FARMACOPEA DE MEDICAMENTOS MEDICARE PARTE D 2018

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1 FARMACOPEA DE MEDICAMENTOS MEDICARE PARTE D 2018 Lista Completa de Medicamentos de 5 Niveles EmblemHealth HMO Esta farmacopea exhaustiva se actualizó el 01 de abril de 2018 Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con EmblemHealth Medicare HMO al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8:00 am a 8:00 pm. O visite emblemhealth.com/medicare.

2 EMBLEMHEALTH MEDICARE PPO/HMO FARMACOPEA Farmacopea de 2018 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN v10 Nota para los miembros actuales: Esta farmacopea ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse que todavía contiene los medicamentos que usted consume. Cuando en esta lista de medicamentos (farmacopea) se hace referencia a nosotros o nuestro, esto significa HIP Health Plan of New York (HIP)/EmblemHealth y Group Health Incorporated (GHI)/EmblemHealth. Cuando se refiere al plan o nuestro plan, esto significa EmblemHealth Medicare PPO/HMO. Este documento incluye una lista de los medicamentos (farmacopea) para nuestro plan que está vigente al 04/01/2018. Para obtener una farmacopea completa actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha en que actualizamos la farmacopea, aparece en la portada y en la contraportada. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, la farmacopea, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y de vez en cuando durante el año. Esta Farmacopea y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificación cuando sea necesario. ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call, (TTY users should call 711). ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una compañía EmblemHealth. Y0026_127063s aceptado 9/28/ v10 i

3 Qué es la Farmacopea de EmblemHealth Medicare HMO Una farmacopea es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias de medicamentos de receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra farmacopea siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se surta en una farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener información adicional sobre cómo surtir sus medicamentos de receta, por favor revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar la farmacopea (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está usando un medicamento de nuestra farmacopea de 2018 que estaba cubierto al inicio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 2018 excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se divulga nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en la farmacopea, tales como el retiro de un medicamento de nuestra farmacopea, no afectarán a los miembros que actualmente están usando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo nivel de costo compartido para aquellos miembros que lo consuman por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos de la farmacopea que estuvieron disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto por los casos en que usted puede ahorrar un dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si removemos medicamentos de nuestra farmacopea, o añadimos restricciones de autorización previa, límites de cantidades y/o de terapia escalonada para un medicamento, o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados por lo menos 60 días antes que el cambio entre en vigor o en el momento que el miembro solicite una renovación del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos considera que un medicamento incluido en nuestra farmacopea no es seguro, o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra farmacopea y se lo informaremos a los miembros que toman el medicamento. La farmacopea adjunta está vigente al 04/01/2018. Para obtener la información más reciente sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Nota: En caso de que ocurra un cambio a mitad de año en la farmacopea no de mantenimiento, el cambio se añadirá a la lista completa de cambios que se han hecho desde que la farmacopea fue impresa. La lista de cambios se incluye en el folleto de la farmacopea que se envía por correo a los nuevos miembros junto con su carpeta de bienvenida. Los miembros actuales pueden ver la farmacopea actualizada visitándonos por Internet en La farmacopea presentada en nuestro sitio web está actualizada. ii

4 Cómo utilizo la farmacopea? Existen dos formas para encontrar su medicamento en la farmacopea: Afección Médica La farmacopea comienza en la página 1. Los medicamentos en esta farmacopea están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afección médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección del corazón se incluyen bajo la categoría, Cardiovascular- Hypertensive/Lipids (Cardiovasculares-Hipertensivos/Lípidos). Si usted conoce para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría para encontrar su medicamento. Listado Alfabético Si usted no está seguro de bajo cual categoría debe buscar, usted debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 87. El Índice presenta un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Consulte el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento encontrará el número de página donde puede consultar la información sobre cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre medicamentos de marca y también genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existen restricciones a mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales para la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes: Autorización Previa: Nuestro plan exige que usted [o su médico] obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Eso significa que usted tendrá que obtener la aprobación de nuestro plan antes de surtir sus recetas. Si usted no obtiene la aprobación, puede que nuestro plan no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 tabletas por receta de Januvia. Esto puede ser aparte de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia Escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su afección médica, el plan puede no cubrir el Medicamento B si usted no prueba con el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no da resultados para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. iii

