Instrucciones para el Formulario de consentimiento para esterilización

Transcripción

1 para el Formulario de consentimiento para esterilización De acuerdo al título 42 del Código de regulaciones federales (Code of Federal Regulations, CFR) 50, subsección B, todos los procedimientos de esterilización requieren un formulario de consentimiento válido independientemente de la fuente de financiamiento. Para un procesamiento oportuno, los proveedores deben completar todos los campos obligatorios. Superior HealthPlan debe recibir el Formulario de consentimiento de esterilización con el Formulario de reclamo de los recipientes de Medicaid de Superior HealthPlan. Superior HealthPlan no puede aceptar el formulario de esterilización vía Fax, Portal Web o EDI. Los proveedores deben presentar los formularios junto con un reclamo escrito a: Superior HealthPlan P.O. Box 3003 Farmington, MO Esta dirección se utiliza para todos los reclamos iniciales, así como para reenvíos de reclamos, reclamos corregidos o reconsideraciones de reclamos. : Los proveedores deben completar todas las secciones del Formulario de consentimiento de esterilización según corresponda. Todos los campos deben completarse legiblemente para que el Formulario de consentimiento sea válido. Cualquier campo ilegible resultará en la denegación del Formulario de consentimiento presentado. Los proveedores deben volver a presentar los formularios de consentimiento denegados con todos los campos requeridos de dicho formulario completados de manera legible; no se aceptarán el reenvío que contenga la información indicada en una portada o carta. Las siguientes versiones de idiomas del Formulario de consentimiento para esterilización están disponibles: Versión English Español Esta versión se utiliza si el cliente habla inglés, o si un intérprete se utiliza para comunicarse con el cliente. El proveedor deberá completar su información en inglés. Esta versión se utiliza si el cliente habla español. El proveedor deberá completar su información en inglés o español. Los proveedores pueden usar las siguientes instrucciones para completar la versión en Inglés o en español del Formulario de consentimiento para esterilización: Campo Medicaid del cliente o familia Número de planificación: Indique el número del cliente de Texas Medicaid o de planificación familiar. Nota: Los clientes que reciben servicios financiados por el programa de planificación familiar de DSHS no pueden Campo

2 tener un número de planificación familiar. Indique la fuente de financiamiento apropiada en la sección "Todos los campos que están en la casilla de instrucciones de este casilla requerida para el procesamiento al final del formulario de consentimiento para esterilización. Fecha en la que el cliente firmó La fecha en que el cliente firmó el Formulario de consentimiento para esterilización. La fecha de la firma debe estar en el formato mes/día/año y debe coincidir con todas otras fechas de firma indicadas en el formulario a excepción de la fecha de firma del médico. Elija una (presentación inicial o corrección) Marque la casilla apropiada para indicar si se trata de la presentación inicial del Formulario de consentimiento para esterilización, o si se trata de una presentación posterior para corregir un formulario previamente denegado. Consentimiento para esterilización: Médico o clínica Indique el nombre del médico o clínica que llevará a cabo el procedimiento. Indique el nombre de operación para la esterilización. El nombre en este campo debe coincidir con todas las demás instancias donde se requiere el nombre en el formulario. Fecha de nacimiento del cliente Indique el cumpleaños del cliente en el formato mes/día/año. Importante: Los clientes deben tener por lo menos 21 años de edad cuando se firme el formulario de consentimiento. Si el cliente no tenía 21 años de edad cuando fue firmado el Formulario de consentimiento, el consentimiento será denegado. El cambiar las fechas de firmas se considera fraudulento y será reportado a la oficina del Inspector General (OIG). Persona que consiente la esterilización Médico o clínica Indique el nombre completo del cliente (nombre y apellidos son obligatorios). Indique el nombre del médico o clínica que llevará a cabo el procedimiento. Indique el nombre de la operación para la esterilización. El nombre en este campo debe coincidir con todas las demás instancias donde se requiere el nombre en el formulario. Firma del cliente: El cliente debe firmar y fechar el formulario. La fecha de la firma debe estar en el formato mes/día/año,

3 Campo y debe coincidir con todas las demás fechas de firma indicadas en el formulario a excepción de la fecha de la firma del médico. Esta fecha debe añadirse en el momento que el cliente firme el formulario. La fecha no puede ser alterada o añadida en una fecha posterior. Importante: Los clientes deben tener por lo menos 21 años de edad cuando se firme el formulario de consentimiento. Si el cliente no tenía 21 años de edad cuando fue firmado el Formulario de consentimiento, el consentimiento será denegado. El cambiar las fechas de firmas se considera fraudulento y será reportado a la oficina del Inspector General (OIG). Designación de raza y etnicidad (el completar esta información es opcional) Esta información es opcional. La designación de raza y etnicidad se pregunta pero no es necesaria. Declaración del intérprete Si el cliente requiere un tercero para interpretar este Formulario de consentimiento, porque no está en el idioma del cliente o el cliente no puede leer y entender la información, el proveedor deberá completar la declaración del intérprete. A los proveedores no se les exige completar la declaración del intérprete si cualquiera de las siguientes es verdadera: El Formulario de consentimiento está escrito en el lenguaje del cliente y el cliente puede leer y entender la información. Versiones en inglés y español están disponibles. La persona que obtiene el consentimiento habla el idioma del cliente y el cliente entiende la información que les es leída por la persona que obtiene el consentimiento. Si se utiliza un intérprete, esta sección debe ser completada en su totalidad. Si no se utiliza un intérprete, esta sección debe dejarse en blanco. El consentimiento será denegado por información incompleta si esta sección se ha completado parcialmente. Idioma Firma del intérprete: Indique el nombre del lenguaje utilizado por el intérprete para comunicar la información al cliente. El interprete debe firmar y fechar el formulario. La fecha de la firma debe estar en el formato mes/día/año y debe coincidir con todas otras fechas de firma indicadas en el formulario a excepción de la fecha de firma del médico.

