ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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1 S e c c i ó n d e O b r a s d e E c o n o m í a C o n t e m p o r á n e a ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LO S C A SO S DE ESTADOS U N ID O S - CANADÁ ARG EN TIN A - CHILE - COLO M BIA VOLU M EN I

2 Prim era edición, Chile, 2000 T ítu lo o rig in a l: E n s a y o s s o b re el fin a n c ia m ie n to d e la s e g u r id a d s o c ia l e n sa lu d. L o s c a s o s d e E s ta d o s U n id o s - C a n a d á - A r g e n tin a - C h ile - C o lo m b ia C o m is ió n E c o n ó m ic a p a ra A m é ric a L a tin a y el C a rib re (g e m l ) N a c io n e s U n id a s F o n d o d e C u ltu ra E con óm iica Av. P ic a c h o A ju s c o ; C o lo n ia B o s q u e s d el P e d r e g a l; M é x ic o, D.F. F o n d o d e C u ltu ra E c o n ó m ic a C h ile S.A. P a se o B u ln e s 1 52, S a n tia g o, C h ile R egistro de p rop ied ad in telectu al N " B.N.: (V olum en I) 1.5.B.N.: (O b ra co m p le ta ) Ilu s tr a c ió n d e la p o rta d a : Ju a n C r is tia n P e ñ a C a m a rd a C o m p o s ic ió n y d iag ram ació in : G lo ria B a rrio s Im p r e s o e n S a le s ia n o s S.A. Im p re s o e n C h ile

3 D a n i e l T i t e l m a n / A n d r a s U t h o f f C o m p il a d o r e s ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LOS CASOS DE ESTADOS UNIDOS - CANADÁ ARGENTINA - CHILE - COLOMBIA V o l u m e n I FONDO DE CULTURA ECONÓMICA MÉXICO - ARGENTINA - BRASIL - COLOMBIA - CHILE - ESPAÑA ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA - GUATEMALA - PERÚ - VENEZUELA CE P f) L COMISIÓN ECONÓMICA PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (CEPAL)

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5 PRESENTACIÓN Los estudios incluidos en la presente publicación fueron realizados en el m arco del proyecto conjunto "R eform as al financiam iento de los sistem as de salud en A m érica Latina y el C aribe", ejecutado por la C om isión Económ ica para A m érica Latina y el Caribe (c e p a t.) y la Sociedad A lem a na de Cooperación Técnica ( g t z ), con el apoyo del M inisterio Federal de C ooperación Económ ica y D esarrollo (b m z ) de A lem ania. La prim era parte está dedicada a un análisis de los aspectos analíticos y los problem as prácticos que plantean los procesos de reform a del sector de la salud tanto a nivel regional com o internacional. Se exam ina, asim ism o, la organización del financiam iento y de la provisión de servicios de salud, que son objeto de variados planteam ientos, com o queda en evidencia en el estudio com parativo de estos procesos en Canadá y los Estados Unidos. En los estudios de casos, en los que se incluyen tres países de la región A rgentina, C hile y Colom bia, se exam inan desde una óptica nacional tem as centrales del debate sobre las reform as al sector salud en los países de A m érica Latina y el Caribe. Entre ellos destacan los que se refieren a la evolución de las fuentes de financiam iento; de la estructura de gastos en el sector; de la dinám ica y com portam iento de la oferta de servicios de salud, tanto pública com o privada, y de la interacción entre los subsistem as público y privado de seguridad social. En los artículos se otorga particular im portancia a los cam bios que han estado ocurriendo en la configuración de la com binación públicoprivada, sobre todo en el ám bito del financiam iento. En particular, se com para lo ocurrido en Colom bia y Chile y se analizan los efectos de distintas com binaciones público-privadas en térm inos de eficiencia y equidad. La necesidad de realizar reform ar en los sistem as de salud para adaptarlos a los nuevos desafíos dem ográficos y epidem iológicos no se 7

6 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANC1 AM IENTO DE LA SEG URID AD SOCIAL EN SALUD plantea exclusivam ente en los países latinoam ericanos y caribeños; tam bién ocupa uno de los prim eros lugares de la agenda política y económ ica de los países industrializados. La particularidad que presentan los países de la región es la necesidad de conciliar m ejoras en la eficiencia y eficacia de los recursos destinados al sector salud con una significativa am pliación de la cobertura poblacional, para así ir avanzando hacia sistem as de seguros universales de salud. La conciliación de am bos desafíos no es una tarea fácil, en vista de las carencias que actualm ente presentan los países de la región en m a teria de cobertura y calidad de los servicios correspondientes a am plios sectores. Baste recordar que un 25% de la población, es decir alrededor de 120 m illones de personas, no tiene acceso a servicios básicos de salud. Adem ás, las características e im perfecciones que presentan los m ercados de salud plantean im portantes desafíos relacionados con los m ecanism os de incentivo y diseño institucional. Com o bien destacan los editores del presente libro, uno de los propósitos de las reform as del sector salud debe ser la creación de estructuras institucionales que, junto con dar cabida a la participación de in s titu cio n es p riv ad as tan to en el ám bito de la p ro v isió n com o del financiam iento, fortalezcan los m ecanism os de solidaridad de tal m odo que sea posible financiar los servicios de salud destinados a la población de m enores recursos. Por consiguiente, habría que lograr una com binación de recursos financieros provenientes de sistem as contributivos con recursos fiscales, a fin de asegurar el acceso de toda la población a un paquete de beneficios en el ámbito de la salud. En lo que respecta a la provisión de estos servicios, convendría tom ar m edidas encam inadas a la gradual integración funcional de redes de proveedores públicos y privados. La experiencia adquirida a nivel internacional y regional en la organización del sector salud y la realización de reform as en este cam po m uestra una gran variedad de cam inos y opciones. En vista de esa d i versidad, esperam os que los trabajos presentados en esta publicación sean un aporte valioso al análisis y la com prensión de los desafíos que se les plantean a los países de la región y las opciones con que cuentan para m ejorar los servicios de salud y asegurar el acceso de toda la p o blación a servicios oportunos y de calidad. J o s é A n t o n io O c a m p o Secretario Ejecutivo de la c epa l