5 Usted puede averiguar si sus medicamentos tienen requisitos o límites adicionales revisando la farmacopea que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos que cubrimos visitando nuestro sitio web. Hemos presentado en línea documentos que explican nuestra restricción de autorización previa o restricción de terapia escalonada y restricciones de terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha en que actualizamos la farmacopea, aparece en la portada y en la contraportada. Usted puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección de la salud. Vea la sección, Cómo solicito una excepción a la farmacopea de EmblemHealth Medicare HMO/PPO? en la página IV para información de cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en la farmacopea? Si su medicamento no está incluido en esta farmacopea (lista de medicamentos cubiertos), primero usted debe comunicarse con el departamento de Servicio al Cliente y preguntar si el medicamento está cubierto. Si usted averigua que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que están cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Usted puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Vea abajo la información de cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la farmacopea de EmblemHealth Medicare HMO/PPO? Usted puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar que hagamos. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento, aunque no esté en nuestra farmacopea. Si lo aprobamos, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. iv

6 Usted nos puede solicitar que cubramos un medicamento de la farmacopea a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no se encuentra en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento. Usted nos puede solicitar una renuncia a las restricciones o limitaciones de cobertura en su medicamento. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que eximamos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, solo aprobaremos una solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la farmacopea del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de utilización, no serían tan eficaces en el tratamiento de su afección y/o le ocasionarían efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura con respecto a una excepción a las restricciones de farmacopea o de utilización. Cuando usted solicita una excepción a las restricciones de farmacopea o de utilización usted debe presentar una declaración del profesional o médico que le receta el medicamento que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de apoyo del profesional que emitió la receta. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud puede verse seriamente afectada al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se aprueba su solicitud, nosotros debemos comunicarle una decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otro profesional que recete. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o la solicitud de una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestra farmacopea. O bien, puede estar tomando un medicamento que está en nuestra farmacopea, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa nuestra antes de que pueda surtir su receta médica. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe efectuar el cambio a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción de la farmacopea para que cubramos el medicamento que toma. En tanto habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, es posible que cubramos el medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no están en nuestra farmacopea o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que tenga una receta médica emitida por un plazo menor) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos incluso si usted ha sido un miembro del plan por un período menor de 90 días. v

7 Si usted reside en un centro de atención de largo plazo, le permitiremos surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consecuente con el incremento de surtido (salvo que usted tenga una receta expedida para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestra farmacopea o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya tiene más de los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia por 31 días de dicho medicamento (salvo que tenga una receta médica por un período menor) mientras usted solicita una excepción de la farmacopea. Si actualmente usted es miembro de nuestro plan y tiene un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, un ingreso o un alta de un centro de atención de largo plazo, se le permitirá una renovación temprana de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudarle en su transición a su nuevo nivel de atención. Para obtener más información Para más información sobre su cobertura de medicamentos de receta EmblemHealth Medicare HMO, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene más preguntas sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha en que actualizamos la farmacopea, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, puede llamar a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día/7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Farmacopea EmblemHealth <Medicare HMO> La farmacopea que comienza en la página 1 ofrece información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 87. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúscula (por ejemplo, SYNTHROID) y los medicamentos genéricos están en letra itálica en minúscula (por ejemplo, levothyroxine). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. vi

8 A continuación, se presenta una lista de abreviaturas que pueden aparecer en las páginas siguientes bajo la columna Requisitos/Límites que le indican si hay algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Lista de Abreviaturas B/D PA: Este medicamento de receta puede estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Para hacer una determinación, puede tener que presentarse información que describa el uso y entorno del medicamento. LA: Disponibilidad Limitada. Esta receta solo puede estar disponible en ciertas farmacias. Para más información, llame a Servicio al Cliente. MO: Medicamento Pedido por Correo. Este medicamento de receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo y también a través de nuestras farmacias de la red. Considere el uso de pedidos por correo para sus medicamentos de largo plazo (mantenimiento) tales como medicamentos para la hipertensión. Las farmacias de la red pueden ser más apropiadas para las recetas de corto plazo (tales como antibióticos. PA: Autorización Previa. Nuestro plan exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Eso significa que usted tendrá que obtener la aprobación de nosotros antes de surtir sus recetas. Si usted no obtiene la aprobación, puede que no cubramos el medicamento. QL: Límites de Cantidad. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. ST: Terapia Escalonada. En algunos casos, nuestro plan requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su afección médica, el plan puede no cubrir el Medicamento B si usted no prueba con el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no da resultados para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. Por favor consulte las tablas de abajo para información de cómo el costo compartido del plan se relaciona con los diferentes niveles de medicamentos incluidos en esta farmacopea por un suministro de un mes del medicamento. Si usted es elegible para Ayuda adicional o Subsidio de Bajos Ingresos (LIS), quizás no se aplique a usted cierta información de estas tablas relativa al costo de los medicamentos de receta Parte D. Le enviaremos un encarte separado, llamado la Cláusula de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos de receta (cláusula LIS), que le explica su cobertura de medicamentos. Si usted no tiene este encarte, llame a Servicio al Cliente a los números indicados arriba y solicite la Cláusula de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos de receta (cláusula LIS). vii

