Extracción extracapsular manual con implante intraocular: técnica de facofragmentación

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1 64 Extracción extracapsular manual con implante intraocular: técnica de facofragmentación Manuel Quintana INTRODUCCIÓN La extracción extracapsular manual (EEC) sigue siendo una alternativa válida frente a las modernas técnicas mecanizadas. Su simplicidad y su bajo coste económico permiten que la implantación de una lente intraocular sea factible en cualquier lugar del mundo 1, siendo el microscopio con luz coaxial el único aparato verdaderamente imprescindible. En la década de los 90, la técnica había ya evolucionado de tal forma que era posible la extracción de los contenidos del saco cristaliniano y la implantación de una lente intraocular a través de una incisión no mayor de 4 mm. En 1990, Fry 2 demostró que la mayor parte de los núcleos cataratosos pueden ser extraídos a través de una incisión de 8 a 9 mm; a este autor debemos la técnica llamada del «sandwich», que consiste en abrazar el núcleo, previamente luxado en la cámara anterior, entre un asa de Snellen deslizada por debajo del mismo y una espátula o gancho que lo sujeta por encima. El siguiente paso evolutivo fue la división del núcleo en dos mitades, según técnica ya ideada por Keener en ; éste autor utilizaba una asa de hilo de acero de calibre 2-0, que seccionaba el núcleo al ser retraída dentro de una cánula; cánula que, posteriormente, modificaría para incorporla a un mango especial. El método recuerda la clásica asa de Foster que se utilizaba para la sección del nervio óptico en las enucleaciones. En 1989, Kansas divide el núcleo mediante platina y espátula cortante («nucleotomo») y extrae las dos mitades a través de un túnel escleral de 6 mm 4. Esta técnica fue dada a conocer en Europa por Bucher en 1992 (Basilea, Curso internacional de cirugía extracapsular manual). En 1993, Kansas introduce la trisección del núcleo5: lo sostiene por debajo mediante la misma platina utilizada para la bisección, pero sustituye la espátula por un triángulo isósceles alargado, de acero; así se obtienen tres fragmentos nucleares que pueden ser evacuados a través de una incisión de 5 mm. Este método es el utilizado entre nosotros por Pérez Moreiras 6. Por su parte, Gutiérrez-Carmona idea una espátula facofragmentadora en forma de escalera, con la cual se multifragmenta el núcleo 7. Álvarez-Marín fija el núcleo con una espátula muy fina y lo va seccionando mediante un «chopper» especial 8. La trisección permite extraer los fragmentos nucleares con incisiones de hasta 3,5 mm, con lo que los resultados de la cirugía manual se igualan casi a los de la cirugía mecanizada con un costo económico mucho menor. Ello explica la amplia difusión de la fragmentación manual en los países en vías de desarrollo. A continuación expondremos nuestro método personal, que prácticamente no ha sufrido variaciones desde Para conocer todas las técnicas, para cuya descripción no habría aquí espacio suficiente, recomendamos la lectura del excelente libro de Gutiérrez-Carmona «Phaco without the phaco» 7. SEDACIÓN Y ANESTESIA En la mayoría de quirófanos es casi obligada la presencia de un anestesiólogo y corre a su cargo la correspondiente sedación del paciente. Si no es así, nuestra preferencia es preparar al paciente una hora antes de la intervención con 5 mg de diazepam y 10 mg de propanolol, ambos por vía oral. El betabloqueante tiene la triple ventaja de sedar, disminuir la presión arterial y evitar la taquicardia. Si estuviere contraindicado (asma u otras enfermedades sistémicas) se administra un hipotensor arterial (nifedipino) por vía sublingual. Fig. 1. Técnicas de facosección manual. Han sido descritas diferentes técnicas a lo largo de los años Técnica de Keener. Utiliza una asa de nylon o acero Técnica de Kansas. Utiliza una espátula plana y otra de corte inferior Técnica de Gutiérrez Carmona. Utiliza un instrumento especialmente diseñado para tal fin y que permite fragmentar el cristalino en múltiples fragmentos Técnica de Álvarez-Marín. Técnica con dos instrumentos que permite fragmentar el cristalino con unas maniobras que recuerdan al faco-chop. 758

