LESIONES DE PIE FASCITIS PLANTAR. UNA LESION ETERNA?

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1 LESIONES DE PIE FASCITIS PLANTAR. UNA LESION ETERNA? La fascia plantar es una estructura acintada formada por tejido colágeno que se localiza en la planta del pie y que se expande, a modo de abanico, desde el hueso del talón o calcáneo, hasta la región anterior del pie. Su misión es la de amortiguar los impactos y dar soporte al pie cuando caminamos, corremos o saltamos. Incidencia Es una de las lesiones más habituales en el corredor debido a la repetición de impactos sobre los pies, durante kilómetros y kilómetros. Además de los impactos, otros factores que influyen en la alteración de la función y el desarrollo de la enfermedad son el peso, la altura, la edad o tener una pierna más corta que otra. Sin embargo, el factor que parece influir de manera dominante en el corredor es el tipo de pisada. Una pisada inadecuada favorece y aumenta los microtraumatismos de repetición sobre la fascia plantar, provocando inflamaciones repetidas. A largo plazo estos procesos inflamatorios se traducen en un deterioro del colágeno de la fascia y no una inflamación, por lo que en los últimos años estamos cambiando la terminología de fascitis (inflamación) por fasciosis (degeneración) y, a su vez, la manera de enfocar el tratamiento, ya que hemos pasado de actuar con antiinflamatorios a utilizar terapias regenerativas. Clínica El paciente refiere dolor en la parte interna del talón que empeora, llegando a provocar cojera, al levantarse de la cama o tras permanecer un tiempo sentado, y que se alivia trascurridos unos pasos. Conforme progresa la enfermedad también se aprecia un empeoramiento nocturno. La palpación del origen de la fascia plantar en la zona medial del talón es dolorosa, pudiendo identificarse, perfectamente, el punto doloroso a punta de dedo. El dolor puede irradiarse hacia la zona anterior del pie, siguiendo el arco plantar interno.

2 Si hacemos deporte, el dolor irá disminuyendo conforme la fascia se va calentando, pudiendo llegar a pasar desapercibido o convertirse en una molestia tolerable. Sin embargo, cuando, una vez acabado el ejercicio, el pie se enfría, el paciente nota un importante dolor en la parte posterior del arco del pie que puede llegar a provocar cojera y que puede durar dos o tres días. En los casos más graves los pacientes no pueden hacer ejercicio porque el dolor se lo impide. Kike de Diego Álvarez. Corredor desde hace más de 20 años, habiendo disputado más de 300 competiciones de pista, cross y asfalto. En la actualidad dedicado plenamente a carreras de montaña y ultra trail. Kike ha tenido que enfrentarse a la temida fascitis plantar. Pruebas diagnósticas En el estudio con Rx a veces se aprecia una calcificación del tubérculo posterointerno del calcáneo o hueso del talón, debido a las tracciones repetidas de la fascia plantar; es lo que se denomina espolón calcáneo. El espolón no es la enfermedad, es el resultado final de una fascia y una musculatura corta plantar sobrecargada durante meses o años. Podemos ver si el pie es cavo (con mucho puente), lo que puede aumentar las tensiones sobre la fascia plantar o plano (sin puente). Es recomendable completar el estudio de la fascia plantar con imágenes de ecografía o resonancia magnética. Estas pruebas son obligatorias en caso de dolor brusco o de gran inflamación o impotencia funcional, para descartar una rotura aguda de la fascia. En este último caso, el paciente nota un pinchazo o dolor brusco en la región donde acaba el arco del pie, pudiendo apreciarse un hematoma al cabo de varios días. Estas pruebas nos permitirán también hacer un diagnóstico diferencial con otras lesiones asociadas que ensombrezcan el pronóstico, como artrosis en las articulaciones del retropié, atrofia grasa calcánea, síndrome del canal tarsiano u otras causas que alteren la biomecánica de nuestros atletas.

