Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona

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1 Planes y beneficios de calidad para la salud Vida saludable Bienestar financiero Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios dentales Arizona Dental Maintenance Organization (DMO) AZ F (1/14)

2 Índice Entender su plan de beneficios...2 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...2 Cómo recibir ayuda...3 Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...3 Busque a proveedores de atención dental en nuestra red...3 Costos y reglas para utilizar el plan...3 Lo que usted paga...3 Sus costos cuando se sale de la red...3 Elija a un dentista de familia (PCD)...4 Referencias médicas: Su PCD le referirá a un dentista especialista cuando sea necesario...4 Atención de emergencia y urgencia...5 Sepa lo que se cubre...5 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...5 Quejas, apelaciones y revisiones externas...5 Protegemos su privacidad...6 Derechos y responsabilidades del miembro...6 Entender su plan de beneficios Los planes de beneficios dentales de Aetna* cubren una variedad de servicios dentales. Sin embargo, no cubren todo. Los documentos del plan contienen todos los detalles del plan que haya elegido. Ello incluye qué se cubre, lo que no se cubre y los montos específicos que usted pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan variarán. Los mismos podrían incluir un Programa de beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y actualización que se incluya. Si no logra encontrar los documentos de su plan, llame a Servicios al Miembro para pedir una copia. Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. También puede obtener una copia del Certificado de Cobertura comunicándose directamente con su empleador. *El plan Dental Maintenance Organization (DMO ) es proporcionado por Aetna Health Inc. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) 2

3 Cómo recibir ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación dental. O bien, llame US-Aetna ( ) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un a Servicios al Miembro. Simplemente vaya a su sitio de Internet seguro del miembro de Aetna Navigator en Haga clic en Contact Us (comuníquese con nosotros) después de iniciar la sesión. Servicios al Miembro le puede ayudar a: Entender cómo funciona su plan o lo que usted pagará Recibir información sobre cómo presentar un reclamo Obtener una referencia médica Buscar atención fuera de su área Presentar una queja o apelación Recibir copias de los documentos de su plan Buscar información de salud dental específica Busque a proveedores de atención dental en nuestra red Es importante que sepa qué dentistas pertenecen a nuestra red. Eso se debe a que este plan dental solamente cubre los servicios proporcionados por dentistas que pertenecen a nuestra red. Para averiguar si su dentista pertenece a nuestra red, haga lo siguiente: Inicie sesión en Siga la ruta para buscar un médico e ingrese el nombre de su dentista en el campo de búsqueda. Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Si no tiene la tarjeta a la mano, puede llamarnos al Costos y reglas para utilizar el plan Lo que usted paga Usted se hará cargo de parte del costo de su atención dental. Dichos costos se denominan gastos de bolsillo. Los documentos del plan indican los montos que se aplican a su plan específico. Tales costos podrían incluir: Copago: Monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por el servicio de atención dental cubierto. Por ejemplo, el copago de una visita a su dentista de familia podría ser distinto que el de una visita al consultorio de un especialista. Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. Por lo general es un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido por el servicio. Deducible: Este es el monto que usted debe por los servicios de atención dental antes de que el plan dental empiece a pagar. Sus costos cuando se sale de la red El plan DMO de Aetna solamente es un plan de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios de atención dental únicamente si son proporcionados por un dentista que participe en la red de Aetna. Si acude a un dentista fuera de la red, usted tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Cuando no tiene ninguna otra opción, pagaremos la factura como si recibió la atención en la red. Por ejemplo, recibe cobertura si se le presenta una emergencia dental mientras está de vacaciones. Usted pagará los copagos, coseguro y deducibles de su plan como lo haría normalmente. Según la reforma federal de atención médica (Ley de atención médica asequible), el gobierno permitirá excepciones a esta regla en algunos planes. Comuníquese con nosotros si el dentista le pide que pague más. Le ayudaremos a determinar si necesita pagar esa factura. Cómo remuneramos a su dentista y cómo se calcula el copago Esto no es aplicable a los copagos fijos que son por un monto específico en dólares. Servicios de atención primaria: Corresponde un copago para los servicios de atención primaria prestados por su PCD. Sujeto a toda ley estatal aplicable, su copago es equivalente a un porcentaje de la tarifa usual del PCD para dicha prestación. Revisamos dichas tarifas para garantizar que sea razonable. La tarifa usual significa la tarifa que el PCD cobra a sus pacientes en general. Su PCD le dará una copia del programa de tarifas usuales cuando se la pida. Este programa de tarifa usual podrá cambiar periódicamente. Se utiliza sólo para calcular su copago y no como base para la remuneración del PCD. Remuneramos a los PCD según los acuerdos de pago convenidos de forma independiente que pueden ser inferiores o pueden no tener ninguna relación con las tarifas usuales y de costumbre del PCD. (Dichos acuerdos pueden variar según el PCD y podrán incluir pagos mensuales por miembro; tarifas por hora; convenios de tarifas con descuento por servicio y/o otros mecanismos de pago). Servicios de especialista: Corresponde también un copago para los servicios de especialista cubiertos. Su copago es equivalente a un porcentaje de la tarifa del dentista especialista participante para el servicio en cuestión. Esta tarifa podrá ser convenida con el dentista especialista participante y aprobada por el plan. En tal caso, su copago se basará en la tarifa efectivamente convenida. Sin embargo, si remuneramos al dentista especialista de otra manera, la tarifa será la tarifa usual del dentista especialista de la red. Revisaremos dicha tarifa para garantizar que sea razonable. La tarifa usual significa la tarifa que el especialista cobra a sus pacientes normalmente y podrá cambiar periódicamente. Puede pedir a su dentista especialista una copia del programa de la tarifa usual. La tarifa usual se utiliza sólo para calcular su copago y no como base para la remuneración del dentista especialista de la red. Remuneramos a los dentistas especialistas de la red según acuerdos de pago convenidos de forma independiente que pueden ser inferiores o pueden no tener ninguna relación con las tarifas usuales y de costumbre del dentista. Dichos acuerdos pueden variar según el dentista especialista de la red. 3

4 Elija a un dentista de familia (PCD) Usted debe elegir a un dentista de familia, o PCD, que llegue a conocer sus necesidades de atención dental y que le ayude a administrar mejor su cuidado dental. Usted puede designar a cualquier dentista de familia que participe en la red DMO de Aetna y que esté disponible para aceptarle a usted y a los miembros de su familia. Si no elige a un PCD, se podrían limitar sus beneficios o podríamos seleccionar un PCD para usted. El PCD es el dentista al que acude para hacerse chequeos, limpiezas y cuando necesita atención dental. Si se trata de una emergencia, no tiene que llamar primero a su PCD. Dicho dentista puede coordinar toda la atención que necesite. Su PCD le referirá a un especialista cuando sea necesario. Díganos a quién ha elegido como su PCD Puede elegir a un PCD distinto de la red DMO de Aetna para cada miembro de su familia. Ingrese el nombre del PCD que haya seleccionado en el formulario de inscripción. O bien, llame a Servicios al Miembro después de inscribirse para informarnos de su selección. El nombre de su PCD aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Usted puede cambiar su PCD que ha seleccionado en cualquier momento. Si cambia su PCD, recibirá una nueva tarjeta de identificación. Referencias médicas: Su PCD le referirá a un dentista especialista cuando sea necesario Si necesita atención dental especializada, su PCD le referirá a un especialista que participe en la red de Aetna. Una referencia médica consiste en una solicitud por escrito para que usted vea a otro dentista. Algunos dentistas pueden enviar la referencia médica de forma electrónica a su especialista. No hay ningún papeleo. Hable con su dentista para entender la razón por la cual necesita ver a un especialista. Puntos que recordar sobre las referencias médicas: Siempre obtenga una referencia médica antes de recibir la atención. No necesita ninguna referencia médica para la atención médica de emergencia. Si no obtiene una referencia médica cuando se requiera la misma, usted podría tener que pagar la factura por su cuenta. El especialista podría recomendar tratamiento o pruebas que no se encuentren en la referencia médica original. En ese caso, usted podría necesitar obtener otra referencia médica de su PCP para esos servicios. Las referencias médicas son válidas por un año, siempre y cuando usted todavía sea miembro del plan. Debe hacer la primera visita en un plazo de 90 días a partir de la fecha de emisión de la referencia médica. Puede obtener una referencia médica especial para ir fuera de la red si no hay disponible un especialista en la red. 4

5 Autorización previa, precertificación y otros procesos de revisión Para aquellos servicios que no permiten el acceso directo, primero debe obtener una referencia médica de su PCD como se describió anteriormente. Puede ser necesario que su dentista obtenga la aprobación previa de la cobertura para ciertos servicios. Esto se denomina precertificación. Los proveedores de la red son responsables de obtener autorización previa del plan para determinados servicios. Usted debe preguntar a su PCD o Servicios al Miembro para averiguar si la precertificación es necesaria para los servicios cubiertos. Si no se obtiene la precertificación cuando sea necesario, es posible que tenga que pagar por esos servicios. Realizamos una revisión de determinados servicios en el momento de la entrega (revisión concurrente) o después de que el servicio ha concluido (revisión retrospectiva). Esta función es la responsabilidad del plan dental y el proveedor. Atención de emergencia y de urgencia En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si el hecho de esperar no pone en riesgo su salud, llame a su dentista o PCD. Usted tiene cobertura para el tratamiento de emergencia fuera de su área de servicio. Algunos ejemplos de emergencias incluyen dolor severo, hemorragia o infección. Pague los cargos al dentista y envíe un reclamo al plan para recibir un reembolso. Si el dentista se encontraba a una distancia de su PCD mayor a la especificada, entonces recibirá cobertura de beneficios de emergencia hasta un máximo de $100*. * Consulte los documentos de su plan. Sujeto a los requisitos del estado. La atención dental de emergencia fuera del área podría ser revisada por nuestros consultores dentales a fin de verificar la idoneidad del tratamiento. Con una simple llamada a Servicios al Miembro usted puede evitar recibir facturas inesperadas. Antes de recibir la atención que necesite, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación dental para averiguar qué está cubierto. Sepa lo que se cubre Nuestro programa de revisión clínica dental nos ayuda a determinar los servicios dentales que son cubiertos por el plan dental y la extensión de la cobertura. Algunos servicios podrían estar sujetos a revisión después de que usted haya recibido la atención. Solamente los dentistas habilitados toman determinaciones clínicas. Le notificaremos a usted y a su dentista si denegamos la cobertura por alguna razón. Explicaremos la razón cuando le notifiquemos que se ha denegado la cobertura. Para obtener más información sobre las revisiones clínicas, llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisiones externas Díganos si no está satisfecho con una respuesta que reciba de nosotros o con nuestra forma de trabajar. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o para pedir la dirección de correo para enviar una queja por escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. También puede enviar un a través de nuestro sitio de Internet seguro del miembro en Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su caso al departamento apropiado. Si no está de acuerdo con una denegación de reclamo, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, escríbanos a: Aetna Dental Grievance and Appeals Unit P.O. Box Van Nuys, CA Los procesos de queja y apelación pueden ser diferentes dependiendo de su plan y donde usted vive. Algunos estados tienen leyes que incluyen sus propios procesos. Es mejor consultar los documentos de su plan o hablar con alguien en el departamento de Servicios al Miembro para ver cómo funciona para usted. Visite el sitio de Internet del departamento de seguros del estado Visite el sitio de Internet de la Asociación Nacional de Comisionado de Seguros (NAIC) en 5

6 Protegemos su privacidad La información personal la consideramos privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilícito. Por información personal nos referimos a información que pueda identificarle como persona, así como su información financiera y médica. La información personal no incluye aquella que está disponible al público. Por ejemplo, cualquier persona puede obtener acceso a información sobre lo que el plan cubre. Tampoco incluye los informes en los que no se le identifique. Resumen de la política de privacidad de Aetna Cuando resulte necesario para su atención o tratamiento, la operación de sus planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de la compañía, la compartimos con nuestros afiliados y se la podríamos revelar a: Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros cuidadores de la salud que le atiendan Otras aseguradoras Vendedores Autoridades gubernamentales Administradores ajenos a la empresa A esas entidades se les requiere mantener su información de forma privada, según lo requiere la ley. Consideramos que esas actividades son clave en la operación de nuestros planes médicos. Si la ley lo permite, por lo general no le pedimos consentimiento a usted para utilizar y divulgar su información personal. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas que utilizamos y divulgamos su información. Estamos obligados a darle acceso a su información. Si usted piensa que hay algo mal o que falta en su información personal, puede pedir que se cambie. Debemos completar sus solicitudes dentro de un plazo razonable de tiempo. Si no estamos de acuerdo con el cambio, puede presentar una apelación. Si desea recibir una copia de nuestra política de privacidad, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en Derechos y responsabilidades del miembro Publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para solicitar una copia impresa. Algunas de las maneras en las que podríamos utilizar su información incluyen: Pagar reclamos Tomar decisiones sobre lo que cubre el plan Coordinar pagos con otras aseguradoras Evaluación de la calidad Actividades para mejorar nuestros planes Auditorías 6

7 Apuntes 7

8 Los proveedores son contratistas independientes y no agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin previo aviso. Aetna no proporciona atención ni garantiza el acceso a servicios dentales. Esta información está sujeta a cambios. If you need this material translated into another language, please call Member Services at Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al Aetna Inc AZ F (1/14) 8

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