FERNANDO AGUIRRE P. MD. F.A.C.C. Mgs. Abril Hipertensión 2015 DOCTUM EN GUAYAQUIL.
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- Emilio Ávila Ponce
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1 FERNANDO AGUIRRE P. MD. F.A.C.C. Mgs. Abril 2015 Hipertensión 2015 DOCTUM EN GUAYAQUIL.
2 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 2
3 Introducción CONFLICTO DE INTERES. Novartis Boehringer Takeda Bayer Pfizer Servier FERNANDO AGUIRRE P. MD. F.A.C.C. Mgs. Abril 2015.
4 El riesgo tensional es una variable continua MacMahon SW et al. Lancet 1990;335:
5 El punto de corte 140/90 es un criterio arbitrario I II I II Lewington S et al. Lancet 2002;360:
6 Reducción de Riesgo Relativo El tratamiento de la Hipertensión 140/90 siempre es benéfico Muerte total Muerte cardiovascular 3.-Enfermedad Vascular Coronaria Enfermedad Vascular Cerebral ECV. 1er 2, 3 o Insuficiencia Cardiaca Adaptado de William J Elliot et al. J Hypertens 2005;23-S2:273
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8 Agenda
9 1.- Hipertensión en Ecuador y Síndrome Metabólico en Guayaquil. 2.- Hipertensión, claves terapéuticas 3.- Racional de las combinaciones.
10 1.- Hipertensión en Ecuador.
11 Fuente: Base Egresos Hospitalarios / INEC 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 13
12 Fuente: Base Egresos Hospitalarios / INEC 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 14
13 Casos Clasificados Año 2011 Fuente: Base Egresos Hospitalarios / INEC 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 15
14 Porcentaje de presión arterial en 3 tomas consecutivas 17,40% 1era toma 2da toma 3era toma 12,90% 7,60% 9,60% 10,60% 8,10% 3,80% 4,30% 3,80% 1,50% Pre-HTA HTA grado I HTA grado II HTA reactiva Gráfico No. 7: Porcentaje de presión arterial en tres tomas consecutivas. HTA: Hipertensión arterial. Pre-HTA: >P90, HTA grado I: >P 95, HTA grado II: >P 99. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 29/04/ Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C.
15 PREVALENCIA DE GRADOS DE PRESIÓN ARTERIAL 8,0% 7,0% 6,0% 7,1% 5,0% 4,0% 4,8% 3,0% 2,0% 1,0% 1,8% 1,5% 0,0% Pre-HTA HTA grado I HTA grado II HTA reactiva Gráfico No. 8: Prevalencia de grados de presión arterial. HTA: Hipertensión arterial. Pre-HTA: >P90, HTA grado I: >P 95, HTA grado II: >P 99. (Aguirre F, Colegio LC de 29/04/2015 Guayaquil, 2014) 17 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C.
16 7 % ESTUDIO IN.PE.TU Tesis. UG. PAC & MESI? Julio Fuente: Base Egresos Hospitalarios / INEC 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 18
17 Fuente: Base Egresos Hospitalarios / INEC 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 19
18 Fuente: Base Egresos Hospitalarios / INEC 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 20
19 Fuente: Dirección Nacional de Epidemiología 2013; MSP
20 INTERHEART Latinoamérica 6 países participantes/3115 individuos 1,237 IAM 59/64 años Fernando Lanas et al. Circulation 2007;115:
21 INTERHEART Latinoamérica 6 países participantes/3115 individuos País Casos Controles Total Argentina Brasil Colombia Chile Guatemala México Fernando Lanas et al. Circulation 2007;115:
22 INTERHEART Latinoamérica Etnias participantes Etnia Casos Controles Total Latino-Aborigen % % % Europeo % % %- Otra % % %- Total Fernando Lanas et al. Circulation 2007;115:
23 INTERHEART Latinoamérica Prevalencia de los 9 factores de riesgo Factor Riesgo Latino-América Consumo regular F-V 84.3% Cintura-Cadera 48.6% Tabaquismo 48.1% ApoB100- ApoAI 42.0% Hipertensión 29.1% Depresión 28.9% Ejercicio regular 22.0% Alcoholismo 19.4% Diabetes Mellitus 09.5% Estrés permanente 06.8% Resto-Mundo 83.7% 31.2% 48.1% 32.0% 20.8% 15.8% 18.9% 11.9% 07.2% 03.9% Fernando Lanas et al. Circulation 2007;115:
24 INTERHEART Latinoamérica Radio de probabilidad individual de IAM Factor Riesgo Latino-América Hipertensión 2.81 Estrés permanente 2.81 Diabetes Mellitus 2.59 Cintura-Cadera 2.49 ApoB100/AI 2.31 Tabaquismo 2.31 Depresión 1.17 Alcoholismo 1.05 Ejercicio regular 0.67 Consumo regular F-V 0.63 Resto-Mundo Fernando Lanas et al. Circulation 2007;115:
25 INTERHEART Latinoamérica Riesgo poblacional atribuible para IAM Factor Riesgo Latino-América Cintura-Cadera 48.1 ApoB100-AI 40.8 Tabaquismo 38.4 Hipertensión 32.9 Estrés permanente 28.1 Ejercicio regular 28.0 Diabetes Mellitus 12.9 Consumo regular F-V 06.9 Depresión 04.7 Alcoholismo -3.2 Resto-Mundo Fernando Lanas et al. Circulation 2007;115:
26 Áreas de oportunidad en Hipertensión en Latinoamérica Para un problema de enfoque social, individual y médico Diagnóstico Tratamiento Control Individuo Sociedad. Medicamento y eficacia Morales-Villegas E y Alcocer-Diaz Barreiro L. HTA el Drama en México. 1ª edición 2011 NOM 030-SSA para la Prevención, Detección y Tratamiento de la HTA
27 La Hipertensión en Latinoamérica, es un factor epidémico de riesgo cardiovascular, el cual encierra muchas áreas de oportunidad en vías a reducir su impacto en invalidez, muerte y costo económico Más allá del detalle en los puntos de corte para el control -JNC-8 vs ESC/EHS-, es urgente mejorar los porcentajes de diagnóstico y de tratamiento
28 Hipertensión y Adiposidad Activación ectópica del SRAA. El porqué de los BRA2
29 1.- Hipertensión en Ecuador y Síndrome Metabólico en Guayaquil. 2.- Hipertensión, claves terapéuticas 3.- Racional de las combinaciones.
30 ENSANUT 2012 vs Obesidad en adultos 73.0% mujeres 69.4% hombres
31 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 34
32 D i a b e t e s R e s e a r c h and. c l i n ic a l prac t i c e 8 7 ( ) /04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 37
33 2.424 millones destino Gob a la Salud hasta el Ministra Salud Karina Vance Mayo Diario el ciudadano. En Enfermedad Cardiovascular 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 39
34 Herbert Stary /04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. Niña de 7 años. 45
35 OBJETIVO GENERAL Determinar la prevalencia del síndrome metabólico en niños de 12 a 14 años de edad en el colegio Liceo Cristiano de Guayaquil.
36 MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de corte transversal y descriptivo. Estudio no probabilístico por conveniencia 396 jóvenes firmaron asentimiento, y sus padres firmaron un consentimiento. Colegio LC de Guayaquil. Se cumplió con > 95% del T. de la muestra calculada para la ciudad de Guayaquil. Junio semanas. Antropometría, encuesta y toma de sangre para análisis de laboratorio. Los jóvenes recibieron un desayuno. 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 58
37 MATERIALES Y MÉTODOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Adolescentes de 12 a 14 años de edad, que aceptaron participar libre y voluntariamente del presente estudio. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Estudiantes con algún proceso febril o enfermedad por cualquier causa. Sujetos de estudio que presentaban alguna enfermedad endócrina como hipotiroidismo o diabetes. Adolescentes que se encontraban tomando medicación, o estaban sometidos a régimen nutricional fueron excluidos igualmente. 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 59
38 HIPÓTESIS HIPÓTESIS H 0 Los estudiantes eutróficos tienen igual riesgo de padecer síndrome metabólico e inflamación vascular que los estudiantes con sobrepeso HIPÓTESIS H 1 Los niños con sobrepeso u obesidad tienen mayor riesgo de padecer si ndrome metabo lico desde la adolescencia. HIPÓTESIS H 2 Existe correlación entre el síndrome metabólico y los biomarcadores de inflamación vascular, como la PCR-hs y/o la Interleucina-6. 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 60
