Centro de Atención a Drogodependientes Valladolid

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1 Valladolid CURSO DE FORMACION ESPECÍFICA PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL AMBITO DE LAS DROGODEPENDENCIAS Y EL CONSUMO DE DEPRESORAS: Opiáceos, benzodiacepinas etc. COLEGIO DE MÉDICOS DE VALLADOLID 18 DE MARZO DE 2013 Dr. D. Antonio Marcos Flores

2 2 Cruz Roja Española Temario Definiciones y Conceptos Clasificación - Efectos Escalada de consumo OPIACEOS PLD P. DE SUSTITUCIÓN O MATENEIMIENTO BEZODIAEPNAS Dr. D. ANTONIO MARCOS FLORES. Director del CAD

3 DEFINICIÓN de DROGA Toda sustancia que introducida en un organismo vivo, de forma reiterada, es capaz de generarle dependencia, bien sea física, psíquica o de ambos tipos y por lo tanto al suprimir o reducir su consumo de forma brusca, se genera un síndrome de abstinencia físico, psíquico o de ambos tipos. 26/03/2013

4 DEFINICIÓN de DROGA Toda sustancia que introducida en un organismo vivo por cualquier vía (inhalación, ingestión, intramuscular, endovenosa), es capaz de actuar sobre el sistema nervioso central, provocando una alteración física y/o psicológica, la experimentación de nuevas sensaciones o la modificación de un estado psíquico, es decir, capaz de cambiar el comportamiento de la persona, y que posee la capacidad de generar dependencia y tolerancia en sus consumidores. 26/03/2013

5 CONCEPTOS DEPENDENCIA Física Psicológica SÍNDROME DE ABSTINENCIA Física Psicológica TOLERANCIA 26/03/2013

6 DEFINICIÓN de TOXICOMANÍA La O.M.S., definió este término en 1950 para designar un estado de intoxicación periódica o crónica, perjudicial para el individuo y la sociedad, engendrado por el consumo repetido de una droga, natural o artificial, con las siguientes características: 1. Deseo irresistible o necesidad (obligación) de continuar consumiendo la droga y procurársela por todos los medios. 2. Tendencia a aumentar la dosis 3. Dependencia de tipo psíquico (psicológico), y a veces físico en cuanto a los efectos de la droga. 26/03/2013

7 7 Cruz Roja Española CLASIFICACIÓN DE LAS según su efecto sobre el S.N.C. DEPRESORAS ESTIMULANTES ALUCINÓGENAS * Alcohol * Derivados del opio * Benzodiacepinas * Barbitúricos * Cocaína * Anfetaminas * Metaanfetaminas * Nicotina * Cafeína * Feniletilaminas: Mescalina * Indolaquilaminas: L S D (Ácido Lisérgico) * Fenciclidina: P.C.P o Polvo de ángel * Cannabis Dr. D. ANTONIO MARCOS FLORES. Director del CAD

8 8 Cruz Roja Española ESCALADA de CONSUMO DEPENDIENTE Farmacodependencia o Toxicomanía HABITUAL Con cierta frecuencia EXPERIMENTAL Una o varias veces ABUSIVO En sustancias socialmente aceptadas OCASIONAL Consumo intermitente Dr. D. ANTONIO MARCOS FLORES. Director del CAD

9 OPIÁCEOS Sustancias naturales y semisintéticas derivadas del opio; también existen otras sintéticas con efectos muy similares. La característica fundamental es su unión con los receptores opiodes del SNC y de los cuales hay descritos 5 tipos: mu, delta, kappa, sigma y epsilon. Existen opiodes endógenos como las encefalinas, dinorfinas y endorfinas que se unen a los receptores opiáceos e intervienen en la modulación del dolor, estrés, estado de ánimo, etc.

10 OPIÁCEOS Se clasifican en tres grupos: AGONISTAS Heroína Morfina Codeína Metadona ANTAGONISTAS Naloxona Naltrexona AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina Dextropropoxifeno La heroína o diacetilmorfina es un derivado semisintético del opio, más liposoluble que la morfina. Tiene doble potencia que ésta y es de acción más rápida.

11 OPIÁCEOS ACCIÓN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Por vía intravenosa produce el llamado efecto flash : Sensación de placer intenso que dura escasos segundos.posteriormente aparece: Euforia. Sedación. Sensación de plenitud. Dificultad de concentración y de abstracción. Reduce la sensación al dolor y también la respuesta afectiva a este, haciéndolo más tolerable. Por su acción depresora sobre el centro respiratorio, disminuye su respuesta al CO 2 Deprime el reflejo tusígeno Al estimular las áreas quimioreceptoras bulbares, produce nauseas y vómitos. Por su acción sobre el segmento autonómico del núcleo del nervio óptico, produce Miosis.