7 SÍNTESIS Los países de A m érica Latina y el Caribe deberán ser capaces de adecuar sus sistem as de provisión y financiam iento de servicios de salud para hacer frente a una creciente dem anda atribuible a dos factores. El prim ero se relaciona con los cam bios dem ográficos asociados a los descensos de la m ortalidad y el envejecim iento de la población. Entre los años 2000 y 2025 la población de A m érica Latina m ayor de 60 años se duplicará con creces, de 41 a 94 m illones de personas. A este fenóm eno se agregan el aum ento relativo de las enferm edades no transm isibles y los profundos cam bios tecnológicos que, junto con dar lugar a nuevas prestaciones y tratam ientos, han increm entado notablem ente los costos de atención. El segundo factor surge de la necesidad de superar las carencias históricas que presentan los países de la región en m ateria de cobertura, ya que cerca de un 25% de la población latinoam ericana se encuentra excluida de los servicios form ales de salud. Esto, unido al im perativo de subsanar los rezagos epidem iológicos que se observan en m uchos países, así com o a las m ejoras en la calidad de las prestaciones de salud, sin duda tenderá a elevar los niveles de dem anda y de gasto que el sector tendrá que enfrentar. Las crecientes insuficiencias de financiam iento han m otivado el debate sobre la necesidad de im plantar reform as en el sector de la salud. El objetivo de estas reform as sería introducir esquem as organizativos que, junto con incentivar una m ayor eficiencia y equidad en la asignación de recursos para la salud, definan los papeles que corresponderán a los sectores público y privado en el financiam iento y la provisión de los servicios pertinentes. 9

8 1 0 ENSAYOS SOBRE EL FIN AN CIA M IEN TO DE LA SEG URID AD SO CIA L EN SAI.UD Con el fin de contribuir a este debate, la C om isión Económ ica para A m érica Latina y el Caribe ( c e p a l ) junto con la Sociedad A lem ana de C ooperación Técnica (g t z ) unieron sus esfuerzos en el proyecto conjunto "R eform a al financiam iento de los sistem as de salud en A m érica Latina y el C aribe", financiado por el M inisterio Federal de C ooperación Económ ica y D esarrollo de A lem ania ( b m z ), para hacer posible que especialista s v in c u la d o s a lo s p ro ceso s de re fo rm a de lo s siste m a s de financiam iento de la salud com partieran sus experiencias. En el presente docum ento se incluye un trabajo realizado por los coordinadores del proyecto, un estudio com parativo sobre los sistem as de salud de Estados U nidos y C anadá, y varios inform es sobre los casos de A rgentina, Chile y Colom bia. En el trabajo de Titelm an y U thoff se argum enta que la realidad de los países de la región im pone a las reform as de los servicios de salud un doble desafío. No sólo deben ser capaces de m ejorar los procesos de asignación de recursos, sino que tam bién deben elevar la calidad de los servicios de salud que recibe una parte im portante de la población y expandir la cobertura de éstos a segm entos actualm ente excluidos. En este contexto, es necesario optim izar sim ultáneam ente tanto la asignación y gestión de los recursos destinados al sector, com o los m ecanism os que propician la equidad a nivel de financiam iento. En particular se exam inan los problem as de selección de riesgos en los m ercados de seguros de salud y el diseño de la articulación público-privada, así com o su im pacto en el funcionam iento de los subsectores público y privado. En el estudio de W hite se presenta un análisis com parativo de la estructura y funcionam iento de los sistem as de salud en Estados Unidos y Canadá. Se revisan las diferentes fuentes de financiam iento del sector de la salud en am bos países y los niveles y tipos de cobertura. La com paración m uestra que aun cuando el nivel de gasto es m enor en C anadá, la cobertura es m ás am plia. Tam bién se analizan las diferentes m od alidades de pago im plem entadas y los instrum entos e instituciones de regulación y supervisión. Se argum enta que dada la necesidad de aum entar la cobertura en los países de la región, la contratación selectiva de cuidados de salud aplicada en Estados U nidos pareciera ser m enos idónea para los países de A m érica Latina que el sistem a de pago coordinado existente en Canadá. C on respecto a Argentina, en el artículo de Flood se exam ina la estructura de gasto y financiam iento del sector de la salud en ese país

9 SÍN TESIS 11 a fin de estudiar los efectos que han tenido las distintas reform as financieras sobre su funcionam iento. Se plantea que el sistem a de salud se caracteriza por la interacción desarticulada de tres subsectores: público, privado y cuasi-público, lo que im plica que el diseño de una reform a presentaría un alto grado de com plejidad. Se sostiene que A rgentina necesita una reform a, ya que es uno de los países de la región que m ás gasta en salud (7.2% del i ib ), sin que exista correspondencia entre tal esfuerzo y los resultados obtenidos; sin em bargo, el actual proceso de reform a no está centrado en los objetivos pertinentes a un sistem a de salud, sino que, por el contrario, se lim ita a incorporar reglas de m ercado en el esquem a de las O bras Sociales. El estudio de Arce tiene el propósito de exam inar la evolución del sector de la salud en A rgentina desde El análisis se centra en las reform as en curso respecto del financiam iento del sector y las perspectivas futuras de la relación entre los subsectores público, privado y de la seguridad social. El autor considera que, a partir del proceso hiper-inflacionario de 1989/1990, las bases organizativas del m odelo vigente se desarticularon, dando paso a nuevas tendencias y fenóm enos, que apuntarían a la configuración de un m odelo diferente. Las nuevas tendencias se analizan sobre la base de tres enfoques principales: i) cam bios en la naturaleza de la intervención de las distintas jurisdicciones estatales en la organización del sector de la salud y exam en de la legislación prom ulgada por el Estado N acional; ii) rasgos salientes en los escenarios futuros del sector, a partir de la revisión de las tendencias observadas en los hospitales públicos, los sanatorios privados, las O bras Sociales y las em presas de m edicina prepaga, y iii) estudio de algunos de los fenóm e nos em ergentes en el m ercado de los servicios de salud, orientados a la concentración, productividad y com petitividad de los recursos. El trabajo de M ontoya, por su parte, plantea que el sistem a de salud de A rgentina, al igual que los de la m ayoría de los países de la región, enfrenta serios problem as de cobertura a lo largo del país y entre diferentes grupos sociales. En m uchas áreas los indicadores convencionales de salud tienen valores bastante bajos com parados con los estándares internacionales. El sistem a de salud está configurado por subsistem as institu cionalm ente fragm entados (debido al núm ero de agentes que intervienen) y, a la vez, estratificados (porque los usuarios de cada subsistem a están claram ente definidos). Esto ocasiona una superposición de funciones y una diferenciación geográfica interna en cuanto a cobertura y

