River City Community Acupuncture 1906 N. Hamilton St. Suite E Richmond, VA FORMULARIO DE HISTORIAL DE SALUD

Transcripción

1 INFORMACION DEL PACIENTE FORMULARIO DE HISTORIAL DE SALUD Nombre legal Dirección Ciudad Estado y Código Postal Dirección de Favor de circular el mejor teléfono para localizarlo para información, preguntas y citas. Tel. de casa Tel. del trabajo Tel. celular Otra persona a quien podamos contactar en caso necesario: Nombre: Relación con usted: Mejor número de teléfono para contactarlo/a en caso de emergencia: Nombre de preferencia Fecha de nacimiento Edad Altura Peso Ocupación: Tiene usted un alto nivel de estrés debido a su trabajo? Su trabajo requiere de mucho: Estar parado? Estar sentado? Cargar objetos pesados? (Noche) Trabajo de noche? Cuáles son las principales razones por las que viene a tratamiento? Tenemos el compromiso de server a nuestros pacientes sin ninguna discriminación. Ayúdenos a servirle mejor especificando cualquier preferencia con respecto a cómo debemos comunicarnos con usted. Por favor deje este espacio en blanco si prefiere no especificar. Genero/Identificación de Genero: Preferencia de cómo debemos llamarle (seleccione cuantas opciones considere necesarias): Tiene usted algún diagnostico que quiere que nosotros sepamos? Está usted embarazada? SI NO El/Del Ella/La Ellos/De ellos Otro: Cómo supo de nosotros? (Si hay alguien a quien podamos agradecer por esta referencia, déjenos saber!) 1

2 Por favor circule todo lo que aplique: Tengo un marcapasos. Actualmente tomo anticoagulantes o adelgazantes de sangre. Tengo un historial de convulsiones. Hay una posibilidad de que este actualmente embarazada. Circule las condiciones que indiquen problemas que usted haya tenido en el año pasado: GENERAL Problemas de sueño Fatiga Fiebre/Escalofríos Sudores nocturnos Temblores Hambre excesiva Problemas de Balance Pérdida de peso Aumento de peso Demasiada Sed Mareos RESPIRATORIO Alergias estacionales Fiebre del Heno Resfriados frecuentes Tos persistente Congestión nasal persistente Congestión Asma infección nasal Dificultad para respirar MUSCULOS/ COYUNTURAS /HUESOS /DENTAL Temblores o calambres musculares Fibromialgia Artritis Articulaciones inflamadas Dolor dental o de quijada/tensión Llagas en la boca Sangrado de las encías Dolor, debilidad o entumecimiento en: Manos, Dedos, Antebrazos Brazos u Hombros Cuello Dolores de cabeza Dolor de la espalda Dolor de la espalda baja o cadera Glúteos Piernas Pies, Talones, o Dedos de los pies OJOS/ OIDOS/ NARIZ/ GARGANTA Dificultad para tragar Dolor de oídos Perdida de audición Zumbido en los oídos Dolor de ojos Visión Borrosa Manchas en los ojos Sangramiento de nariz PIEL Eczema/Urticaria/Sarpullido Inflamación de la piel Moretones Piel reseca Piel sensible Llagas que no cicatrizan 2 Sudoración excesiva URINARIO Infección de vías urinarias Sangre/pus en la orina Orinar frecuentemente Incontinencia Infección de riñón Piedras en los riñones CIRCULATORIO Linfidema Hemofilia Anemia Dolor en el pecho Arterias endurecidas Presión baja o alta Mala circulación Manos o pies fríos Previo ataque al corazón Latidos cardiacos rápidos o irregulares Inflamación de los tobillos GASTROINTESTINAL Poco apetito Eructos, gases o inflamación estomacal Problemas de colon Constipación Diarrea Dificultad para tragar Distención del abdomen Hambre excesiva Problemas con la vesicular Intolerancia al Gluten Hemorroides Indigestión Nausea Parásitos Dolor estomacal Ulceras Poco apetito Vomito

