TIPO DE PLAN. Platino / Platinum Oro / Gold Plata / Silver Bronce / Bronze Catastrófico / Catastrophic

Transcripción

1 Formulario e Elección e Seguro Iniviual Re Primaria / Prime Network Los planes a continuación solo se ofrecen si uste resie en uno e los siguientes siete conaos: Dane, Doge, Columbia, Green, Iowa, Jefferson o Sauk. Si uste resie fuera e estos conaos, por favor póngase en contacto con Unity para ver los planes que se ofrecen en su área e servicio. Para poer inscribirse para cobertura e seguro Iniviual e Unity, uste tenrá que completar las formas e Información el Solicitante y la Forma e Elección e Seguro Iniviual Fecha Requeria para Inicio e Cobertura / / 1. Opciones e Planes (Por favor seleccione el Tipo e Plan y la Opción Dental) NOMBRE DEL PLAN TIPO DE PLAN Platino / Platinum Oro / Gol Plata / Silver Bronce / Bronze Catastrófico / Catastrophic Platino / Platinum 20/40 Oro / Gol 20/40 Plata / Silver Choice Value Bronce / Bronze 45/125 Value Catastrófico / Catastrophic* Platino / Platinum 25/50 Oro / Gol 30/60 Plata / Silver Deuctible* Bronce / Bronze 55/150 Platino / Platinum 30/60 Oro / Gol Deuctible* Plata / Silver Exclusive Value Bronce / Bronze HSA* Plata / Silver Plus Plata / Silver Maintenance Solamente iniviuos menores e 30 años y con una exención por ificulta califican para los Planes Catastróficos. Es está póliza solamente para hijo(a) Sí No Si es así, Es uste el tutor legal o pare con custoia Sí No Ninguno Esta póliza no incluye servicios entales peiátricos como lo exige la Ley e Protección e Pacientes y e Atención Méica Asequible. Esta cobertura está isponible en el mercao e seguros y se puee comprar como un proucto inepeniente. Por favor, póngase en contacto con su compañía e seguros, agente o a través el Meraco e Seguros Méicos si uste esea comprar cobertura ental peiátrica o un proucto e servicios entales inepeniente. Al seleccionar esta opción reconozco que he elegio cobertura que no incluye servicios e peiatría ental como lo exige la Ley e Protección e Pacientes y e Atención Méica Asequible. He comprao en el Mercao e Seguros Méicos un plan ental certificao inepeniente. OPCIÓN DENTAL Familiar Para escripciones el plan por favor visite unityhealth.com o llame a Servicio al Cliente e Unity al (800) * La opción ental familiar no está isponible en estos planes. 2. Doctor e Cuiaos Primarios (PCP) y Clínica Si no tiene suficiente espacio, por favor ajunte información e solicitantes aicionales en una página por separao. Nombre (Primer y Seguno Nombre, Apellio) Doctor e Cuiaos Primarios (PCP) y Clínica Es Paciente Actualmente Solicitante Sí No Persona 2 Sí No Persona 3 Sí No Persona 4 Sí No 3. Razones e la Inscripción NOTA: Documentación aicional puee ser requeria. Perióo e Inscripción Abierta Perióo Especial e Inscripción Fecha el Evento / / Por Favor Seleccione Uno: Péria e Otra Cobertura (incluyeno COBRA) Proveeor e Seguro Méico anterior: Número e Teléfono: Reubicación en el Área e Servicio Cambio el Estao Civil Péria e otra cobertura ebio a la falta e pago e prima Cambio en la Elegibilia por Créito Fiscal o Reucciones e Costos Compartios Nacimiento / Aopción / Cuiao Temporal en Familia e Acogia Otro CONTINÚE en la siguiente página.

2 4. Más Información el Seguro Alguno e los solicitantes actualmente tiene otro seguro e salu, incluyeno Meicare Sí No En caso afirmativo, por favor, ponga a continuación su información e seguro: Proveeor e Seguro Méico actual: Número e Teléfono Titular Asegurao: Enumere toas las personas cubiertas por esta póliza: Número(s) e Ientificación e Miembro(s): Fecha e Terminación (si es aplicable): 5. Facturación y Opciones e Pago Uste recibirá una factura en papel por correo. Si uste prefiere recibir su factura electrónicamente, por favor visite unitymychart.com. También puee solicitar realizar el pago por una sola vez o realizar los pagos perioicamente por meio e Automate Clearing House (ACH) a través e MyChart. Otros métoos aceptables e pago incluyen inero en efectivo, cheques, cheques e caja, órenes e pago, ACH, tarjetas e créito y tarjetas e ébito prepagaas. Nombre Completo el Solicitante (letra e mole / letra e imprenta): Fecha: Firma el Solicitante: Unity Health Insurance es un emisor e Planes e Salu Calificaos en el Mercao e Seguros Méicos. Unity Health Insurance no iscrimina basao en raza, color, nacionalia, iscapacia, ea, sexo, ientia e género, orientación sexual, estao e salu en la aministración el plan, incluyeno eterminaciones e inscripción y e beneficios. UH01444SP (0915)