3 Tratamiento Aunque creemos que, cuando se manifiesta la clínica el problema ya es crónico, en las fases de reagudización pueden estar indicadas medidas antiinflamatorias (hielo, fármacos antiinflamatorios), reposo y fisioterapia convencional (estiramientos, electroterapia, masaje ), pero el tratamiento final ha de ir orientado a corregir el origen del problema y regenerar los tejidos dañados. En el caso del corredor es fundamental identificar si el origen de la lesión es el tipo de pisada, para lo que se tendrá que realizar un estudio biomecánico de la pisada y confección de un soporte plantar. Una vez corregida la causa primaria, la alteración de la pisada, abordaremos la reparación y regeneración del colágeno de la fascia. Las técnicas para regenerar este tejido son varias y su aplicación dependerá del tiempo de evolución, la gravedad de la lesión y las características del paciente. Como el problema final es una degeneración del tejido colágeno, de la estructura de la fascia, solemos orientar nuestro tratamiento en dos vertientes, a veces simultáneas, la limpieza del tejido dañado y su regeneración posterior. Entre ellas, las más utilizadas son la electrolisis percutánea intratisular (EPI), el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), la proloterapia y las ondas de choque. Todas estas técnicas buscan, en primer lugar, la destrucción del tejido dañado con la consecuente reactivación o regeneración tisular y, en segundo lugar, acelerar los procesos de reestructuración y curación del tejido dañado y no desinflamarlo, pues en los casos crónicos este no suele ser ya el problema. Infiltración de plasma rico en factores de crecimiento bajo control ecográfico Uno de los factores determinantes para que estos procedimientos tengan un elevadísimo porcentaje de éxito es la precisión del tratamiento, saber que estamos en la zona. Nuestra práctica habitual es realizarlas mediante control ecográfico de alta resolución, así sabemos que estamos en el sitio más afectado y que, por ejemplo, infiltramos los factores de crecimiento en el sitio preciso. El papel de la ecografía de alta resolución para la recuperación de nuestros deportistas se multiplica porque, para tratar estas lesiones tan dolorosas solemos hacer un bloqueo del nervio tibial posterior con anestesia.

4 Con el ecógrafo podemos anestesiar este nervio sin dañar la arteria ni el tendón, que van próximos, y luego, ya sin dolor, realizar con absoluta precisión el tratamiento ecoguiado. Asociado estas técnica se aconsejaran unos ejercicios de estiramientos de toda la cadena muscular posterior de la pierna, músculos isquioperoneotibiales, soleo, gemelos y del tendón de Aquiles, sin olvidar los estiramientos específicos para la musculatura y fascia plantar y el trabajo excéntrico. Se pueden asociar ortesis nocturnas que evitan la retracción de estas estructuras, aunque son incómodas y no siempre bien toleradas por los pacientes. En el caso de que todos los tratamientos anteriores no hayan dado el resultado esperado, se puede plantear la opción quirúrgica. La cirugía consiste en soltar parcialmente la fascia en la zona de su inserción en el hueso del talón, donde está la zona dañada. Puede hacerse de forma percutánea, es decir, sin usar una incisión estándar, con una mínima incisión, siendo de esta forma posible también resecar el espolón calcáneo. También puede introducirse una pequeña óptica para hacer la liberación o fasciotomía de forma endoscópica. La cirugía ultra mínimamente invasiva guiada por ecografía nos permitirá ser aún más selectivos, sin dañar estructuras asociadas, favoreciendo una recuperación más rápida del deportista. Usaremos para tal fin bisturíes especiales diseñados para tal fin. Pese a su espíritu trashumara Kike de Diego es consultor de grandes firmas de zapatillas En casos rebeldes o de fracaso de todo lo expuesto anteriormente se debe realizar una exposición abierta de la zona y hacer fasciotomía parcial o total además de liberación de las ramas nerviosas que pueden verse afectadas por el proceso crónico.

5 Cirugía ultra mínimamente invasiva guiada por ecografía La recuperación a la vida normal ha de hacerse de forma progresiva, coordinada con el ortopodólogo por si hay que readaptar las plantillas a la nueva situación. La reincorporación a la vida deportiva puede llevar semanas o, en algunos casos muy cronificados meses realizando un entrenamiento progresivo de la fuerza, resistencia y propiocepción, readaptando al paciente a la nueva situación del pie, para evitar que la pisada sea dolorosa, y no se obtenga el beneficio pretendido con la intervención quirúrgica. Enlaces científicos que avalan estas formas de tratamiento.

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