10 1 2 ENSAYOS SOBRE EL FINANC1AMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD calidad de las prestaciones. En este trabajo se analiza el financiam iento del sector de la salud en los distintos subsistem as y los cam bios introducidos en los últim os años. Para ello, en prim er térm ino, se repasa brevem ente la organización del sector en sí y el funcionam iento de los subsistem as de seguridad social, público y privado. Luego, y dado que ya se ha em prendido una serie de reform as en m ateria de adm inistración del financiam iento y gestión de los servicios con vistas a m odificar el m odelo prestacional, se evalúan los cam bios com plem entarios que p o drían m ejorar el funcionam iento del sistem a de salud. En el docum ento de Tafani se analizan la transform ación del sector de la salud en A rgentina y las propuestas para su reform a. El autor plantea que el proceso se caracteriza por una sobreoferta prestacional, la privatización del sistem a y la perm anente innovación tecnológica, todo ello en un contexto de baja cobertura de población. La sobreoferta y el desfinanciam iento relativo de la dem anda institucional sugieren que en el futuro se habrá de agudizar la puja distributiva, así com o la contratación selectiva, y tendrá que aum entar el gasto privado personal en la estructura de financiam iento de los servicios. Dada la elasticidad-ingreso positiva del gasto privado en salud y la distribución regresiva que ha caracterizado la recuperación de la econom ía de A rgentina, el sistem a de salud tiende hacia una m ayor diferenciación social en el acceso, con el consiguiente im pacto negativo sobre la equidad. En ese escenario, m e diante la reform a se pretende im plantar un esquem a com petitivo fragm entado, lo que podría agravar las im perfecciones de los m ercados al inducir la concentración de los seguros sem ipúblicos (obras sociales), sin perm itir la apertura del m ercado a otras entidades (desregulación cerrada). La señal oficial que apunta a consolidar oligopsonios sem ipúblicos, junto con la desregulación de la oferta, ha generado nuevas form as de organización de esta últim a tendientes a aum entar la escala de producción, com o en el caso de los m egalaboratorios y la configuración creciente de redes. Entre los estudios sobre el caso chileno, en el de Larrañaga se argum enta que el sistem a de salud del país presenta una estructura dual que conserva las fortalezas y los problem as de las m odalidades de seguro y provisión de servicios de salud que com prende. En particular, el sistem a privado está afecto a los problem as m ás frecuentes de los seguros individuales (selección de riesgos, cobertura de corto plazo, elevados gastos de adm inistración y ventas, falta de transparencia de planes y

11 SÍN TESIS 13 beneficios), m ientras que las deficiencias del sistem a público se concentran en el área de la atención a los usuarios, lo que es típico de los esquem as de organización burocráticos y financiados sobre la base de la oferta. A dem ás, la conjunción de am bos sistem as divide a la población en grupos delim itados según las variables socioeconóm icas y de riesgo de salud. En el trabajo se presentan de m anera sistem ática los rasgos característicos de este sistem a dual de salud en cuanto a organización, financiam iento, cobertura y desarrollo. Se exam inan sus aspectos de eficiencia y equidad y, finalm ente, se bosquejan los cam bios que sería n e cesario introducir para m ejorar dichas dim ensiones. D esde la adopción de la ley que creó las instituciones de salud previsional (Isapres) en 1981, éstas han crecido, evolucionado y cam biado apreciablem ente la organización, provisión y financiam iento del m ercado de la salud en Chile. En el trabajo de Bitran y A lm arza se expone un detallado análisis de la estructura del sistem a de Isapres en Chile, en cuyo m ercado se presentan todos los problem as y peculiaridades inherentes a la econom ía de la salud. Estudiar un m ercado tan com plejo com o el de las Isapres es un desafío m ayor, en parte debido a que la disponibilidad de inform ación es todavía incipiente, no obstante los loables y prom isorios esfuerzos de m odernización y autom atización desplegados por la Superintendencia de Isapres. En el estudio se procura definir los problem as económ icos m ás relevantes, aportar la inform ación disponible y, cuando ello es posible, em itir una opinión sobre los tópicos analizados. En los casos en que la inform ación no basta para ofrecer un análisis concluyente se esbozan los requerim ientos futuros de datos y de análisis para avanzar en la investigación de los aspectos abordados. En el estudio elaborado por A edo se argum enta que el sector de la salud en C hile adolece de problem as que hacen necesario debatir alternativas de reform a. H abría que incorporar en el sector un conjunto de actividades que prom uevan la eficiencia en la provisión de servicios de salud en el sistem a público m ediante subsidios a la dem anda; que busquen elevar los niveles de equidad del sistem a p o r la vía de una inclusión m ás com pleta de las enferm edades catastróficas en los seguros ofrecidos y de una expansión de la cobertura para am parar al adulto m ayor; que procuren contener los costos por m edio de m ecanism os de pago per cápita o asociados a diagnósticos; y que propicien una m ayor com plem entación entre los seguros privados y públicos para evitar duplicaciones y com patibilizar el uso de la infraestructura clínica. Se plantea que la

