CRÓNICAS A PACIENTES CON ENFERMEDADES

Transcripción

1 ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LA COMUNIDAD DE MADRID La evaluación de los sistemas integrados de atención sociosanitaria. Experiencias de evaluación de la cronicidad en la Comunidad de Madrid Ana Miquel Gómez. Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicas en la Comunidad de Madrid.

2 Definición del modelo estratégico. El itinerario del paciente. SERVICIOS (QUÉ) HERRAMIENTAS (CÓMO) ROLES (QUIÉN) Página 2

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4 Despliegue estratégico. Líneas de ejecución L9.1 Evaluación de la L6.1 Canal delde la Estrategia implantación paciente Estratificación de la población yhce su clasificación según su nivel de riesgo. L5.1 Implantación de la en hospitales L9.2 Evaluación del impacto en L7.1 Registro de casos sociosanitarios: definición, L6.2 Proyecto de L4.1 Rutas y procesos salud sobre la población Subproyectos: identificación de casos, definición de base de datos formación asistenciales integrados Desarrollo dea roles profesionales. L9.3 Mapa de Ramón iniciativas en integrado o HU Cristina oyhu y Cajal pacientes L7.2 Procesos asistencial delsanta paciente Subproyectos: cronicidad en la Comunidad de cuidadores sociosanitario Acceso adecuado a la media o H. Infantil Universitario Niño Jesús o HU Lacomplejo. Paz Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo. Madrid o Visitahospitalaria domiciliaria estancia L6.3 Educación o H. Central de la Cruz Roja San o HUalL2.1 Clínico San Carlos hospitalario de referencia proactiva altaespecialista estructurada: L7.3 Proyecto de mejora de la asistencia en lasadela José y Santa o HU Getafe Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados. L2.2yEspecialista consultor o Seguimiento proceso educativo residencias telefónico proactivo al L5.2 econsulta contenidos L2.3 Enfermera de enlace hospitalario Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. alta educativos L5.3 Desarrollo de Horus Plus como plataforma para L2.4 Enfermera entrenadora / educadora enla gestión de Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos. casos de L6.4 Proyecto autocuidados Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación educación grupal L5.4 Receta electrónic@. Desarrollo C.S. y Hospitales L2.5 Enfermera gestora de en casos de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado. por profesionales de Agenda de Especialista losc.s. centros deactividad salud consultor Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria.plus HORUS L6.5 Atención integral a las EpSALUD Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad. personas cuidadoras de pacientes Evaluación de la Estrategia y su impacto. dependientes Página 4

5 Despliegue estratégico. Líneas de ejecución Estratificación de la población y su clasificación según su nivel de riesgo. Desarrollo de roles profesionales. Desarrollo de la oferta de servicios específica para los distintos niveles de riesgo. Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados. Desarrollo de herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales. Sistemas de ayuda al seguimiento de pacientes crónicos. Desarrollo de elementos para mejorar la información, comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, dirigido a mejorar su autocuidado. Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación socio sanitaria. Formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad. Evaluación de la Estrategia y su impacto. Página 5

6 Evaluación de la implantación de la Estrategia. Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid. Evaluación de resultados en cronicidad. Página 6

7 Evaluación de la implantación de la Estrategia: Página 7

8 Evaluación de la implantación de la Estrategia: MARZO Proyectos 18 Subproyectos 389 PARTICIPANTES 110 INDICADORES 9 Líneas MARZO 2014 Página 8

9 Mapa de iniciativas en cronicidad en la Comunidad de Madrid. Página 9

10 Evaluación de resultados en cronicidad. Página 10

11 Ana Miquel Gómez. Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad (GAPYC) - Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos. Comunidad de Madrid. Alberto Pardo Hernández. Dirección General de Atención al Paciente. Subdirección de Calidad. Cesar Biénzobas López. Dirección General de Sistemas de Información. Mª Felicitas Domínguez Berjón. Subdirección de Promoción y Prevención. Zita Quintela González. Dirección General de Atención Especializada. José Manuel Izquierdo Palomares. Subdirección de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios. Inmaculada Mediavilla Herrera. Dirección Técnica de Procesos y Calidad GAPYC. Elena Bartolomé Benito. Dirección Técnica de Procesos y Calidad GAPYC. Isabel del Cura González. Dirección Técnica de Docencia e Investigación GAPYC. Ana Isabel González González. Unidad de Apoyo Técnico GAPYC. David Rodríguez Morales. Dirección Técnica de Sistemas de Información GAPYC. Página 11

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13 Por qué este modelo? Por estar centrado en impacto. Propone indicadores en un marco centrado en resultados. Otras organizaciones Internacionales y Nacionales (Ministerio, Cataluña, País Vasco) tienden a usarlo como marco para objetivos finalistas e indicadores. Página 13