2 64. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR MANUAL CON IMPLANTE INTRAOCULAR: TÉCNICA DE FACOFRAGMENTACIÓN La anestesia subtenoniana 9 ha sustituido con ventaja a los métodos peri y retrobulbares. Practicamos una incisión de conjuntiva y Tenon a 4 mm del limbo en el cuadrante nasal inferior, disecamos hacia atrás con tijera de Westcott, introducimos una cánula roma tipo Stevens e inyectamos de 2 a 3 cc de lidocaína con hialuronidasa. El efecto es inmediato y no es necesario ningún tipo de oculopresión. Tampoco es necesaria la colocación de ningún punto de recto. No se produce aquinesia del orbicular, pero ello no es necesario, pues basta la sedación del paciente y la contención mediante un blefarostato. TÉCNICA QUIRÚRGICA La técnica quirúrgica de facofragmetnación manual tiene algunos pasos en común con la cirugía extracapsular y otros son similares a algunas fases de la facoemulsificación. Revisaremos esos pasos quirúrgicos. Incisión Aun reconociendo las ventajas de los abordajes esclerales, mantenemos la incisión corneal, cercana al limbo y casi paralela al plano del iris. Sus ventajas son: rapidez, campo exangüe, cirugía posible en portadores de fístulas antiglaucomatosas y manipulación más cómoda en la cámara anterior. También permite realizar fácilmente la cirugía combinada de catarata y glaucoma. Su conocido inconveniente es el astigmatismo que induce. A ello nos referiremos en el apartado final de éste capítulo. La longitud de la cuerda de incisión suele ser de 4 mm. Pero esto no es en absoluto una regla fija, pues depende del tamaño del núcleo, aunque éste se haya fragmentado. En efecto, las cataratas brunescentes, que casi no tienen córtex, no tienen epinúcleo y consisten en un gran núcleo duro, necesitan una incisión de 5 y hasta de 6 mm. La seguridad de la intervención quirúrgica debe primar sobre cualquier otra idea veleidosa. Capsulotomía anterior La capsulotomía continua circular (capsulorrexis) se ha impuesto justificadamente. Sus ventajas y variantes técnicas se describen en otros capítulos de ésta obra. Nosotros la practicamos con cistitomo y pinza de Utrata. Un detalle es, sin embargo, muy importante en cirugía manual: la capsulorrexis no debe ser de diámetro pequeño. Aconsejamos una capsulorrexis de unos 6 mm. Por dos motivos: 1) Para facilitar la luxación del núcleo en la cámara anterior, pues el diámetro de la capsulorrexis debe ser proporcional al del núcleo a luxar; y 2) Para disminuir al máximo el riesgo de desarrollar un síndrome de contracción capsular, que se produce indefectiblemente a los pocos meses de la intervención. Hay que tener en cuenta que, cuanta más cápsula anterior se deje, mayor es el número de células, germinativas y no germinativas, que permanecen y que sufrirán metaplasia con fibrosis y contracción. Hidrodisección e hidroexpulsión del núcleo duro Por regla general, la catarata del adulto consta de un núcleo central (duro), rodeado de capas de núcleo blando (epinúcleo), que a su vez está envuelto en un material cortical que se adhiere a la cápsula cristaloidea. Esta subdivisión histológica, en tres partes, condiciona los tiempos quirúrgicos. Lo primero que haremos es disecar el núcleo duro del epinúcleo (hidrodelineación); inyectando suero mediante una cánula de 25 ó 27 G a través del córtex y epinúcleo. Cuando aparece el «anillo dorado» se ha hidrodisecado el núcleo central. Conviene separar el núcleo central del epinúcleo, pues es dicho núcleo central el que primero va a ser extraído, dejando en su lugar al epinúcleo (Fig. 2). La hidrodisección debe ser