Posición conjunta de OMS / UNODC / ONUSIDA: Substitution Maintenance Therapy in the Management of Opioid Dependence and HIV/AIDS Prevention

Transcripción

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2 Respuesta global: Apoyo de las NNUU a un tratamiento apropiado Posición conjunta de OMS / UNODC / ONUSIDA: Substitution Maintenance Therapy in the Management of Opioid Dependence and HIV/AIDS Prevention El tratamiento de sustitución es una modalidad eficiente, segura y costo-efectiva para el manejo de la dependencia de opioides. Evaluaciones rigurosas reiteradas han demostrado que dicho tratamiento es un componente valioso y crucial del manejo efectivo de la dependencia de opioides y la prevención del VIH entre los UDI.

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4 Tiempo usando opiaceos diariamente (McGlothlin and TIEMPO USANDO OPIACEOS Anglin). UN AÑO ANTES DEL TRATAMIENTO UN AÑO DESPUES EN TRATAMIENTO

5 Tiempo desempleados (McGlothlin and Anglin). TIEMPO DESEMPLEADO UN AÑO ANTES DEL TRATAMIENTO UN AÑO DESPUES EN TRATAMIENTO

6 Días involucrado en delitos Porcentaje de DIAS INVOLUCRADO EN CRIMEN días involucrados en crimenes (McGlothlin and Anglin). UN AÑO ANTES DEL TRATAMIENTO UN AÑO DESPUES EN TRATAMIENTO

7 Porcentaje del tiempo dedicado a la venta de drogas (McGlothlin and Anglin). TIEMPO VENDIENDO DROGAS UN AÑO ANTES DEL TRATAMIENTO UN AÑO DESPUES EN TRATAMIENTO

8 Tiempo de encarcelamiento Porcentaje del tiempo en encarcelamie nto (McGlothlin and Anglin). TIEMPO ENCARCELADO UN AÑO ANTES DEL TRATAMIENTO UN AÑO DESPUES EN TRATAMIENTO

9 Reducción en el consumo de opiaceos ilegales (Hubbard,Marsde ESTUDIO TOPS n, Rachal, et al., 1989). USUARIOS SEMANALES DE HEROINA UN AÑO ANTES DEL TRATAMIENTO PRIMER AÑO 3 A 5 AÑOS DEL TTO.

10 Reducción en el consumo de opiaceos ilegales 44 % de los pacientes en TMM usaron heroína diariamente en el año posterior en tratamiento y 24% usaron heroína diariamente 3 años posteriores en tratamiento.. (Simpson and Sells, 1982). USO DIARIO DE OPIACEOS estudio 2 MESES PRIMER AÑO ANTES DEL DEL TRATAMIENTO TTO TERCER AÑO DEL TRATAMIENTO

11 Porcentaje usando drogas por años de tratamiento con metadona (Simpson and Sells, 1990). PORCENTAJE USANDO OPIACEOS CADA AÑO

12 Porcentaje de seroconversión VIH (p <.01). La incidencia de infección nueva estuvo fuertemente asociada con el nivel de participación en el programa de mantenimiento con metadona. (Ball and Ross, 1991). PORCENTAJE DE SEROCONVERSION EN RELACION CON MANTENIMIENTO BASE 6 MESES 12 MESES 18 MESES

13 Porcentaje de reducción en criminalidad (Ball and Ross, 1991). PORCENTAJE DE REDUCCION EN DIAS CON PARTICIPACION EN CRIMEN DISMINUCION

14 Porcentaje de reducción en criminalidad Promedio de reducción de criminalidad reportada en seis programas de mantenimiento con metadona. Aunque con diferencias entre programas las reducciones son significativas. 90% en programa A, 95 % en programa B, 93 % en programa C, 87 % en programa D, 92 % en programa E, 90 % en programa F. En promedio la reducción es de 91% (Ball and Ross, 1991). NUMERO DE DIAS POR AÑO INVOLUCRADOS EN CRIMENES

15 Aumento de la posibilidad de conservar un trabajo % de empleo (Simpson and EMPLEO UN AÑO ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO Sells, 1982). UN AÑO ANTES DEL TTO UN AÑO EN TTO SEGUNDO AÑO TERCER AÑO