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15 Historia Clínica electrónica esoap CMBD. Cibeles. SIVFRENT-A y SIVFRENT-J. EpSalud. Encuesta de Satisfacción. Página 15

16 CLASE TRIPLE AIM Nº INDICADORES Prevalencia de Procesos Crónicos 6 Prevalencia de Factores de Riesgo 9 Mortalidad de procesos crónicos seleccionados 6 Discapacidad 5 Cobertura de Prevención y Promoción 8 Cobertura de Programas SALUD 17 Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados 5 Hospitalización potencialmente evitable 7 Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso previo 4 Reingresos antes de 30 días 7 Resultados Intermedios de Salud 7 Satisfacción EXP. CUIDADOS 5 Gasto de Farmacia COSTES 5 85 Página 16

17 Evaluación de la Estrategia y su impacto CLASE Índice de Clase Prevalencia de Procesos Crónicos Índice de clase de Prevalencia de Procesos Crónicos Prevalencia de Factores de Riesgo Dos Índices de clase de Prevalencia de Grupos de Riesgo (Adulto y Joven) Mortalidad de procesos crónicos seleccionados Índice de clase de Mortalidad de procesos crónicos seleccionados Discapacidad Índice de clase: Discapacidad Cobertura de Prevención y Promoción Índice de clase: de Cobertura de Prevención y Promoción Cobertura de Programas Índice de clase: de Cobertura de Programas Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados Índice de clase: Cobertura de Cuidados de procesos crónicos seleccionados Gasto de Farmacia Índice de clase: Gasto de Farmacia Hospitalización potencialmente evitable Índice de clase: de Hospitalización potencialmente evitable Reingresos en los primeros 12 meses tras el ingreso previo Índice de clase de Procesos crónicos identificados con Reingresos en los primemos 12m tras el ingreso previo Reingresos antes de 30 días Índice de clase de Procesos Crónicos identificados con Reingresos antes de 30 días Satisfacción índice de Satisfacción Resultados Intermedios de Salud Página 17

18 INDICADORES DE PREVALENCIA: PROCESOS CRÓNICOS EPOC. Prevalencia 1,73 1,76 % Insuficiencia cardiaca. Prevalencia 0,69 0,70 Cardiopatía isquémica. Prevalencia 2,00 2,01 DATOS 2013 DATOS 2014 Enfermedad cerebrovascular. Prevalencia 3,65 3,81 Diabetes mellitus. Prevalencia 5,34 5, Página 18

19 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO. INDICE DE CLASE AGREGADO E INDICADORES Consumo de alcohol. Prevalencia en adultos Consumo de alcohol. Prevalencia en jóvenes Actividad física. Prevalencia en adultos Actividad física. Prevalencia en jóvenes Consumo de tabaco. Prevalencia en adultos Consumo de tabaco. Prevalencia en jóvenes Obesidad. Prevalencia en adultos Sobrepeso u obesidad. Prevalencia en jóvenes Indice de clase: Agregación de factores de riesgo en jóvenes Indice de clase: Agregación de factores de riesgo en adultos 2,4 8,1 8,9 11,5 17,4 26,6 27,4 31,8 46,0 73,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 % DATO 2013 Página 19

20 INDICADORES DE COBERTURA DE CUIDADOS Inmovilizados con planes de cuidados 45,00 57,41 % Mayores frágiles con planes de cuidados 44,27 50,00 DATO 2013 DATO 2014 Personas con planes de cuidados en procesos cardiovasculares 14,88 18, Página 20

21 Evaluación de la Estrategia y su impacto INDICADOR JUSTIFICACIÓN POBLACIÓN DIANA /EXCLUIDA FÓRMULA ÁMBITO Y FUENTE CONCEPTO TRIPLE AIM AGREGADO EXP. CUIDADOS Índice Global de Satisfacción (pacientes que se creen crónicos) Satisfacción global con la atención recibida (pacientes que se creen crónicos) Satisfacción con la atención coordinada que recibe de su médico de familia / pediatra y el médico especialista (pacientes que se creen crónicos) Satisfacción con el tratamiento recibido para el dolor (pacientes que se creen crónicos) Grado de recomendación de su centro (pacientes que se creen crónicos) Mejorar la percepción de la población en Personas que reconocen Encuesta de relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica satisfacción a prestados usuarios de los centros de salud del Servicio Madrileño de Salud. Mejorar la percepción de la población en Personas que reconocen Porcentaje de población satisfecha Encuesta de relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica con la atención recibida en el centro satisfacción a prestados de salud según Encuesta de usuarios de los Satisfacción centros de salud del Servicio Mejorar la percepción de la población en Personas que reconocen Porcentaje de población satisfecha Encuesta de relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica con la atención coordinada que satisfacción a prestados recibe de su médico de familia / usuarios de los pediatra y el médico especialista centros de salud según Encuesta de Satisfacción del Servicio Madrileño de Salud Mejorar la percepción de la población en Personas que reconocen Porcentaje de población satisfecha Encuesta de relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica con el tratamiento recibido para el satisfacción a prestados dolor según Encuesta de Satisfacción usuarios de los centros de salud del Servicio Madrileño de Mejorar la percepción de la población en Personas que reconocen Porcentaje de pacientes que están Encuesta de relación a la calidad de los servicios presentar enfermedad crónica de acuerdo y totalmente de acuerdo satisfacción a prestados con recomendarel centro de salud al usuarios de los que han acudido según Encuesta de centros de salud Satisfacción del Servicio Madrileño de Salud SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION SATISFACCION EXP PACIENTE EXP PACIENTE EXP PACIENTE EXP PACIENTE EXP PACIENTE Página 21