12 OPIÁCEOS FARMACOCINÉTICA Buena absorción por todas las vías Se metaboliza a monoacetilmorfina y a morfina que son los metabolitos activos y que se eliminan por vía renal alrededor de tres días, dando en este tiempo orinas positivas a la morfina

13 OPIÁCEOS SINDROME DE ABSTINENCIA: Desde un punto de vista fiosopatológico, traduce una hiperactividad adrenérgica secundaria a la desinhibición del Locus Ceruleus SIGNOS Y SÍNTOMAS Quejas, ruegos y exigencias Lagrimeo, rinorrea Diaforesis, piloerección Temblor Bostezos Nauseas Midriasis ENTRE 8 Y 12 HORAS DESPUES DEL ÚLTIMO CONSUMO DE HEROÍNA

14 OPIÁCEOS SIGNOS Y SÍNTOMAS Inquietud, irritabilidad Perdida de apetito Insomnio Temblores Intensos estornudos Aumento de la tensión arterial Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la frecuencia respiratoria Aumento de la temperatura corporal Depresión Dolores cólicos, diarrea Sudoración intensa Dolores articulares y de músculos antigravitatorios de espalda y extremidades Espasmos musculares (Patear el mono) ENTRE 48 y 72 HORAS DESPUES DEL ÚLTIMO CONSUMO DE HEROÍNA EVOLUCIÓN NATURAL 7 a 10 días

15 OPIÁCEOS SOBREDOSIS Es la complicación más frecuente y posiblemente la causa más común de muerte en ADVP CLÍNICA: Aparece en gente joven. Alteración del nivel de conciencia que oscila entre una discreta desconexión del medio, hasta un coma profundo. Hipotonía, Arreflexia generalizada Hipotensión, Alteraciones del ritmo cardiaco Miosis puntiforme con pupilas arrefléxicas Alteraciones del ritmo respiratorio como bradipnea importante e incluso apnea. Cianosis central y periférica. Evidentes señales de venopunción en brazos y/o piernas

16 OPIÁCEOS TRATAMIENTO SOBREDOSIS Medidas de soporte habituales Inyección intravenosa de naloxona 0.4 mg y si no responde, repetir a los 5 minutos. Si no responde puede asociarse el cuadro con algún psicofármaco, en este caso se le asocia flumacil (Anexate) y también se puede repetir a los 10 minutos.

17 ETAPAS EN LA INTERVENCIÓN CON UN DROGODEPENDIENTE PRIMERA: CAPTACIÓN - MOTIVACIÓN SEGUNDA: TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN DESHABITUACIÓN TERCERA: REHABILITACIÓN REINSERCIÓN

18 Cruz Roja Española SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS EVOLUCIÓN NATURAL DEL CORTEJO SIGNO INTOMÁTICO INICIO DEL PROCESO: A LAS 8 HORAS DEL ÚLTIMO CONSUMO PUNTO ÁLGIDO: ENTRE EL TERCER Y CUARTO DÍA FINAL DEL PROCESO: ENTRE EL SEPTIMO Y DECIMO DÍA EFECTOS RESIDUALES: DURANTE 15 A 20 DÍAS

19 Cruz Roja Española SIGNOS Y SÍTOMAS ANSIEDAD, DESEO DE CONSUMO INQUIETUD, IRRITABILIDAD, PERDIDA DE APETITO INSOMNIO TEMBLORES, INTENSOS ESTORNUDOS ESCALOFRIOS AUMENTO DE LA TENSIÓN ARTERIAL, DE LA FRECUENCIA CARDIACA. AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL DEPRESIÓN, DOLORES CÓLICOS A NIVEL ABDOMINAL DIARREA SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS PERSISTE Y AUMENTA LA SUDORACIÓN DOLORES ARTICULARES DOLORES Y ESPASMOS EN LOS MUSCULOS ANTIGRAVITATORIOS DE LA ESPALDA Y LAS EXTREMIDADES INFERIORES EL ESPASMO MUSCULAR DA LUGAR A MOVIMIENTOS DE PATEO ( PATEAR EL MONO)

20 OPIÁCEOS TRATAMIENTO PROGRAMAS LIBRE DE DESINTOXICACIÓN APOYO A LA DESHABITUACIÓN PROGRAMAS DE SUSTITUCIÓN O DE MANTENIMIENTO 26/03/2013

21 OPIÁCEOS DATOS A VALORAR MAYORES: ANTIGÜEDAD EN EL CONSUMO DOSIS DE SUSTANCIA CONSUMIDA POLICONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS MENORES: EDAD SEXO VIA DE CONSUMO