3 Paso 1: Cuéntenos acerca e uste (Un aulto e la familia eberá ser la persona e contacto e su solicitu.) 1. Primer y Seguno Nombre, Apellio y Sufijo: 2. Domicilio: 3. Número e Departamento: 4. Ciua: 5. Estao: 6. Cóigo Postal: 7. Conao: 8. Dirección (en caso e ser iferente el omicilio): 9. Número e Departamento: 10. Ciua: 11. Estao: 12. Cóigo Postal: 13. Conao: 14. Número e Teléfono: 15. Otro Número e Teléfono: ( ) ( ) 16. Dirección e Correo Electrónico: 17. Iioma preferio hablao o escrito (si no es Inglés): 18. Necesita cobertura méica En caso afirmativo, respona a toas las preguntas a continuación. Si no, vaya al Paso 2 en la página 2 (Deje el resto e esta página en blanco) 19. Número e Seguro Social o Número e Ientificación e 20. Sexo: 21. Fecha e Nacimiento Contribuyente (TIN, por sus siglas en inglés): (mm / / aaaa): Masculino Femenino 22. Utiliza tabaco (requerio si la ea es e 18 años en aelante) Sí No El consumo e tabaco se efine como el uso e tabaco en promeio e cuatro o más veces por semana en los últimos seis meses. AHORA, íganos quién más necesita la cobertura méica. Unity Health Insurance es un emisor e Planes e Salu Calificaos en el Mercao e Seguros Méicos. Unity Health Insurance no iscrimina por motivos e raza, color, nacionalia, iscapacia, ea, sexo, ientia e género, orientación sexual o estao e salu en la aministración el plan, incluyeno la inscripción y eterminaciones e beneficios.

4 Paso 2: Cuéntenos acerca e cualquier otra persona que necesita cobertura méica. (Si tiene más personas para incluir, haga una copia e esta página y ajúntela.) Paso 2: Persona 2 1. Primer y Seguno Nombre, Apellio y Sufijo: 2. Relación con uste: 3. Número e Seguro Social o Número e Ientificación 4. Fecha e Nacimiento: (mm / / aaaa): 5. Sexo: e Contribuyente (TIN, por sus siglas en inglés): Masculino 6. La Persona 2 vive en la misma irección que uste Sí No Si no, por favor ponga la irección: Si es cónyuge, inique la fecha cuano ocurrió el matrimonio: Femenino 7. La Persona 2 consume tabaco (requerio si es mayor e 18 años en aelante) Sí No El consumo e tabaco se efine como el uso e tabaco en promeio e cuatro o más veces por semana en los últimos seis meses. Paso 2: Persona 3 1. Primer y Seguno Nombre, Apellio y Sufijo: 2. Relación con uste: 3. Número e Seguro Social o Número e Ientificación 4. Fecha e Nacimiento: (mm / / aaaa): 5. Sexo: e Contribuyente (TIN, por sus siglas en inglés): Masculino Femenino 6. La Persona 3 vive en la misma irección que uste Sí No Si no, por favor ponga la irección: 7. La Persona 3 consume tabaco (requerio si es mayor e 18 años en aelante) Sí No El consumo e tabaco se efine como el uso e tabaco en promeio e cuatro o más veces por semana en los últimos seis meses. Paso 2: Persona 4 1. Primer y Seguno Nombre, Apellio y Sufijo: 2. Relación con uste: 3. Número e Seguro Social o Número e Ientificación 4. Fecha e Nacimiento: (mm / / aaaa): 5. Sexo: e Contribuyente (TIN, por sus siglas en inglés): Masculino Femenino 6. La Persona 4 vive en la misma irección que uste Sí No Si no, por favor ponga la irección: 7. La Persona 4 consume tabaco (requerio si es mayor e 18 años en aelante) Sí No El consumo e tabaco se efine como el uso e tabaco en promeio e cuatro o más veces por semana en los últimos seis meses. CONTINÚE en la siguiente página.

5 Paso 3: Lea y firme esta solicitu. Yo reconozco que he leío y completao toa la solicitu. Si recibí ayua para leer o llenar esta Solicitu, he ientificao a la persona(s) que me ayuó. Acepto que las respuestas son, a lo mejor e mi conocimiento y habilia, completas y veraeras. Entieno que mis respuestas, junto con toos los suplementos o páginas aicionales, son la base para el certificao o póliza que se emita. Estoy e acuero que ningún seguro entrará en vigencia hasta la fecha especificaa por la compañía e seguros en el certificao o la póliza. Entieno que cualquier eclaración falsa intencional invocaa por el aseguraor porá utilizarse para negar una reclamación. Entieno, aemás, que este contrato puee ser anulao si entro e los primeros 24 meses ese la fecha e la póliza o certificao que se etermine que yo o un miembro e la familia hizo una eclaración falsa intencional en la solicitu. Entieno que puee ser un crimen el presentar una emana o una reclamación sobre la base e una eclaración falsa o engañosa. Aemás, entieno que puee ser un crimen presentar una solicitu que está estinaa a engañar a una aseguraora u ocultar información importante sobre el solicitante. Entieno que pueo solicitar una copia e esta Solicitu y la notificación e prácticas e privacia e la compañía. Estoy e acuero en que una fotocopia es tan vália como el original. Un facsímil legible o firma electrónica tenrá la misma valiez que el original. Firma: Fecha e la Firma: Paso 4: Envíe la solicitu completa. Envíe la solicitu completa: Unity Health Insurance 840 Carolina St. Sauk City, WI CONTINÚE en la siguiente página.