3 REPRODUCTIVO Infertilidad inexplicable Previos abortos Síndrome de ovarios policísticos Conteo bajo de espermas MENSTRUAL Sangramiento entre periodos Dolor menstrual excesivo Periodos irregulares (muy largos o muy cortos) o amenorrea Cólicos relacionados con el periodo Flujo menstrual escaso o excesivo Síntomas de menopausia Irritabilidad premenstrual GENITAL Problemas de erección Flujo en el pene Problemas de próstata Problemas de motilidad o morfología de los espermas Libido muy alto Libido muy bajo MENTAL/EMOCIONAL Ansiedad generalizada Depresión Dificultad para enfocarse Fácilmente asustado Preocupación excesiva Enojo excesivo Temor excesivo Pena o dolor Fatiga inexplicable Perdida de sueno Poco sueno Nerviosismo Manía Irritabilidad Abrumado por la vida Tensión excesiva Su médico primario Teléfono de su médico primario Fecha aproximada de su último examen médico (Mes/Año): Por favor liste todos los medicamentos, suplementos u otras medicinas o drogas recreacionales que este usted usando/tomando: Tienes usted un historial familiar de alguna de las siguientes enfermedades? Circule todas las que aplican a sus familiares de sangre en primer grado: Diabetes Presión alta Infarto Cáncer Enfermedades del corazón Enfermedades de los riñones Otras: 3

4 La información médica y de contacto en esta forma es correcta hasta donde yo sé. Soy mayor de 18 años Firma del cliente Fecha Para menores (menores de 18 años) y aquellos que necesitan ayuda en llenar estas formas: Soy el guardián legal del cliente de quien la información está representada arriba: Firma del Guardián Legal Fecha Nombre escrito del Guardián Legal: La ley de Virginia requiere que nuestra clínica le de esta forma si no tenemos constancia por escrito de que usted ha recibido un examen de diagnóstico en los últimos seis meses de un médico licenciado de medicina, osteopatía, quiropráctica o podología con respecto a la condición de que usted está buscando tratamiento. (Código de Virginia , 18 VAC ). Los acupunturistas están regulados por la junta médica de Virginia, que requiere que le recomendemos que consulte a un médico si usted no lo ha hecho dentro de los últimos seis meses. Este Reglamento es en su beneficio por que así no tendrá que obtener la referencia de un médico para ver a un acupunturista. Los acupunturistas no pueden ser su médico de atención primaria. Por favor firme la copia de esta recomendación abajo para atestar que usted entiende esta recomendación. **************************************************************************** Recomendación de examinación médica River City Community Acupuncture le recomienda a usted, el paciente que abajo firma, que usted sea examinado por un médico referente a la condición por la que usted está buscando tratamiento de acupuntura. Como paciente de River City Community Acupuncture, yo entiendo esta recomendación. He visto al médico apropiado (Dr., osteópata, quiropráctico o podólogo) en los últimos 6 meses. Si no lo he visto, me comprometo a verlo cuando sea medicamente necesario para esta condición. Nombre legal del paciente Acupunturista Fecha Fecha Lo siguiente es una porción de las P&R de la página de internet de la Junta Médica de Virginia: Se requiere una referencia antes de que un acupunturista pueda tratar a un paciente? No. Antes de realizar la acupuntura, un acupunturista con licencia deberá obtener documentación escrita de que el paciente ha recibido un examen de diagnóstico en los últimos seis meses por un doctor licenciado de medicina, osteopatía, quiropráctica, podología o actuando en el ámbito de su práctica * o * deberá proporcionar al paciente una recomendación escrita de dicho examen de diagnóstico en un formulario especificado por la Junta y firmado por el paciente. 4