12 1 4 ENSAYOS SOBRE EL FIN AN CIAM IEN TO DE LA SEG URID AD SOCIAL EN SALUD m odalidad de las opciones colectivas, debido a sus m últiples ventajas, debiera predom inar en el m ercado de seguros de salud y se estudian m aneras de incorporarla dentro de un m odelo global de funcionam iento del sector. A continuación se describe brevem ente el sector de la salud y se evalúan los principales problemas que lo afectan. Luego se presentan los principales aspectos de la com petencia regulada y su posible aplicación en el caso de Chile. A este respecto se analiza el tem a de la canasta básica de salud com o uno de sus com ponentes principales. Finalm ente, se revisan m ecanism os de transferencia financiera y de participación en el costo. En el estudio de W ainer se aborda el problem a de la equidad en el sistem a de salud chileno considerando el subsistem a privado de salud. Se exam inan las carencias en m ateria de equidad en el caso de las enferm edades catastróficas y la tercera edad, y se proponen criterios de acción, dentro de la legislación actual o bien con el m ínim o de m od ificaciones, a fin de hacer políticam ente viables dichas soluciones. El trabajo se inicia con una breve presentación del problem a de la equidad en la salud, para luego pasar revista a la evolución del sistem a de salud chileno, resaltando su paso de público a dual. Finalm ente, se debaten las m edidas que se están im plem entado dentro del subsistem a de las Isapres para hacer frente a los problem as de las enferm edades catastróficas y de la tercera edad. En la últim a parte se presenta una serie de conclusiones sobre el tem a de la equidad en el subsistem a de las Isapres. En los estudios sobre Colom bia se argum enta sobre la utilización del m odelo de com petencia regulada en la reform a del sector de la salud. En el ensayo de Restrepo se expone el m arco teórico de la reform a de la seguridad social en m ateria de salud en Colom bia y se hace una evaluación prelim inar de sus resultados e im pactos. Con tal objeto, se analizan los supuestos de la teoría de la com petencia regulada, tal com o la form uló Enthoven. En seguida se explican los m otivos específicos que determ inaron la form ulación de la reform a del sector en C olom bia y se describen los principales hitos de su desarrollo, en el m arco de la estructura legal de la reform a de la seguridad social en m ateria de salud (Ley 100 de 1993). Luego se exam inan los elem entos de regulación y de m ercado que contiene la reform a y la m anera en que se articulan, dentro de los supuestos de la com petencia regulada. Finalm ente, se reseña el proceso de im plantación de la reform a y se procura evaluar los im pactos sobre la eficiencia y la equidad que puede ejercer el nuevo m odelo de financiam iento y prestación de servicios adoptados en Colom bia.

13 SÍN TESIS 15 En el trabajo de Plaza se analiza el grado de desarrollo de las form as y m ecanism os de pago y contratación entre las entidades prom otoras de salud ( et s ) y las instituciones prestadoras de salud (ip s ) del régim en contributivo durante el año 1995 y el prim er sem estre de Se busca determ inar si el sistem a de contratación adoptado ha incidido en la calidad, el costo de los servicios y la cobertura. Viene luego una revisión teórica de las ventajas y desventajas de las distintas form as de pago y contratación a nivel m undial, seguida de un análisis de las principales form as de contratación em pleadas en C olom bia antes de la reform a y después de 1993 hasta la fecha. Finalm ente, se revisan los resultados de la inform ación recopilada m ediante una encuesta que incluyó aproxim a dam ente a 10 EPS e ip s representativas de las experiencias nacionales m ás im portantes, tanto públicas com o privadas; se consideran aspectos com o el papel regulador del Estado, la existencia de sistem as de inform ación, la capacidad de gestión de las em presas adm inistradoras y prestadoras y los controles del uso de tecnología, que afectan el funcionam iento de las form as de contratación actualm ente vigentes. Por últim o, en el docum ento de M orales se m uestran los principales aspectos relativos a la operación y financiam iento del nuevo Sistem a de Seguridad Social en Salud de Colom bia. Se presenta prim ero un recuento de las form as en que se ha operado y financiado el sistem a de seguridad social en los últim os 20 años, hasta la prom ulgación de la ley 100 de 1993, para luego exam inar los diferentes tipos de fuentes y los m ontos estim a dos de recursos con que se ha financiado el sector, especialm ente aquellos definidos en las leyes 60 y 100 de 1993, que constituyen las principales norm as en que se apoya la reform a. Finalm ente se detallan los resultados m ás relevantes del nuevo sistem a tras apenas un año y m edio de operación (1995 y 1996), con énfasis en aspectos com o la cobertura alcanzada, el desarrollo institucional de las nuevas entidades prom otoras de salud y el equilibrio financiero del sistem a.

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15 P r i m e r a P a r t e DESAFÍOS DE LAS POLÍTICAS DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD

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17 EL MERCADO DE LA SALUD Y LAS REFORMAS AL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD Daniel Titelm an* Andras U thoff * IN TRO D U CCIÓ N El financiam iento y la prestación de servicios de salud han estado tradicionalm ente adm inistrados por el sector público en los países de A m érica Latina y el Caribe. Éste ha sido el responsable de brindar atención en salud tanto con respecto a actividades preventivas com o curativas. Sin em bargo, el gasto privado no ha estado ausente y, de hecho, m edido en unidades del producto interno bruto ( p ib ) que se destinan a salud, es com parativam ente m ás alto que en otras latitudes. La participación pública en el sector salud no es privativa de las econom ías de A m érica Latina y el C aribe sino que se observa en todos los países, principalm ente en los m ás desarrollados. En los países m iem bros de la O rganización de C ooperación y D esarrollo Económ icos (o c d e ) la participación del gasto público sobre el gasto total en salud es de alrededor de un 75%, cifra que se ha m antenido estable durante los años ochenta y noventa. Las deficiencias y carencias que hoy observam os en los países latinoam ericanos en el ám bito de la salud responden tanto a rezagos h istóricos, com o a la dificultad de adecuarse a desafíos recientes. Entre los prim eros, persisten la escasez de recursos, las ineficiencias en la asignación de los m ism os, los bajos niveles de cobertura, los rezagos epidem iológicos, y los problem as de articulación de los sistem as de salud. Entre los segundos, destacan los cam bios en la dem anda producto de la transición * L o s a u to re s a g ra d e c e n los c o m e n ta r io s d e G u n th e r H eld y Jo r g F re ib e rg -S tra u s s. 1 9

