las reclamaciones del seguro derivadas del mismo. IX. PRESCRIPCIÓN. Todos los demás términos y condiciones generales no modificados por la presente póliza continúan en vigor y le son aplicables. X. INFORMACIÓN Y SERVICIO AL CLIENTE. Para informaciones adicionales por favor comuníquese con nuestro Centro de Atención a Clientes al teléfono División Cirugías Plásticas Estéticas, de Affinity Marketing International, C. por A. Corredores de Seguros Especializados, o visitarnos en la Av. Winston Churchill Esq. Max Enríquez Ureña, Edificio In Tempo, Suite 501, Evaristo Morales, Santo Domingo, República Dominicana. La dirección de PROGRESO COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. (PROSEGUROS): Av. John F. Kennedy No. 1, Ensanche Miraflores; Tel.: ; Fax: