INFECCIONES ARTICULARES

Transcripción

1 INFECCIONES ARTICULARES DR. JORGE SEGOVIA P. Jefe de Unidad de Infectología Hospital FACH. Infectólogo. Departamento de Medicina Interna. Clínica Las Condes. RESUMEN La infección articular sigue siendo un motivo relativamente frecuente de consulta, tanto en los Servicios de Urgencia como en las consultas del médico general. De ahí que el diagnóstico precoz y la derivación oportuna para el inicio de un tratamiento mixto que considera el uso adecuado de esquemas antibióticos asociado a aseo quirúrgico, son cruciales en su manejo y pronóstico -que aun no se encuentra exento de complicaciones incluso de mortalidad en algunos pacientes con enfermedades predisponentes-. En esta revisión se realiza un análisis referente al diagnóstico y tratamiento oportuno que a menudo requiere de la participación de distintos especialistas para un mejor resultado en beneficio de la funcionalidad articular y/o de una complicación de mayor riesgo para el paciente. SUMMARY Joint infections are a relatively common disease presenting both at the emergency room as well as an outpatient consultation. It is very important to keep this disease in mind thus allowing a prompt treatment, in which appropriate election of an antibiotic and joint drainage are pivotal to avoid joint damage and improve prognosis. This disease as well as the management of has complication and even mortality derived from it patients with some predisposing factors. In the following review some aspects of diagnosis and treatment of this disease are discuss with emphasis in that a multidisciplinary approach is needed to further improve the functional outcome of the affected joint as well as to minimize the risk of the patient. DEFINICIÓN Consiste en la invasión bacteriana directa del espacio articular. Es una emergencia médica, ya que conduce a una rápida destrucción de la articulación y compromete la sobrevida del paciente si el diagnóstico y tratamiento no son oportunos. La mortalidad de la artritis séptica no gonocócica (clasifi cación actual no vigente pero útil en la práctica) es de 9%. En pacientes con artritis reumatoide (AR) aumenta al 25%, además 1/3 sufre deterioro funcional importante de la articulación con necesidad de cirugía posterior como reemplazo articular (6,7,12). PATOGÉNESIS La llegada de la bacteria a la membrana sinovial puede ocurrir a través de distintas rutas: Vía hematógena: es la forma más frecuente de artritis séptica. En esta se produce una bacteriemia secundaria a focos primarios de infección que pueden ser cutáneos, dentales, respiratorios, urinarios, endocarditis. En algunos casos no se encuentra foco primario. Diseminación desde un foco de osteomielitis de la metáfi sis o epífi sis, (mecanismo importante en los niños). Diseminación de infección de partes blandas periarticulares: bursitis. Inoculación directa: artrocentesis, cirugía, trauma. En el sinovio las bacterias se multiplican, hay migración de polimorfonucleares (PMN), fagocitosis de bacterias por PMN y sinoviocitos, aumento del fl ujo sanguíneo, proliferación de la membrana sinovial, liberación de enzimas proteolíticas (metaloproteinasas), y citoquinas proinfl amatorias como Interleukina 1 (IL1), y factor de necrosis tumoral (TNFa). Finalmente hay exudación de PMN al espacio articular, lo que determina la presencia de derrame articular purulento con aumento de la presión de la cavidad articular. Todo ello determina en pocas horas la degradación del cartílago articular y eventual pérdida de la integridad articular (1,6). BACTERIOLOGÍA (2,6,10,12) Adultos El Staphylococcus spp. es el microorganismo causal más frecuente. En general es la causa de artritis bacteriana en poblaciones sin patología articular preexistente entre el 37 al 56%, en ancianos entre 43 y 64%, en pacientes con artritis reumatoide (AR) y diabéticos aumenta al 80%, y en pacientes con prótesis articulares 75 a 90%. El segundo microorganismo más frecuente es el Streptococcus (15 a 15