18 2 0 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD dem ográfica, el aum ento de las enferm edades no transm isibles y la incorporación de nuevas tecnologías con su correspondiente escalada en los costos de las prestaciones y, por ende, en los requerim ientos financieros. En térm inos generales, puede decirse que los distintos m odelos bajo los cuales se ha organizado la asignación de recursos en el sector salud siguen sujetos a problem as e interrogantes. De hecho, desde hace algunos años los procesos de reform as del sector son una preocupación universal. Las reform as, en los países industrializados, buscan m ejorar la eficiencia y eficacia del sector m ediante cam bios en la estructura de in centivos a través de la incorporación de m ecanism os de com petencia para la asignación de recursos. Estos cam bios introducen en m ayor o m enor grado ajustes institucionales, tanto en el ám bito de las p restaciones de servicios com o del financiam iento. Lo específico de los países de A m érica Latina es que las reform as no sólo deben preocuparse por desarrollar m ecanism os que m ejoren la eficiencia y eficacia de los recursos asignados al sector, sino que deben ser capaces de incorporar y m ejorar los m ecanism os de solidaridad que ayuden a enfrentar y superar los problem as de falta de acceso a servicios de salud de buena calidad de una parte im portante de la población. Esta suerte de doble desafío no es una cuestión menor, en la m edida que com o ha sido discutido por num erosos autores pueden surgir contradicciones entre los instrum entos diseñados para prom over la solidaridad y aquellos desarrollados para prom over la eficiencia y eficacia. Sobre la base de los ensayos acerca del sector salud en la A rgentina, Chile, C olom bia, C anadá y los Estados U nidos incluidos en este volu m en, se analizan en este trabajo algunos de los desafíos que las autoridades enfrentan para m ejorar sim ultáneam ente la eficiencia y la equidad.1 Luego de destacar los elem entos consensúales en torno a los que giran las reform as, este trabajo analiza algunas de las interrogantes que continúan generando desafíos a las m ism as. Ellas se refieren a: i) la selecció n de riesg os en los m ercad o s de seg u ros de salu d ; ii) el financiam iento y asignación de subsidios en el m ercado de la salud; iii) las consideraciones fiscales y el diseño de la m ezcla p ú b lica/p riv ad a en salud. I. P o r e q u id a d e n te n d e m o s el m e jo ra m ie n to d e la c a p a c id a d d e a c c e s o d e la p o b la c ió n d e m e n o re s in g re s o s a s e r v ic io s d e s a lu d d e b u e n a ca lid a d.

19 D ESAFÍOS DE LAS PO LÍTICAS DE FIN AN CIA M IEN TO DEL SECTO R SALUD 2 1 I. GASTO EN SALU D Las econom ías de Am érica Latina y el Caribe destinan una cantidad no despreciable de recursos al sector salud. Tal com o se aprecia en el cuadro 1, el gasto prom edio realizado com o proporción del p i b por los países de la región (6.2%) no se aleja m ucho del observado en las econom ías industrializadas (7.8%), y supera el prom edio m undial (5.1%). Sin em bargo, en valores per cápita (medidos en dólares de igual poder de compra) la región presenta un nivel de gasto significativam ente m enor que el de los países industrializados, y que el prom edio de los países en su conjunto. C u a d r o 1 GASTOS TOTALES EN SALUD EN 1990 Producto G asto en Región nacional en dólares per capita salud en dólares per cápita IT A J C om o proporción Total P ú blico1, del PIB Prie ado Todos los p aíses E c o n o m ía s in d u s tr ia liz a d a s Á> A m érica Latin a y el C arib e Fuente: Banco Interam ericano de Desarrollo (b i d ), "C óm o organizar con éxito los servicios sociales", Propre so económ ico 1/ social en A m érica Liiliim. Inform e 1996, W ashington, D.C., 19%, G nanaraj Chollara), Ramesh Govindaraj y Christopher Murrrav, "H ealth expenditures in Latin Am erica 1994", Washington. D.C., Banco M undial, Paridad del poder adquisitivo. ^ Incluye el sistema de seguridad social. El prom edio para A m érica Latina y el C aribe oculta diferencias im portantes entre los países de la región. En un extrem o se encuentran países com o Perú y Ecuador, que en 1990 destinaban alrededor de tres puntos porcentuales del PIB a salud con un gasto per cápita por debajo de los 150 dólares anuales, y en el otro extrem o se ubican países com o A rgentina y Costa Rica, que en el m ism o año destinaban a salud entre

20 2 2 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD un 9% y 10% con un gasto per cápita superior a los 400 dólares anuales (véase el cuadro 2). A l exam inar la participación pública y privada en el gasto total en salud se aprecia que el gasto privado en la región es com parativam ente m ás alto que en otras latitudes (véase el cuadro 1). Esto sugiere que el pago de bolsillo, así com o la adquisición de seguros privados de salud han sido im portantes en el financiam iento del sector. Para los estándares económ icos de los países de la región y su nivel de gasto en el sector salud los resultados obtenidos pueden considerarse poco satisfactorios. A lrededor de 105 m illones de personas (aproxim adam ente un 25% de la población) siguen excluidos de los sistem as form ales de salud, y m ás de dos m illones de m ujeres dan a luz anualm ente sin asistencia profesional ( b id, 1996). En el cuadro 2 se observa, adem ás, que en m uchos países de la región parte im portante de la población no tiene acceso a servicios de salud, que la esperanza de vida en varios países es relativam ente baja, y que la m ortalidad infantil sigue relativam ente alta, m anteniéndose lo que se ha denom inado la "brecha social" en salud ( b id, 1996). Esto sugiere que la necesidad de m ejorar la eficiencia en la asignación del gasto debe ser un com ponente fundam ental de cualquier agenda de reform as del sector. Sin em bargo, dado el lim itado acceso a servicios de salud que enfrentan segm entos significativos de la población, la preocupación sobre el volum en de recursos que se destinan al sector salud tam bién debiera ocupar un lugar en la discusión política. En efecto, la alta incidencia de la pobreza y los relativam ente bajos niveles de gasto per cápita en salud de los países de la región hacen que, para lograr increm entos de la cobertura, las ganancias de productividad en el sector deban ir acom pañadas en m uchos países de aum entos en la disponibilidad de recursos.

21 DESAFÍOS DE LAS POT (TICAS DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD 2 3 C uadro 2 GASTOS Y RESULTADOS EN SALUD. AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: 1990/ G asto total en salu d, 1990 R esu ltad o s en s alu d, Fais D Clares Casto peí- capita público PDA" C asto privado Casto total Asistencia profesional al nacim iento (1991) Tasa de m ortalidad infantil (1991) Acceso a salud (1992) Fsperan/.a de vida (1992) En pereentaje del i 1II En porcentaje Fn porcentaje de la población Años (O (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) A rgentina Baham as o o B arb ad o s Be lice Bolivia Brasil C hile C olom bia C osta Rica R ep. D ont E cu ad or l.l El Salvador G uatem ala G uyana H aití nd 56 H onduras Jam aica M éxico g N icaragua ^ Panam á P arag u ay Perú Surinam e Trin. y Tob U ruguay V enezuela Fuente: Banco Interam ericano de D esarrollo (b i d ), "C óm o organizar con éxito los servicios sociales", Proy e c o económico i/ socinl en America Latina. Informe 1996, W ashington, D.C., Paridad del poder adquisitivo.

22 2 4 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD II. TEN D EN C IA S IDE LO S PRO CESO S DE REFO RM A S Las experiencias de reform as que se observan en el contexto regional e internacional responden a particularidades propias de las realidades en las que tienen lugar. Sin em bargo, existen elem entos com unes que definen sus orientaciones. En general, hay consenso sobre las ventajas de separar las funciones de financiam iento y provisión de servicios; la n e cesidad de extender los seguros obligatorios de salud m ás allá de los beneficiarios de la seguridad social, m ediante la incorporación de un seguro de salud con carácter universal y obligatorio; la im portancia de introducir la com petencia com o el elem ento articulador entre los consum idores y las instituciones de financiam iento y provisión; y la necesidad de desarrollar sistem as de regulación eficientes en estos m ercados. D e estos cuatro elem entos, la m anera com o se está im plantando la separación de funciones entre financiam iento y provisión de servicios, así com o la form a de organizar la com petencia de los agentes (públicos y privados) al interior de cada una de estas áreas, están definiendo los perfiles de las principales experiencias de reform a que se observan en la región. En el ám bito del financiam iento los esfuerzos se han encam inado al desarrollo de entidades financieras dedicadas a la captación y adm inistración de los recursos que se destinan a la salud, a fin de optim izar la asignación de estos recursos en m ercados caracterizados por incertidum - bre, asim etrías de inform ación, y segm entación social. Este tipo de in s tituciones deben incorporar algunas de las siguientes funciones: la función de com pañía aseguradora y adm inistradora de riesgos; la función de agencia ejecutora;2 la función de com pradora de servicios de salud en nom bre de los consum idores; y la función solidaria.3 El objetivo central de las reformas en el ámbito de la provisión es el de m ejorar la eficiencia productiva. Con tal propósito se busca introducir 2. E s d e cir, p r o v e e r in fo r m a c ió n s o b re lo s s e r v ic io s d e s a lu d y a y u d a r a d e fin ir el n iv e l y c o m p o s ic ió n d e la d e m a n d a p o r s e r v ic io s d e s a lu d, re d u c ie n d o los p r o b le m a s d e " r ie s g o m o r a l q u e se p r e s e n ta n e n e l m e r c a d o d e la sa lu d. 3. E s d e cir, fa c ilita r el a c c e s o a lo s s e r v ic io s d e s a lu d m e d ia n te la a d m in is tra c ió n y fin a n c ia m ie n to d e l s e g u r o u n iv e rsa l.

23 DESA FÍO S DF FAS POI TIC AS DF FIN AN CIA M IEN TO DEL SECTOR SALUD 2 5 criterios de m ercado en la asignación de los recursos de salud. La principal dificultad de esta tarea es la de prom over la com petencia entre los prestadores, tanto públicos com o privados. Respecto a los prim eros se sugiere transform arlos de m odo de otorgarles m ayor autonom ía en sus decisiones, proveerles nuevas form as y fuentes de financiam iento, e insertarlos en un contexto de sana com petencia entre sí y con los proveedores privados. Las reform as tam bién pretenden revisar la función de los m inisterios de salud. Les asignan un papel im portante en la form ulación y evaluación de las políticas de salud, fortalecen las funciones de regulación y supervisión y m inim izan sus responsabilidades adm inistrativas y de gestión. En lo que se refiere a las acciones de salud pública se espera una activa participación de los m inisterios, tanto en el financia-m iento com o en la gestión de estos servicios. El gráfico 1 sintetiza las experiencias de articulación entre el financiam iento y la provisión de servicios de salud en países que han separado estas funciones a través del expediente de entidades financieras (agencias aseguradoras públicas o privadas). En él se distinguen tres m odelos. El m odelo de reem bolso, que consiste en que los consum idores (pacientes) pagan una prima de seguro a las agencias aseguradoras y a cam bio de ella, cuando incurren en gastos m édicos, reciben un reem bolso de esa entidad. Estos reem bolsos están sujetos a descuentos explicitados en los contratos de seguros. El servicio del proveedor, en este caso, es pagado directam ente por el usuario. Este m odelo describe parte im portante del funcionam iento del sistem a de instituciones de salud previsional (Isapres), en Chile. En el m odelo de contrato, el consum idor (paciente) paga una prim a de seguro a una agencia de seguros de salud, y esta entidad es quien paga y negocia con el proveedor la com pra de paquetes de servicios de salud. Este m odelo refleja la experiencia de las entidades prom otoras de salud ( f e s ) en la reform a colom biana. Finalm ente, el m odelo integrado refleja la experiencia de las organizaciones de m antención de la salud ( f im o ) norteam ericanas, y algunas experiencias de Isapres en Chile. En este m odelo, las agencias de seguros y las instituciones proveedoras se fusionan y form an una sola entidad. El consum idor (paciente) paga una prim a de seguro y recibe a cam bio servicios m édicos y de hospitalización.