39 RESULTADOS Distribución según el sexo Masculino (n = 187) Femenino (n = 209) 53% 47% 29/04/2015 Gráfico No. 1: Distribución de los adolescentes según el sexo. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 62
40 RESULTADOS Distribución de acuerdo al IMC 1 Obesidad 1,8% Sobrepeso 15,2% Normal 57,9% Desnutrición leve 13,9% Desnutrición moderada Desnutrición severa 5,8% 5,3% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Gráfico No. 2: Frecuencia de presencia de factores de riesgo en los sujetos de estudio. 1 IMC: Índice de masa corporal. Desnutrición severa: 16; Desnutrición moderada: 16-17; Desnutrición Leve: 17-18,5; Normal: 18,5-25; Sobrepeso: 25-30; Obesidad: 30. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 63
41 RESULTADOS Porcentaje de SM en presencia de sobrepeso/obesidad Con SM (n = 50) Sin SM (n = % 87% Gráfico No. 3: Porcentaje de síndrome metabólico en adolescentes con sobrepeso u obesidad. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 64
42 RESULTADOS Distribución de acuerdo a antecedentes familiares MUERTE SÚBITA DIABETES MELLITUS No sabe (n = 4) 1% No sabe (n = 130) 33,3% No (n =388) 98% No (n = 261) 65,4% Si (n = 2) 0,50% Si (n = 5) 1,3% Gráfico No. 4: Distribución de adolescentes de acuerdo al antecedente familiar de Gráfico No. 5: Distribución de adolescentes de acuerdo al antecedente familiar de 29/04/2015 muerte súbita. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) diabetes mellitus. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 67
43 RESULTADOS Frecuencia de presencia de factores de riesgo 2% 11% 27% 30% Sin factores (n = 119) 1 FR (n = 119) 2 FR (n = 107) 3 FR (n = 42) 4 FR (n = 42) 30% Gráfico No. 6: Frecuencia de presencia de factores de riesgo en los sujetos de estudio. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 69
44 Porcentaje de presión arterial en 3 tomas consecutivas 17,40% 1era toma 2da toma 3era toma 12,90% 7,60% 9,60% 10,60% 8,10% 3,80% 4,30% 3,80% 1,50% Pre-HTA HTA grado I HTA grado II HTA reactiva Gráfico No. 7: Porcentaje de presión arterial en tres tomas consecutivas. HTA: Hipertensión arterial. Pre-HTA: >P90, HTA grado I: >P 95, HTA grado II: >P 99. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 71
45 HIPÓTESIS 2 H 2 : Existe correlación entre el síndrome metabólico y los biomarcadores de inflamación vascular, como la PCR-hs y/o la Interleucina-6. 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 73
46 SD. METABÓLICO Y PCR-hs Tabla No. 4: PCR-hs en relación al síndrome metabólico. Recuento Resultados PCR hs Total Resultado Diagnóstico de Síndrome Metabólico Tabla No. 4: Tabla de contingencia de PCR-hs en relación al síndrome metabólico. PCR-hs: Proteína C reactiva ultrasensible. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) NO NO SI Total SI Tabla 8. Pruebas de Chi-cuadrado en relación al síndrome metabólico con elevación de la PCR-hs. Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson,564 a 1,453 Razón de verosimilitudes,561 1,454 N de casos válidos 395 Tabla No. 5: Pruebas de Chi-cuadrado en relación al síndrome metabólico con elevación de la PCR-hs. PCR-hs: Proteína C reactiva ultrasensible. a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 22,53. 29/04/2015 (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) 74