2 30%), por lo tanto las cocáceas G(+) son responsables del 50 al 90% de las artritis bacterianas no gonocócicas. Los bacilos G(-) son causa en el 7 a 26 % y los anaerobios en un 1% (2,10). Sin embargo, virtualmente cualquier microorganismo es capaz de producir artritis bacteriana, además existen ciertas condiciones que se asocian a determinadas bacterias (Tabla 1). Niños Recién nacido, infección adquirida en la comunidad: Streptococcus grupo B 52% (canal del parto), Staphylococcus 25%, Neisseria gonorreae 17%, BGN 5 % (Bacilos gram (-)). Recién nacido, infección intrahospitalaria: Staphylococcus 62%, Candida 17%, BGN 13%, Streptococcus 13%. Niños: antes del uso de la vacuna para Haemophilus infl uenzae, este patógeno era la causa más frecuente de artritis bacteriana en niños de un mes a cinco años. Sin embargo en niños vacunados es actualmente muy poco frecuente. Al igual que en adultos el microorganismo más frecuente es el Staphylococcus. Adolescentes: Neisseria gonorrheae y Pseudomonas en drogadictos (11). cualquier articulación (muñecas, tobillos, hombro, esternoclaviculares, entre otras). Son poliarticulares en el 20%. En general son pacientes con enfermedad debilitante preexistente (ej diabetes mellitus) o enfermedad articular (ej artritis reumatoide). La mayoría de los pacientes presenta fi ebre; pudiendo o no haber evidencia de focos primarios de infección en piel, tracto urinario, respiratorio u otros. Presentaciones atípicas: Artropatía preexistente: En pacientes con artritis reumatoide (AR) la infección articular puede ser difícil de reconocer, confundirse con episodio de actividad de la AR y conducir equivocadamente a aumento del tratamiento inmunosupresor. Mono o poliarticular. Poliarticular: - En pacientes debilitados y viejos: con menos síntomas, a veces afebriles. - Hay localizaciones que pueden pasar inadvertidas: caderas, ester noclaviculares, sacroilíacas, hombros MANIFESTACIONES CLÍNICAS Son monoarticulares en el 80% de los casos, es decir se presentan como monoartritis aguda. El paciente desarrolla en forma abrupta aumento de volumen de una articulación con intenso dolor y calor local. La articulación más frecuentemente comprometida es la rodilla. La cadera es sitio frecuente en niños. Sin embargo se puede comprometer DIAGNÓSTICO El diagnóstico diferencial plantea: (1, 2) Infección periarticular: bursitis, celulitis. Otras causas de monoartritis aguda (Tabla 2). Artritis bacteriana gonocócica o no gonocócica (Tabla 3). TABLA 1/ CAUSAS DE ARTRITIS INFECCIOSA Microorganismo Clínica Predilección por : Staphylococcus aureus Streptococcus grupo A Streptococcus grupo B, C, G y pneumoniae Bacilos G(-): E coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Salmonella, H influenzae Anaerobios Adultos sanos o con heridas cutáneas, Articulaciones con daño previo, por ejemplo: artritis reumatoide ( AR ). Las articulaciones con prótesis articular Adultos sanos Paciente inmunodeprimidos, diabetes mellitus, alcohólicos, con neoplasias o con prótesis articulares Pacientes inmunodeprimidos, con infecciones gastrointestinales o urinarias, ancianos, drogadictos Prótesis articular, pacientes portadores de una enfermedad inflamatoria intestinal, con foco séptico abdominal o