generosa, ayudando con la misma cánula a la separación mecánica de ambos núcleos. A continuación, mediante una cánula doble de Gills de 23 G de irrigación/aspiración, procedemos a eliminar el córtex y Viscoelásticos Aunque algunos autores consideren que no es necesario 10, para nosotros los agentes viscoelásticos son absolutamente indispensables en cirugía manual. Recomendamos el condroitínsulfato (Viscoat ) porque es el que mejor protege el endotelio corneal; aunque sea un poco más difícil de extraer, su bajo peso molecular produce menos hipertensión postoperatoria, pues es eliminado más fácilmente por el sistema trabecular. En cambio, para el relleno del saco capsular vacío y preparar la inserción de la lente, cualquier viscoelástico es útil, siendo más aconsejable uno dispersivo por ser más fácil su eliminación. Fig. 2. Hidrodelineación. Debe separarse el núcleo del epinúcleo Hidrodelineación. Imagen quirúrgica en la que se inicia la separación del núcleo del epinúcleo Esquema de hidrodelineación. En una visión lateral, puede apreciarse el plano de clivaje de esta fase quirúrgica. 759

3 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS núcleo blando anteriores en la zona de la capsulotomía y hasta el ecuador. Así creamos un espacio que facilitará la expulsión del núcleo central, a la vez que vamos hidroemulsificando el córtex y el núcleo blando (Fig. 3). Nótese que no hemos procedido a la hidroexpulsión directa de todo el núcleo, como se hacía antes y que es lo que sucede si procedemos a inyectar suero entre la cápsula y el córtex (Fig. 4). La hidroexpulsión total no es recomendable, pues un núcleo grande en la cámara anterior es más difícil de manipular, traumatiza más al endotelio y requiere una incisión corneal o escleral mayor para su extracción, aunque haya sido dividido. Otra desventaja de la hidroexpulsión total es que facilita la rotura de la cápsula posterior porque se produce fácilmente una situación de bloqueo capsular (Fig. 5). En efecto, al inyectar directamente el líquido por debajo de la cápsula, el líquido se acumula en el espacio subnuclear posterior y empuja el núcleo contra la capsulotomía; el propio núcleo bloquea la capsulotomía y, si se persiste en la irrigación, se romperá la frágil cápsula posterior. Ello sucede cuando el núcleo es grande o la capsulorrexis pequeña o se dan ambas circunstancias a la vez. Por esto insistimos en que la capsulorrexis debe ser grande y el núcleo lo más autolimitado posible. Una vez delimitado y disecado el núcleo central procedemos a su hidroexpulsión a la cámara anterior. Para ello utilizamos una cánula acodada de punta roma, en forma de C, conectada directamente al sistema de irrigación. Con ella abrazamos el núcleo duro por uno de sus lados y lo hacemos saltar fácil y limpiamente a la cámara anterior (Fig. 6). Siempre debe tenerse presente que cada catarata se comporta de un modo distinto. Las brunescentes del anciano, por ejemplo, casi no tienen núcleo blando: consisten en un gran núcleo duro con poco córtex. Las cataratas de los adultos jóvenes tienen un núcleo central pequeño y blando: se puede aspirar prácticamente todo el cristalino con la cánula doble de irrigación-aspiración de Gills. Fig. 3. Eliminación de córtex y epinúcleo. Es un paso que conviene practicar antes de proceder a luxar el núcleo cristaliniano Eliminación de córtex y epinúcleo con cánula de Gills. Con una cánula de doble vía, se aspira el córtex precristaliano y el epinúcleo expuesto a nivel de la capsulorrexis Esquema de la eliminación del material prenuclear. En una imagen lateral, se muestra como debe quedar expuesto el núcleo antes de proceder a su extracción. Fig. 5. Esquema del bloqueo capsular (capsulotomía pequeña y núcleo grande). El líquido por detrás del núcleo cristaliniano, lo desplaza anteriormente y bloquea la capsulorrexis; el riesgo de rotura capsular aumenta. Fig. 4. Hidroexpulsión del núcleo duro. No es conveniente intentarlo Hidroluxación clásica subcapsular. Se inyecta líquido entre el epinúcleo y el córtex, siendo frecuente la expulsión del núcleo al espacio supracapsular Esquema de hidroluxación total. Puede observarse el plano de clivaje entre epinúcleo y córtex cristaliniano Luxación de todo el núcleo. En este caso, con las maniobras previas se ha procedido a expulsar el núcleo cristaliniano del saco capsular. 760