6 Paso 5: Por favor firme el Aviso al Solicitante. Aviso al Solicitante Referente al Reemplazo el Seguro e Accientes y e Enfermea De acuero con la información proporcionaa por uste en su solicitu e cobertura e seguro, uste tiene la intención e caucar o terminar su póliza actual y reemplazarla con una póliza emitia por. Para su propia información y protección, ciertos hechos eben ser señalaos a uste que se ebe consierar antes e realizar este cambio. 1. Las coniciones e salu que posiblemente tenga actualmente pueen no estar cubiertos bajo la nueva póliza. Esto poría ar lugar a que una reclamación e beneficios le puea ser negaa, que puiera ser pagaera bajo su póliza actual. 2. Aún cuano algunas e sus actuales coniciones e salu pueen estar cubiertas bajo la nueva póliza, estas coniciones pueen estar sujetas a eterminaos períoos e espera bajo la nueva póliza antes e que la cobertura sea efectiva. 3. Las preguntas en la solicitu e la nueva póliza eben ser contestaas e manera veraz y completa; e lo contrario, la vigencia e la póliza y el pago e cualquier beneficio en virtu el mismo pueen ser anulaos. 4. La nueva póliza será emitia basaa en su ea actual la cual puee ser mayor a la ea cuano su póliza anterior fue emitia; por lo tanto, el costo e la nueva póliza, epenieno e los beneficios, puee ser más alto e lo que está pagano actualmente por su póliza. 5. Las coniciones e renovación e la nueva póliza eben ser revisaos a fin e asegurarse e que sus erechos a renovar perióicamente la póliza. 6. Puee ser una ventaja a su favor el conseguir un consejo e su compañía actual e seguros o e su agente con respecto a la propuesta e sustitución e su póliza actual. Uste ebe estar seguro e que entiene toos los factores relevantes que intervienen en la sustitución e su cobertura actual. El "Aviso al Solicitante" fue entregao a mí el ía. (Fecha) (Firma el Solicitante) Nombre el Agente: Fecha: Firma el Agente POR FAVOR MANTENGA UNA COPIA DE ESTE AVISO PARA SUS ARCHIVOS CONTINÚE en la siguiente página.

7 Paso 6: Asistencia para completar esta solicitu (si es aplicable) Uste puee elegir un representante autorizao. Uste puee autorizar a una persona e su confianza para hablar sobre esta Solicitu con nosotros, consultar su Solicitu, y actuar en su nombre en los asuntos relacionaos con esta Solicitu, incluyeno la obtención e información acerca e su Solicitu y e firmar su Solicitu en nombre e uste. Esta persona se llama un representante autorizao. Si alguna vez necesita cambiar su representante autorizao, póngase en contacto con Unity. Si uste es un representante legalmente esignao para alguien en esta solicitu, presente una prueba junto con esta Solicitu. 1. Nombre el Representante Autorizao (Primer y Seguno Nombre, Apellio): 2. Dirección: 3. Número e Departamento: 4. Ciua: 5. Estao: 6. Cóigo Postal: 7. Número e Teléfono: ( ) 8. Nombre e la Organización: 9. Número e Ientificación (en caso e aplicar) Al firmar, uste autoriza a esta persona firmar su Solicitu, obtener información oficial sobre esta Solicitu, y actuar en su nombre en toos los asuntos futuros relacionaos con la Solicitu. 10. Su firma: 11. Fecha (mm / / aaaa) For certifie application counselors, navigators, agents an brokers only. (Para consejeros certificaos e solicitues, facilitaores, agentes y correores e seguros solamente.) Complete this section if you re a certifie counselor, navigator, agent or broker filling out this application for someboy else. (Complete esta sección si uste es consejero certificao e solicitues, facilitaor, un agente o correor e seguros llenano esta solicitu para otra persona.) 1. Application Start Date (mm / / aaaa): (Fecha e comienzo e la aplicación:) 2. First name, Mile name, Last name, an Suffix: (Primer y Seguno Nombre, Apellio y Sufijo:) 3. Organization Name: (Nombre e la Organización:) 4. ID Number if applicable (Número e Ientificación si es aplicable)