9 Para VIP Value y VIP Essential Nivel Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nombre del Nivel Medicamentos Genéricos Preferidos Medicamentos Genéricos Medicamentos de Marca Preferidos Medicamentos No Preferidos Medicamentos Especiales Etapa de Cobertura Inicial Costo compartido estándar: $4 por receta. Costo compartido preferido: $0 por receta Costo compartido estándar: $20 por receta. Costo compartido preferido: $16 por receta Costo compartido estándar: $47 por receta. Costo compartido preferido: $42 por receta Costo compartido estándar: Usted paga $100 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $95 por receta 28% de coseguro Etapa de Interrupción de la Cobertura 44% de coseguro del precio por medicamentos genéricos 44% de coseguro del precio del medicamento 35% del precio (más cargo de despacho) por medicamentos de marca 35% del precio (más cargo de despacho) por medicamentos de marca y 44% de coseguro del precio por medicamentos genéricos 35% del precio (más cargo de despacho) por medicamentos de marca y 40% de coseguro del precio por medicamentos genéricos Etapa de Cobertura Catastrófica 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* * Después que usted ha pagado $5,000 de su bolsillo, pagará la cantidad que sea mayor entre $3.35 o 5% por medicamentos genéricos o un medicamento considerado como genérico, y la cantidad que sea mayor entre $8.35 o 5% para todos los demás medicamentos. viii

10 Para VIP Gold y VIP Gold Plus Nivel Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nombre del Nivel Medicamentos Genéricos Preferidos Medicamentos Genéricos Medicamentos de Marca Preferidos Medicamentos No Preferidos Medicamentos Especiales Etapa de Cobertura Inicial Costo compartido estándar: $3 por receta. Costo compartido preferido: $0 por receta Costo compartido estándar: $20 por receta. Costo compartido preferido: $10 por receta Costo compartido estándar: $47 por receta. Costo compartido preferido: $40 por receta Costo compartido estándar: Usted paga $100 por receta. Costo compartido preferido: Usted paga $95 por receta Usted paga 29% por receta Etapa de Interrupción de la Cobertura 44% de coseguro del precio por medicamentos genéricos 44% de coseguro del precio del medicamento 35% del precio (más cargo de despacho) por medicamentos de marca 35% del precio (más cargo de despacho) por medicamentos de marca y 44% de coseguro del precio por medicamentos genéricos 35% del precio (más cargo de despacho) por medicamentos de marca y 44% de coseguro del precio por medicamentos genéricos Etapa de Cobertura Catastrófica 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* 5% del costo del medicamento* * Después que usted ha pagado $5,000 de su bolsillo, pagará la cantidad que sea mayor entre $3.35 o 5% por medicamentos genéricos o un medicamento considerado como genérico, y la cantidad que sea mayor entre $8.35 o 5% para todos los demás medicamentos. ix

11 Para VIP Dual (HMO SNP) Nivel Nombre del Nivel Etapa de Cobertura Inicial Etapa de Cobertura Catastrófica Nivel 1 Medicamentos Genéricos Preferidos $0 de copago; o $1.25 de copago; o $3.35 de copago; o 15% de coseguro $0 de copago; o 5% del costo del medicamento* Nivel 2 Medicamentos Genéricos $0 de copago; o $1.25 de copago; o $3.35 de copago; o 15% de coseguro $0 de copago; o 5% del costo del medicamento* Nivel 3 Medicamentos de Marca Preferidos $0 de copago; o $3.70 de copago; o $8.35 de copago; o 15% de coseguro $0 de copago; o 5% del costo del medicamento* Nivel 4 Nivel 5 Medicamentos No Preferidos Medicamentos Especiales $0 de copago; o $1.25 de copago; o $3.35 de copago; o 15% de coseguro para medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca considerados como genéricos) o $0 de copago; o $3.70 de copago; o $8.35 de copago; o 15% de coseguro $0 de copago; o $1.25 de copago; o $3.35 de copago; o 15% de coseguro para medicamentos genéricos (incluye medicamentos de marca considerados como genéricos) o $0 de copago; o $3.70 de copago; o $8.35 de copago; o 15% de coseguro $0 de copago; o 5% del costo del medicamento* $0 de copago; o 5% del costo del medicamento* * Después que usted ha pagado $5,000 de su bolsillo, pagará la cantidad que sea mayor entre $3.35 o 5% por medicamentos genéricos o un medicamento considerado como genérico, y la cantidad que sea mayor entre $8.35 o 5% para todos los demás medicamentos. x