4 64. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR MANUAL CON IMPLANTE INTRAOCULAR: TÉCNICA DE FACOFRAGMENTACIÓN Fig. 6. Hidroexpulsión del núcleo a cámara anterior. Es el momento de intentar la expulsión del núcleo al espacio supracapsular y a la cámara anterior Luxación del núcleo duro mediante cánula en «C». Se dispone la cánula lateralmente y se irriga hasta expulsar el núcleo Esquema en perspectiva lateral. Posicionamiento correcto de la cánula entre núcleo y epinúcleo Luxación del núcleo. Según se va luxando el núcleo es conveniente intentar que el epinúcleo permanezca en su posición. Facosección Por regla general, seccionamos el núcleo en tres fragmentos (trisección) mediante un asa retráctil de nylon. Los métodos de Kansas o similares presentan, a nuestro entender, algún inconveniente: hay que introducir dos instrumentos en la cámara anterior, ya ocupada por el núcleo, y se hace obligatorio manipular muy cerca del endotelio. Por ello, nos pareció mejor la técnica de Keener 3, pero sustituyendo el acero por nylon. El asa de acero no estaba exenta de desventajas: 1) Su forma y diámetro son únicos y no pueden ser variados a voluntad debido a la falta de memoria del acero; y 2) Además, si éste se deforma, hay que sustituirlo por uno nuevo, lo que complica y encarece el procedimiento. Mucho más sencillo y práctico es utilizar nylon de 2 ó 3-0, que se encuentra disponible en todos los quirófanos o, como hace Infantes, usar nylon de pescador de diámetro equivalente. Puede ser insertado en el mismo mango original de Keener, pero nos es todavía más útil un mango similar que en su día habíamos diseñado para la goniotrabeculotomía 11. El montaje del sistema (Fig. 7) es como sigue: 1. Se cortan 10 cm del nylon mencionado y se dobla en forma de asa. 2. Se introducen a la vez los dos cabos a través de una cánula roma o de un catéter de plástico de calibre 20 G. 3. Con una pinza de McPherson se introducen ahora los cabos, conjunta o separadamente, por el orificio de la punta del mango, se recogen con la misma pinza a través de la ventana lateral del mango y se hacen pasar, finalmente, por el interior de una tuerca que es deslizable a lo largo de la ventana. 4. Se le da al asa el tamaño que se desea. 5. Se inserta la cánula en el mango y se fija el nylon mediante el tornillo que lleva la tuerca deslizante. 6. Con el dedo pulgar se hace correr la tuerca sobre la ventana, obteniendo un asa más abierta o cerrada a voluntad. Recordaremos que la memoria del nylon permite repetir la maniobra varias veces. La técnica quirúrgica de facosección (Fig. 8) se practica según la siguiente secuencia: 1. La entrada en la cámara anterior se hace con el asa casi cerrada y por la izquierda del núcleo (para el cirujano diestro). 2. El asa se abre ahora hasta alcanzar el tamaño del núcleo y poder abrazarlo. 3. La hacemos deslizar de izquierda a derecha hasta llegar al tercio externo nuclear (temporal en ojo derecho y nasal en ojo izquierdo, cuando el abordaje es superior); es aconsejable ayudarse con un gancho de Sinskey sostenido con la otra mano, para mantener el núcleo en posición. 4. Una vez situada el asa sobre el tercio externo, se cierra deslizando la tuerca con el dedo pulgar de la mano que sostiene el mango. 5. El nylon secciona nítidamente cualquier núcleo, sea cual sea su dureza. Fig. 7. Asa de nylon. Diferentes detalles del sistema con asa de nylon Asa abierta. Se muestra el asa en la extensión deseada Asa cerrada. Se recoge el asa por tracción Ventana lateral del mango, tornillo corredizo fijando el nylon. Es necesario que el tornillo aprisione los dos cabos del nylon Deslizamiento del tornillo mediante dedo pulgar. Esta maniobra controla el tamaño del asa expuesto. 761