47 SD. METABÓLICO E IL-6 Tabla No. 6: Interleucina-6 en relación al síndrome metabólico. Resultado Diagnostico de Síndrome Metabólico Recuento Resultados Interleucina 6 NO SI Total NO SI Total Tabla No. 6: Tabla de contingencia de la Interleucina-6 en relación al síndrome metabólico. (Aguirre F, Colegio LC de Guayaquil, 2014) Tabla No. 7: Pruebas de Chi-cuadrado en relación al síndrome metabólico con elevación de la Interleucina 6. Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 6,804 a 1,009 Razón de verosimilitudes 6,138 1,013 N de casos válidos 395 Tabla No. 7: Pruebas de Chi-cuadrado en relación al síndrome metabólico con elevación de la Interleucina-6. a. 0 casillas 29/04/2015 (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 10,8g. (Aguirre F, Colegio 75 LC de Guayaquil, 2014)
48 HIPÓTESIS 2 La hipo tesis H 2 propone que existe correlación entre el síndrome metabólico y los biomarcadores de inflamación vascular, como la PCR-hs y/o la Interleucina-6 Se demuestra mejor relación del SM con la Interleucina- 6 que con la PCR-hs, por lo tanto se acepta la hipotesis alternativa H 2 para la Interleucina-6. 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 76
49 RR DE FACTORES DE RIESGO DEL SM Y MARCADORES DE INFLAMACIÓN. Gráfico No. 10: Riesgo Relativo de los factores de riesgo del síndrome metabólico y marcadores de inflamación vascular en adolescentes. OR al 95 % de confianza e intervalos. HOMA: Homeostasis 29/04/2015 model assessment; LDL: Lipoproteína de baja densidad; HDL: Lipoproteína de alta densidad; IL-6: Interleucina-6; PCR-hs: Proteína C Reactiva ultrasensible. (Aguirre 81 F, Colegio LC de Guayaquil 2014)
50 CONCLUSIONES IMC Sobrepeso 15,2% Obesidad 1,8% Total: 17% Sd. Metabólico 12,6% Historia familiar Muerte súbita: 0,5% Diabetes mellitus: 1,3% No sabe: 33% Perímetro abdominal (36,5%) fue más sensible que el IMC (33,7%) 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 83
51 CONCLUSIONES SÍNDROME METABÓLICO El sobrepeso puede ser el principal mediador generador de la inflamación vascular. IL-6 RR 1,8 [IC 95% (1,1-2,7)] PCR-hs: RR 1,1 [IC 95% (0,8-1,52)] Insulina RR 1,5 [IC 95% (1,4-1,6)] HOMA: RR 1,9 [IC 95% (1,6-2,4)] 29/04/
52 Vías inflamatorias como objetivo potencial de terapia aterosclerótica Figura No. 6: Vías inflamatorias como objetivo potencial para las terapias ateroscleróticas. IL-1b, interleucina-1-beta; IL-18, interleucina-18; IL-6, interleucina-6; TNF-a, factor de necrosis tumoral alfa; MMP-9, matriz de metaloproteinasa-9; Lp-PLA2, fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína; PLA 2, fosfolipasa A2 secretora; ICAM-1, molécula de adhesión intercelular de tipo 1; VCAM, molécula de adhesión vascular celular; PAI-1, inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1; SAA, amiloide A sérico; CRP, proteína C reactiva; PCR-hs, proteína C reactiva de alta sensibilidad; 5-LO, 5-lipoxigenasa; FLAP, activación de la proteína 5-lipoxigenasa; SIRT1, sirtuin-1; CCR2 / CCR5 tipos de receptores de quimioquina. (Tomado de Ridker P, MD. EHJ, 2013) 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 85
53 SINDROME METABOLICO O SIND X. Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C 2015 IMC > P 85 P cint. > P 75. GLICEMIA > 100 mg VS (HOMA) > 2,5 mg TRIGLICERIDOS > 100 mg/dl PRESION ARTERAL > P 90 HDL < 45 mg/dl 29/04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 88
54 1.- Hipertensión en Ecuador y Síndrome Metabólico en Guayaquil. 2.- Hipertensión, claves terapéuticas 3.- Racional de las combinaciones.
55 Factores de riesgo en la aterogénesis Tabaco Insulino R, Intolerancia G, DM Elevación del LDL colesterol Disminución del HDL colesterol Hipertensión Sexo masculino Obesidad Depresión Edad. Desde cuando? Dieta Occidental Trigliceridos Altos. TEJIDO ADIPOSO Inflamación IL-6 IL-18 Adipocinas Leptina Resistina Adiponectina Estabilidad plaquetaria MMP-9 TIMP-1 Aterotrombosis PAI-1 29/04/ Figura No. 7: Factores de riesgo en la aterogénesis. (Tomado de Clin Lipidol, 2014, Medscape, Modificado por Aguirre F.)