5 Mi firma en esta página indica que he leído y entiendo la información contenida en las siguientes páginas: La póliza de cancelación de citas de RCCA La póliza financiera de RCCA sus iniciales aquí sus iniciales aquí La forma de liberación de consentimiento de tratamiento de RCCA sus iniciales aquí La póliza de privacidad de RCCA sus iniciales aquí Le he preguntado al staff de RCCA cualquier pregunta que tenía acerca de las pólizas y me han respondido satisfactoriamente. Doy mi consentimiento informado para recibir tratamiento utilizando mi nombre legal reconocido. Firma: Fecha: Nombre legal (Por favor escribe su nombre y apellido de manera legible) Fecha de nacimiento: Por favor llene la siguiente parte SOLO si usted está firmando en nombre de alguien más y de quien usted es el guardián legal Afirmo que yo soy el guardián legal de la persona por quien estoy firmando. Su nombre: Nombre del cliente: Relación con el cliente: POLIZA DE CANCELACIÓN DE CITA Nosotros entendemos que a veces usted tiene que cancelar en el último minuto, o si se le está haciendo tarde. Hacemos nuestro mejor esfuerzo para ser flexible y poder servirle. A menudo podemos mover su cita para que usted pueda llegar cuando surgen conflictos. Por favor, déjenos saber tan pronto como sea posible si usted tiene que cancelar. Más de un día antes de su cita, usted puede fácilmente reprogramar en línea. Si usted necesita cancelar con menos de un día antes de su cita, por 5

6 favor, mándenos un correo electrónico o llámenos para dejarnos saber que usted no podrá llegar a su cita. (No necesitamos saber el motivo de cancelación). Le enviaremos una factura por su cita perdida y la puede pagar en línea, o pagar en persona antes de su próximo tratamiento. Aunque no nos tomamos personal cuando usted cancela en el último minuto, por favor, comprenda que requerimos antelación de 24 horas para cualquier cancelación, y que cobramos por las citas perdidas y las cancelaciones de últimas hora. Contamos con un conveniente sistema de programación en línea que le permite fácilmente programar y cancelar o reprogramar hasta 24 horas antes de su cita. Sepa que puede hacer una cita en línea hasta una hora antes de cualquier cita abierta, por lo que sí es un reto para usted las citas programadas por adelantado y es para usted más fácil programar en el mismo día, le invitamos a hacerlo de esa manera. Desde una perspectiva de comunidad, estamos abiertos tantas horas como podemos tener personal en cualquier semana del año. Por favor sea consciente que tenemos que llenar las sillas para que podamos mantener nuestras puertas abiertas y nuestros precios bajos. POLIZA FINANCIERA Nuestra clínica hace todos los intentos para hacer los cuidados de salud alternativos en la forma única de acupuntura y Medicina China disponibles a tantas personas como sea posible y a los precios más asequibles posibles. Nuestras políticas financieras son en apoyo a este objetivo. Formas de pago El pago se debe al momento del tratamiento. Aceptamos efectivo, cheques personales, tarjetas de crédito, tarjetas de débito y cuentas de ahorro flexibles o tarjetas de cuentas de ahorro para la salud. No aceptamos seguro médico, plan de compensación para el trabajador o Medicaid/Medicare. Fondos insuficientes: Cualquier cargo hecho a River City Community Acupuncture por cheques que son devueltos debido a insuficiencia de fondos deberán ser rectificados inmediatamente junto con el monto original del cheque. Seguro medico Debido a nuestra escala de precios nuestra clínica no es elegible para ser registrada como un proveedor con planes de seguro médico. En lugar de aceptar seguro médico, ofrecemos tratamiento a precios accesibles en una escala. También puede utilizar su cuenta de ahorros flexible o su tarjeta de cuentas de ahorro para la salud de la misma manera en la que utilizaría una tarjeta de crédito o de débito dependiendo de su póliza en particular. Le podemos dar un recibo por el monto que usted haya pagado por la acupuntura. Le agradecemos que nos avise con anticipación y por su flexibilidad al esperar su recibo cuando la clínica está muy ocupada. Puede solicitarlo por con anticipación o después de haber hecho su pago; una vez que se reciba el pago le podemos mandar el recibo por en formato de PDF. Cancelación o reprogramación de una cita: En nuestro intento de ofrecer atención medica de alta calidad a precios accesibles le pedimos 24 horas de anticipación para avisarnos si necesita cancelar o reprogramar una cita. Las citas que sean canceladas o reprogramadas con menos de 24 horas de anticipación, así como las citas perdidas sin notificación alguna, serán cobradas al precio total. 6