5 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS Fig. 8. Facosección del núcleo con asa de nylon. Se muestran diferentes fases de la técnica quirúrgica Asa de nylon abrazando el núcleo. El asa ya cubre al núcleo en toda su extensión Asa sobre el tercio externo nuclear. Abrazado el núcleo, se procede a seccionar uno de sus tercios Sección del tercio externo. Se ha completado la sección del primer tercio Trisección completada. Repetida la maniobra, se obtienen tres fragmentos, de los que interesaría que el central fuera el más pequeño debido a su mayor grosor. 6. Se retira el asa y se repite la maniobra con la misma asa o con otra ya preparada al efecto; solemos trabajar con dos mangos ya montados, por si al seccionar el primer tercio el asa se retrae demasiado dentro de la cánula. 7. A continuación, procedemos a seccionar el tercio interno. 8. Finalmente queda el fragmento central; conviene que el fragmento central sea de diámetro algo menor al de los laterales: es el que tiene mayor grosor y por ello su extracción es más difícil. 9. Una vez completada la trisección, inyectamos viscoelástico para mantener los fragmentos lejos del endotelio y separados entre ellos. Extracción de los fragmentos nucleares Recurrimos a la técnica del sandwich, que puede realizarse de muchas maneras. Empezamos siempre por extraer el fragmento central, pues es el más próximo a la incisión y, además, el más grueso. Los pasos para extraer los fragmentos (Fig. 9), serían los siguientes: 1. Introducimos la platina de Kansas por debajo y un asa de Snellen invertida por encima; el fragmento queda abrazado y sólo falta deslizar todo el conjunto hacia afuera. En vez del asa de Snellen puede utilizarse una espátula de ciclodiálisis, un gancho de Sinskey o el nucleotomo de Gutiérrez-Carmona. También puede sustituirse la platina de Kansas por una cánula de McIntyre de 3,5 mm 12. En la práctica, cada cirujano idea su propio método. Fig. 9. Extracción de los fragmentos nucleares. Se presentan diferentes métodos de extracción de los fragmentos nucleares Técnica del sandwich con platina de Kansas por debajo y asa de Snellen invertida por encima. Se procede a extraer le fragmento central Técnica del sandwich entre asa de Snellen normal por debajo y gancho de Sinskey por encima. Similar a la técnica anterior pero con otro instrumental Técnica del sandwich entre cánula de McIntyre y espátula. La cánula ocupa un menor espacio pero la presa anterior es menos firme; en este caso, el fragmento central ya ha sido extraído Técnica del sándwich: finalización. Los fragmentos laterales se extraen con más facilidad que el central; se debe empezar siempre por el fragmento central. 2. A continuación, se posiciona hacia el centro uno de los fragmentos laterales y se repite el procedimiento. 3. Terminamos repitiendo la última maniobra descrita con el último fragmento. Huelga decir que hay que inyectar viscoelástico cuantas veces sea necesario, con el fin de proteger el endotelio. Extracción del núcleo blando Hasta ahora hemos trabajado sobre el núcleo central o duro, dejando expresamente el núcleo blando (epinúcleo) en el interior del saco cristaliniano. Con ello se consiguen dos objetivos: 1) Trabajar con un núcleo pequeño, cosa que el endotelio agradece; y 2) Conseguir que el epinúcleo proteja la cápsula posterior. La extracción del epinúcleo se consigue mediante una cánula doble de Simcoe de punta roma, que se introduce, ahora sí, inmediatamente por debajo de la cápsula anterior. La fuerza del líquido de irrigación diseca y luxa el neumático epinuclear a la cámara anterior. En ocasiones, dado que se trata de material blando, se puede aspirar totalmente mediante la misma cánula. También puede utilizarse la cánula doble de Gills de calibre 23 G. A menudo, todo o parte del epinúcleo es expulsado al exterior (Fig. 10). No recomendamos presiones excesivas de líquido en la cámara anterior. Existe la posibilidad de que un epinúcleo 762