4 Declaración de la persona que obtiene el consentimiento Campo Nombre completo del cliente Indique el nombre completo del cliente (nombre y apellidos son obligatorios). Indique el nombre de la operación para la esterilización. El nombre en este campo debe coincidir con todas las demás instancias donde se requiere el nombre en el formulario. Firma de la persona que obtiene el consentimiento: La declaración de la persona que obtiene el consentimiento debe ser firmada y fechada por la persona que explica la cirugía y sus implicaciones y los métodos alternativos de control de la natalidad. La firma de la persona que obtiene el consentimiento debe completarse en el momento que se obtiene el consentimiento. La firma debe ser una firma original, no un sello de goma. La fecha de la firma debe estar en el formato mes/día/año y debe coincidir con todas otras fechas de firma indicadas en el formulario a excepción de la fecha de firma del médico. Nombre de la instalación Dirección de la instalación El nombre de la clínica/oficina donde el cliente recibió la información de la esterilización. La dirección de la clínica/oficina donde el cliente recibió la información de la esterilización. Declaración del médico Nombre de la persona a ser esterilizada Fecha de esterilización Indique el nombre completo del cliente (nombre y apellidos son obligatorios). La fecha de la esterilización debe estar en el formato mes/día/año. La fecha de esterilización debe ser por lo menos 30 días y no más de 180 días de la fecha del consentimiento del cliente excepto en casos de partos prematuros o cirugía abdominal de emergencia. Si la fecha no está entre los 30 y 180 días del consentimiento del cliente, el médico debe indicar el motivo de la excepción en el campo correspondiente: (1) Parto prematuro - Deben haber al menos 72 horas entre la fecha del consentimiento y la fecha de la cirugía. El consentimiento informado debe haber sido entregado por lo menos 30 días antes de

5 Campo la fecha prevista del parto. (2) Cirugía abdominal de emergencia - Deben haber al menos 72 horas entre la fecha del consentimiento y la fecha de la cirugía. Se requieren informes operativos detallando la necesidad de una cirugía de emergencia. Indique el nombre de la operación para la esterilización. El nombre en este campo debe coincidir con todas las demás instancias donde se requiere el nombre en el formulario. Elija una de las dos declaraciones a continuación según corresponda (fecha de la firma) La fecha en la que el cliente firma el consentimiento debe ser por lo menos 30 días antes de la fecha de la cirugía excepto en casos de partos prematuros o cirugía abdominal de emergencia. El médico debe dar fe de uno de los siguientes: Opción #1 elija la opción #1 en todos los casos excepto en el caso de un parto prematuro o cirugía abdominal de emergencia. Opción #2 elija la opción #2 en el caso de un parto prematuro o cirugía abdominal de emergencia. Identifique la excepción que se aplica seleccionando 2a o 2b según corresponda y complete la información adicional según corresponda: o o (2a) Parto prematuro - Fecha probable de parto (mes, día, año): La fecha probable de parto (EDD, por sus siglas en inglés) es necesaria cuando hay menos de 30 días entre la fecha del consentimiento del cliente y la fecha de la cirugía. La fecha de firma del cliente debe ser por lo menos 30 días antes de la EDD. Debe haber por lo menos 72 horas entre la fecha del consentimiento y la fecha de la cirugía. (2b) cirugía abdominal de emergencia (describir circunstancias): Se requieren informes operativos detallando la necesidad de una cirugía abdominal de emergencia. Debe haber por lo menos 72 horas entre la fecha del consentimiento y la fecha de la cirugía. Firma del médico La firma del médico debe ser original. No se aceptan firmas estampadas o generada por computadora. La fecha de la firma debe estar en el formato mes/día/año, y debe ser del día de la cirugía o después de la misma.

6 Campo Acta de declaración de reducción de papeleo Esta es una declaración requerida y debe ser incluida en cada formulario de consentimiento para esterilización presentado. Todos los campos que están en esta casilla se requieren para el procesamiento TPI NPI Taxonomía Código de beneficio Teléfono del proveedor/clínica Número de fax del proveedor/clínica Programa (marque uno) Identificador de proveedor de Texas (TPI) del médico es necesario para agilizar el procesamiento del formulario de consentimiento. El identificador nacional de proveedor de Texas (TPI) del médico es necesario para agilizar el procesamiento del formulario de consentimiento. El código de taxonomía del médico es necesario para agilizar el procesamiento del formulario de consentimiento. El código de beneficio del médico es necesario para agilizar el procesamiento del formulario de consentimiento. Indique el número de teléfono del proveedor/de la clínica. Indique el número de fax del proveedor/de la clínica. Indique la fuente de financiamiento de los servicios de planificación familiar prestados (Programa de planificación familiar DSHS o Título XIX de Medicaid). Fecha de entrada en vigencia_ /fecha de Revisión_01/17/2014