7 Mi firma en la página uno de este documento indica que he leído y entendido completamente esta póliza financiera y que se me han respondido satisfactoriamente todas mis preguntas por alguien del staff de River City Community Acupuncture. Forma de consentimiento para tratamiento Firmando en la página uno de este documento, por este medio voluntariamente consiento ser tratado/a con acupuntura y otras técnicas en el ámbito legal de la práctica de acupunturistas con licencia en esta clínica. Entiendo que acupunturistas practicando en el estado de Virginia no son los proveedores de atención primaria y que la atención primaria regular por un médico con licencia es una decisión importante que se recomienda por los médicos de esta clínica. Acupuntura/Acupresión: Entiendo que la acupuntura se realiza mediante la inserción de agujas a través de la piel o por la aplicación de presión o calor en la piel en ciertos puntos sobre o cerca de la superficie del cuerpo en el proceso de tratamiento de la disfunción corporal o enfermedades, para modificar o prevenir la percepción del dolor y a normalizar las funciones fisiológicas del cuerpo. Soy consciente de que pueden provocar ciertos efectos adversos. Estos podrían incluir, pero no se limitan a: hematoma local, sangrado menor, desmayos, dolor o malestar y la posible provocación de síntomas existentes antes del tratamiento de acupuntura. Entiendo que no hay ninguna garantía sobre su uso y los posibles efectos y que soy libre detener el tratamiento de acupuntura en cualquier momento. Otras modalidades posibles que puedan ofrecerse en esta clínica cuando sea necesario incluyen tui na, bloodletting, Qigong médico, ventosas, moxibustion, gua sha o estimulación eléctrica en puntos de la acupuntura. Entiendo que yo también puedo ser tratado con otras modalidades como se indica en este documento como parte de mi tratamiento para modificar o prevenir la percepción del dolor y normalizar las funciones fisiológicas del cuerpo. Soy consciente de que ciertos efectos adversos pueden resultar de este tratamiento. Estos podrían incluir, pero no se limitan a: hematomas, dolor de músculos o dolores y la posible agravación de los síntomas existentes antes del tratamiento. Hierbas Chinas: Entiendo que las sustancias de la Materia Medica Oriental se me pueden recomendar para tratar disfunción corporal o enfermedades, para modificar o prevenir la percepción del dolor y a normalizar las funciones fisiológicas del cuerpo. Entiendo que no estoy obligado a tomar estas sustancias, pero que debo seguir las instrucciones de administración y dosis si decido tomarlas. Soy consciente de que ciertos efectos secundarios adversos pueden resultar de tomar estas sustancias. Estos podrían incluir, pero no se limitan a: cambios en el movimiento intestinal, dolor abdominal o malestar y la posible provocación de síntomas existentes antes del tratamiento. En caso de experimentar algún problema, que yo asocio con estas sustancias, debería suspenderlos, no tomarlos y llamar a la clínica tan pronto como sea posible. PARA TODAS LAS MODALIDADES DENTRO DEL ALCANCE DE LA PRÁCTICA DE ACUPUNTURA: Entiendo que se puede recomendar un curso de tratamiento, y que si no sigo el plan de tratamiento, los resultados del tratamiento pueden verse afectados. Entiendo que puedo pedirle a mi médico preguntas acerca de cada modalidad. Entiendo que puedo dejar el tratamiento si es demasiado incómodo. Entiendo que puede haber otras alternativas de tratamiento y que pueda ser referido a otros profesionales cuando sea apropiado. He leído cuidadosamente y entiendo toda la información anterior y soy plenamente consciente de lo que estoy firmando en la primera página de este documento. Entiendo que puedo pedirle a mi médico para una explicación más detallada. Doy mi permiso y consentimiento al tratamiento. 7