24 2 6 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD G r á f ic o 1 MODELOS ALTERNATIVOS DE SEPARACIÓN DE FUNCIONES Fuentc:W ynand Van de Ven, "The N etherlands", Health Care Reform: Learning from International F.xperici Chris Ham (comp.)/ Open University Press, 1997.

25 DESAFÍOS DF LAS POI ÍTIC'AS DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD 2 7 Estos tres tipos de m odelos pueden im plem entarse tanto co n esquem as de seguros de salud voluntarios com o obligatorios, y perm iten distintos grados y form as de com petencia entre las agencias aseguradoras, por una parte, y los prcweedores, por otra. A nivel internacional se ha ido creando consenso sobre las bondades del m odelo de contrato. Se piensa que, com binado con seguros universales y obligatorios y activos esquem as de regulación y supervisión, puede contribuir a resolver varios de los problem as del sector. Las bondades de este m odelo radican en sus posibilidades de lograr ganancias de eficiencia a los niveles m icro y m acroeconôm icos. A nivel m icroeconóm ico se espera que la com petencia entre proveedores de servados de salud, y agencias aseguradoras, estim ule ganancias de productividad que redunden en m enores costos. A nivel m acroeconôm ico, se espera que las agencias de seguros ejerzan su papel de com pradores de servicios de salud en nom bre de los asegurados ("prudent buyer on behalf o f consum ers") y logren establecer m ecanism os de pago que incentiven la eficiencia. Así el m odelo ayudaría a contener la participación del gasto en salud en el PIB. Las ganancias de eficiencia dependen de la capacidad que tengan los distintos actores para negociar entre sí: la capacidad de las aseguradoras para actuar com o com pradores eficientes de servados de salud a nom bre de los usuarios; la capacidad de los proveedores para proveer servicios y negociar tarifas con los aseguradores, y la capacidad de los consum idores para negociar con las aseguradoras.4 Para lograr increm entos de productividad se sugiere introducir m ecanism os de com petencia vía precios entre los proveedores, siem pre y cuando los ajustes no se hagan vía calidad. Sin em bargo, las bondades de la com petencia vía precios entre las agencias aseguradoras es un tem a que aún genera fuertes controversias. De hecho, la experiencia m uestra una fuerte tendencia a la selección de riesgos ("descrem e") por parte de las com pañías aseguradoras. Independientem ente del grado de com petencia que se dé a nivel financiero o de proveedores, las im perfecciones de m ercado que caracterizan al sector salud hacen necesario fortalecer la 4. P o r su p a r te, la e s tr u c tu ra d e fu n c io n a m ie n to d e l m o d e lo d e re e m b o ls o p o r s e r v ic io s lo h a c e v u ln e r a b le a p r o b le m a s d e c o n te n c ió n d e c o s to s p u e s to q u e la s a g e n c ia s a s e g u r a d o ra s n o so n c a p a c e s d e in tlu ir en los c o s to s d e las p r e s ta c io n e s. El m o d e lo in te g ra d o, a su v e z, tie n d e a p r e s e n ta r p r o b le m a s d e e fic ie n c ia m ic r o e c o n ó m ic a al in te g r a r u n a fu n c ió n fin a n c ie r a co n u n a d e p ro v is ió n.

26 2 8 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD regulación para evitar prácticas de discrim inación de riesgos por parte de las aseguradoras y de com portam iento oligopólico por parte de los proveedores. Las pocas experiencias que existen en la región indican que, sin m ecanism os de regulación adecuados, la prom oción de la com petencia en m ercados im perfectos de salud va en detrim ento de la eficiencia y la equidad. Tales casos m uestran que la prom oción de m ercados com petitivos y desregulados en el sector salud se ha traducido en prácticas de selección de riesgos y sobreconsum o de servicios de salu d. Esto atenta tanto contra la equidad com o contra una eficiente y eficaz utilización de los recursos. De ahí que las experiencias internacionales enseñen que las reform as deben apuntar a construir un m arco institucional m ixto entre entidades públicas y privadas, con el propósito de avanzar en las siguientes direcciones: i) sep aración de las funciones de finan ciam ien to y p ro v i sión; ii) im plem entación de contratos entre instituciones aseguradoras y proveed oras (los pagos de los servicios los realizan las propias aseguradoras6); iii) increm ento de la capacidad de los usuarios para elegir proveedores, y en algunos casos aseguradores; iv) prom oción de la com p etencia entre los proveed ores y entre los asegu rad ores, y v) fortalecim iento de los m ecanism os de regulación y su pervisión. Sin em bargo, dentro del contexto latinoam ericano, el m ayor desafío es evitar las prácticas de discrim inación de riesgos, en reform as que incorporan seguros de riesgos en el ám bito del financiam iento de la salud. Por ello es im portante prom over debates acuciosos acerca de cóm o m antener o incorporar esquem as de solidaridad. El problem a radica en que los esquem as de seguros privados fijan el valor de la prim a por la com pra de un seguro tom ando en cuenta el estado de salud del individuo, bajo la m odalidad de prim as ajustadas por riesgo. Según esta práctica los individuos con altos riesgos de enferm edad deben pagar prim as m ayores que aquellos con baios riesgos de enferm edad. Esto atenta contra los principios de solidaridad tradicionales n La e x p e rie n c ia c h ile n a es un e je m p lo d e p r á c tic a s d e d is c r im in a c ió n d e rie s g o s en m e r c a d o s p o c o r e g u l a d o s, m i e n t r a s q u e la A r g e n t in a m u e s t r a a l t o s n i v e l e s d e s o b re c o n s u m o d e s e r v ic io s d e sa lu d. h. E sto s p a g o s p u e d e n r e a liz a rse a tra v é s d e p a g o s p o r s e r v ic io s, c o n tra to s p o r c a p itació n u otros.