12 ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD: 711). Español (Spanish) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al (TTY/TDD: 711). 中文 (Traditional Chinese) 注意 : 如果您講中文, 我們免費為您提供相關的語言協助服務 請致電 (TTY/TDD: 711) Pусский (Russian) ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите на русском языке, Вам доступны бесплатные услуги переводчика. Звоните по тел (служба текстового телефона, TTY/TDD: 711). Kreyòl Ayisyen (Haitian Creole) ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd nan lang gratis ki disponib pou ou. Rele nimewo (TTY/TDD: 711). 한국어 (Korean) 주의 : 귀하가한국어를사용하는경우, 귀하에게언어지원서비스가무료로제공됩니다 (TTY/TDD: 711) 로전화하십시오. Italiano (Italian) ATTENZIONE: Se parli italiano, sono disponibili servizi gratuiti di assistenza linguistica. Chiama il numero (TTY/TDD: 711). (Yiddish) אידיש אכטונג אױב איר רעדט אידיש, ש פראך הילף סערװיסעס, אהן קײן פרײז, זײנען דא צו באקומען פאר אײך. רופט.)TTY/TDD: 711( ব ল (Bengali) দষ ট আকর ণ: আপষ ট যষ টদ ব ল ভ র ভ র হ, ত হলল আপ র জ য ভ র সহ য়ত পষ টরলর ব গ ষ টল, ষ টব ম ললয, উপলব ধ আল (TTY/TDD: 711) ম বলর ফ কর Polski (Polish) UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Proszę zadzwonić pod numer (TTY/TDD: 711). (Arabic) العربية يرجى االنتباه: إذا كنت تتكلم اللغة العربية تتوفر لك خدمات المساعدة اللغوية مجانا. اتصل بالرقم )TTY/TDD: 711( Y0026_ Accepted 8/29/16 Group Health Incorporated (GHI), HIP Health Plan of New York (HIP), HIP Insurance Company of New York y EmblemHealth Services Company, LLC son compañías EmblemHealth. EmblemHealth Services Company, LLC proporciona servicios administrativos a las compañías EmblemHealth /18

13 Français (French) ATTENTION : si vous parlez français, une assistance d interprétation gratuite est à votre disposition. Veuillez composer le (Sourds et malentendants : 711). (Urdu) اردو توجہ دیں: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کے لیے ز بان سے متعلق مدد کی خدمات مفت دستیاب ہیں )ٹی ٹی وائی/ٹی ڈی ڈی: 711 ) پر کال کر یں Tagalog (Tagalog) NANANAWAGAN NG PANSIN: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mayroon kang magagamit na mga serbisyo para sa tulong sa wika nang walang bayad. Tawagan ang (TTY/TDD: 711). Ελληνικά (Greek) ΠΡΟΣΟΧΗ: Εάν μιλάτε Ελληνικά, διατίθενται για σας υπηρεσίες γλωσσικής βοήθειας, δωρεάν. Καλέστε (για άτομα με προβλήματα ακοής/tty/tdd: 711). Shqip (Albanian) VINI RE: Nëse flisni Shqip, shërbimi i asistencës për përkthim do të jetë në dispozicionin tuaj, pa pagesë. Telefononi në (TTY/TDD: 711). Aviso de Política de no discriminación EmblemHealth cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. EmblemHealth no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. EmblemHealth: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: Intérpretes capacitados. Información escrita en otros idiomas. Si usted necesita recibir estos servicios, comuníquese al Si considera que EmblemHealth no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: EmblemHealth Grievance and Appeals Department, PO Box 2844, New York, NY 10116, o llamar al (TTY/TDD: 711.). Puede presentar el reclamo en persona, por correo postal, o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar el reclamo, EmblemHealth s Grievance and Appeals Department (Departamento de Quejas y Apelaciones de EmblemHealth) está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C ; , (TTY/TDD: ). Los formularios de quejas están disponibles en hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Y0026_126477s NM

14 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 4 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 2 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO caspofungin intravenous recon soln 50 mg 5 B/D PA CASPOFUNGIN INTRAVENOUS RECON SOLN 70 MG 5 B/D PA clotrimazole mucous membrane troche fluconazole in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 2 B/D PA 2 B/D PA; MO 2 B/D PA fluconazole oral suspension for reconstitution fluconazole oral tablet flucytosine oral capsule griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin microsize oral tablet griseofulvin ultramicrosize oral tablet itraconazole oral capsule ; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet NOXAFIL ORAL SUSPENSION 5 MO nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral tablet ; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 2 B/D PA; MO voriconazole oral suspension for reconstitution 5 MO voriconazole oral tablet 200 mg 5 MO voriconazole oral tablet 50 mg ANTIVIRALS abacavir oral solution ; QL (960 per 30 days) abacavir oral tablet ; QL (60 per 30 days) 1

15 abacavir-lamivudine oral tablet 5 MO; QL (30 per 30 days) abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 5 MO; QL (60 per 30 days) acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous recon soln 500 mg 2 B/D PA acyclovir sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO adefovir oral tablet 5 MO amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral solution amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE ; QL (120 per 30 days) APTIVUS ORAL SOLUTION 3 QL (285 per 28 days) atazanavir oral capsule 150 mg, 200 mg ; QL (60 per 30 days) atazanavir oral capsule 300 mg ; QL (30 per 30 days) ATRIPLA ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) BARACLUDE ORAL SOLUTION cidofovir intravenous solution 3 B/D PA; MO COMPLERA ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG ; QL (270 per 30 days) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG ; QL (180 per 30 days) DESCOVY ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg, 250 mg, 400 mg 2 QL (30 per 30 days) ; QL (30 per 30 days) EDURANT ORAL TABLET 4 MO; QL (30 per 30 days) efavirenz oral capsule 200 mg ; QL (60 per 30 days) efavirenz oral capsule 50 mg ; QL (90 per 30 days) efavirenz oral tablet ; QL (30 per 30 days) EMTRIVA ORAL CAPSULE ; QL (30 per 30 days) EMTRIVA ORAL SOLUTION ; QL (680 per 28 days) entecavir oral tablet 5 MO; QL (30 per 30 days) EPCLUSA ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (28 per 28 days) EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 4 MO 2

16 EVOTAZ ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) famciclovir oral tablet 125 mg ; QL (21 per 10 days) famciclovir oral tablet 250 mg ; QL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg ; QL (21 per 7 days) fosamprenavir oral tablet ; QL (120 per 30 days) foscarnet intravenous solution 2 FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 MO; QL (60 per 30 days) ganciclovir sodium intravenous recon soln 2 B/D PA; MO GENVOYA ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) HARVONI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (28 per 28 days); NEDS INTELENCE ORAL TABLET 100 MG ; QL (60 per 30 days) INTELENCE ORAL TABLET 200 MG 5 MO; QL (60 per 30 days) INTELENCE ORAL TABLET 25 MG ; QL (120 per 30 days) INVIRASE ORAL CAPSULE 5 MO; QL (300 per 30 days) INVIRASE ORAL TABLET 5 MO; QL (120 per 30 days) ISENTRESS HD ORAL TABLET 5 MO; QL (60 per 30 days) ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ; QL (180 per 30 days) ISENTRESS ORAL TABLET ; QL (60 per 30 days) ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE ; QL (180 per 30 days) JULUCA ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) KALETRA ORAL SOLUTION 5 MO; QL (480 per 30 days) KALETRA ORAL TABLET MG ; QL (300 per 30 days) KALETRA ORAL TABLET MG 5 MO; QL (120 per 30 days) lamivudine oral solution ; QL (900 per 30 days) lamivudine oral tablet 100 mg, 300 mg ; QL (30 per 30 days) lamivudine oral tablet 150 mg ; QL (60 per 30 days) lamivudine-zidovudine oral tablet 4 MO; QL (60 per 30 days) LEXIVA ORAL SUSPENSION ; QL (1575 per 28 days) LEXIVA ORAL TABLET ; QL (120 per 30 days) MAVYRET ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (84 per 28 days) nevirapine oral suspension ; QL (1200 per 30 days) nevirapine oral tablet ; QL (60 per 30 days) nevirapine oral tablet extended release 24 hr 100 mg ; QL (90 per 30 days) 3