16 Efectos sobre el consumo de alcohol y otras drogas Estudio TOPS 4,184 pacientes reducciones en (1) consumo de opiaceos ilegales, (2) cualquier uso de cocaína (3) cualquier uso de marihuana (4) abuso de alcohol aunque no estadisticamente significativa (Hubbard et al.1989). METADONA Y USO DE DROGAS CUALQUIER USO DE OPIACEOS CUALQUIER USO DE COCAINA CUALQUIER USO DE MARIHUANA ABUSO DE ALCOHOL

17 % de usuarios de heroína (últimos 30 días) Relación entre Dosis de Metadona y uso de Heroína Dosis de metadona (mg) (Adaptado de: Ball and Ross, 1991)

18 Características de los Programas Efectivos Mayor duración (2-4 años) Dosis mayores; > 60mg de metadona Prescripción y suministro accesibles Servicios integrales Calidad de la relación terapéutica

19 Estudios Controlados de la Eficacia de la Metadona (1) 100 hombres adictos a narcóticos, asignados al azar a metadona o placebo en un contexto de tratamiento. Ambos grupos fueron inicialmente estabilizados con 60 mg de metadona al día. Luego se hicieron ajustes a la dosificación de ambos grupos: La metadona podía aumentarse o reducirse Placebo: Reducción paulatina de 1 mg al día Medidas de resultados: Retención en tratamiento y confinamiento en cárcel. Seguimiento: 2 años Porcentaje de abstemios Grupo Metadona Porcentaje de abstemios Grupo sin metadona 71% 6% Tasa de encarcelam.: Dos veces mayor en el grupo placebo ( Newman and Whitehill, 1978)

20 % I.V. Drug Use Heroin Abuse Frequency Vs. Methadone Dose Daily Dose In MGS. V.P. Dole, JAMA, VOL. 282, 1989, p. 1881

21 Evidencia de la Eficacia de la Metadona N 4,776 Control de ajuste TratamientoTasa anual de muertes de edad 1 Sin tratamiento , Tratados Desintoxicación MM MM Prescore MJ, US Public Health Report, Suppl 170, Valliant GE, Addictive States, Gearing MF, Neurotoxicology, Grondblah L, ACTA Psych Scand, 82, 1990

22 Death Rates in Treated and Untreated Heroin Addicts Annual Rate Matched Cohort Methadone Voluntary Involuntary Untreated Discharge Discharge

23 Compare the Costs 25,000 No Treatment $21,500 $20,000 Costs are for a 6 month period, per person 20,000 15,000 10,000 In Treatment Program $9,825 $8,250 5,000 $1,750 $1,575 0 Untreated Incarceration Adolescent Adult Residential Methadone Drug Free Outpatient

24 Relapse to IV Drug Use After Termination of Methadone Maintenance Treatment Percent IV Users % % 57.6% % 28.9% In Treatment Rate 1-3 Months Later Months Later Months Later 7-9 Months Later Months Since Drop Out Ball, JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, Springer-Verlag, New York, 1991

25 Síntesis de Hallazgos sobre Riesgo de Inyección La reducción en el uso de droga inyectada en conexión con tratamiento de sustitución es un hallazgo consistente. Cierto en términos de: Proporción de participantes que reportan uso de droga inyectada, y Frecuencia de inyección. Los beneficios pueden no ser sostenibles después del tratamiento, en particular si la suspensión del tratamiento es involuntaria.

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30 Programa de tratamiento para la dependencia de heroína

31 Objetivos de los Programas

32 Programa de tratamiento para la dependencia de heroína

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34 Objetivos de la guía para el tratamiento con Metadona Evitar que los pacientes presenten rápidas recaídas luego de los tratamientos Disminuir la probabilidad de sobredosis o muerte Limitar la posibilidad de interacciones medicamentosas potencialmente dañinas para los pacientes Lograr la mayor adherencia posible al tratamiento Disminuir el consumo de opioides ilegales y la presencia de enfermedades relacionadas con el uso de la droga por vía intravenosa.