22 DESINTOXICACIÓN Cruz Roja Española PROGRAMA LIBRE DE ANSIOLÍTICOS: ALFA 2 ADRENERGICOS: BENZODIACEPINAS GUANFACINA NEUROLÉPTICOS ATIPICOS CLONIDINA BUSPIRONAS ANALGÉSICOS: DERIVADOS DEL ÁCIDO SALICÍLICO DERIVADOS DEL PARA-AMINO-FENOL DERIVADOS DE LA FENIL PIRAZOLONA ARIL-ALKANOS HIPNÓTICOS: BENZODIACEPÍNICOS ZOLPIDEN

23 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 1º.- INTRODUCCIÓN Sustancias relacionadas con el Abuso/Dependencia de los opiáceos. AGONISTAS ANTAGONISTAS AGONISTAS PARCIALES Heroína N-Alilnorcodeína Buprenorfina Morfina Nalorfina Dextropropoxifeno Codeína Ciclazicina Metadona Naloxona NALTREXONA Su hallazgo es fruto de MUCHOS ESFUERZOS, y en absoluto se debe a la casualidad. Útil UNICAMENTE en dependientes de opiáceos y no en todos los casos Herramienta MUY IMPORTANTE en el tratamiento de este tipo de drogodependientes

24 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 2º HISTORIA La NALTREXONA es el fruto de arduas investigaciones, que tenían como objeto el encontrar algún fármaco que ayudara a evitar las frecuentes recaídas o fracasos en los procesos terapéuticos instaurados a pacientes dependientes de opiáceos. Pero antes de aparecer esta, se sintetizan otros antagonistas que por unos u otros motivos no resultan útiles para conseguir el objetivo propuesto En 1915 POHL descubre el primer antagonista de los opiáceos: La N-alilnorcodeína En 1942 WEIJARD, J. y ERICKSON, A.E. obtienen la Nalorfina. En LOWENSTEIN y FISHMAN sintetizan la Naloxona En BLUBERG, H. y DAYTON, H. B. Sintetizan la Naltrexona En 1984 se comercializa la Naltrexona La utilización de la NALTREXONA como herramienta farmacológica en el abordaje de los pacientes heroinómanos, ha pasado por diferentes fases, en un primer momento se pensó en ella como una panacea-pastilla milagrosa, posteriormente bajo su nivel de credibilidad, paso una nueva época de esplendor y en la actualidad vuelve a ser muy poco utilizada en los procesos de deshabituación de este tipo de pacientes.

25 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 3º.- FARMACOCINÉTICA El mecanismo de acción de la Naltrexona consiste en un bloqueo competitivo y desplazamiento de los agonistas de los receptores opioides de las neuronas. Bloqueo: Impiden tanto la euforia como el resto de los efectos de los opioides Desplazamiento: Síndrome de Abstinencia Es un antagonista puro sin actividad alguna sobre los receptores. Dosis de: 50 mg. bloquean los efectos durante 24 horas 100 mg. 48 horas 150 mg. 72 horas Se absorbe total y rápidamente por vía oral Se metaboliza en el hígado. Siendo su principal metabolito el 6BETANALTREXOL que prolonga los efectos antagonistas durante días Se elimina fundamentalmente por riñón

26 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 4º.- INDICACIONES La NALTREXONA está indicada como tratamiento coadyuvante en el mantenimiento de la deshabituación de los sujetos dependientes de opiáceos: Después de una desintoxicación Tras pasar por un programa cerrado en una desintoxicación Al salir de un programa de mantenimiento con metadona. Igual mente tiene una indicación clara como herramienta para prevenir recaídas en pacientes que tras ser dados de alta en un proceso terapéutico, atraviesan por dificultades para mantener la abstinencia o incluso ya se ha dado algún consumo nuevamente. En desintoxicaciones rápidas donde ejerce de elemento que precipita un síndrome de abstinencia muy brusco en cuanto a la intensidad y muy corto en cuanto a la duración.

27 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 5º.- CONTRAINDICACIONES Embarazadas Menores de edad Hepatopatías Pacientes con test de naloxona positivo Pacientes con orinas positivas a opiáceos

28 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 6º.- EFECTOS SECUNDARIOS - Perdida de peso - Molestias gastrointestinales - Diarrea - Cefalea - Astenia - Caída de pelo

29 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 7º.- PROBLEMAS - Mal sabor en la presentación líquida - Antagonismo competitivo Altas dosis de Heroína SOBREDOSIS - Bloqueo de Anestésicos Opiáceos

30 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 8º-TRATAMIENTO DEL DEPENDIENTE A HEROÍNA Estudio: Programa Libre de Drogas ACOGIDA Social Médico Psicológico DESINTOXICACIÓN Metadona Terapia Psicológica Hospitalaria Convencional Hospitalaria Ultrarápida. DESHABITUACIÓN Apoyo Social Apoyo de Naltrexona ALTA TERAPÉUTICA