17 nevirapine oral tablet extended release 24 hr 400 mg ; QL (30 per 30 days) NORVIR ORAL CAPSULE 3 QL (360 per 30 days) NORVIR ORAL SOLUTION ; QL (480 per 30 days) NORVIR ORAL TABLET ; QL (360 per 30 days) ODEFSEY ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) oseltamivir oral capsule 30 mg ; QL (84 per 180 days) oseltamivir oral capsule 45 mg, 75 mg ; QL (42 per 180 days) oseltamivir oral suspension for reconstitution PREVYMIS INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA PREVYMIS ORAL TABLET 5 PA; MO PREZCOBIX ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) PREZISTA ORAL SUSPENSION 5 MO; QL (400 per 30 days) PREZISTA ORAL TABLET 150 MG ; QL (180 per 30 days) PREZISTA ORAL TABLET 600 MG 5 MO; QL (60 per 30 days) PREZISTA ORAL TABLET 75 MG ; QL (210 per 30 days) PREZISTA ORAL TABLET 800 MG 5 MO; QL (30 per 30 days) RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE 4 MO; QL (60 per 180 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET ; QL (180 per 30 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE ; QL (270 per 30 days) RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG ; QL (60 per 30 days) REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG ; QL (30 per 30 days) REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ; QL (180 per 30 days) ribavirin oral capsule 2 PA; MO ribavirin oral tablet 200 mg 2 PA; MO rimantadine oral tablet SELZENTRY ORAL SOLUTION 4 MO SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG 5 MO; QL (60 per 30 days) SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 4 MO; QL (240 per 30 days) SELZENTRY ORAL TABLET 300 MG 5 MO; QL (120 per 30 days) SELZENTRY ORAL TABLET 75 MG 4 MO; QL (60 per 30 days) SOVALDI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (30 per 30 days); NEDS stavudine oral capsule ; QL (60 per 30 days) 4

18 STRIBILD ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG ; QL (60 per 30 days) SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG ; QL (90 per 30 days) SUSTIVA ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 5 PA; MO; LA tenofovir disoproxil fumarate oral tablet ; QL (30 per 30 days) TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 4 MO; QL (60 per 30 days) TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 5 MO; QL (60 per 30 days) TRIUMEQ ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) TRUVADA ORAL TABLET 5 MO; QL (30 per 30 days) TYBOST ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) valacyclovir oral tablet ; QL (30 per 30 days) valganciclovir oral recon soln 5 MO valganciclovir oral tablet 5 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG ; QL (270 per 30 days) VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG ; QL (120 per 30 days) VIREAD ORAL POWDER ; QL (240 per 30 days) VIREAD ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) ZERIT ORAL RECON SOLN 4 MO ZIAGEN ORAL SOLUTION ; QL (960 per 30 days) zidovudine oral capsule ; QL (180 per 30 days) zidovudine oral syrup ; QL (1680 per 28 days) zidovudine oral tablet ; QL (60 per 30 days) CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 2 B/D PA; MO 5

19 cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 2 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g 2 B/D PA cefazolin intravenous recon soln 2 B/D PA cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefepime in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefepime in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 2 gram/100 ml CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 B/D PA 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO cefepime injection recon soln 2 B/D PA; MO cefixime oral suspension for reconstitution cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefotaxime injection recon soln 10 gram 2 B/D PA; MO CEFOTETAN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotetan injection recon soln 2 cefotetan intravenous recon soln 2 cefoxitin in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback B/D PA cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 2 gram 2 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram 2 B/D PA cefpodoxime oral suspension for reconstitution cefpodoxime oral tablet cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet CEFTAZIDIME IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram 2 ceftriaxone in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg 2 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 2 B/D PA

20 CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 100 GRAM 2 B/D PA ceftriaxone intravenous recon soln 2 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 750 mg 2 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7.5 gram 2 B/D PA; MO 2 B/D PA cephalexin oral capsule 1 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 1 MO cephalexin oral tablet 1 MO SUPRAX ORAL CAPSULE 4 MO SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 4 MO TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution azithromycin oral tablet clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr e.e.s. 400 oral tablet ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 7 4 erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 3 B/D PA; MO; NEDS erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES

21 ALBENZA ORAL TABLET 4 MO amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml 2 B/D PA; MO atovaquone oral suspension 5 MO atovaquone-proguanil oral tablet aztreonam injection recon soln baciim intramuscular recon soln 2 bacitracin intramuscular recon soln CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 5 MO; LA; QL (84 per 28 days) 2 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet clindamycin hcl oral capsule clindamycin palmitate hcl oral recon soln clindamycin pediatric oral recon soln clindamycin phosphate injection solution 2 B/D PA; MO clindamycin phosphate intravenous solution 2 B/D PA COARTEM ORAL TABLET 4 MO colistin (colistimethate na) injection recon soln 4 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MO CUBICIN RF INTRAVENOUS RECON SOLN 5 CYCLOSERINE ORAL CAPSULE dapsone oral tablet 4 MO daptomycin intravenous recon soln 5 MO DARAPRIM ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS ethambutol oral tablet gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 80 mg/50 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 100 MG/50 ML, 120 MG/100 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 80 mg/100 ml

22 gentamicin injection solution 40 mg/ml 2 B/D PA; MO hydroxychloroquine oral tablet 1 MO imipenem-cilastatin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO isoniazid injection solution 2 isoniazid oral solution isoniazid oral tablet ivermectin oral tablet linezolid intravenous parenteral solution 5 PA linezolid oral suspension for reconstitution 4 PA; MO linezolid oral tablet 5 PA; MO linezolid-0.9% sodium chloride intravenous parenteral solution 5 PA mefloquine oral tablet meropenem intravenous recon soln 2 B/D PA; MO MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 B/D PA metro i.v. intravenous piggyback metronidazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback metronidazole oral capsule metronidazole oral tablet NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 4 B/D PA; MO neomycin oral tablet paromomycin oral capsule PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 4 MO PENTAM INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln PRIFTIN ORAL TABLET 4 MO PRIMAQUINE ORAL TABLET 4 MO pyrazinamide oral tablet quinine sulfate oral capsule 2 PA; MO rifabutin oral capsule rifampin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO rifampin oral capsule SIRTURO ORAL TABLET 5 MO; LA 9

23 STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 4 B/D PA; MO SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA tinidazole oral tablet TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE 5 QL (224 per 28 days) TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 5 MO; QL (224 per 28 days) 5 B/D PA; MO tobramycin sulfate injection recon soln 2 B/D PA tobramycin sulfate injection solution 2 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET 4 MO TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MO XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 MO PENICILLINS amoxicillin oral capsule 1 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 1 MO amoxicillin oral tablet 1 MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 1 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable ampicillin oral capsule ampicillin sodium injection recon soln 2 B/D PA; MO ampicillin sodium intravenous recon soln 2 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram 2 B/D PA; MO ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 2 B/D PA ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram 2 B/D PA 2 B/D PA; MO BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 4 MO BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 4 MO 10

24 dicloxacillin oral capsule nafcillin in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml nafcillin in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 2 gram/100 ml 2 B/D PA 2 B/D PA; MO nafcillin injection recon soln 1 gram, 2 gram 2 B/D PA; MO nafcillin injection recon soln 10 gram 5 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO oxacillin in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose (iso-osm) intravenous piggyback 2 gram/50 ml 2 5 MO oxacillin injection recon soln 1 gram 2 B/D PA oxacillin injection recon soln 10 gram 5 oxacillin injection recon soln 2 gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram 2 B/D PA oxacillin intravenous recon soln 2 gram 2 penicillin g potassium injection recon soln 2 B/D PA; MO penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 2 B/D PA penicillin g sodium injection recon soln 2 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln penicillin v potassium oral tablet PIPERACILLIN-TAZOBACTAM INTRAVENOUS RECON SOLN 13.5 GRAM piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram, 40.5 gram QUINOLONES AVELOX IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 2 B/D PA 2 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml 2 B/D PA; MO 11

25 ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 2 levofloxacin in d5w intravenous piggyback 250 mg/50 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 2 B/D PA 12 2 levofloxacin intravenous solution 2 B/D PA; MO levofloxacin oral solution levofloxacin oral tablet moxifloxacin oral tablet ofloxacin oral tablet 300 mg 2 ofloxacin oral tablet 400 mg SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral tablet sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 2 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet TETRACYCLINES coremino oral tablet extended release 24 hr 2 demeclocycline oral tablet doxy-100 intravenous recon soln ; NEDS doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet minocycline oral tablet extended release 24 hr 135 mg, 45 mg, 90 mg morgidox oral capsule 50 mg okebo oral capsule 75 mg ORACEA ORAL CAPSULE, IR - DELAYED RELEASE, BIPHASE 4 MO