35 DOSIS INICIAL DE LA METADONA 10 a 30 mg dosis inicial 0 a 10 mg de aumento cada 3 días en primera semana 20 a 25 mg Máximo aumento en primera semana Posible desmonte preferible luego de 2 años 40 a 120 mg día como dosis de estabilización 10 mg de aumento máximo en las siguientes semanas

36 Evaluación médica en consulta inicial con psiquiatría o médico especialista en farmacodependencia o toxicología Abrir la historia clínica. Documentar la dependencia de opioides. Evaluar las complicaciones relacionadas con el uso de estas y otras drogas y otras complicaciones médicas. Identificar los diagnósticos psiquiátricos y las conductas de alto riesgo. Recomendar un plan de tratamiento global y práctico. Realizar el diagnóstico de la dependencia usando los criterios ICD 10 Explorar el patrón de uso de sustancias, incluyendo alcohol y tabaco. Recoger la historia de tratamientos para la adicción y resultados de estos.

37 Evaluación médica en consulta inicial con psiquiatría o médico especialista en farmacodependencia Identificar conductas de alto riesgo, como compartir agujas, sexo inseguro etc. Evaluar la historia siquiátrica pasada. Realizar el examen mental (Atención a ideación suicida) Evaluar situación social (incluyendo custodia de los hijos e historia de consumo en la pareja). Descartar historia de dolor crónico o recurrente. Realizar el examen físico especialmente enfocado ha complicaciones del uso de drogas intravenosas y contagio de enfermedades infecciosas; malnutrición; ictericia; hepatosplenomegalia; estado cardiovascular y respiratorio; tamaño de la pupila; marcas de agujas; abscesos. Evaluar los signos y síntomas de abstinencia de opiáceos.

38 Exámenes para Tamizaje en Orina Los resultados deben confirmar a la presencia de opioides. Las muestras de orina deben ser tomadas bajo supervisión. Pruebas para VIH, Hepatitis B y C, hemograma, pruebas de función hepática, de acuerdo con el examen físico la evaluación de conductas de riesgo. (I) Es importante descartar el consumo reciente de benzodiacepinas antes de iniciar el manejo del síndrome de abstinencia con opiáceos o la terapia de sustitución. Para esto puede requerirse una prueba de tóxicos en orina para benzodiacepinas.(i)

39 Las Metas en el Tratamiento Se pueden definir conjuntamente con el paciente y pueden incluir: Abstinencia total o disminución del consumo Mejoría en la calidad de vida y disminución del sufrimiento subjetivo Aprendizaje de estilo de vida saludable Planteamiento de una propuesta de proyecto de vida que considere: Identificación de sus factores de riesgo y factores de protección Que parta del deseo y que tenga en cuenta aptitudes.

40 Metas del tratamiento Planteamiento de planes de actividades y tareas para la vida diaria Identificación y disminución de las conductas problema relacionadas con el consumo. Reducción del daño asociado con el consumo. En la valoración de objetivos lograr que el paciente se ubique en el grupo de resultados aceptables o adecuados

41 REQUISITOS O CRITERIOS DE INCLUSIÒN EN EL PROGRAMA DE MANTENIENTO CON METADONA

42 TRES FASES DE SEGUIMIENTO

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44 Pacientes en alto riesgo de toxicidad con metadona Uso reciente de benzodiacepinas. Uso de otras drogas sedantes. Tomadores problemáticos y alcohólicos. Edad elevada (>60 años). Enfermedad respiratoria. Tomando medicaciones que inhiben el metabolismo de metadona: Fluconazol Quinolonas Eritromicina Luvox (Fluvoxamina) Terminación abrupta de medicamentos que aumentan el metabolismo de metadona como carbamazepina o fenitoina.

45 Criterios Clínicos para el Aumento de la Dosis (1): Experimenta síntomas de abstinencia Continua con el consumo de opioides ilegales Presenta intensa ansiedad de consumo. Una forma sencilla de evaluar la adecuación de la dosis es preguntarle al paciente que tanto tiempo lo contiene

46 Criterios Clínicos para el Aumento de la Dosis (2): Toma metadona en la mañana y experimenta la aparición de abstinencia temprano en la tarde, se requiere posiblemente aumento de la dosis. La dosis óptima es aquella que es efectiva durante el día y la noche sin causar sedación.

47 Criterios Clínicos para Reducción de la Dosis

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