con úlceras de decúbito. TABLA 2/ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MONOARTRITIS AGUDA Infección Bacteriana TBC Virus Espiroqueta Artritis por cristales Urato monosódico Condrocalcinosis (CPPD) Otros Hemartrosis Trauma Anticoagulación Trastornos de la coagulación Fractura Sinovitis pigmentada villonodular Artrosis Enfermedad reumatológica sistémica Artritis reumatoidea Espondiloartropatía Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Sarcoidosis Trastorno intrarticular Desgarro meniscal Necrosis ósea avascular Fractura Tumores intraarticulares Sinovitis pigmentada villonodular Condrosarcoma Osteoma osteoide Metástasis 16

3 TABLA 3/ CARACTERÍSTICAS DE LA ARTRITIS BACTERIANA GONOCÓCICA VERSUS LA ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA Característica Perfil del paciente Presentación inicial Artritis gonocócica Joven, sexualmente activo, predominio en mujeres. Poliartralgia migratoria Tenosinovitis, dermatitis. Otras artritis bacterianas Recién nacido o en viejos; Inmunocomprometido; artritis reumatoide u otra artritis sistémica. Dolor, aumento de volumen y calor en una sola articulación. Poliarticular 40-70% 10-20% Aislamiento de la bacteria < 50% en líquido sinovial < 10% en sangre > 90% líquido sinovial 50% sangre Respuesta a antibióticos En pocos días, el pronóstico es excelente. En semanas. El drenaje debe ser adecuado. Pronóstico regular. El examen del líquido articular es lo más importante frente a un paciente que se presenta con una monoartritis aguda, y por lo tanto ante la sospecha inicial de artritis bacteriana. Este se realiza mediante una artrocentesis o punción articular, o aspiración bajo TAC o ecografía en articulaciones de difícil acceso. La única contraindicación es la infección periarticular. El estudio del líquido sinovial (LS) debe incluir: Recuento de leucocitos y diferencial. Estudio de cristales. Tinción de Gram. Cultivo: se recomienda el uso de botellas de hemocultivo que incre- mentan el aislamiento de patógenos. El líquido articular es purulento con recuento de leucocitos de a /ml con predominio de PMN (> 90%). El cultivo del LS es positivo en el 90% de las artritis bacterianas no gonocócicas. Otros exámenes de laboratorio: Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonocócicas. Hemograma: leucocitosis y aumento de baciliformes, elevación de VHS. Proteína C reactiva elevada. La radiografía simple es normal al inicio del cuadro. En caso de sospecha de artritis en articulaciones difíciles de localizar y/o para puncionar es útil en cintigrama óseo, TAC o RNM. FIGURA 1/ TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA + - Cocos Gram (+) Cocos Gram (-) Adquirido en la comunidad NO Vancomicina SI Cefazolina Cefalosporina 3> + Aminóglucosido si sospecha pseudomona ANTIBIÓTICOS TINCION DE GRAM Esperar cultivos Antibiótico según cultivo y antibiograma [INFECCIONES ARTICULARES - DR. JORGE SEGOVIA P.] 17

4 FIGURA 2/ TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA ESQUEMAS TERAPÉUTICOS según T. de Gram. Cadera, hombros y articulaciones axiales Artroscopía o drenaje abierto DRENAJE ARTICULAR Otras articulaciones Atrocentesis Repuesta inadecuada SITUACIONES a) Artritis extrahospitalaria ANTIBIÓTICO (según sospecha etiológica y orientación del gram) Cefalosporina 1ª G o Cloxacilina con o sin Bacilo Gram negativo: Cefalosporina 3ªG con o sin Aminoglucósido del Gram: FQ + Cefalosporina 3ªG + Cloxacilina? ALTERNATIVA Aminopenicilina/IBL con o sin o FQ +?? Bacilo Gram negativo: Cefalosporins 3ª G + FQ del Gram: Aminopenicilina/IBL + FQ (o Aminóglucosido) Artroscopía o drenaje abierto