6 64. EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR MANUAL CON IMPLANTE INTRAOCULAR: TÉCNICA DE FACOFRAGMENTACIÓN algo denso bloquee la incisión. Una subida brusca de presión intraocular podría romper la cápsula posterior; ésta es nuestra principal objeción a la técnica de Blumenthal 10 quien, por otra parte, no divide el núcleo. Córtex El material cortical es la tercera capa del cristalino; está adherido a la cápsula. Lo aspiramos con la misma cánula doble de Simcoe casi en su totalidad (Fig. 10.4). Las masas de las 12 horas se extraen mejor con las clásicas cánulas acodadas o en báculo de Binkhorst, Torquio o Corydon. Implantación de la lente intraocular Tras rellenar el saco capsular con material viscoelástico, preferiblemente cohesivo, implantamos una lente plegable tipo Acrysof (Alcon) con un inyector, al igual que con cualquier técnica de facoemulsificación. Conviene saber que no es imprescindible disponer de un inyector para implantar la lente. Durante varios años hemos estado implantando lentes de óptica de silicona con asas de PMMA 13. Basta con sujetar la óptica por ambos lados con dos pinzas de McPherson, introducir primero el asa inferior y forzar el paso de la óptica a través de la incisión corneal; dado su carácter blando, se deja plegar al forzar su paso y se despliega una vez la óptica se encuentra en la cámara anterior (Fig. 11). Sin soltar las pinzas, se introduce el asa inferior en el fondo de saco capsular inferior. Finalmente, con una de las pinzas se desliza el asa superior dentro del fondo de saco superior, haciendo rotar un poco la lente intraocular. Otro método para implantar sin inyector, consiste en sostener la óptica con una sola pinza de McPherson u otra similar de las varias que se han diseñado. Se sujeta uno de los bordes de la incisión con una pinza corneal sostenida con la otra mano y se inserta la lente intraocular de manera que su deslizamiento hacia la cámara anterior se vea facilitado por la sujeción firme de la incisión. Aspirado del viscoelástico Fig. 10. Eliminación del epinúcleo. Se practica una vez extraído el núcleo Esquema de la eliminación del epinúcleo. La cánula fuerza la separación entre epinúcleo y córtex y la expulsión del primero Cánula doble de Simcoe entre el córtex y el epinúcleo. La irrigación fuerza la expulsión del epinúcleo y si es blando puede ser también aspirado Neumático epinuclear luxado. Expulsado el material epinuclear al espacio supracapsular puede ser allí aspirado con la cánula doble de Simcoe Aspiración del córtex con la misma cánula. Si tener que salir nuevamente, es posible aspirar el córtex en su totalidad. El último paso es la eliminación del viscoelástico. Tal maniobra es practicada con una cánula doble de irrigación-aspiración de Gills. Tras la aspiración del viscoelástico, procedemos a irrigar la cámara anterior con solución de acetilcolina. La miosis ayuda a que los restos de viscoelástico sean evacuados más fácilmente por el sistema trabecular. Cierre de la incisión: astigmatismo Las incisiones corneales son más astigmatógenas que las esclerales y producen siempre un aplanamiento en el me- Fig. 11. Implantación de la lente intraocular. Se describe la técnica de implantación de una lente intraocular plegable sin recurrir a inyectores Inicio de la implantación. La lente queda presentada en la incisión con una pinza Implantación de la lente intraocular. La lente es manipulada con dos pinzas de McPherson y deformándola levemente es posible introducirla en cámara anterior La óptica se pliega al pasar por la incisión. Con la manipulación de la óptica con las pinzas logramos superar la incisión. 763