56 Adiposidad. Fuente ectópica de Angiotensinógeno Angiotensinógeno NFkB PPARγ Adipocito Inflamatorio Individuo obeso Adipocito Maduro Individuo delgado Morales-Villegas E. Dyslipidemia, Hypertensión and Diabetes Meta inflammation: a unique mechanism for 3 risk factors. Current Hypert Rev 2013;9:
57 Adiposidad. Estado de hiperactivación del SRAA NFkB Renina Adipocito Inflamatorio Individuo obeso Angiotensinógeno Angiotensina 1 Angiotensina 2 Receptor AT1 Hipertensión ECA1 BRA Enfermedad cardiovascular Morales-Villegas E. Dyslipidemia, Hypertensión and Diabetes Meta inflammation: a unique mechanism for 3 risk factors. Current Hypert Rev 2013;9:
58 La prevalencia de Hipertensión es de 47% en individuos con IMC >30kg/m2 vs 25% en individuos con IMC 30kg/m2. Este fenómeno está vinculado con la hiperactividad del SRAA asociada a obesidad visceral y adiposidad. Velazquez-Monroy Oscar et al. Arch Cardiol Mex 2002; 72:71-84 Morales-Villegas E. Dyslipidemia, Hypertensión and Diabetes Meta inflammation: a unique mechanism for 3 risk factors. Current Hypert Rev 2013;9:
59 DM2 de novo y fármacos Primum Non Nocere. Protección metabólica de los BRA2
60 William J Elliot and Peter M Meyer Incident Diabetes in clinical trial of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:
61 Nuevos casos de DM2 y tipo de anti-hta William J Elliot and Peter M Meyer Incident Diabetes in clinical trial of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:
62 HTA y Brecha tensional El porqué y el cuando de la sinergia BRA2 + BCCa
63 TA medida TA meta = brecha tensional <20 Meta >30 Presión sistólica deseable Brecha tensional Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Adaptado de Hypertension European Guidelines. June /04/
64 TA medida TA meta = brecha tensional <10 Meta >20 Presión diastólica deseable Brecha tensional Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Adaptado de Hypertension European Guidelines. June /04/
65 TA medida TA meta = brecha tensional La regla 20/10 Brecha TA No Fármacos Logro Meta < 20 Sistólica Fármacos 01 50% éxito < 10 Diastólica Fármacos 01 50% éxito 20 Sistólica Fármacos 02 50% éxito 10 Diastólica Fármacos 02 50% éxito 30 Sistólica Fármacos 03 50% éxito 20 Diastólica Fármacos 03 50% éxito Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Adaptado de Hypertension European Guidelines. June 2013
66 La Hipertensión es 2 veces mas prevalente en individuos con obesidad; la activación del SRAA y la brecha tensional determinan la clase y el número de fármacos para el control.
67 Brecha tensional BRA2 o IECA Elección en HTA y Sx. Metabólico HTA Brecha tensional HCT AML 29/04/2015 Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. Las 7 preguntas en el consultorio 1ª Edición 2015-en prensa Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 107
68 1.- Hipertensión en Ecuador y Síndrome Metabólico en Guayaquil. 2.- Hipertensión, claves terapéuticas 3.- Racional de las combinaciones.
69 Farmacodinamia: lo que el fármaco hace en el organismo Angiotensinógeno Angiotensina 1 Angiotensina 2 Receptor AT1 Ingreso de calcio Vasoconstricción Hipertensión Morales-Villegas E y Alcocer-Diaz Barreiro L. HTA el Drama en México. 1ª edición 2011
70 Farmacodinamia: lo que el fármaco hace en el organismo Angiotensinógeno Angiotensina 1 Inh Eca y BRA. Angiotensina 2 Receptor AT1 Ingreso de calcio Vasoconstricción Hipertensión Morales-Villegas E y Alcocer-Diaz Barreiro L. HTA el Drama en México. 1ª edición 2011
71 Valsartan Efecto en presión arterial Efecto clínico primario:. Presión arterial en individuos con hipertensión arterial: Sistólica 16mmHg* Diastólica 12mmHg* * Estadísticamente significativo
72 Valsartan Efecto en Hipertrofia Ventricular Izquierda Efecto paraclínico primario:. Hipertrofia ventricular izquierda en individuos con Hipertensión e HVI: 25% o 35gr/m2* -141g/m2- * Estadísticamente significativo
73 Prevención y detención de nefropatía Efectos clínicos renales:. Evolución a nefropatía en individuos con HTA/DM2 y microalbuminuria. Progresión de la nefropatía en individuos con HTA/DM2 y nefropatía 38% riesgo de evolucionar a nefropatía* 20% riesgo de progresión de la nefropatía*: 33% en el riesgo de 2x la creatinina* 23% en el riesgo de inicio de terapia dialítica * Estadísticamente significativo Katherine F Croom and Greg L Plosker. Irbesartan a Review. Drugs 2008;68:
74 1.- Hipertensión en Latinoamérica 2.- Hipertensión, claves terapéuticas 3.- Valsartan +Amlodipina =
75 Amlodipina Farmacodinamia: lo que el fármaco hace en el organismo Angiotensinógeno Angiotensina 1 Noradrenalina Receptor B1 Angiotensina 2 Receptor AT1 Ingreso de calcio Vasoconstricción Hipertensión Morales-Villegas E y Alcocer-Diaz Barreiro L. HTA el Drama en México. 1ª edición 2011
76 Amlodipino Farmacodinamia: lo que el fármaco hace en el organismo Angiotensinógeno Angiotensina 1 Noradrenalina Receptor B1 Amlodipina Angiotensina 2 Receptor AT1 Ingreso de calcio Vasoconstricción Hipertensión Morales-Villegas E y Alcocer-Diaz Barreiro L. HTA el Drama en México. 1ª edición 2011
77 Amlodipina Efecto en presión arterial Efecto clínico primario:. Presión arterial en individuos con hipertensión arterial: Sistólica 18mmHg* Diastólica 12mmHg* * Estadísticamente significativo Chad Kliger, Artur Schwartzbard, Edward Fisher and Howard Weintraub In Preventive Cardiology Chapter 11. Editors Blumenthal, Foody, Wong. Elsevier Saunders 2011
78 Amlodipina Efecto en Hipertrofia Ventricular Izquierda Efecto paraclínico primario:. Hipertrofia ventricular izquierda en individuos con Hipertensión e HVI 13% o 18gr/m2* -141g/m2- * Estadísticamente significativo Katherine F Croom and Greg L Plosker. Irbesartan a Review. Drugs 2008;68:
79 Valsartan + Amlodipina Farmacodinamia: lo que los fármacos hacen en el organismo Angiotensinógeno Angiotensina 1 Noradrenalina Receptor B1 Angiotensina 2 Receptor AT1 Ingreso de calcio Vasoconstricción Hipertensión Morales-Villegas E y Alcocer-Diaz Barreiro L. HTA el Drama en México. 1ª edición 2011
80 Caso Clínico 1 Hipertensión y Síndrome Metabólico Andrés: Consulta años. Antecedentes familiares: Obesidad, Hipertensión y DM2.. Antecedentes personales: Dieta inapropiada, inactivo, no fuma.. Asintomático, acude a revisión pre-contratación como chofer.. Peso 86kg, talla 1.68mt, cintura 108cm, cadera 110cm: IMC 30.49kg/m2.. PA en consultorio con técnica apropiada 168/102mmHg c/74xmin rítmica.. Exploración física: Irrelevante excepto obesidad abdominal.. Lab: Glicemia 100/CT 240 HDL 25:LDL 164/TG 260mg. Hb A 1c: 6.0%.. Multistix negativo y creatinina 0.7mg
81 Constructo AHA 2010 Salud Cardiovascular 1.- Tabaco 2.- Dieta 3.- Ejercicio 4.- Peso corporal 5.- Colesterol total 6.- Presión arterial 7.- Glucosa Negativo Sana AHA min diario IMC <25kg/m2 peso/talla 2 <200mg/dl sin tratamiento <120/80mmHg sin tratamiento <100mg/dl sin tratamiento Guía Terapéutica Morales-Villegas E et al.
82 Caso Clínico 1 HTA y Síndrome Metabólico Enfoque clínico: Clasificación de la Salud Cardiovascular:. 7 variables: Ideal. 5-6 variables: Buena. 4-5 variables: Regular. 2-3 variables: Mala. 0-1 variables: Muy mala
83 Incidencia de ECV por 1000 a/p Salud Cardiovascular y Eventos Cardiovasculares Estudio NOMAS Blancos Negros Hispano-Caribeños* Número de variables de Salud Cardiovascular Ideal presentes 2981 individuos -59 a 79 años-. Cero de 2981 con 7 variables Adaptado de Chuanhui Dong et al. The NOMAS. Circulation 2012, June 19; 125:
84 Enfoque clínico: HTA y Síndrome Metabólico Pregunta 2: Cual es el Riesgo de un Evento Cardiovascular Ateroscleroso? En Latino-América, con una población 90% blanca-latinoamericana, en ausencia y espera de una ecuación propia, en el conocimiento de la universalidad del impacto de los FRC y en entendimiento de que una potencial sobrestimación del riesgo de un ECA tiene una probabilidad mayor de beneficio que de perjuicio, los autores consideran apropiada la indicación NHBLI E o ACC/AHA IIb-C del Panel de Expertos, para la aplicación de la EPC en población blanca hispánica.
85 Caso Clínico 1 HTA y Síndrome Metabólico Enfoque clínico: Pregunta 2: Cual es el Riesgo de un Evento Cardiovascular Ateroscleroso?. Riesgo estimado ECA a 10 años estimado: 6.9%. Riesgo óptimo ECA a 10 años óptimo: 0.6%
86 Caso Clínico 1 HTA y Síndrome Metabólico Enfoque clínico: Pregunta 3: Cual es la estrategia para reducir el Riesgo de un ECA?. A: Controlar la Hipercolesterolemia.. B: Controlar la Hipertensión Arterial.. C: Controlar la Diabetes Mellitus.. D: Definir el uso preventivo primario de Aspirina.