31 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 9º.-INDUCCIÓN DE LA NALTREXONA Va desde el final de la desintoxicación hasta alcanzar dosis estables de 350mg./semana CONSUMO DESINTOXICACIÓN INDUCCIÓN HEROÍNA METADONA NALTREXONA La NALTREXONA puede producir SEVERAS MANIFESTACIONES DE ABSTINENCIA, como trastornos confusiónales, alucinaciones e importantes desequilibrios electrolíticos, por lo tanto es necesario un CONSENTIMIENTO INFORMADO para su utilización

32 APOYO A LA DESHABITUACIÓN Cruz Roja Española 10º.-INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA NALTREXONA MANTENIMIENTO PRUEBA DE LA NALOXONA (0.8 MG) NALTREXONA Dosis: - 50 mg. Todos los días y 150 mg. los lunes, miércoles y viernes y 250 mg. Los lunes y los miércoles Control estricto de la toma por parte de un familiar entrenado o por el propio centro de tratamiento Controles de orina frecuentes Control del estado orgánico con especial énfasis en la situación hepática Recordar que no es un tratamiento es si misma Duración de la toma variabl, no siendo aconsejables periodos inferiores a un año

33 PROGRAMAS DE SUSTITUCIÓN O DE MANTENIMIENTO METADONA BUPRENORFINA/NALOXONA (SUBOXONE)

34 PROGRAMAS DE METADONA HISTORIA FILOSOFIA CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Absorción Metabolismo Eliminación Efectos etc TIPOS DE PROGRAMAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN OBJETIVOS DOSISIFICACIÓN DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

35 PROGRAMAS DE METADONA DOSISIFICACIÓN: VÍA DE CONSUMO TIEMPO DE CONSUMO OTRAS SUSTANCIAS CONSUMIDAS DOSIS CONSUMIDAS PUREZA DE LA DOSIS CONSUMIDA

36 HEROÍNA PROGRAMAS DE METADONA Administrada (según el paciente con una pureza de un 5 al 10%) METADONA 1/8 gr. (125 mg.) 30 mg. 1/4 gr. (250 mg.) 40 mg. 1/2 gr. (500 mg.) 50 mg. 3/4 gr. (750 mg.) 60 mg. 1 gr. (1000 mg.) 70 mg. Dosis total en 24 horas SUBIR DOSIS: Dosis entre 10 y 100 mg 5 mg Dosis entre 100 y 150 mg 10 mg Dosis entre 150 y 200 mg 15 mg REDUCIR DOSIS: 5mg cada 20 a 30 días DESINTOXICAIONES RÁPIDAS: Disminuir cada 1 o 2 días el 10% de la dosis

37 BENZODIACEPINAS ( 1 ) POTENCIAL DE ABUSO Capacidad que tienen ciertos fármacos de estimular su administración de forma continuada CAPACIDAD DE PRODUCIR DEPENDENCIA Propiedad que tiene un fármaco de producir un síndrome de privación o abstinencia al finalizar un tratamiento que se ha mantenido durante un tiempo prolongado CONSIDERACIONES SOBRE SU MANEJO Dosis Duración del consumo Vida media de las benzodiacepinas Cese abrupto Diagnostico previo

38 BENZODIACEPINAS ( 2 ) SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA. Ansiedad, tensión, agitación, inquietud Delírium, convulsiones Reacción paranoide, psicosis Síntomas somáticos de ansiedad Nauseas, vómitos, vértigo, temblor, distres abdominal Alteraciones de la concentración, humor depresivo Alteraciones del sueño, irritabilidad Despersonalización, desrealización Hipertensión sistólica leve, cefalea, sudoración Hiperosmia, sabor metálico Taquicardia, visión borrosa Contracción y dolor muscular Hipersensibilidad a la luz y al sonido Hipersensibilidad al tacto, al dolor Alteraciones de la percepción del movimiento

39 BENZODIACEPINAS (3) FACTORES RELEVANTES EN SINDROME DE ABSTINENCIA: Dosis Duración del consumo Vida media Cese abrupto Diagnostico previo TRATAMIENTO: Reducción de dosis gradual, estructurada y supervisada de la BZD que estuviera tomando durante 6-12 semanas Si falla: Cambiar a BZD o psicofármacos con tolerancia cruzada de vida media larga durante 6-12 semanas Si falla: Usar fármacos que supriman los síntomas de abstinencia como pregabalina, carbamacepina, clonidina, propanolol, durante varias semanas antes y después de la reducción de dosis de BZD Si falla: Reducción de dosis a nivel hospitalario durante 1-3 semanas

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