7 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: OTRAS TÉCNICAS ridiano operado. Una incisión de 4 mm suele producir en general un aplanamiento de unas dos dioptrías. Una regla simple para minimizar el astigmatismo inducido consiste en operar a las 12 horas si el astigmatismo preoperatorio es a favor de la regla o hacerlo por el lado temporal si es contra la regla. De todas formas es aconsejable operar en el meridiano de las 12 horas si se quiere tener mayor seguridad quirúrgica. El astigmatismo inducido puede evaluarse mediante un anillo reflejado sobre la córnea, cuya imagen debe ser circular si se quiere obtener astigmatismo neutro. La regla de Morlet y Lindsay 14 permite hacer incluso una valoración cuantitativa muy exacta (Fig. 12). Consiste en una serie de seis anillos, el primero circular y los demás progresivamente elípticos desde una a cinco dioptrías. Se pasea progresivamente la regla hasta que la imagen del anillo sobre la córnea sea circular; en la base del anillo viene indicado el número de dioptrías. Aconsejamos dejar siempre una dioptría de astigmatismo a favor de la regla, pues tanto la relajación de la sutura que se produce con el tiempo como la eliminación de la misma tenderán a neutralizarlo; de lo contrario aparecerá siempre un astigmatismo contra la regla, a menos que el preoperatorio fuese a favor 15. Suturamos la incisión con un punto en X de nylon 10-0 o dos puntos simples. En incisiones de 5 a 6 mm son aconsejables hasta tres puntos. Antes de anudarlos conviene rellenar la cámara anterior con aire. Los nudos deben ser simples, uno sobre uno, de manera que el segundo se deslice suavemente sobre el primero; se observa el astigmatismo y, cuando éste es Fig. 12. Cierre de la incisión. En incisiones de 4 mm puede ser necesaria la sutura Imagen elíptica horizontal. Indica un astigmatismo inducido excesivo a favor de la regla Punto en X. Se anuda con más o menos tensión según el astigmatismo inducido que puede ser valorado con la regla de Morlet-Lindsay u otros dispositivos similares Imagen anastigmática. La proyección del anillos es circular: neutralidad astigmática Esquema de la regla de Morlet y Lindsay. Diferentes anillos para medir diferentes grados de astigmatismo. el deseado, se da un tercer nudo simple de fijación. Se entierra el nudo en X o los simples por deslizamiento, se aspira una parte del aire y se inyecta más acetilcolina para profundizar la cámara anterior y comprobar si rezuma líquido por la herida, en cuyo caso se debe dar otro punto o se rehace la sutura. CONCLUSIONES Las técnicas de facofragmentación manual permiten practicar cirugía extracapsular con implantación de lente intraocular en saco capsular a través de incisiones de 4-6 mm. Tal técnica se aprovecha de las ventajas de la incisión pequeña y no exige un equipamiento quirúrgico de alta tecnología, equipamiento no disponible en todos los medios. Sólo precisa de un microscopio quirúrgico. Entendemos es conveniente conocer la técnica de facofragmentación manual y que puede ser recomendable su práctica, frente a la extracción extracapsular, en ausencia de equipos de facoemulsificación, siendo una buena alternativa en países y medios en los que no sea posible disponer de tales equipos. BIBLIOGRAFÍA 1. Gogate P, Deshpande M, Nirmalan PK. Why do phacoemulsification? Manual small-incision cataract surgery is almost as effective, but less expensive. Ophthalmology 2007; 114: Fry L. The phaco-sandwich technique. In: Rozakis GW, ed. Cataract surgery. Alternative small-incision techniques. New York: Slack; Keener G. The nucleus division techniques for small-incision cataract extraction. In: Rozakis GW, ed. Cataract surgery. Alternative small-incision techniques. 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