8 Aviso de las políticas de privacidad Este aviso describe cómo la información médica sobre usted puede usarse y divulgarse y cómo usted puede obtener acceso a esta información. Por favor léala cuidadosamente Cada vez que visita nuestra clínica, se realiza un registro de su visita. Este registro contiene su historial médico, síntomas actuales, resultados de los exámenes, diagnóstico médico oriental y planes de tratamiento. Esta información sirve para: Una base para planear su cuidado y tratamiento Un documento legal que describe el cuidado que ha recibido escrito en un formato apropiado para la Medicina de Acupuntura Oriental. Una herramienta para determinar lo apropiado y la calidad del cuidado que usted recibe. Sus derechos bajo el estándar Federal de privacidad Aunque su expediente médico es de la propiedad física de River City Community Acupunture, usted tiene ciertos derechos con respecto a la información contenida. Usted tiene el derecho a solicitar restricciones sobre el uso y divulgación de su información médica para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Operaciones de atención médica consisten en actividades necesarias para llevar a cabo la operación de nuestra clínica. Este derecho no incluye las requeridas por la ley como la denuncia de enfermedades transmisibles como la tuberculosis. Usted nos puede pedir que nos comuniquemos por métodos alternos, y si el método solicitado es razonable, nosotros deberemos cumplir con su petición. Usted tiene derecho a recibir y guardar una copia de este aviso de prácticas de privacidad. Si usted solicita una copia, la ley requiere que usted firme un recibo de la copia. Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información de salud conforme lo solicite. Usted tiene derecho a solicitar una corrección de su información médica a menos que nosotros no hayamos creado el registro o si el registro es exacto y está completo. Usted tiene el derecho de obtener una contabilidad de usos no rutinarios o revelaciones. Usted tiene el derecho a revocar la autorización para utilizar o divulgar su información médica en cualquier momento. Nuestra responsabilidad bajo el estándar Federal de privacidad Además de proveerle a usted con sus derechos, la norma federal requiere que nuestra clínica también: Mantener la privacidad de su información de salud, incluyendo la aplicación de salvaguardias físicas, administrativas y técnicas razonables que sean apropiadas para proteger la información. Proporcionarle este aviso sobre nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información individual de salud identificable que recopilemos y conservemos sobre usted. Cumplir con los términos de esta práctica. Entrenar a nuestro personal sobre privacidad y confidencialidad. Implementar una política de sanción para disciplinar a aquellos que violan las políticas de privacidad/confidencialidad. Disminuir el daño de cualquier violación de la privacidad o confidencialidad. Entiendo que se me han dado y que tengo el derecho de revisar el aviso de las prácticas de privacidad de River City Community Acupuncture antes de firmar este documento. El aviso de prácticas de privacidad también se proporciona en el mostrador. Este aviso de política de privacidad también describe mis derechos y los deberes de los profesionales de River City Community Acupuncture con respecto a mi información de salud identificable. River City Community Acupuncture se reserva el derecho a modificar la información contenida en el aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Puedo obtener un aviso revisado de las prácticas de privacidad más reciente solicitándolo durante cualquier visita. 8

9 Entiendo que River City Community Acupuncture pueda necesitar contactarme por teléfono o por correo electrónico o postal, y que información sobre programación y pago puede estar incluida o adjunta a esas comunicaciones. Al proporcionar mi información de contacto en este formulario o en el momento de la programación, doy permiso a esta clínica para ponerse en contacto conmigo para confirmar conmigo electrónicamente la programación y seguimiento en asuntos de pago, incluyendo envío de recibos que he pedido o facturas cuando sea necesario. He leído cuidadosamente y entiendo toda la información anterior y soy plenamente consciente de lo que estoy firmando. 9