22 INDICADORES DE SATISFACCIÓN EN PERSONAS QUE SE CREEN CRÓNICAS (Encuesta) Grado de recomendación de su centro 96,48 % Satisfacción con el tratamiento recibido para el dolor 70,19 Satisfacción con la atención coordinada que recibe de su MF/P y el MH 80, Satisfacción global con la atención recibida 92, Página 22

23 INDICADORES DE RESULTADOS INTERMENDIOS EN SALUD Pacientes inmovilizados con úlceras por decúbito 15,20 15,95 % % INR en rango terapéutico 70,95 72,20 Pacientes con cardiopatía isquémica en tratamiento con estatinas 80,77 85,94 Adecuación del tratamiento de pacientes diabéticos con nefropatía Prevención secundaria con antiagregantes en pacientes con enfermedad cardiovascular 56,30 78,81 83,27 77,44 DATO 2013 DATO 2014 Control del paciente diabético 36,35 37,52 Control del paciente hipertenso 55,14 54, Página 23

24 INDICADORES DE DISCAPACIDAD (AVAD) EN PROCESOS CRÓNICOS SELECCIONADOS EPOC. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) 5418 Cardiopatía isquémica. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) Enfermedad cerebrovascular. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) Página 24

25 INDICADORES DE MORTALIDAD EN PROCESOS CRÓNICOS SELECCIONADOS % EPOC. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por ,80 Cardiopatía isquémica. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por ,18 Enfermedad cerebrovascular. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por ,34 Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por , Página 25

26 Prevalencia Cobertura en programas Resultado intermedio en salud Impacto: Ingreso evitable Impacto: Reingreso Discapacidad Mortalidad Página 26

27 INDICADOR CONCEPTO DATO 2014 DATO 2013 DATO 2012 Diabetes mellitus. Prevalencia (%) Atención a pacientes adultos con diabetes mellitus (%) Hospitalizaciones potencialmente evitables por complicaciones de Diabetes (%) PREVALENCIA CRONICOS COBERTURA PROGRAMA HOSP.EVITABLE 5,41 5,34 80,60 79,30 Reingreso por complicaciones de DM a los 30 REINGRESO 3O dias DÍAS Control del paciente diabético (%) RIS 37,52 36,35 Adecuación del tratamiento de pacientes diabéticos con nefropatía (%) RIS 83,27 78,81 Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por DISCAPACIDAD 5418 MORTALIDAD 6,43 Página 27

28 DIABETES MELLITUS. PREVALENCIA DATO 2014 DATO 2013 Diabetes mellitus. Prevalencia diagnosticada (%) 5,34 5,41 DIABETES MELLITUS. COBERTURA DE PROGRAMA 5,30 5,35 5,40 5,45 RESULTADOS INTERMEDIOS EN SALUD. DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus. Cobertura de programa (%) 79,30 80,60 DATO 2014 DATO 2013 Control de paciente diabético (%) Adecuación del tratamiento de pacientes diabéticos con nefropatía (%) 36,35 37,52 78,85 83,27 DATO 2014 DATO ,50 79,00 79,50 80,00 80,50 81, Página 28

29 AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD). DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) 5418 DATO DIABETES MELLITUS. MORTALIDAD Diabetes mellitus. Mortalidad. Tasa ajustada de mortalidad por ,43 DATO ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 Página 29

30 LÍNEAS DE TRABAJO PARALELAS: 1. Creación de un soporte informático que permita compartir esta información con distintos niveles de agregación. 2. Obtención de indicadores relacionados con la experiencia del paciente. 3. Introducción e implementación de herramientas que permitan medir la calidad de vida en la práctica clínica. 4. Identificación de cuestionarios que permitan medir el autocuidado. 5. Inclusión de nuevos indicadores de resultados a partir del trabajo realizado con sociedades científicas. 6. Estandarización de indicadores según niveles de riesgo. 7. Obtención de indicadores socio-sanitarios. 8. Traslado a objetivos. Página 30

31 Instrumento de evaluación. Página 31

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