26 tetracycline oral capsule URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate oral tablet methenamine mandelate oral tablet 1 gram nitrofurantoin macrocrystal oral capsule nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule trimethoprim oral tablet VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5 % INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML, 750 MG/150 ML 2 B/D PA 2 B/D PA; MO 2 B/D PA VANCOMYCIN INJECTION RECON SOLN 2 B/D PA vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 5 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO vancomycin oral capsule 5 MO ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline intravenous recon soln 5 B/D PA; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 2 B/D PA dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg 2 B/D PA; MO ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg 2 B/D PA; MO leucovorin calcium injection recon soln 500 mg 2 B/D PA leucovorin calcium oral tablet levoleucovorin intravenous recon soln 50 mg 4 B/D PA levoleucovorin intravenous solution 4 B/D PA mesna intravenous solution 2 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET 5 MO XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO 13

27 ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO adriamycin intravenous solution 2 B/D PA adrucil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 2 B/D PA adrucil intravenous solution 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 B/D PA; MO 5 PA; MO; NEDS AFINITOR ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS ALECENSA ORAL CAPSULE 5 PA; MO ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO ALIQOPA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 PA; MO; LA; NEDS ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 90 MG 5 PA; MO; QL (30 per 30 days); NEDS ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 5 PA; MO; QL (180 per 30 days); NEDS ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK 5 PA; MO; QL (30 per 30 days); NEDS anastrozole oral tablet ; QL (30 per 30 days) ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 4 B/D PA; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO azacitidine injection recon soln 5 MO AZASAN ORAL TABLET 3 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 2 B/D PA; MO azathioprine sodium injection recon soln 2 B/D PA BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO; NEDS BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO BESPONSA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 PA; MO bexarotene oral capsule 5 PA; MO bicalutamide oral tablet ; QL (30 per 30 days) BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 3 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 2 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA CABOMETYX ORAL TABLET 5 PA; MO; LA 14

28 CALQUENCE ORAL CAPSULE 5 PA; MO; LA; QL (60 per 30 days); NEDS CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 MO; LA; QL (60 per 30 days) CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 MO; LA; QL (30 per 30 days) carboplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO CELLCEPT INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 2 B/D PA; MO clofarabine intravenous solution 5 B/D PA COMETRIQ ORAL CAPSULE 5 PA; MO COTELLIC ORAL TABLET 5 PA; MO; LA CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO cyclosporine intravenous solution 2 B/D PA cyclosporine modified oral capsule 2 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 2 B/D PA; MO cyclosporine oral capsule 2 B/D PA; MO CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml) 2 B/D PA; MO cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml 2 B/D PA cytarabine injection solution 2 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 2 B/D PA; MO DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 3 PA; MO; LA daunorubicin intravenous solution 2 B/D PA decitabine intravenous recon soln 5 B/D PA; MO doxorubicin intravenous recon soln 10 mg 2 B/D PA doxorubicin intravenous recon soln 50 mg 2 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 2 B/D PA; MO doxorubicin, peg-liposomal intravenous suspension 5 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE ELIGARD (NTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE ELIGARD (4 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 3 PA; MO 3 PA; MO 15

29 ELIGARD (6 MONTH) SUBCUTANEOUS SYRINGE 3 PA; MO ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 3 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 5 PA; MO ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 4 B/D PA; MO epirubicin intravenous solution 4 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 3 PA; MO ERWINAZE INJECTION RECON SOLN 5 PA; MO etoposide intravenous solution 2 B/D PA; MO exemestane oral tablet FARESTON ORAL TABLET ; QL (30 per 30 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 5 PA; MO FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 B/D PA; MO fludarabine intravenous recon soln 4 B/D PA; MO fludarabine intravenous solution 4 B/D PA fluorouracil intravenous solution 2 B/D PA; MO flutamide oral capsule GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg 5 B/D PA; MO gemcitabine intravenous recon soln 2 gram 5 B/D PA gemcitabine intravenous solution 1 gram/26.3 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) gemcitabine intravenous solution 2 gram/52.6 ml (38 mg/ml) 5 B/D PA; MO 5 B/D PA gengraf oral capsule 2 B/D PA; MO gengraf oral solution 2 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 5 PA; MO GLEOSTINE ORAL CAPSULE 4 MO HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 150 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 440 MG 5 B/D PA; MO; NEDS 5 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE 5 MO hydroxyurea oral capsule 16