87 Caso Clínico 1 HTA y Síndrome Metabólico Enfoque clínico: Pregunta 3: Cual es la estrategia para reducir el Riesgo de un ECA?. B: Controlar la Hipertensión Arterial.. Tiene DM: No. Reúne criterios de pre-dm. Tiene proteinuria: No. Multistix negativo. Tiene egfr <60ml: No. egfr >60ml/min/1.73m2
88 JNC-8. Algoritmo 1 para Hipertensión Arterial HTA sin DM ni ERC <60 años 60 años <140-<90mmHg <150-<90mmHg BRA2-BCC-T-IECA T-BCC-BRA2-IECA Guía Terapéutica Morales-Villegas E et al.
89 TA medida TA meta = brecha tensional Meta mmHg Presión sistólica deseable Brecha tensional Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Adaptado de Hypertension European Guidelines. June /04/
90 TA medida TA meta = brecha tensional mmHg Meta Presión diastólica deseable Brecha tensional Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Adaptado de Hypertension European Guidelines. June /04/
91 Nuevos casos de DM2 y tipo de anti-hta William J Elliot and Peter M Meyer Incident Diabetes in clinical trial of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:
92 TA medida TA meta = brecha tensional La regla 20/10 Brecha TA No Fármacos Logro Meta < 20 Sistólica Fármacos 01 50% éxito < 10 Diastólica Fármacos 01 50% éxito 20 Sistólica Fármacos 02 50% éxito 10 Diastólica Fármacos 02 50% éxito 30 Sistólica Fármacos 03 50% éxito 20 Diastólica Fármacos 03 50% éxito Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Adaptado de Hypertension European Guidelines. June 2013
93 BRA2-IECA Elección en HTA y Síndrome Metabólico HTA Sx.M, pre-dm2 Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18, /04/ Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. 1ª Edición 2015
94 BRA2-IECA Elección en HTA y Síndrome Metabólico HTA Sx.M, pre-dm2 Brecha tensional PAS/D >20/10mmHg AML Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). ublished on line December 18,2013. Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. 1ª Edición /04/
95 Amlodipina vs HCT. DM2 de novo HTA y Sx. Metabólico BRA2 HCT mg Amlodipina 5-10mg Inflamación Resistencia a Insulina DM2 de novo 29/04/ Martínez-Martin FJ et al. OLAS trial. J Human Hyperten 2011; 25:
96 Número de individuos DM2 novo Amlodipina vs HCT. DM2 de novo OR 4.2 RR 13.3% P 0.02 Amlodipina HCT Martínez-Martin FJ et al. OLAS trial. J Human Hyperten 2011; 25:
97 NNT/1000 individuos/5 años NNH/1000 individuos/5 años Relación Riesgo/Beneficio del uso de Aspirina en PP <5% 5-10% >10% Eventos evitados Hemorragias causadas
98 . HTA y Síndrome Metabólico. HTA y Diabetes. HTA y Enfermedad Cardiovascular
99 Caso Clínico 2 HTA y Diabetes Mellitus tipo 2 Doña Mariana : Consulta años. Antecedentes familiares: HTA y DM2 sin ECV.. Antecedentes personales: Dieta inapropiada, inactiva, fuma 1 cigarro al día.. Antecedentes ginecológicos: Irrelevantes, sin TRH.. Asintomática, dos veces le han dicho que tiene presión.. Peso 75kg, talla 1.55mt, cintura 98cm, cadera 120cm: IMC 31.25kg/m2.. PA en consultorio con técnica apropiada 164/96mmHg c/70xmin rítmica.. Exploración física: Irrelevante.. Ex Lab: Glicemia 130/CT 250 HDL 30 LDL 160/TG 300mg. Hb a1c: 7.5%.. Multistix positivo ++ y creatinina 0.9mg
100 Caso Clínico 2 HTA y Diabetes Mellitus tipo 2 Enfoque clínico: Pregunta 1: El individuo tiene Salud Cardiovascular Ideal?
101 Constructo AHA 2010 Salud Cardiovascular 1.- Tabaco 2.- Dieta 3.- Ejercicio 4.- Peso corporal 5.- Colesterol total 6.- Presión arterial 7.- Glucosa Negativo Sana AHA min diario IMC <25kg/m2 peso/talla 2 <200mg/dl sin tratamiento <120/80mmHg sin tratamiento <100mg/dl sin tratamiento Guía Terapéutica Morales-Villegas E et al.