TRATAMIENTO CON GERMEN CONOCIDO: (3,4,5) b) Artritis intrahospitalaria (o ) Bacilo Gram negativo: Ceftazidima con o sin Amikacina de Gram: Ceftazidima (o FQ) Germen ATB ALTERNATIVA Gonocóccica Ceftriaxona o Cefotaxime o FQ Staphylococcus aureus meticilinosensible ( SAMS ) Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR ) Cloxacilina o Cefalosporina 1ªG con o sin GMC (primeros días) Vancomicina o Cotrimoxazol + Enterococcus spp. Aminopenicilina + FQ + Vancomicina o Teicoplanina + (o Linezolid) Resistente o alérgico a penicilina: Prótesis, post-operatoria, post-maniobra intraarticular FQ (o amikacina o cefoperazona o ceftazidima) +? Bursitis Cefalosporina 1ªG o FQ con o sin Artritis esternoclavicular o sacroilíaca en UDIV Ceftazidima + Amikacina Teicoplanina Linezolid + FQ + FQ + Amikacina Enterobacilos FQ + Aminóglucosido Cefalosporina 3ªG + Aminóglucosido IBL: Inhibidor betalactamasa Pseudomonas spp Ceftazidima + Amikacina Neisseria meningitidis Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans Haemophilus influenzae Anaerobios Penicilina G sódica o Ceftriaxona Penicilina G sódica Penicilina G sódica + o Ceftriaxona Cefalosporina 2ª o 3ª G Penicilina + Clindamicina FQ: fl uoroquinolona / GMC: gentamicina. Ceftazidima + FQ FQ Clindamicina o cefalosporina 1ª G Alérgico a penicilina: Vancomicina Aminopenicilina/IBL o FQ Metronidazol Tratamiento: (Figuras 1 y 2) (7,8) Se recomienda el manejo en base a: Hospitalización. Tratamiento antibiótico. En general de administran en forma endovenosa (EV) por 14 días, seguido de tratamiento oral por otros 14 días. Drenaje articular. CONCLUSIÓN El diagnóstico precoz asociado a un tratamiento agresivo y oportuno de la infección articular representa sin duda alguna el pilar fundamental para obtener mejores resultados en cuanto a la recuperación funcional del paciente. Esto sin duda alguna es labor de un equipo multi- 18

5 disciplinario que incluye un trabajo interrelacionado de bacteriólogos, radiólogos, infectólogos y traumatólogos. BIBLIOGRAFÍA 1/ Welker Y., Doco-Lecompte T., Decazes J.M. Arthrites infectieuses. Pathologie Articulaire.Klippel J., Dieppe P. Rheumatology. 2da edición Ed. Mosby. 2/ Espinoza L. Infectius arthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America Ed. Saunders. 3/ Mensa Pueyo J., Gatell Artigas J., Jiménez De Anta Losada M.T., et al. Guía de terapéutica antimicrobiana. Barcelona. 8va edición Ed. Masson. Argentina. 4/ Du bon usage des antibiotiques. Hopital Bichat-Claude Bernard. Coordination: Anne Crémieux / Sanford. Guide to antimicrobial therapy EEUU. 6/ Smith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. Mandel, Douglas, Bennett. Ed.Panamericana. 1998: / Goldenberg DL. Septic arthritis. Lancet 1998; 351: / Norden C, Nelson JD, Mader JT, Calandra GB. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of infectious arthritis in adults. Clin Infect Dis 1992; 15 (Suppl 1): S / Nelson JD, Norden C, Mader JT, Calandra GB. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of acute suppurative arthritis in children. Clin Infect Dis 1992; 15 (Suppl 1): S / Smith JW, Piercy EA. Infectious arthritis. Clin Infect Dis 1995; 20: / Grupo de trabajo para el estudio de las infecciones en drogadictos. Estudio multicéntrico de las complicaciones infecciosas en adictos. Enf Infec Microb Clín 1995; 13: / Gomis M, Sánchez B, Ledesma F. Artritis infecciosas: Perfi l etiológico actual. Rev Clín Esp 1996; 196: / Ryan MJ, Kavartaugh R, Wall PG, Hazelman BL. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheu-matol 1997; 36: [INFECCIONES ARTICULARES - DR. JORGE SEGOVIA P.] 19