27 D ESAFÍOS DE LAS I OI. TIC AS DF FIN AN CIAM IEN TO DEL SECTOR SALUD 2 9 de la seguridad social, según los cuales las contribuciones del individuo no deben depender de sus condiciones de salud ex ante sino de su capacidad de pago (ingresos), y los servicios deben proveerse en función de las necesidades y no de los pagos. La necesidad de m antener la solidaridad en el financiam iento en esquem as com petitivos, ha sido una preocupación constante de las reformas en los países industrializados. Com o se aprecia en el gráfico 2, existen diversos m odelos para organizar un sistem a de subsidios en contextos de seguros de riesgos. Estos se organizan principalm ente en tom o a la creación de un fondo de solidaridad encargado de distribuir subsidios que com pensen los diferentes riesgos individuales, de m odo tal que cada individuo contribuye en función de su ingreso, el valor de la prima se fija en función del riesgo promedio, y la com pañía aseguradora recibe pagos en función de su cartera de riesgos. Este sistem a im plica que dependiendo de los niveles de ingresos y riesgos hay personas que contribuyen por encim a del valor prom edio de las prim as y personas que contribuyen por debajo de él. Las contribuciones excedentes unidas a la recaudación de otros im puestos proveen los recursos del fondo de solidaridad. En el esquem a 1, las agencias aseguradoras son las encargadas de recolectar las contribuciones directas m ediante el pago de las prim as. Los recursos excedentes (contribuciones por encim a del precio de las prim as) son canalizados hacia el fondo de solidaridad, el cual distribuye los subsidios a las diferentes aseguradoras según sus carteras de riesgos. En el esquem a 2 los consum idores transfieren directam ente los recursos excedentes al fondo de garantía y éste los canaliza hacia las aseguradoras. Finalm ente, en el esquem a 3, el fondo de solidaridad capta y luego distribuye los subsidios directam ente a los usuarios, los que a su vez pagan a las aseguradoras una prim a en función de sus riesgos individuales. III. EXPERIEN CIA S DE REFO RM A S A L FIN A N CIA M IEN TO DE LOS SISTEM A S DE SALU D EN A LG U N O S PAÍSES DE LA REG IÓ N Las reformas (o propuestas de reformas) de los sistem as de salud en los países de la región están incorporando varios de los elem entos reseñados. En lo fundam ental, tienden a separar las funciones de financim iento y provisión de servicios. También, buscan m ejorar y m odernizar la gestión pública en la provisión de servicios de salud a nivel prim ario, secundario

28 3 0 ENSAYOS SOBRE EL FINANCIAMIENTO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD G ráfico 2 MODELOS DE ADMINISTRACIÓN Y RECOLECCIÓN DE FONDOS DE SOLIDARIDAD Fuente: Wynand Van de Ven, "The N etherlands", Health Care Reform: Learning from Internationa! Experience Chris Ham (comp.), Open University Press, 1997.

29 D ESAFÍOS DF LAS PO LÍTICAS DF FIN AN CIA M IEN TO D FF SECTOR SALUD 3 1 y terciario. Tal com o se aprecia en las experiencias de reform as analizadas en este volum en, el logro de estos objetivos tiene com o eje central la incorporación de m ecanism os de com petencia a través del m ercado. Tradicionalm ente el financiam iento del sector salud ha estado estructurado en torno a cuatro com ponentes: Prim ero, el constituido por los esquem as de seguridad social en salud organizados sobre la base de seguros públicos financiados a partir de contribuciones tripartitas del trabajador, el em pleador, y el Estado. En esta m odalidad de seguros las contribuciones se definen en función del ingreso de los cotizantes, quienes independientem ente del m onto de su contribución reciben un paqu e te de beneficios preestablecido. La contribución es un porcentaje (definido por ley) del ingreso, lo que en la práctica ha perm itido que en este tipo de seguros coexistan subsidios de ingresos con subsidios de riesgos.7 El segundo lo constituye el sistem a público de salud (M inisterio de Salud), que cubre las acciones de salud pública y a la población indigente sin capacidad de contribución. Este sistem a ha sido financiado m ediante recursos provenientes del presupuesto general de la nación y de las contribuciones a la seguridad social en salud. El tercero, son los seguros de salud ofrecidos en los m ercados privados de seguros (una opción de los sectores de altos ingresos). El cuarto y últim o com ponente deriva del crecim iento de la im portancia relativa del pago de bolsillo por parte del usuario. Uno de los principales objetivos de las reform as ha sido alterar esta estructura de financiam iento, en particular en lo que se refiere a las fuentes provenientes de la seguridad social (y en una m enor m edida del sistem a público de salud). Lo que se busca es sustituir el esquem a de seguridad social en salud por un sistem a de seguros de salud sujetos a reglas de m ercado. En los estudios de casos exam inados se discuten dos estrategias diferentes para la introducción de seguros de riesgos: el sistem a de instituciones de salud previsional (Isapres) introducido en la reform a chilena de 1981, y el de las entidades prom otoras de salud (f p s ) establecido en la reform a colom biana de Com o se desprende del análisis de estas dos experiencias, la m anera com o se organizan los seguros de riesgos tiene im portantes repercusiones sobre la equidad y la eficiencia global del sector salud. 7. S u b s id io s q u e v a n d e lo s e s tr a to s d e a lto s in g re s o s h a c ia lo s e s tr a to s d e b a jo s in g re s o s, y d e lo s g ru p o s d e b a jo rie s g o d e e n fe rm e d a d h a cia lo s g r u p o s d e a lto rie s g o.

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