102 Caso Clínico 2 HTA y Diabetes Mellitus tipo 2 Enfoque clínico: Clasificación de la Salud Cardiovascular:. 7 variables: Ideal. 5-6 variables: Buena. 4-5 variables: Regular. 2-3 variables: Mala. 0-1 variables: Muy mala: Doña Mariana -0 variables-.
103 Caso Clínico 2 HTA y Diabetes Mellitus tipo 2 Enfoque clínico: Pregunta 2: Cual es el Riesgo de un Evento Cardiovascular Ateroscleroso? En individuos con DM sin ECA y/o hipercolesterolemia grave es conveniente la estimación del riesgo de un ECA. En individuos con 7.5% de riesgo la terapia con estatinas de intensidad alta puede considerarse; con riesgo <7.5% la intensidad media es de elección.
104 Caso Clínico 2 HTA y Diabetes Mellitus tipo 2 Enfoque clínico: Pregunta 2: Cual es el Riesgo de un Evento Cardiovascular Ateroscleroso?. Riesgo estimado ECVA a 10 años estimado: 28.1%. Riesgo óptimo ECVA a 10 años óptimo: 0.8%
105 Caso Clínico 2 HTA y Diabetes Mellitus tipo 2 Enfoque clínico: Pregunta 3: Cual es la estrategia para reducir el Riesgo de un ECA?. A: Controlar la Hipercolesterolemia.. B: Controlar la Hipertensión Arterial.. C: Controlar la Diabetes Mellitus.. D: Definir el uso preventivo de Aspirina.
106 Caso Clínico 2 HTA y Diabetes Mellitus tipo 2 Enfoque clínico: Pregunta 3: Cual es la estrategia para reducir el Riesgo de un ECA?. B: Controlar la Hipertensión Arterial. Las tres preguntas.. Tiene DM: Si.. Tiene proteinuria: Si. Multistix ++ : 100mg de albumina. Tiene egfr <60ml: No. egfr >60ml/min/1.73m2
107 JNC-8. Algoritmo 2 para Hipertensión Arterial HTA con DM sin ERC 18 años <140-<90mmHg BRA2-BCC-T-IECA Guía Terapéutica Morales-Villegas E et al.
108 JNC-8. Algoritmo 3 para Hipertensión Arterial HTA con ERC c/s DM 18 años <140-<90mmHg BRA2 o IECA/T-BCC Guía Terapéutica Morales-Villegas E et al.
109 TA medida TA meta = brecha tensional Meta mmHg Presión sistólica deseable Brecha tensional Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18, /04/ Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. 1ª Edición 2015
110 TA medida TA meta = brecha tensional mmHg Meta Presión diastólica deseable Brecha tensional Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. 1ª Edición /04/
111 TA medida TA meta = brecha tensional La regla 20/10 Brecha TA No Fármacos Logro Meta < 20 Sistólica Fármacos 01 50% éxito < 10 Diastólica Fármacos 01 50% éxito 20 Sistólica Fármacos 02 50% éxito 10 Diastólica Fármacos 02 50% éxito 30 Sistólica Fármacos 03 50% éxito 20 Diastólica Fármacos 03 50% éxito Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18,2013. Adaptado de Hypertension European Guidelines. June 2013
112 BRA2-IECA Obligatorio en HTA y ERC con o sin DM HTA DM2 con ERC Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18, /04/ Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. 1ª Edición 2015
113 I ECA y BRA Evidencia sólida en HTA y ERC con o sin DM Proteinuria: 30mg/24hr y/o egfr: <60ml/min/1.73m2 HTA DM2 con ERC Brecha tensional PAS/D >20/10mmHg AML Adaptado de James Paul A, Oparil Suzanne, Carter Barry L et al Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Published on line December 18, /04/2015 Fernando Aguirre P. Md. Mgs. F.A.C.C. 161 Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. 1ª Edición 2015
114 ATP-4. Algoritmo 3 para Hipercolesterolemia DM1-2 sin ECV c-ldl mg años <40 o >75 años Intensidad media Intensidad media Opcional: HFx, PCR, ICC, ITB, C-LDL Intensidad alta Guía Terapéutica Morales-Villegas E et al.
115 NNT/1000 individuos/5 años NNH/1000 individuos/5 años Riesgo o beneficio de la Aspirina en Prevención Primaria <5% 5-10% >10% Eventos evitados Hemorragias causadas Morales-Villegas E y Cols. Cardio-Prevención Primaria. 1ª Edición 2015
116
117 Conclusion
118 La combinación en dosis fija de Valsartan y Amlodipina es una estrategia eficiente y soportada por las Guías, con un amplio universo de indicaciones en individuos con Hipertensión con o sin comorbilidades.
119
120
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